COCII GRAM NEGATIVI AEROBI

1. Genul Neisseria Descrierea genului

Cercetri recente efectuate prin studii de hibridizare au permis modificri taxonomice ale familiei Neisseriaceae. Membrii ai genurilor Branhamella, Moraxella i Acinetobacter au fost transferai din aceast familie, ntr-una nou: familia Moraxellaceae. Pe de alt parte, genurile Eikenella, Kingella au fost incluse n familia Neisseriaceae.Genul Neisseria cuprinde 16 specii dintre care 10 sunt gzduite de om. Cele mai importante din punct de vedere medical sunt N. gonorrhoeae i N. meningitidis. Meningococul poate coloniza tractul respirator superior, sau poate cauza infecii grave la om, n timp ce gonococul este considerat ntotdeauna patogen, chiar i la indivizii cu colonizare asimptomatic. Celelalte specii de Neisseria pot coloniza n mod normal mucoasele i tegumentele omului, fiind cauze rare ale infeciilor (meningite, artrite, conjunctivite, pneumonii, septicemii) ndeosebi la pacieni imunodeprimai. Neisseriile sunt coci gram negativi dispui n diplo, sub forma unor boabe de cafea care se privesc prin concavitile lor, strict aerobi, oxidazo-pozitivi i care se dezvolt pe medii complexe n atmosfer de CO2 6-10%.

1.1 Neisseria gonorrhoeae Habitat

N. gonorrhoeae este n exclusivitate un patogen uman, omul fiind singura gazd natural a gonococului.

Patogenez i imunitate

Infecia gonococic se transmite, cu rare excepii, prin contact sexual. Gonococul se ataeaz de obicei de celulele indemne a mucoasei urogenitale i accidental pe alte mucoase (rectal, faringian, conjunctival) prin intermediul pililor de aderen. Apoi sunt endocitai ajungnd n esutul subepitelial, unde produc o infecie acut, purulent.

La brbat, gonococul produce uretrita acut care poate evolua spre epididimit, prostatit i orhit gonococic. Cronicizarea duce la apariia, n timp, a stricturilor uretrale.

La femei gonococul produce uretrocervicita acut, cel mai frecvent asimptomatic. Infecia evolueaz ascendent spre uter i salpinge, salpinigita gonococic fiind una din principalele cauze ale sterilitii secundare postinfecioase. De aici, poate ajunge n cavitatea peritoneal producnd o peritonit.

La ambele sexe infecia poate evolua uneori sistemic cu diseminri secundare n articulaii i endocard. Incidena infeciilor sistemice este corelat i cu statusul imunitar al gazdei. Persoanele cu deficit de C' (C6-C9), prezint un risc mai mare pentru infecii sistemice (de exemplu, femeile n timpul fazei menstruale i a sarcinii).

Contaminarea accidental a conjunctivei duce la o conjuntivit purulent. Aceasta este frecvent la nou-nscutul, care se contamineaz de la mama infectat n timpul naterii. Oftalmia gonococic a nou nscutului poate fi o cauz de orbire.

Gonococul a dezvoltat o serie de strategii de eludare a aprrii antiinfecioase care sunt prezentate n continuare:

capsula

pilii

proteinele peretelui celular

lipopolizaharidul (endotoxina)

IgA proteazele-cu rol n clivarea IgA de pe suprafeele mucoase

N.gonorrhoeae se divide n cinci tipuri de colonii, morfologic distincte, de la T1 la T5, n funcie de prezena pililor, formaiuni deosebit de importante n procesul de ataare iniial a microorganismelor la nivelul esuturilor gazd. Pilii au de asemenea rol antifagocitar, ajutnd i la schimbul de material genetic de la o celul la alta. Tipurile T1 i T2 care posed pili, sunt formele virulente, n timp ce tipurile T3 T4 i T5, crora le lipsesc pilii, sunt tulpini nevirulente. Tulpinile piliate predomin de obicei la prima izolare, din infeciile necomplicate ale tractului genitourinar, dar n subcultur, pilii se pierd i reapar formele T3-T5. Variaiile antigenice permit gonococilor s-i rectige pilii, contribuind la abilitatea microorganismului de a eluda procesele de aprare antiinfecioas ale organismului gazd.

n infeciile gonococice aprarea organismului se realizeaz prin anticorpii de tip Ig A i Ig G, complement i polimorfonuclearele neutrofile. Anticorpii mediaz opsonizarea i digestia intrafagocitar, dar reinfecia gonococic este rezultatul variaiei antigenice a pililor i a altor proteine de membran.

Capsula i proteinele peretelui celular (proteinele I, II i III) au rol antifagocitar, iar lipopolizaharidul (endotoxina) are rol major n virulena bacteriilor gram negative n general, mediind distugerile tisulare.

Proteina PI reprezint aproximativ 60% din greutatea total a membranei externe, demonstrnd o variabilitate antigenic. Este utilizat n testele imunoenzimatice de tip ELISA, precum i n reaciile de coaglutinare utilizate n serotipare. Au fost de asemenea detectate mai multe tipuri distincte de protein PII, gonococul putnd schimba rapid expresia acestei proteine, rspunztoare de recurenele infecioase. Tulpinile care posed proteina PI avnd greutate molecular mare i care exprim proteina PII sunt de obicei izolate din infeciile genitale simptomatice, n timp ce tulpinile ce prezint PI cu greutate molecular mic i crora le lipsete PII sunt izolate din infeciile diseminate. Proteina III este considerat a fi sediul de fixare a IgG de la nivelul membranei externe (Fig. 6).

Fig. 6: Structura peretelui celular la Neisseria gonorrhoeae (modificat dup Mahon C., 2000)

Simptomatologie clinic

La brbai sunt ageni etiologici ai uretritei gonococice, Din punct de vedere clinic uretrita este acompaniat iniial de disurie i o secreie uretral purulent, care survine la 2-5 zile de la contactul vaginal sau anal neprotejat. La un procent redus de brbai (3-5%) simptomatologia este minor i dispare rapid. Netratat se poate complica prin apariia prostatitei i epididimitei.

La femei infecia debuteaz iniial ca o endocervicit, cauznd o secreie vaginal purulent, disurie, sngerri intermenstruale i dureri pelvine (cervicite). La majoritatea femeilor ns, episodul acut trece neobservat (peste 50% din femei pot fi asimptomatice), infecia evolund spre cronicizare, sarcini ectopice, perihepatit sau chiar spre sterilitatea cuplului.

Localizrile extragenitale (faringita i anorectita) sunt asociate contactelor sexuale orale i anale i sunt mai frecvente la homosexuali.

Infecia diseminat are o inciden mai redus (sub 1%), manifestrile clinice fiind mai discrete dect n alte infecii sistemice: febr moderat sub 38C, artralgii migratorii (mai rar artrite supurative ale articulaiei minii, genunchiului i gleznei, cu rash pustular pe fond eritematos, respectnd capul i trunchiul).

Oftalmia gonococic a nou-nscutului este transmis de la femeia gravid n timpul naterii i apare frecvent n prima sau a doua zi dup natere, afectnd corneea i cauznd orbirea.

Tabel 2: Infecii gonococice: tipuri i localizri

Localizarea infecieiAfeciuni

Tract genital inferiorcervicite, uretrite, abcese la nivelul glandelor adiacente vaginului (duct Skene sau glande Bartholin)

Tract genital superiorendometrite, epididimite, salpingite

Alte localizriproctite, faringite, oftalmia neonatal, peritonite, perihepatite (sindromul Fitz-Hugh i Curtis)

Infecie gonococic diseminatSindromul dermatit-sinovit-tenosinovit (febr, poliartrit i tenosinovit), artrite septice monoarticulare, rar endocardite sau meningite.

Epidemiologie

Uretrita gonococic este una din cele mai rspndite infecii cu transmitere sexual i este specific omului. Gonococul este prezent numai la persoanele infectate. Importante n transmiterea infeciei sunt persoanele asimptomatice (n general femeile, n 60-90% din cazuri). Vrful de inciden se regsete la grupul de vrst 20-24 ani. Riscul de infecie la femei, dup un singur contact cu brbatul infectat, este considerat a fi de 50%, iar la brbai, dup un singur contact infectant cu partenera infectat, este de aproximativ 20%.

Diagnosticul de laborator

n infeciile gonococice diagnosticul de laborator este bacteriologic i urmrete izolarea i identificarea N. gonorrhoeae din produsele patologice prin microscopie i cultivare pe medii de cultur.

Recoltarea: Produsele patologice pot fi tipice: secreia uretral la brbai i cervical la femei, sau mai puin tipice, reprezentate de: snge, exudat faringian, lichid articular. Gonococii sunt foarte sensibili la condiiile de mediu (temperaturi extreme, uscciune), motiv pentru care cultivarea se face la scurt timp dup recoltare, pe medii selective. n cazul unui transport prelungit, se pot folosi medii de transport de tip Amies.

Examen microscopic: Se recomand efectuarea frotiurilor directe din secreiile genitale i mai puin din cele de tract respirator (datorit prezenei la acest nivel a neisseriilor saprofite). Prezena unor coci gram negativi, dispui n diplo, predominent intracelular, la brbaii simpomatici, se coreleaz n proporie de 95% cu culturile pozitive (Fig. 7). La femei, datorit florei vaginale i cervicale saprofite, frotiurile directe se coreleaz cu cultura, n doar 50-70% din cazuri, confirmarea fiind necesar prin cultivare. Un frotiu colorat gram cu mai mult de 5 polimorfonucleare neutrofile /cmp, dar cu bacterii absente, poate sugera o uretrit negonococic, avnd ca agent etiologic Chlamydia trachomatis sau Ureaplasma urealyticum.

Fig. 7: Secreie uretral-coloraia Gram (modificat dup Muray P., 2005)

Izolare: N. gonorrhoeae necesit condiii speciale de cretere: medii selective, incubare la 35C, n atmosfer de CO2 3-5%, umiditate .

Identificare: Identificarea prezumtiv se face pe baza caracterelor morfologice, culturale i a testului oxidazei, care este pozitiv. Fermenteaza numai glucoza.Identificarea definitiv se poate face prin metode diferite:

-metode automate de identificare (rapID NH System, Identificare NHI)

-teste imunologice: reacii de coaglutinare (Gono Gen II), imunofluorescen cu anticorpi monoclonali, ELISA- teste PCR.

Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecioase

Pn la jumtatea anilor '50, toi gonococii prezentau o mare sensibilitate la penicilin. Ulterior au nceput s apar tot mai multe tulpini care au manifestat un anume grad de rezisten la penicilin, tetraciclin i cloramfenicol. Acest tip de rezisten este codificat cromozomial si se datoreaz att alterrii sediului int, ct mai ales inactivrii chimioterapicului prin producerea unor enzime inhibitoare. Incepnd cu anul 1976 au fost izolate tot mai multe tulpini productoare de penicinilaze (enzime codificate plasmidic). Din 1981 a fost raportat rezistena la spectinomicin (mediat cromozomial), iar n 1985 a fost raportat rezistena la tetraciclin (mediat plasmidic). Dup anul 1983 au aprut tulpini cu rezisten la penicilin, dar neproductoare de penicilinaze i cu rezisten crescut la tetraciclin i eritromicin. Din aceste motive efectuarea antibiogramei este obligatorie pentru fiecare tulpin izolat.

Tratament, profilaxie

Datorit rspndirii tot mai frecvente a tupinilor rezistente la penicilin i tetraciclin, n infeciile gonococice necomplicate se recomand administrarea cefalosporinelor cu spectru extins, sau a fluoroquinolonelor (ceftriaxona n doz unic de 250-300 mg i.m, ciprofloxacinul n doz unic de 500 mg) sau chiar spectinomicina (n doz unic de 2g i.m. la brbat i 4 g la 12 h la femei). Persistena simptomatologiei chiar dup instituirea tratamentului, impune efectuarea testelor de antibiorezisten, fie prin metoda difuzimetric pe geloz-chocolat, fie prin teste E.

Atunci cnd infecia este mixt, cu N. gonorrhoeae i Ch. trachomatis, se recomand administrarea concomitent a tetraciclinei (doxyciclinei) sau a ayzthromicinei. Profilaxia este nespecific i const n esen n practicarea contactelor sexuale protejate i n tratamentul corect i la timp al infeciei. Administarea profilactic a antibioticelor trebuie descurajat, cu excepia oftalmiei gonococice cnd prevenia se face prin administrarea intraconjunctival, imediat dup natere, a unei soluii de nitrat de argint sau a unor unguente cu antibiotice (eritomicin).

1.2 Neisseria meningitidisHabitat

N. meningitidis paraziteaz numai omul i poate fi izolat din oro- i nasofaringele a 3-30% dintre persoanele sntoase. Este agent etiologic al meningitei epidemice, meningococemiei i doar rareori al pneumoniei, artritelor purulente sau endoftalmitei. Germenii au fost de asemenea izolai i de la nivelul tractului urogenital sau rectal, ca rezultat al contactelor sexuale orale. Transmiterea se face prin picturile lui Pflgge, poarta de intrare fiind tractul respirator.

Caractere morfologice i structur antigenic

Meningococii sunt diplococi gram-negativi, reniformi, ca dou boabe de cafea (rinichi) ce se privesc fa n fa prin concavitile lor, imobili, nesporulai i aerobi.

Pe baza structurii chimice a capsulei meningococii se mpart n 13 serogrupe, tulpinile ncapsulate aparinnd serogrupelor : A, B, C, Y i W135, fiind cel mai frecvent asociate infeciilor epidemice. Pe baza proteinei de membran i a LPS se mpart n serotipuri.

Factorii de virulen

Sunt reprezentai de:

capsula polizaharidic cu rol antifagocitar

pilii cu rol de adezine i antifagocitar

Ig A1 proteaza cu rol n clivarea Ig A-secretor.

LPS cu activitate endotoxinic ducnd la distrucii vasculare asemntoare celor produse de endotoxina enterobacteriilor.

Patogenez, simptomatologie clinic i imunitate

n patogeneza infeciilor meningococice sunt implicai trei factori majori:

-abilitatea meningococului de a coloniza nasofaringele (mediat de pili) i de a strbate mucoasa prin endocitoz

-rspndirea sistemic n absena fagocitozei mediate de anticorpi

-efectele toxice (mediate de endotoxina LPS).

Cantonat la nivelul mucoasei naso-faringiene, N. meningitidis, produce local o rino-faringit care poate fi uneori asimptomatic. n condiii de scdere a rezistenei mucoasei (iritaii, soluii de continuitate), sau a lipsei factorilor locali ai aprrii antiinfecioase nespecifice (lizozim), meningococul traverseaz bariera mucoas, trecnd n circulaie. Factorii aprrii nespecifice (complementul etc.), sau specifice (anticorpi antimeningococici) existeni n snge pot opri infecia n acest stadiu.

n lipsa lor, sau n cazul scderii rezistenei organismului, meningococul traverseaz bariera hemato-encefalic ajungnd n SNC. Meningita debuteaz brusc cu febr, fotofobie, redoarea cefei, vrsturi, letargie sau alterarea statusului mental i rash peteial. n cazuri grave evolueaz spre meningococemia fulminant (sindromul Waterhouse Friderichsen), consecutiv diseminrii hematogene a meningococilor n ntreg organismul. Se manifest clinic, prin oc septic cu hemoragie bilateral renal, nsoit de hipotensiune i rash peteial.

Rareori pot apare i alte localizri: infecii brohopulmonare, endocardite, pericardite, osteomielite, artrite, conjunctivite, angine eritematoase, etc.

Anticorpii antimeningococici din ser au importan n prevenirea infeciilor meningococice sistemice. Indivizii cu deficit imun de C5, C6, C7 sau C8, sunt mai frecvent supui riscului de infecie.Epidemiologie Infeciile meningococice au caracter endemo-epidemic i apar mai frecvent iarna i la nceputul primverii. Aproximativ 90% din infecii sunt cauzate de serogrupele A, B i C. Transmiterea se face pe cale aerogen prin picturile lui Pflgge.

Sursa de infecie o constitue purttorii sntoi (1-30%) i cei bolnavi. Rata purttorilor oro- i nasofaringieni este mai crescut la elevi, tineri, persoane ce triesc n condiii socio-economice precare, precum i la cei cu deficiene imunologice. Infeciile cu caracter endemic sunt mai frecvente la copii cu vrsta pn la 5 ani, iar rata cea mai crescut a atacurilor este la sugarul n vrst de 3 luni pn la copilul de 3 ani. Infeciile cu caracter epidemic se ntlnesc la adulii din colectiviti (uniti militare, nchisori, etc). Netratate, infeciile au o mortalitate de 87%. Sunt boli cu declarare obligatorie.

Diagnosticul de laborator

Este numai bacteriologic i urmrete izolarea i identificarea N. meningitidis din LCR i snge, urmat de tipizare serologic.

Recoltarea: Produsele patologice sunt reprezentate de: LCR, snge, exudatele nazale, faringiene, aspirate, sau mai rar, sputa i secteiile genitale. La recoltare trebuie s se in seama de faptul c meningococii sunt foarte puin rezisteni n afara organismului. La uscciune mor n 1-2h.

Examenul microscopic direct: Pe frotiurile efectuate din LCR, colorate Gram, meningococii apar sub forma unor diplococi gram negativi, cu dispoziie intra sau extracelular. Tulpinile ncapsulate par a fi nconjurate de un halou. Rezultate superioare se obin n urma centrifugrii LCR.

Izolare: Necesitile nutritive sunt asemntoare cu cele descrise la N.gonorrhoeae. Pe medii selective, N.meningitidis produce colonii mici, de culoare gri, convexe, uneori mucoide. Diagnosticul diferenial se impune cu speciile saprofite de Neisseria (N. lactamica, N.sica), care formeaz pe geloz-snge i geloz-chocolat colonii galbene, uscate.

Identificare: Testul pozitiv al catalazei i al oxidazei, alturi de testele biochimice (fermentrile de zaharuri glucoza si maltoza), sunt utile n diagnostic. Determinarea serogrupului se face de obicei prin reacii de aglutinare pe lam.

Exist posibilitatea efecturii de teste imunologice (de tip latex-aglutinare, contraimunoelectroforez), direct din produsele patologice (LCR, snge, urin). Acestea sunt folosite pentru detectarea antigenului de suprafa, specific de grup, ceea ce permite un diagnostic etiologic mult mai rapid, dar nu se vor substitui culturii i examenului microscopic.

Tratament, profilaxieAntibioterapia se realizeaz prin administrarea de penicilin G, aminopeniciline, cefalosporine de generaia a treia (cefotaxime, ceftriaxona).

Profilaxia presupune izolarea bolnavului i a contacilor, precum i administrarea de rifampicin i vaccinare cu antigene capsulare A,B,C, Y i W-135. Vaccinarea este recomandat urmtoarelor grupe:

-militarii recrui

-pacieni splenectomizai la peste 2 ani de via

-turiti care cltoresc n zone epidemice cu tulpini din serogrupele A sau C.

1.3 Alte Neisserii

Exist o serie de alte specii comensale saprofite aparinnd genului (N.sica, N.flavescens, N.lactamica, etc.) care colonizeaz nasul, orofaringele, sau tractul urogenital al omului.

Aceste specii sunt n mod excepional patogene , fiind ageni etiologici ai unor infecii la pacienii imunodeprimai (tabelul 3). Ori de cte ori sunt izolate din produse patologice provenind din sedii sterile trebuiesc identificate i considerate ca fiind patogene.

Unele specii, ca de exemplu N.lactamica pot antrena o imunitate protectoare vis-a-vis de N.meningitidis.

Tabel 3: Infecii produse de alte specii de Neisseria (Mahon C.R., 2000)InfeciiSpecii de Neisseria

MeningiteN.lactamica

N.sicca

N.subflava

N.mucosa

EndocarditeN.sicca

N.subflava

N.mucosa

Infecii ale protezelor valvulareN.sicca

BacteriemiiN.lactamica

N.flavescens

N.cinerae

PneumoniiN.sicca

EmpiemeN.mucosa

BacteriuriiN.subflava

OsteomieliteN.sicca

Infecii oculareN.mucosa

Muctura de cineN.weaveri

PAGE 8