8/17/2019 Naşterea Prematură Și Suprapurtată

1/5

1

  NAŞTEREA PREMATURĂ DefiniţieEliminarea spontană a produsului de concepţie la o vârstă de sarcină cuprinsă între 24 şi 37săptămâni. Criteriul ponderal (mai puţin de 2.5 !" este marcat de apro#imaţie.E#istă 4 categorii de prematuri $

• !radul % 2.5 & 2. !

• !radul %% 2. & 1.5 !• !radul %%% 1.5 & 1. !• !radul %' mai puţin de 1 !.

 Încadrarea problemei . ) constituie o pro*lemă o*stetricală ma+oră. )rematurul este caracteri,atde de-icienţe -uncţionale şi mor-olo!ice. ceste caracteristici se mani-estă încă din timpul trava&liului (a!resiunile /ipo#ică şi mecanică sunt receptate mult mai !rav".0upă naştere adaptarea -uncţiei respiratorii este di-icilă dato rită insu-icienţei de,voltării centrilor respiratori superiori a /ipoper-u,iei pulmonare şi activităţii precare a sur-actantului.)rematurul este de-icitar şi în privinţa capacităţii de termore!lare a -uncţiilor de coa!ulare/epatică renală imunitară.

 ou&născuţii prematuri -urni,ea,ă 5&7 din mortalitatea perinatală !lo*ală. ec/elele psi/o&motorii sunt numeroase iar costurile ce %e presupune în!ri+irea lor sunt mari.recvenţa este 6&1 cu variaţii determinate în special de prevenirea şi tratarea iminenţei de )şi în -uncţie de populaţia studiată.

 Etiologien circa 4 din ca,uri etiolo!ia nu poate -i determinată (aşa numita prematuritate idiopatică".Cau,ele pot -i !rupate după cum urmea,ă$1. cauze locale (uterinc ovulare antecedente"$•uterine

• mal-ormaţiile simple prin de-icienţe în adaptările presupuse de de,voltarea oului• /ipopla,iile• sinec/iile• insu-icienţa cervico&istmică (de-icienţe în contenţia sacului ovular"• -i*romato,a• in-ecţiile cronice cervico&va!inale (-avori,ea,ă slă*irea re,istenţei mem*ranelor distrucţia

li,o,omilor şi declanşarea sinte,ei )•ovulare

• sarcina multiplă (-recvenţa ) în sarcina !emelară este de 5&1 ori mai mare comparativ cusarcinile unice"

•  poli/idramnios (prin supradistensie"•

insu-icienţa placentară•  placenta praevia (prin /emora!ii sau 8)9"• 8)9 una din cele mai -recvente cau,e.

•antecedente ohstetricale, semnificative•  ) sau:şi avorturi spontane• numeroase întreruperi voluntare de sarcină• sarcini succedate la intervale prea apropiate.

2.cauze generale;in-ecţiile materne (urinare listerio,a /epatita virală to#oplasmo,a"

• a-ecţiuni cardio&vasculare

• dia*etul ,a/arat•

8/17/2019 Naşterea Prematură Și Suprapurtată

2/5

2

;anomalii mor-olo!ice şi -uncţionale (talia su* 15 cm !reutatea su*normală insu-icienţavolumului cardiac".3.cauze socio-economice

 ) este mult mai -recventă în mediile cu status economic precar $ locuinţe necorespun,ătoaree-orturi -i,ice mari trepidaţii navetă cu mi+loace de transport improprii -amilii numeroase saude,or!ani,ate consum e#a!erat de tutun alcool.0atele pre,entate pot -i încadrate în 5 cate!orii pe *a,a cărora se sta*ileşte un coe-icient de riscde )$

1. condiţii socio&cconomice mediocre 1 c/iureta+ interval scurt de la sarcina precedentămuncă în e#terior o*oseală creştere în !reutate e#cesivă

2. sarcină nele!itimă vârsta su* 2 de ani sau peste 4 de ani 2 c/iureta+e mai mult de 1ţi!ări:,i su* 5 >! creştere în !reutateal*uminurie = ma#imă mai mare de 13 mm minima mai mare de 6 mm

3. condiţii socio&economice total ne-avora*ile talia su* 15 cm !reutatea su* 4 >! 3 saumai multe c/iureta+e uter cilindric e-orturi mari scădere în !reutate

4. vârsta su* 16 ani pielone-rită pierderi de sân!e în trimestrul %%% col scurtat permea*ilcontractilitatc uterină intempestivă

5.mal-ormaţii uterine avorturi spontane în trimestrul %% sau ) în antecedente sarcina!emelară placenta praevia poli/idramnios.

diţionarea punctelor sta*ileşte un coe-icient care poate -i$• mai mic de 5 nu e#istă risc de )• între 5 şi 1 riscul este potenţiale• mai mare decât 1 riscul este si!ur.

 Patogenie ) poate -i consecinţa$;unei activităţi contractile uterine anormale prin -recvenţă şi intensitate. ?n model dear!umentare$ declanşarea naşterii umane se însoţeşte de mo*ili,area de la nivelul mem*ranelor -etale şi mo*ili,area sa pe căile cicloo#i!ena,ei ()@ şi =#" sau lipo#i!ena,ei (leucotriene". 8olul)@ în iniţierea naşterii la termen este cunoscut. ?n rol similar a -ost sta*ilit şi pentru ). nca,urile cu corioamniotită sinte,a )@ este crescută. E#istă o relaţie strânsă între in-ecţiilesistemice şi intrauterine şi ). Cito>inele stimulea,ă producerea )@ de către ţesuturileintrauterine şi pot servi ca mediator în acest determinism al prematurităţii.&a constatat că %A& înre!istrea,ă concentraţii mari intrauterine asociate 8)9 şi in-ecţieiintraamniotice.Celulele corionului laeve, în cultură produc mari cantităţi de %A&B aceste sinte,e pot -i stimulate cuendoto#ine *acteriene. Celulele deciduale au aceeaşi proprietate.%A& stimulea,ă sinte,a )@ în amnios şi deciduă (13".Creşterile sale în plasma maternă sunt considerate mar>er *ioc/imic în ).

=E (tumor necrosis -actor" este o cito>ină produsă de macro-a!e ca răspuns la stimulul *acterian. = poate -i produsă de către deciduă şi poate stimula producerea )@ în amnios.; unei insu-icienţe cervicaleB aceasta poate -i de ori!ine traumatică (distocii sau dilataţii *rutale cea-ectea,ă s-incterul cervical" sau -uncţională.;asocierii acestor -actori.

 Diagnostic. Iminenta de NP se caracteri,ea,ă prin$

• contracţii uterine dureroase de intensitate şi -recvenţă varia*ile re!ulate sau nere!ulate• scur!eri san!uinolente (uneori"• dacă mem*ranele sunt rupte se constată scur!erea l.a.• colul uterin poate -i de lun!ime normală şi înc/is sau cu tendinţa la şter!ere şi desc/idereB

valoarea pre,enţei -i*ronectinei -etale în secreţia cervicală este limitată în aprecierea %)B-aptul că această -i*ronectină lipseşte este mult mai semni-icativ în a interpreta că acestrisc al ) este a*sent

8/17/2019 Naşterea Prematură Și Suprapurtată

3/5

3

• evoluţia este varia*ilă$ contracţiile pot creşte în rit m şi intensitate provocând dilatareacolului sau pot diminua şi dispare.

=estarea maturaţiei pulmonului -etal se poate reali,a cu a+ utorul mai multor teste. E#emple$• raportul lecitină:s-in!omielină (normal D 2"• do,area -os-atidil!licerolului

. NP declanşată poate -i urmare a unor mani-estări descrise ca iminenţă de ) sau o mani-estare primară$• de*utul este adesea marcat prin 8)9• contracţiile uterine sunt ritmice şi dureroase• dilataţia colului uterin se -ace rapid sau trenea,ă•  pre,entaţia de volum redus se acomodea,ă di-icil iar de!a+ă rile se pot produce în po,iţii

ne-avora*ile (F"•  perineul este insu-icient solicitat sau se poate rupe datori tă e#pul,ii lor precipitate• elementele descrise pot -i la *a,a su-erinţei -etale.

Conduita

. Profilactică. )ro-ila#ia este -oarte importantă dar şi -oarte di-icilă în primul rând datorităinsu-icienţelor în cunoaşterea etiolo!iei. Ea poate -i reali,ată prin$• consultaţie prenatală *ine or!ani,ată in-ormarea medicilor şi educaţie sanitară. )ro-ila#ia

 prematurităţii tre*uie să -ie unul din o*iectivele esenţiale ale consultaţiei prenatale. n acestconte#t a -ost considerată importantă monitori,area activităţii contractile a uterului ladomiciliu în ca,urile cu risc (sta*ilite prin utili,area coe-icientului de risc". Este utili,at untocodinamometru porta*il util pentru dia!nosticarea cât mai precoce a iminenţei de naştere

 prematură. ctualmente valoarea monitori,ării activităţii contractile uterine la domi ciliuîn încercarea de a scădea -recvenţa ) este controversată. Con sultaţia prenatală tre*uie sădepiste,e şi să corecte,e -actorii de risc enumeraţi. Este o activitate în care tre*uieantrenaţi medici de di-erite pro-ile (!eneralist specialist în serviciile am*ulatorii medici

din spital etc"• asi!urarea protecţiei -aţă de -actorii de mediu e#tern• repaus (la domiciliu sau în spital"• tratarea in-ecţiilor cervico&va!inale• tratarea dis!ravidiilor • e-ectuarea cercla+ului în *eanţele ccrvico&istmice• corectarea de-icitelor nutriţionale etc.

. Iminenta de NP • repaus la pat cel mai *ine în mediul spitalicesc• in/i*area contractilităţii$ su*stanţe adrener!ice G&mimetice. 0upă mai *ine de 1 ani de

utili,are pe scară lar!ă locul G&mimeticelor în prevenirea prematurităţii este preponderentîn cadrul trat amentelor tocolitice cunoscute. E#emple de preparate utili,ate$ ritodrinesal*utamol ter*utaline. u*stanţele G&a!oniste acţionea,ă prin activarea receptorilor G&adrener!ici creşterea adenilcicla,ei şi a concentraţiilor intracelulare de 9)c reducereaCa2H intracelular şi a sens i* il ităţii unităţii contractile mio,ină:actină la acţiunea calciului.

dministrarea se începe cu do,e mici crescute la -ie car e 1 minute până se o*ţine tocoli,a.cest tratament se continuă încă 24 ore de la momentul încetării contracţiilor. =erapia deîntreţinere va -i prelun!ită cât mai aproape de 3 săptămâni. 0acă reapar contracţiile se reiacalea parenterală. E-ecte secundare$ ta/icardie ce-alee *u-euri vasomotorii /ipotensiune aritmii/iper!licemie /ipo>aliemie isc/emie miocardică.

lte -orme de tratament tocolitic$• in/i*itorii sinte,ei )@ (su*stanţe antiin-lamatorii nesteroidiene$ aspirină indocid" previn

-ormarea )@ din precursori

8/17/2019 Naşterea Prematură Și Suprapurtată

4/5

4

• 9!4 (9! este în competiţie cu Ca 2H  în privinţa intrării sale în celulă şi a stocării înreticulul endoplasmic"B *loc/ea,ă -os-orilarea lanţului uşor al mio,ineiB 9!4 este unuldintre a!enţii tocolitici primari utili,aţi în clinicăB se discută despre terapia com*inată9!4 I G&mimetice".

• 9!4 se poate administra 4& ! în 2 minute apoi 2&4 !:oră.Supradozarea poate induce$ /ipotensiune /ipore-le#ie edem pulmonar depresie cardiacă

depresie -etală. 0in acest motiv în timpul tratamentului vor -i evaluate$ = re-le#ele tendinoasediure,a. n situaţiile în care survine depresia cardio&pulmonară se admi nistrea,ă o -iolă de!luconat de calciu 1 i.v. şi se întrerupe administrarea 9!4

•  pro!esteron şi pro!estative de sinte,ă (!estanon dup/aston"• anta!oniştii calcici (in/i*ă -lu#ul calcic la nivelul canalelor celulareB potenţialul ma+or îl au

su*stanţele din !rupul di/idropiridic & ni-edipin nitrendipin nicardipin"B *locanţii decanale calcice sunt a!enţi tocolitici de linia a 2&a

• anta!oniştii o#itocinici (sunt în studiuB ar acţiona prin in/i*area le!ării o#itocinici lareceptorii miometriali"

• sco*util papaverină•  psi/osedative (dia,epam".• =ratamentul cu tocolitice impune testarea iniţială a /ematocritului electroliţilor (în special

J" şi !luco,ei.0in anamne,ă vor -i reţinute eventualele coronaropatii le,iuni valvulare aritmii intoleranţe lamedicamente.dministrarea soluţiilor se va -ace cu atenţie pentru a nu -avori,a riscul E).ntre contraindicaţii%e tocoli,ei se înscriu$ /emora!iile severe preeclampsia apople#ia utero&

 placentară corioamniotita mal-ormaţiile -etale %?@8 moartea intrauterină dia*etul etc. practicarea cercla+ului Kla caldL (contraindicat dacă mem*ra nele sunt rupte"administrarea corticoi,ilor$ sindromul detresei respiratorii re,ultat din de-icienţa sur-actantului

 pulmonar se instalea,ă la 1&15 din prematuri. dministrarea antenatală a !lucocorticoi,ilor 

(de#ametasona 4 m! la 6 ore do,e" minimum 24 ore înaintea declanşării naşterii scade-recvenţa acestui sindrom. E-ectele po,itive sunt evidente mai ales la naşterile survenite între 3 şi34 de săptămâni. 9ecanismul acţiunii constă în stimularea sinte,ei sur-actantului şi com*atereaconstituirii mem*ranelor /ialine.

• administrarea anti*ioticelor.C. n travaliu

 aşterea se poate re,olva prin operaţie ce,ariană (placenta praevia primipară în vârstă etc." sau pe căi naturale. sistenţa naşterii pe cale naturală se va -ace în spital şi va avea în vedere$

• Kreanimarea intrauterinăL (per-u,ie !luco,ă vitamine"• o#i!enoterapia maternă (5 minute din 15 minute de*it:minut"• anti*iotice (în ca,ul mem*ranelor rupte"• epi,iotomia pro-ilactică• eventuala aplicare a -orcepsului KprotectorL pentru a evita o e#pul,ie la*orioasă.

0. !upă e"pulziesistenţa va -i asi!urată de neonatolo! şi reanimator.Obiective:

• com*aterea de-icienţelor în ventilaţia pulmonară (prote,area respiraţiei"• com*aterea tul*urărilor meta*olice (acido,a prin administrare de *icar*onat de a =

8/17/2019 Naşterea Prematură Și Suprapurtată

5/5

5

E. #ehuzia imediată-recvenţa /emora!iilor prin retenţie de -ra!mente placen tar e este mai mare. unt practicienicare e-ectuea,ă de rutină control ul instrumental al cavităţii uterine.

 Prognostic . n !eneral nou&născuţii cu !reutăţi cuprinse înt re 1. şi 1.5 ! au supravieţuirimai mari de B su* 1. ! supravieţuirile scad cu 1&15 cu -iecare 1 ! reducere a!reutăţiiB su* 5 ! supravieţuirea este rară.n -uncţie de vârsta sarcinilor supravieţuirile înre!istrea,ă următoarele valori$Complica$iile neonatale (M 27 săptămâni" includ$

• /emora!ia intraventriculară (2"• displa,ia *ron/opulmonară (cca "• in-ecţii (1&2"• enterocolita necrotică (M1".

Complica$iile neonatale (26&32 săptămâni" sunt dominate de patolo!ia respiratorie (cca 5".recvenţa *olii mem*ranelor /ialine la di-erite vârste de sarcină.