MS CNAS 1379 1023... · Web viewORDIN. privind modificarea şi completarea anexei nr. 1 la Ordinul...

Click here to load reader

  • date post

    17-Jun-2018
  • Category

    Documents

  • view

    216
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of MS CNAS 1379 1023... · Web viewORDIN. privind modificarea şi completarea anexei nr. 1 la Ordinul...

MINISTERUL SNTII

1379/04.11.2015

CASA NAIONAL DE ASIGURRI DE SNTATE

1023/04.11.2015

ORDIN

privind modificarea i completarea anexei nr. 1 la Ordinul ministrului sntii publice i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1.301/500/2008 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaionale prevzute n Lista cuprinznd denumirile comune internaionale corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii, cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie medical, n sistemul de asigurri sociale de sntate, precum i denumirile comune internaionale corespunztoare medicamentelor care se acord n cadrul programelor naionale de sntate, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 720/2008

Vznd Referatul de aprobare nr.NB 11336/2015 al Direciei generale de asisten medical i sntate public din cadrul Ministerul Sntii i nr. DG 1941/2015 al Casei Naionale de Asigurri de Sntate i adresa Agenei Naionale a Medicamentului i Dispozitivelor Medicale nr. 35011E/2.11.2015, nregistrat la Ministerul Sntii cu nr. AIT 70137/3.11.2015,

avnd n vedere dispoziiile art. 291 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, republicat,

innd cont de prevederile art. 4 din Hotrrea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinznd denumirile comune internaionale corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii, cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie medical, n sistemul de asigurri sociale de sntate, precum i denumirile comune internaionale corespunztoare medicamentelor care se acord n cadrul programelor naionale de sntate, cu modificrile i completrile ulterioare i art. 4 alin. (31) lit. l) i m) din Hotrrea Guvernului nr. 734/2010 privind organizarea i funcionarea Ageniei Naionale a Medicamentului i a Dispozitivelor Medicale, cu modificrile i completrile ulteriorare,

n temeiul art. 7 alin. (4) din Hotrrea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea i funcionarea Ministerului Sntii, cu modificrile i completrile ulterioare i art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naionale de Asigurri de Sntate, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 972/2006, cu modificrile i completrile ulterioare,

ministrul sntii i preedintele Casei Naionale de Asigurri de Sntate emit urmtorul ordin:

Art. I. - Anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sntii publice i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1.301/500/2008 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaionale prevzute n Lista cuprinznd denumirile comune internaionale corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii, cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie medical, n sistemul de asigurri sociale de sntate, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 720/2008, publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 531 i 531 bis din 15 iulie 2008, cu modificrile i completrile ulterioare, se modific i se completeaz dup cum urmeaz:

1. Dup poziia 192 se introduc zece noi poziii, poziiile 193, 194,195, 196, 197, 198, 199, 200, 201 i 202 cu urmtorul cuprins:

NR. ANEX

COD PROTOCOL

TIP

DENUMIRE

1.

193

DCI

OMBITASVIRUM + PARITAPREVIRUM+ RITONAVIRUM+ DASABUVIRUM

1.

194

B01AE07

DCI

DABIGATRANUM ETEXILATUM

1.

195

B01AF02

DCI

APIXABANUM

1.

196

J04AK05

DCI

BEDAQUILINUM

1.

197

L01XC12

DCI

BRENTUXIMAB VEDOTIN

1.

198

L01XE11

DCI

PAZOPANIB

1.

199

L01XE16

DCI

CRIZOTINIBUM

1.

200

L01XE23

DCI

DABRAFENIBUM

1.

201

L02BX03

DCI

ABIRATERONUM

1.

202

R03DX05

DCI

OMALIZUMABUM

2. Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 47 cod (C101I): SILDENAFILUM, BOSENTANUM, AMBRISENTANUM se modific i se nlocuiete cu urmtorul protocol:

Protocol terapeutic in Hipertensiunea arterial pulmonar: SILDENAFILUM, BOSENTANUM, AMBRISENTANUM, MACITENTANUM, RIOCIGUAT

Hipertensiunea pulmonar la copil este o problem important de sntate public n prezent, n Romnia, iar subgrupul hipertensiunii pulmonare secundare bolilor cardiace congenitale este potenial curabil n majoritatea cazurilor. Datorit diagnosticrii tardive a bolilor cardiace congenitale (care adesea se nsoesc n evoluie de hipertensiune pulmonar), incidena hipertensiunii pulmonare n populaia pediatric este extrem de mare, ns exist nc, pn la un anume moment n decursul evoluiei, posibilitatea operrii malformaiei cardiace i, n consecin, de dispariie/ameliorare a hipertensiunii pulmonare. Avnd n vedere durata evoluiei acestei hipertensiuni pulmonare, este necesar terapia ei medicamentoas, nainte i o perioad dup operaie, pentru a face posibile aceste corecii chirurgicale tardive.

Etiologia sa este multipl:

A. secundar (malformaii cardiace congenitale sau dobndite, colagenoze etc.)

B. idiopatic (hipertensiunea pulmonar idiopatic)

A. Din categoria pacienilor cu malformaii cardiace congenitale i care dezvolt hipertensiune pulmonar secundar deosebim trei categorii aparte:

1. Malformaiile cardiace congenitale simple cu unt stnga-dreapta care evolueaz spre hipertensiune pulmonar (defect septal atrial, defect septal ventricular, canal arterial persistent etc.)

Deoarece nu exist o reea de cardiologie pediatric, numeroi copii rmn nediagnosticai i nu sunt operai la timp, dezvoltnd hipertensiune pulmonar.

Hipertensiunea pulmonar fix, ireversibil, face imposibil corecia chirurgical a acestor copii.

Pentru a aprecia posibilitatea efecturii coreciei chirurgicale la un copil cu malformaie cardiac congenital i hipertensiune pulmonar, aceti copii trebuie testai invaziv, prin cateterism cardiac, pentru a aprecia rezistenele lor pulmonare (test care se realizeaz n laboratoarele de angiografie specializate din ar), utiliznd vasodilatatoare de tipul oxidului nitric sau ilomedin. Ulterior, dac testele arat c sunt nc operabili (rezistene vasculare pulmonare RVP, valori moderat crescute), necesit tratament vasodilatator pulmonar, n vederea scderii rezistenelor pulmonare, pentru a asigura postoperator o evoluie bun. n perioada postoperatorie, unii dintre ei necesit continuarea terapiei vasodilatatoare pulmonare, n condiiile n care rezistenele pulmonare se menin crescute pe o perioad de timp. Medicamentele care exist pe piaa farmaceutic romneasc i au proprieti vasodilatatoare pulmonare sunt: Sildenafilum i Bosentanum. Terapia pregtitoare preoperatorie se administreaz pe o perioad de 2 - 3 luni, n timp ce n postoperator se menine tratamentul maximum 6 luni - total 8 - 9 luni de terapie vasodilatatoare pre- i postoperatorie, pentru a putea beneficia de tratament chirurgical n bune condiii i a fi complet vindecai la finele acestui tratament.

2. Malformaii cardiace congenitale la care s-a instalat deja hipertensiunea pulmonar fix, ireversibil.

Pacienii la care s-a instalat deja hipertensiunea pulmonar ireversibil, cu rezistene vasculare pulmonare prohibitive, nereactive la testul vasodilatator, pacieni cianotici, cu unt dreapta-stnga, cunoscui ca avnd sindromul Eisenmenger, sunt pacieni care au dou opiuni terapeutice: transplantul cord-plmn (intervenie care nu se practic n Romnia nc, este extrem de costisitoare i leag practic pacientul de spital asigurnd o supravieuire n medie de 10 ani, conform datelor din literatur) i terapia vasodilatatoare care amelioreaz condiiile de via i asigur o supravieuire de aproximativ 20 - 30 de ani fr intervenii invazive.

3. O a treia categorie de pacieni o constituie copiii cu malformaii cardiace congenitale complexe: transpoziia de mari vase, trunchiul arterial comun i cei cu fiziologie a malformaiilor cardiace tip ventricul unic, anastomoze cavo-pulmonare. Aceast categorie abia ncepe s devin o problem, n condiiile n care n Romnia asemenea operaii de corecie a acestor leziuni se fac de cel mult 5 - 6 ani. n urmtorii ani ne vom confrunta cu problemele ridicate de aceti pacieni, att n patologia pediatric, dar mai ales n cea a adultului (pentru c aceti copii, operai pentru malformaii cardiace congenitale complexe vor deveni adolesceni sau aduli cu necesiti particulare de ngrijire, dar mai ales de urmrire).

4. Pacienii cu hipertensiune pulmonar idiopatic sunt mult mai rari n perioada copilriei dect la vrsta adult. Evoluia i prognosticul lor este mult mai sever dect al pacienilor cu sindrom Eisenmenger; necesit terapie continu, iar sperana de via este sub 2 ani.

SILDENAFILUM I BOSENTANUM

A. PENTRU COPII:

CRITERII DE INCLUDERE I MONITORIZAREA TRATAMENTULUI

- Grupa de vrst 0 - 18 ani;

- Malformaii cardiace congenitale cu unt stnga-dreapta care evolueaz spre hipertensiune pulmonar cu rezistene pulmonare vasculare crescute, reactive la testul vasodilatator;

- Sindrom Eisenmenger;

- Malformaiile cardiace congenitale complexe de tip ventricul unic i anastomozele cavo-pulmonare, cu creterea presiunii n circulaia pulmonar;

- Hipertensiunea pulmonar idiopatic.

- necesitatea dispensarizrii acestor pacieni.

- TRATAMENTUL CU SILDENAFILUM:

- Iniierea tratamentului: urmrirea funciei renale, hepatice, testul de mers de 6 minute (la pacienii care se preteaz la efectuarea acestui test avnd n vedere grupa de vrst, afeciunea cardiac), examen fund de ochi pentru depistarea retinitei pigmentare (administrat cu precauie);

- Pacienii sunt reevaluai lunar din punct de vedere clinic, biologic, ecocardiografic i terapeutic n vederea creterii progresive a dozei de Sildenafilum i pentru depistarea eventualelor efecte adverse;

- Dup 2 - 3 luni de tratament se repet explorarea hemodinamic invaziv n vederea determinrii rezistenelor vasculare pulmonare i stabilirii indicaiei de corecie chirurgical;

- La pacienii cu indicaie de corecie chirurgical se va continua n perioada postoperatorie tratamentul cu Sildenafilum timp de 6 luni dup care pacientul se reexploreaz hemodinamic. n cazul n care rezistenele vasculare pulmonare sunt normale, se va sista tratamentul. Persistena RVP crescute impune continuarea tratamentului vasodilatator pulmonar pe toat durata vieii.

- TRATAMENT CU BOSENTANUM:

- Iniierea tratamentului cu Bosentanum: doza terapeutic n funcie de greutatea corporal, se va administra n 2 prize.

- Evaluarea periodic clinic, biologic, ecocardiografic: se urmresc probele hepatice (hepatotoxicitatea - efectul advers cel mai frecvent raportat), hemoglobina, hematocrit

DURATA TRATAMENTULUI I DOZELE TERAPEUTICE:

- Tratamentul cu Sildenafilum:

- Durata tratamentului preoperator n vederea pregtirii patului vascular pulmonar: 2 - 3 luni, urmat de explorare hemodinamic invaziv. Doza iniial este de 0.25 mg/kg/doz n 4 prize, cu creterea progresiv a dozei la 0.5 mg/kc/doz i ulterior la 1 mg/kg/doz n 4 prize;

- La pacienii cu indicaie de corecie chirurgical, se va continua tratamentul cu Sildenafilum n medie 6 luni postoperator, cu repetarea explorrii hemodinamice invazive, doza de administrare fiind de 1 mg/kg/doz n 4 prize. Dac la 6 luni postoperator RVP determinate invaziv sunt normale se va sista tratamentul. Dac leziunile vasculare pulmonare progreseaz n ciuda tratamentului chirurgical i vasodilatator pulmonar (dup cele 6 luni de tratament postoperator) pacientul necesit tratament vasodilatator pulmonar (Bosentanum) pe toat durata vieii.

- Tratament cu Bosentanum:

- La pacienii cu malformaii cardiace congenitale i hipertensiune pulmonar secundar, durata tratamentului este n funcie de reactivitatea patului vascular pulmonar, n medie ntre 9 - 12 luni;

- La pacienii cu malformaii cardiace congenitale i hipertensiune pulmonar secundar, la care dup tratamentul vasodilatator pulmonar n vederea pregtirii patului vascular pulmonar, rezistenele vasculare pulmonare sunt crescute, contraindicnd corecia chirurgical - tratament pe toat durata vieii;

- La pacienii la care postoperator rezistenele vasculare pulmonare se menin crescute, se va continua tratamentul pe toat durata vieii - terapie vasodilatatoare pulmonar unic sau asociat;

- La pacienii cu sindrom Eisenmenger i hipertensiune pulmonar idiopatic tratamentul se va administra pe toat durata vieii;

- Avnd n vedere grupa de vrst pediatric, administrarea Bosentanumului se face raportat la greutatea corporal. La pacienii cu greutate sub 20 kg, doza este de 31.25 mg n 2 prize; ntre 20 - 40 kg doza este de 62,5 mg n 2 prize; la copiii cu greutate peste 40 kg doza este de 125 mg n 2 prize;

- La pacienii cu rezistene vasculare pulmonare prohibitive se va continua tratamentul vasodilatator pulmonar pe toat durata vieii.

CONTRAINDICAII AL TRATAMENTULUI VASODILATATOR PULMONAR:

- Hipersensibilitatea la unul din componentele produsului

- Sarcina

- Administrarea concomitent cu ciclosporina (Bosentanum)

- Insuficiena hepatic (Bosentanum)

- Boala pulmonar veno-ocluziv

ADMINISTRARE CU PRECAUIE A TRATAMENTULUI VASODILATATOR PULMONAR:

- Hipertensiunea arterial sistemic

- Retinita pigmentar (Sildenafilum)

- Ischemie miocardic, aritmii

- Malformaii ale penisului sau patologii care predispun la priapism (leucemie, milelom multiplu, siclemie) (Sildenafilum)

Administrare concomitent de nitrai, vasodilatatoare sistemice

MEDICI PRESCRIPTORI:

Prescrierea medicaiei precum i dispensarizarea se efectueaz de ctre medicii din unitile sanitare care deruleaz Programul naional de tratament pentru bolile rare tratament specific pentru bolnavii cu hipertensiune arterial pulmonar.

B. PENTRU ADULI:

CRITERII DE INCLUDERE

Vor fi eligibile pentru program urmtoarele categorii de bolnavi cu HTAP:

1) idiopatic/familial

2) asociat cu colagenoze

3) asociat cu defecte cardiace cu unt stnga-dreapta de tipul defect septal ventricular (DSV), defect septal atrial (DSA), canal arterial persistent (PCA).

- Condiii suplimentare obligatorii fa de bolnavii din lista de mai sus:

1) vrsta ntre 18 i 70 ani;

2) pacieni cu HTAP aflai n clasa funcional II - IV NYHA;

3) pacienii la care cateterismul cardiac drept evideniaz o PAPm > 35 mm Hg i PAPs > 45 mmHg, presiune capilar pulmonar < 15 mmHg;

4) pacienii a cror distan la testul de mers de 6 minute efectuat iniial este > 100 metri i < de 450 metri;

5) pacienii trebuie s fie inclui n Registrul Naional de Hipertensiune Arterial Pulmonar.

CRITERII DE EXCLUDERE:

- pacienii cu HTAP secundar unor entiti nespecificate n criteriile de includere i n indicaiile ghidului de tratament.

- pacienii cu boli cardiace congenitale altele dect cele precizate la criteriile de includere.

- pacienii cu boli ale cordului stng (cardiopatii stngi, valvulopatii stngi) care se nsoesc de hipertensiune venoas pulmonar.

- pacieni care prezint patologii asociate severe, cu sperana de supravieuire mic (neoplasme, insuficien renal cronic sever, insuficien hepatic sever).

- pacienii care prezint contraindicaii legate de medicamentele vasodilatatoare utilizate.

- pacienii cu alergie sau intoleran cunoscut la medicamentele vasodilatatoare utilizate.

DURATA TRATAMENTULUI

Tratamentul se administreaz pe termen nelimitat, pe toat durata vieii pacientului sau pn la ndeplinirea condiiilor de ntrerupere a tratamentului.

MODALITATEA DE ADMINISTRARE A TRATAMENTULUI CU SILDENAFILUM

Pacient, 20 mg x 3/zi

CRITERII DE MODIFICARE A TRATAMENTULUI CU SILDENAFILUM:

a. Iniierea tratamentului cu Sildenafilum

Tratamentul cu Sildenafilum se iniiaz n doze terapeutice (pacient adult, 20 mg x 3/zi), fr cretere progresiv a dozelor. Tratamentul cu Sildenafilum nu necesit monitorizare biologic.

b. Creterea dozelor de Sildenafilum cu 33% (pacient adult, 20 mg x 4/zi) n cazul absenei ameliorrii sau agravrii clinice.

c. Terapie asociat cu Bosentanum, n cazul absenei ameliorrii sau a agravrii clinice, sub monoterapie cu Sildenafilum.

d. Oprirea tratamentului cu Sildenafilum:

i. Decesul pacientului.

ii. Decizia pacientului de a ntrerupe tratamentul cu Sildenafilum, contrar indicaiei medicale,

iii. Decizie medical de ntrerupere a tratamentului cu Sildenafilum n cazul intoleranei la tratament.

MODALITATEA DE ADMINISTRARE A TRATAMENTULUI CU BOSENTANUM

pacient adult, 125 mg x 2/zi

CRITERII DE MODIFICARE A TRATAMENTULUI CU BOSENTANUM

Iniierea tratamentului cu Bosentanum

i. Tratamentul cu Bosentanum se iniiaz n doze de 50% (la adult 62,5 mg de 2 ori pe zi la interval de 12 ore) fa de doza recomandat pentru tratamentul de lung durat, pentru o perioad de 1 lun, cu monitorizarea valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT). n cazul toleranei hepatice bune se crete doza de Bosentan la doza recomandat pentru tratamentul de lung durat (adult 125 mg de 2 ori pe zi, la interval de 12 ore). Determinarea transaminazelor hepatice se va face la fiecare 2 sptmni pentru primele 6 sptmni i ulterior o dat pe lun pe toat durata tratamentului cu Bosentan.

Bosentanum i funcia hepatic

i. Reducerea dozelor administrate de Bosentanum cu 50% - n cazul creterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la 2 determinri succesive) ntre 3 i 5 ori fa de valoarea maxim normal a testului; se monitorizeaz apoi ALAT i ASAT la 2 sptmni. Dac valorile revin la normal, se poate reveni la doza iniial de administrare a Bosentan.

ii. ntreruperea temporar a administrrii Bosentanum - n cazul creterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la 2 determinri succesive) ntre 5 i 8 ori fa de maxim normal a testului; se monitorizeaz apoi ALAT i ASAT la 2 sptmni. Dac valorile revin la normal, se poate reintroduce progresiv tratamentul cu Bosentan.

iii. ntreruperea definitiv a administrrii Bosentanum - n cazul creterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la 2 determinri succesive) la peste 8 ori fa de maxim normal a testului.

Terapie asociat cu Sildenafilum, n cazul absenei ameliorrii sau a agravrii clinice, sub monoterapie cu Bosentanum.

Oprirea tratamentului cu Bosentanum:

i. Decesul pacientului

ii. Decizia pacientului de a ntrerupe tratamentul cu Bosentanum, contrar indicaiei medicale

iii. Decizie medical de ntrerupere a tratamentului cu Bosentanum n cazul intoleranei la tratament

iv. Nu este recomandat oprirea brusc a tratamentului cu Bosentanum datorit unui posibil efect de rebound. Se recomand reducerea treptat a dozelor ntr-un interval de 3 - 7 zile.

MODALITATEA DE ADMINISTRARE A TRATAMENTULUI CU SILDENAFILUM I BOSENTANUM N ASOCIERE

pacient adult: sildenafilum 20 mg x 3/zi i bosentanum 125 mg x 2/zi

CRITERII DE MODIFICARE A TRATAMENTULUI CU SILDENAFILUM I BOSENTANUM

Iniierea tratamentului cu Bosentanum

i. Tratamentul cu Bosentanum se iniiaz n doze de 50% (la adult 62,5 mg de 2 ori pe zi la interval de 12 ore) fa de doza recomandat pentru tratamentul de lung durat, pentru o perioad de 1 lun, cu monitorizarea valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT). n cazul toleranei hepatice bune se crete doza de Bosentan la doza recomandat pentru tratamentul de lung durat (adult 125 mg de 2 ori pe zi, la interval de 12 ore). Determinarea transaminazelor hepatice se va face la fiecare 2 sptmni pentru primele 6 sptmni i ulterior o dat pe lun pe toat durata tratamentului cu Bosentanum.

Bosentanum i funcia hepatic

i. Reducerea dozelor administrate de Bosentanum cu 50% - n cazul creterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la 2 determinri succesive) ntre 3 i 5 ori fa de valoarea maxim normal a testului; se monitorizeaz apoi ALAT i ASAT la 2 sptmni. Dac valorile revin la normal, se poate reveni la doza iniial de administrare a Bosentanum.

ii. ntreruperea temporar a administrrii Bosentanum - n cazul creterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la 2 determinri succesive) ntre 5 i 8 ori fa de maxim normal a testului; se monitorizeaz apoi ALAT i ASAT la 2 sptmni. Dac valorile revin la normal, se poate reintroduce progresiv tratamentul cu Bosentanum.

iii. ntreruperea definitiv a administrrii Bosentanum - n cazul creterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la 2 determinri succesive) la peste 8 ori fa de maxima normal a testului.

Oprirea tratamentului Bosentanum

i. Decesul pacientului

ii. Decizia pacientului de a ntrerupe tratamentul cu Bosentan, contrar indicaiei medicale

iii. Decizie medical de ntrerupere a tratamentului cu Bosentan n cazul intoleranei la tratament sau rezoluia criteriilor de indicaie a tratamentului

iv. Nu este recomandat oprirea brusc a tratamentului cu Bosentan datorit unui posibil efect de rebound. Se recomand reducerea treptat a dozelor ntr-un interval de 3 - 7 zile.

Iniierea tratamentului cu Sildenafilum

i. Tratamentul cu Sildenafilum se iniiaz n doze terapeutice (pacient adult, 20 mg x 3/zi), fr cretere progresiv a dozelor. Tratamentul cu Sildenafilum nu necesit monitorizare biologic.

Creterea dozelor de Sildenafilum cu 33% (pacient adult, 20 mg x 4/zi) n cazul absenei ameliorrii sau agravrii clinice.

Terapie asociat cu Bosentanum, n cazul absenei ameliorrii sau a agravrii clinice, sub monoterapie cu Sildenafilum.

Oprirea tratamentului cu Sildenafilum:

i. Decesul pacientului.

ii. Decizia pacientului de a ntrerupe tratamentul cu Sildenafil, contrar indicaiei medicale,

iii. Decizie medical de ntrerupere a tratamentului cu Sildenafilum n cazul intoleranei la tratament.

MEDICI PRESCRIPTORI

Prescrierea medicaiei precum i dispensarizarea se efectueaz de ctre medicii din unitile sanitare care deruleaz Programul naional de tratament pentru bolile rare tratament specific pentru bolnavii cu hipertensiune arterial pulmonar.

AMBRISENTANUM

Indicaii terapeutice

1. tratamentul pacienilor aduli cu hipertensiune arterial pulmonar (HTAP), clasele funcionale II i III - conform clasificrii OMS, pentru a ameliora capacitatea de efort.

2. HTAP idiopatic

3. HTAP asociat bolilor de esut conjunctiv.

Criterii de includere: pacieni cu HTAP idiopatic, HTAP clasa funcional II i III (clasificarea OMS), HTAP asociat bolilor de esut conjunctiv.

Criterii de excludere: Hipersensibilitate la substana activ, la soia sau oricare dintre excipieni, sarcina, femei aflate la vrsta fertil care nu utilizeaz msuri contraceptive eficace, femei care alpteaz, insuficien hepatic sever (cu sau fr ciroz), valorile iniiale ale transaminazelor hepatice (aspartat-aminotransferaza (AST) i/sau alaninaminotransferaza (ALT)) > 3 x LSN, fibroz pulmonar idiopatic (FPI), cu sau fr hipertensiune pulmonar secundar.

Doze

HTAP idiopatic - 5 mg o dat pe zi.

HTAP, clasele funcionale II i III - conform clasificrii OMS - 5 mg o dat pe zi. La pacienii cu simptome de clas funcional III a fost observat o eficacitate suplimentar n cazul administrrii de ambrisentan 10 mg, observndu-se totui o cretere a edemelor periferice.

HTAP asociat bolilor de esut conjunctiv - 5 mg o dat pe zi. Pentru o eficacitate optim, pacienii cu HTAP asociat bolilor de esut conjunctiv pot necesita ambrisentan 10 mg. nainte s poat fi luat n considerare o cretere a dozei la 10 mg ambrisentan la aceti pacieni,

Tratamentul trebuie evaluat la 3 - 4 luni dup iniiere. Dac pacientul atinge obiectivele terapeutice stabilite, tratamentul se continu concomitent cu urmrirea att a eficacitii ct i pentru surprinderea apariiei exacerbrilor

Prescriptori: Prescrierea medicaiei precum i dispensarizarea se efectueaz de ctre medicii din unitile sanitare care deruleaz Programul naional de tratament pentru bolile rare tratament specific pentru bolnavii cu hipertensiune arterial pulmonar.

MACITENTANUM

Indicaii terapeutice:

n monoterapie sau n asociere pentru tratamentul pacienilor aduli cu hipertensiune arterial pulmonar aflai n clasa funcional II sau III OMS

Diagnostic:

Pacientii diagnosticati cu hipertensiune arterial pulmonar conform criteriilor stabilite de Societatea Europeana de Cardiologie in 2015 ceea ce presupune efectuarea unor investigatii paraclinice obligatorii, necesare indicatiei terapeutice, reprezentate de:

1. radiografie toracica standard

2. EKG

3. ecografie cardiaca transtoracica

4. cateterism cardiac drept (recomandabil cu test vasodilatator - de preferat cu NO inhalator), cu masuararea valorilor presionale (pulmonare in special PAPm, capilara), debit si rezistente vasculare pulmonare.

5. explorare functionala respiratorie (recomandabil cu determinarea factorului de transfer prin membrana alveolo capilara - DLCO)

6. tomografie computerizata torace cu substanta de contrast cu cupe fine pentru selectia pacientilor cu HTP Cronica Postembolica si a posibilei indicatii de trombendarterectomie.

7. test de mers 6 minute

8. SaO2 in repaus si la efort

9. Acolo unde exista posibilitatea, se recomanda efectuarea de testare cardiopulmonara de efort si testare BNP / NTproBNP.

Investigatii necesare stabilirii etiologiei hipertensiunii pulmonare, cuprinzand probe imunologice, de evaluare a coagulabilitatii, serologii virale etc.

Criterii de includere:

1. HTAP idiopatica/familiala.

2. HTAP asociata cu colagenoze (sclerodermie, lupus eritematos diseminat, poliartrita reumatoida, boala mixta de tesut conjunctiv, sindrom Sjogren).

3. HTAP asociata cu defecte cardiace cu sunt stanga dreapta de tipul defect septal ventricular, defect septal atrial, canal arterial persistent cat si forma severa de evolutie a acestora catre sindrom Eisenmenger.

Criterii de excludere:

1. Pacientii cu boli ale cordului stang (cardiopatii stangi, valvulopatii stangi) care se insotesc de hipertensiune venoasa pulmonara (Grup II Nice 2013)

2. Pacientii cu boli pulmonare cronice severe, insotite de insuficienta respiratorie cronica (Grup III Nice 2013)

3. Contraindicatii la Macitentanum

4. Alergie sau intoleranta la Macitentanum.

Tratament:

Doze: Tratamentul cu Macitentan se initiaza in doze de 10 mg p.o o data pe zi.

Durata: Tratamentul se administreaza pe termen nelimitat, pe toata durata vietii pacientului sau pana la indeplinirea conditiilor de oprire a tratamentului.

Monitorizarea tratamentului:

Este de dorit dozarea lunara a transaminazelor (TGO, TGP). n cazul absentei ameliorarii sau a agravarii clinice sub monoterapie cu Macitentan, se poate face asociere cu Sildenafilum

Oprirea tratamentului cu Macitentan

a. Decizia pacientului de a intrerupe tratamentul cu Macitentan, contrar indicatiei medicale

b. Decizie medicala de intrerupere a tratamentului cu Macitentan in cazul intolerantei la tratament sau compliantei foarte scazute

Nu este recomandata oprirea brusca a tratamentului cu Macitentan datorita unui posibil efect de rebound.

Contraindicaii

Hipersensibilitate la Macitentanum

Sarcin datorita efectelor teratogene, astfel la femeile aflate la varsta fertila se recomanda folosirea unei metode de contraceptie cu index Pearl 3 x limita superioar a valorilor normale

Prescriptori

Prescrierea medicaiei precum i dispensarizarea se efectueaz de ctre medicii din unitile sanitare care deruleaz Programul naional de tratament pentru bolile rare tratament specific pentru bolnavii cu hipertensiune arterial pulmonar.

RIOCIGUAT

Indicaii terapeutice:

n monoterapie sau n combinaie cu antagoniti ai receptorilor pentru endotelin pentru tratamentul pacienilor aduli cu hipertensiune arterial pulmonar aflai n clasa funcional II sau III OMS i la pacienii aduli cu hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic

Diagnostic:

Pacientii diagnosticati cu hipertensiune arterial pulmonar conform criteriilor stabilite de Societatea Europeana de Cardiologie in 2015, ceea ce presupune efectuarea unor investigatii paraclinice obligatorii, necesare indicatiei terapeutice, reprezentate de:

1. radiografie toracica standard

2. EKG

3. ecografie cardiaca transtoracica

4. cateterism cardiac drept (recomandabil cu test vasodilatator - de preferat cu NO inhalator), cu masuararea valorilor presionale (pulmonare in special PAPm, capilara), debit si rezistente vasculare pulmonare.

5. explorare functionala respiratorie (recomandabil cu determinarea factorului de transfer prin membrana alveolo capilara - DLCO)

6. tomografie computerizata torace cu substanta de contrast cu cupe fine pentru selectia pacientilor cu HTP Cronica Postembolica si a posibilei indicatii de trombendarterectomie.

7. test de mers 6 minute

8. SaO2 in repaus si la efort

9. Acolo unde exista posibilitatea, se recomanda efectuarea de testare cardiopulmonara de efort si testare BNP / NTproBNP.

10. Investigatii necesare stabilirii etiologiei hipertensiunii pulmonare, cuprinzand probe imunologice, de evaluare a coagulabilitatii, serologii virale etc.

Criterii de includere:

1. HTAP idiopatica/familiala.

2. HTAP asociata cu colagenoze (sclerodermie, lupus eritematos diseminat, poliartrita reumatoida, boala mixta de tesut conjunctiv, sindrom Sjogren).

3. Hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic inoperabil

4. Hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic persistent sau recurent dup tratament chirurgical

Criterii de excludere

1. Pacientii cu boli ale cordului stang (cardiopatii stangi, valvulopatii stangi) care se insotesc de hipertensiune venoasa pulmonara (Grup II Nice 2013)

2. Pacientii cu boli pulmonare cronice severe, insotite de insuficienta respiratorie cronica (Grup III Nice 2013)

3. Contraindicatii la Riociguat

4. Alergie sau intoleranta la Riociguat.

5. Pacieni cu tensiunea arterial sistolic < 96 mmHg la inceperea tratamentului

Tratament:

Doze i monitorizarea tratamentului

1. Initierea tratamentului cu Riociguat

a. Tratamentul cu Riociguat se initiaza in doze de 1 mg x 3 pe zi, ulterior cu crestere progresiva lenta, cu 0,5mg x 3/zi la fiecare 2 saptamani, cu monitorizarea atenta a tensiunii arteriale sistemice, TAS 95mmHg si absenta semnelor sau simptomele compatibile cu hipotensiunea arteriala.

b. Doza terapeutica tinta este 2,5mg x 3/zi (doza maxima), efecte benefice fiind observate de la 1,5mg x 3/zi.

c. In orice moment al fazei de initiere daca se constata TAS < 95mmHg ori semne sau simptome de hipotensiune arteriala sistemica, doza trebuie scazuta cu 0,5mg x 3/zi

2. Doza de intretinere cu Riociguat

a. Doza de intretinere reprezinta doza maxima tolerata de pacient, nu mai mare de 2,5mg x 3/zi.

b. Pe toata durata tratamentului cu Riociguat, daca se constata TAS < 95mmHg ori semne sau simptome de hipotensiune arteriala sistemica, doza trebuie scazuta cu 0,5mg x 3/zi.

c. Daca tratamentul cu Riociguat este intrerupt pe o durata de timp mai mare de 3 zile, reluare se va face progresiv, conform schemei de initiere, pana la doza maxim tolerata.

Oprirea tratamentului cu Riociguat

a. Decizia pacientului de a intrerupe tratamentul cu Riociguat, contrar indicatiei medicale

b. Decizie medicala de intrerupere a tratamentului cu Riociguat in cazul intolerantei la tratament sau compliantei foarte scazute

Nu este recomandata oprirea brusca a tratamentului cu Riociguat datorita unui posibil efect de rebound.

Contraindicaii

Ciroza hepatica Child Pugh C

Insuficienta renala cu clearance la creatinina < 30ml/h

Tratament cu inhibitori de fosfodiesteraza 5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil)

Boala veno-ocluziva

Hemoptizii masive in antecedente

Sarcina datorita efectelor teratogene, astfel la femeile aflate la varsta fertila se recomanda folosirea unei metode de contraceptie cu index Pearl 18 ani

ECOG 0-2

Leziuni msurabile conform RECIST

TSH < 0,5 mU/L

Valori normale ale TA (= 30% reducere a scorului n cel puin 3 din cele 5 criterii i (eventual);

b) >= 30% cretere a scorului n nu mai mult dect unul dintre cele 5 criterii.

2. Definirea agravrii (puseului):

a) >= 30% cretere a scorului n cel puin 3 din cele 5 criterii i (eventual)

b) >= 30% reducere a scorului n nu mai mult dect unul dintre cele 5 criterii sau c) cel puin 2 articulaii rmase active.

IV. Criterii de excludere din tratamentul cu ageni biologici a pacienilor:

1. fete gravide, care alpteaz sau active din punct de vedere sexual i care nu utilizeaz mijloace contraceptive eficiente;

2. infecii severe precum: sepsis, abcese, infecii oportuniste, infecie a unei proteze articulare aflate in situ etc;

3. tuberculoz activ

4. afeciuni maligne

5. bolnavi cu insuficien cardiac congestiv sever (NYHA III-IV)

6. bolnavi cu LES sau sindroame lupus-like

7. reacii de hipersensibilitate la substana activ sau la excipieni (anafilaxie, reacii anafilactoide)

V. Precauii

Nu se vor administra concomitent dou medicamente biologice.

Nu se vor administra vaccinuri vii atenuate n timpul tratamentului sau n primele 3 luni de la ntreruperea sa.

Inaintea initierii tratamentului biologic, bolnavii vor fi complet vaccinai n prealabil, n acord cu schemele de vaccinare din programele naionale.

Not:

1. Medicul curant care are dreptul de a prescrie tratament, completeaz fia pacientului care conine date despre: diagnosticul cert de artrit idiopatic juvenil dup criteriile ACR, confirmat ntr-un centru universitar; istoricul bolii (debut, evoluie, scheme terapeutice anterioare

- preparate, doze, evoluie sub tratament, data iniierii i data opririi tratamentului); recomandarea tratamentului cu ageni biologici (justificare); starea clinic (numr de articulaii dureroase/tumefiate, redoare matinal, deficite funcionale) i nivelul reactanilor de faz acut (VSH,CRP cantitativ).

2. La iniierea tratamentului cu ageni biologici, este obligatorie menionarea rezultatului testrii QuantiFERON TB Gold Test (teste imunologice de tip IGRA = interferon gamma release assay) sau a testrii cutanate la tuberculin (TCT).

naintea iniierii tratamentului biologic, pacientul pediatric va face dovada vaccinrii complete conform schemei MS, inclusiv a vaccinrilor antipneumococic, antivaricel i antihepatit A sau dovada c au prezentat aceste boli.

3. Medicul curant care ntocmete dosarul poart ntreaga rspundere pentru corectitudinea informaiilor medicale furnizate, avnd obligaia de a pstra copii dup documentele surs ale pacientului i a le pune la dispoziia Comisiei de experi la solicitarea acesteia. Va fi asigurat permanent caracterul confidenial al informaiei despre pacient. Medicul curant va solicita printelui sau tutorelui legal s semneze o declaraie de consimmnt privind tratamentul aplicat i prelucrarea datelor sale medicale n scopuri tiinifice i medicale.

Declaraia de consimmnt privind tratamentul aplicat va fi rennoit doar dac se modific schema terapeutic, agentul biologic sau medicul curant. n restul situaiilor declaraia de consimmnt se trimite o singur dat.

VI. Prescriptori

Medicul de specialitate care are dreptul de a prescrie tratament specific n conformitate cu Hotarrea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinznd denumirile comune internaionale corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii n tratamentul ambulatoriu, cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie medical, n sistemul de asigurri sociale de sntate, completeaz personal n dosarul pacientului care conine date despre: diagnosticul cert de artrit idiopatic juvenil dupa criteriile ACR; istoricul bolii (debut, evoluie, scheme terapeutice anterioare preparate, doze, evoluie sub tratament, data iniierii i data opririi tratamentului); recomandarea tratamentului cu ageni biologici (justificare); starea clinic (numr de articulaii dureroase/tumefiate, redoare matinal, deficite funcionale) i nivelul reactanilor de faz acut a inflamaiei (VSH, CRP cantitativ), avizul medicului pneumolog n cazul n care determinarea QuantiFERON TB sau a TCT este pozitiv. Scala analog vizual (VAS) pentru evaluarea global a activitii bolii de ctre pacient este completat direct de pacient pe fi, aceasta fiind semnat i datat de ctre printe sau tutorele legal.

Dosarul completat i semnat de ctre medicul curant se depune la Casa de Asigurri de Sntate care deconteaz tratamentul pacientului.

Pentru iniierea terapiei biologice se impune certificarea de ctre un medic n specialitatea pediatrie, cu atestat de studii complementare n reumatologie pediatric dintr-un centru universitar (Bucureti, Oradea, Iai, Cluj, Trgu Mure, Constana, Timioara) a diagnosticului, a gradului de activitate al bolii i a necesitii instituirii tratamentului biologic.

5. La protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 105 cod (L040M):PROTOCOL TERAPEUTIC N ARTROPATIA PSORIAZIC PRIVIND UTILIZAREA AGENILOR BIOLOGICI INFLIXIMABUM**** (ORIGINAL I BIOSIMILAR), ADALIMUMABUM****, ETANERCEPTUM****, GOLIMUMABUM****, punctul III. Prescriptori, ultimul paragraf Cade n sarcina medicului curant s pstreze originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i de laborator, imagistice etc.), acestea constituind documentul-surs fa de care, la nevoie, se poate face auditarea datelor furnizate, inclusiv n format electronic (introduse n aplicaia informatic Registrul Romn de Boli Reumatice). se modific i va avea urmtorul cuprins:

Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i de laborator, imagistice etc.), constituie documentul-surs fa de care, la nevoie, se poate face auditarea datelor furnizate, inclusiv n format electronic (introduse n aplicaia informatic Registrul Romn de Boli Reumatice).

6. La protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 106 cod (L041M): PROTOCOL TERAPEUTIC N SPONDILITA ANCHILOZANTA PRIVIND UTILIZAREA AGENILOR BIOLOGICI: INFLIXIMABUM****(Original i Biosimilar), ETANERCEPTUM****, ADALIMUMABUM****, GOLIMUMABUM****, seciunea Evaluarea rspunsului la tratamentul cu blocani de TNF, teza I se modific i va avea urmtorul cuprins:

Evaluarea rspunsului la tratament se face la 6 luni innd cont de urmtoarele elemente:

7. La protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 106 cod (L041M): PROTOCOL TERAPEUTIC N SPONDILITA ANCHILOZANTA PRIVIND UTILIZAREA AGENILOR BIOLOGICI: INFLIXIMABUM****(Original i Biosimilar), ETANERCEPTUM****, ADALIMUMABUM****, GOLIMUMABUM****, seciunea Continuarea tratamentului se face dac:, dup litera c) se introduce o nou liter, litera d) cu urmtorul cuprins:

d) pentru pacienii cu boal veche se poate continua tratamentul dac ASDAS este ntre 1,3 i 2,1

8. La protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 106 cod (L041M): PROTOCOL TERAPEUTIC N SPONDILITA ANCHILOZANTA PRIVIND UTILIZAREA AGENILOR BIOLOGICI: INFLIXIMABUM****(Original i Biosimilar), ETANERCEPTUM****, ADALIMUMABUM****, GOLIMUMABUM****, punctul III. Prescriptori, ultimul paragraf Cade n sarcina medicului curant s pstreze originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i de laborator, imagistice etc.), acestea constituind documentul-surs fa de care, la nevoie, se poate face auditarea datelor furnizate, inclusiv n format electronic (introduse n aplicaia informatic Registrul Romn de Boli Reumatice). se modific i va avea urmtorul cuprins:

Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i de laborator, imagistice etc.), constituie documentul-surs fa de care, la nevoie, se poate face auditarea datelor furnizate, inclusiv n format electronic (introduse n aplicaia informatic Registrul Romn de Boli Reumatice).

9. La protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 108 cod (L043M): PROTOCOL TERAPEUTIC N POLIARTRITA REUMATOID PRIVIND UTILIZAREA AGENILOR BIOLOGICI: INFLIXIMABUM**** (ORIGINAL I BIOSIMILAR), ETANERCEPTUM****, ADALIMUMABUM****, GOLIMUMABUM****, CERTOLIZUMABUM****, RITUXIMABUM****, TOCILIZUMABUM****, ABATACEPTUM****, punctul III. Prescriptori, ultimul paragraf Cade n sarcina medicului curant s pstreze originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i de laborator, imagistice etc.), acestea constituind documentul-surs fa de care, la nevoie, se poate face auditarea datelor furnizate, inclusiv n format electronic (introduse n aplicaia informatic Registrul Romn de Boli Reumatice). se modific i va avea urmtorul cuprins:

Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i de laborator, imagistice etc.), constituie documentul-surs fa de care, la nevoie, se poate face auditarea datelor furnizate, inclusiv n format electronic (introduse n aplicaia informatic Registrul Romn de Boli Reumatice).

10. Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 161 cod (N0020F): DCI ATOMOXETINUM se modific i se nlocuiete cu urmtorul protocol:

DCI ATOMOXETINUM

I. Indicatie

Atomoxetina este indicat n tratamentul tulburrii cu deficit de atenie/hiperactivitate (Attention deficit/Hyperactivity Disorder=ADHD) la copiii cu vrsta peste 6 ani, la adolesceni i la aduli

Tulburrile hiperkinetice i de deficit de atenie sunt un grup distinct de tulburri psihice cu debutul cel mai frecvent n primii 5 ani de via, frecven mai mare la sexul masculin i evoluie ndelungat pe tot parcursul perioadei colare, uneori pn la vrsta adult. Se caracterizeaz, n principal, prin persistena unui comportament hiperactiv, impulsiv i slab modulat, asociat cu deficit de captare i meninere a ateniei n legtur cu activitile obinuite, simptome ce determin afectarea semnificativ a funcionrii globale.

II. Stadializarea afeciunii

Debut nainte de vrsta de 5 ani.

Evoluie stabil pe parcursul copilriei i adolescenei.

Prezen la vrsta adult la 15-20% din pacienii diagnosticai n copilrie cu aceast afeciune.

III. Criterii de includere

1. Copii peste 6 ani i adolesceni: istoric, evaluare clinic i ntrunirea criteriilor ICD-10 de tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie. Standardul de evaluare este prezena constant a activitii excesive n raport cu un context dat i comparativ cu ali copii de vrst i dezvoltare cognitiv similare. Variabilitatea comportamental mare la copiii precolari impune precauie n stabilirea diagnosticului la aceast categorie de pacieni.

2. Aduli: istoric documentat din copilrie i adolescen, continuitate n evoluia bolii i ntrunirea criteriilor ICD-10 de tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie. Standardul de evaluare este prezena continu a simptomelor specifice pn la vrsta adult, afectarea semnificativ a funcionrii globale i rspuns la tratamentul specific afeciunii n antecedente. Reapariia simptomelor specifice dup un timp de absen impune atenie la diagnosticul diferenial, probabilitatea pentru alt tulburare psihiatric actual fiind mai mare.

IV. Tratament

1. Dozare

a. La copii i adolesceni cu greutate mai mic de 70 kg:

Doz de iniiere: 0,5 mg/kgc/zi timp de 7 zile

Doz de ntreinere recomandat: 1 mg/kgc/zi

Doz maxim: 1,2 mg/kg/zi

b. La adolesceni cu greutate mai mare de 70 kg i aduli:

Doz de iniiere: 40 mg/zi timp de 7 zile

Doz de ntreinere recomandat: 80 mg/zi

Doz maxim: 100 mg/zi

2. Durat

a. La copii i adolesceni: 3-24 luni

b. La aduli: 6-24 luni

n unele situaii, durata tratamentului poate crete n funcie de persistena simptomatologiei i gradul de afectare a funcionrii globale, pe baza evalurii de ctre medicul de specialitate a raportului risc-beneficiu.

V. Evaluare

a. La copii peste 6 ani i adolesceni:

Evaluare la fiecare 3 luni pe baza examenului psihiatric, a scalelor de evaluare specifice i a informaiilor primite de la prini i supraveghetori, n cadrul unui program comprehensiv de stabilizare comportamental individualizat pe caz.

b. La aduli:

Evaluare la fiecare 6 luni, pe baza examenului psihiatric i a scalelor de evaluare specifice.

VI. Monitorizare

a. La copii i adolesceni:

Risc suicidar, dezvoltare somatic i psihic, examen neurologic, tensiune arterial, electrocardiogram, greutate, interaciuni medicamentoase.

b. La aduli:

Examen neurologic, examen oftalmologic, tensiune arterial, electrocardiogram, interaciuni medicamentoase.

VII. Criterii de excludere

Intoleran (hipersensibilitate, reacii adverse)

Absena sau insuficiena rspunsului terapeutic

Lipsa complianei terapeutice

VIII. Prescriptori

Medici din specialitile psihiatrie/neuropsihiatrie pediatric i psihiatrie aduli.

La iniierea i continuarea terapiei cu atomoxetinum, avizul casei de asigurri de sntate va fi dat pentru 3/6 luni de tratament, n funcie de vrsta pacientului. Dac medicul curant constat apariia unor reacii adverse majore la tratamentul cu atomoxetinum sau lipsa de complian a pacienilor la terapie, va transmite imediat Comisiei casei de asigurri de sntate decizia de ntrerupere a terapiei i/sau solicitarea de nlocuire a preparatului.

Tratamentul poate fi continuat i de ctre medicul de familie n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea medical i avizul casei de asigurri de sntate.

11. Dup protocolul terapeutic corespunztor poziiei 192, se introduce protocolul terapeutic corespunztor poziiei 193: DCI Ombitasvirum + Paritaprevirum + Ritonavirum + Dasabuvirum, cu urmtorul cuprins:

DCI:OMBITASVIRUM+PARITAPREVIRUM+RITONAVIRUM+DASABUVIRUM

I. Pacienii cu fibroz hepatic sever: F4- Cirozele hepatice HCV compensate (Child A)

1. Genotipul 1b

a) Pacieni fr tratament antiviral anterior (pacieni naivi)

A. Criterii de includere:

Fibroza F4 (Metavir) determinat prin:

Puncie biopsie hepatic (PBH) sau

Fibromax

ARN-VHC cantitativ-indiferent de valoare (determinarea ARN-VHC cantitativ se va realiza prin metode a cror sensibilitate este de minimum 15 UI/ml).

Transaminazele serice (ALT, AST) indiferent de valoare

Hemograma: la valori ale hemoglobinei sub 10mg/dl se va lua n considerare reducerea dozelor de Ribavirin sau chiar renunarea la Ribavirin (dac anemia se agraveaz sub tratament)

Creatinina seric: Insuficiena renal nu contraindic tratamentul ci impune o urmrire atent.

Albumina seric

Bilirubina

INR

Alfa-fetoproteina. Pentru valori n afara limitelor normale, de infirmat imagistic diagnosticul de hepatocarcinom.

Ecografia abdominal (diagnosticul diferenial al nodulilor hepatici va impune i ecografia cu contrast, CT i/sau IRM)

Test de sarcin negativ pentru femeile la vrsta fertil

Documente medicale care s ateste ciroza compensat (Child-Pugh A- scor 5-6 puncte) (lipsa ascitei, encefalopatiei hepatice, icterului, HDS)

B. Tratament

Posologie: Ombitasvirum+Paritaprevirum+Ritonavirum 2 cpr dimineaa cu alimente, Dasabuvirum 1 cpr dimineaa si 1 cpr seara cu alimente. Se asociaza Ribavirina n dozele: 1000 mg/zi la greutate corporal < 75kg i 1200 mg/zi la pacienii cu greutate > 75 kg.

Durata tratamentului: 12 sptmni

.

C. Monitorizarea tratamentului :

n prima lun hemograma (pentru depistarea eventualelor efecte adverse ale Ribavirinei)

n saptamana 12-a se determina ALT, AST, ARN-VHC-cantitativ

Dup 12 sptmni de la incheierea tratamentului se determin din nou ARN-VHC cantitativ

Tratamentul trebuie ntrerupt dac apare ciroza decompensat (ex: ascita, encefalopatia portal etc) cu sau fr creterea nivelurilor bilirubinei i/sau transaminazelor

D. Criterii de evaluare a rezultatului medical:

Rspuns viral la tratament: ARN VHC- nedectabil la sfritul tratamentului

Rspuns viral susinut: ARN-VHC nedectabil la sfritul tratamentului i la 12 sptmni de la terminarea tratamentului

Tratament fr obinerea rezultatului medical:

Eec terapeutic: ARN-VHC detectabil la sfritul tratamentului

Recdere ARN-VHC nedetectabil la sfritul tratamentului dar detectabil la 12 sptmni dupa terminarea tratamentului

E. Contraindicaii:

Cirozele decompensate (ascit, icter, hemoragie digestiv: Child-Pugh B i C > 6 puncte)

Cirozele hepatice cu noduli displazici

Cirozele hepatice cu component etanolic dac pacientul nu este n abstinen de cel putin 3 luni

La pacienii care fac tratament cu urmtoarele medicamente iar acestea nu pot fi ntrerupte pe durata tratamentului antiviral:

Substraturi CYP3A4: clorhidrat de alfuzosin, amiodaron, astemizol, terfenadin, colchicin (la pacienii cu insuficien renal sau hepatic), ergotamin, dihidroergotamin, ergonovin, metilergometrin, acid fusidic, lovastatin, simvastatin, atorvastatin, midazolam administrat pe cale oral, triazolam, pimozid, quetiapin, chinidin, salmeterol, sildenafil (atunci cnd se utilizeaz n tratarea hipertensiunii arteriale pulmonare), ticagrelor

Inductori enzimatici: carbamazepin, fenitoin, fenobarbital, efavirenz, nevirapin, etravirin, enzalutamid, mitotan, rifampicin, suntoare (Hipericum perforatum)

Inhibitori CYP3A4: cobicistat, indinavir, lopinavir/ritonavir, saquinavir, tipranavir, itraconazol, ketoconazol, posaconazol, voriconazol, claritromicin, telitromicin, conivaptan

Inhibitor CYP2C8: gemfibrozil

Medicamentele care, n conformitate cu Rezumatul Caracteristicilor Produsului, diminueaz sau mpiedic obinerea rezultatului medical.

F.Prescriptori

Medici din specialitatea gastroenterologie din centrele: Bucureti, Braov, Cluj, Constana, Craiova, Galai, Iai, Sibiu, Oradea, Trgu Mure, Timioara i medicii din specialitatea boli infecioase din centrele: Bucureti, Braov, Cluj, Iai, Timioara.

b) Pacienii cu tratament antiviral anterior standard (Interferon Pegilat alfa 2a sau alfa 2b plus Ribavirin)-Pacieni experimentai- cu fibroz sever-F4-Ciroze hepatice compensate (Child A)

A.Criterii de includere:

Pacienii care au facut tratament anterior cu Interferon pegilat + Ribavirin i care au avut:

lipsa de rspuns primar (tratament ntrerupt la 3 luni datorit scderii cu mai puin de 2 log10 a ARN VHC)

rspuns parial ARN VHC detectabil la 6 luni de la nceperea tratamentului)

pierderea rspunsului viral (pozitivarea ARN VHC n cursul tratamentului breakthrough) i

recderea (pozitivarea ARN VHC dup ce s-a obinut rspunsul viral sau viral susinut.

Fibroza F4 (Metavir) determinat prin:

Puncie biopsie hepatic (PBH) sau

Fibromax

ARN-VHC cantitativ-indiferent de valoare.

Transaminazele serice (ALT, AST) indiferent de valoare

Hemograma: la valori ale Hemoglobinei sub 10mg/dl se va lua n considerare reducerea dozelor de Ribavirin sau chiar renunarea la Ribavirin (dac anemia se agraveaz sub tratament)

Creatinina seric: Insuficiena renal nu contraindic tratamentul ci impune o urmrire atent.

Albumina seric

Bilirubina

INR

Alfa-fetoproteina . Pentru valori n afara limitelor normale, de infirmat imagistic diagnosticul de hepatocarcinom

Ecografia abdominal (diagnosticul diferenial al nodulilor hepatici va impune i ecografia cu contrast, CT i/sau IRM)

Test de sarcin negativ pentru femeile la vrsta fertil

Documente medicale care s ateste ciroza compensat (Child-Pugh A- scor 5-6 puncte) (lipsa ascitei, encefalopatiei hepatice, icterului, HDS)

B.Tratament

Posologie: Ombitasvirum+Paritaprevirum+Ritonavirum 2 cpr dimineaa cu alimente, Dasabuvirum 1 cpr dimineaa si 1 cpr seara cu alimente. Se asociaz Ribavirina n dozele: 1000 mg/zi la greutate corporal < 75kg i 1200 mg/zi la pacienii cu greutate > 75 kg.

Durata tratamentului: 12 sptmni

C.Monitorizarea tratamentului :

n prima lun hemograma (pentru depistarea eventualelor efecte adverse ale Ribavirinei)

n sptmna 12-a se determin ALT, AST, ARN-VHC-cantitativ

Dup 12 sptmni de la incheierea tratamentului se determin din nou ARN-VHC cantitativ

Tratamentul trebuie ntrerupt dac apare ciroza decompensat (ex: ascita, encefalopatia portal etc) cu sau fr creterea nivelurilor bilirubinei i/sau transaminazelor

D. Criterii de evaluare a rezultatului medical:

Rspuns viral la tratament: ARN_VHC- nedectabil la sfritul tratamentului

Rspuns viral susinut: ARN-VHC nedectabil la sfritul tratamentului i la 12 sptmni de la terminarea tratamentului

Tratament fr obinerea rezultatului medical:

Eec terapeutic: ARN-VHC detectabil la sfritul tratamentului

Recdere ARN-VHC nedetectabil la sfritul tratamentului dar detectabil la 12 sptmni dup terminarea tratamentului

E.Contraindicaii:

Cirozele decompensate (ascita, icter, hemoragie digestiva: Child-Pugh B i C, scor > 6 puncte)

Cirozele hepatice cu noduli displazici

Cirozele hepatice cu component etanolic dac pacientul nu este n abstinen de cel puin 3 luni

La pacienii care fac tratament cu urmtoarele medicamente iar acestea nu pot fi ntrerupte pe durata tratamentului antiviral:

Substraturi CYP3A4: clorhidrat de alfuzosin, amiodaron, astemizol, terfenadin, colchicin (la pacienii cu insuficien renal sau hepatic), ergotamin, dihidroergotamin, ergonovin, metilergometrin, acid fusidic, lovastatin, simvastatin, atorvastatin, midazolam administrat pe cale oral, triazolam, pimozid, quetiapin, chinidin, salmeterol, sildenafil (atunci cnd se utilizeaz n tratarea hipertensiunii arteriale pulmonare), ticagrelor

Inductori enzimatici: carbamazepin, fenitoin, fenobarbital, efavirenz, nevirapin, etravirin, enzalutamid, mitotan, rifampicin, suntoare (Hipericum perforatum)

Inhibitori CYP3A4: cobicistat, indinavir, lopinavir/ritonavir, saquinavir, tipranavir, itraconazol, ketoconazol, posaconazol, voriconazol, claritromicin, telitromicin, conivaptan

Inhibitor CYP2C8: gemfibrozil

Medicamentele care, n conformitate cu Rezumatul Caracteristicilor Produsului, diminueaz sau mpiedic obinerea rezultatului medical.

F.Prescriptori

Medici din specialitatea gastroenterologie din centrele: Bucureti, Braov, Cluj, Constana, Craiova, Galai, Iai, Sibiu, Oradea, Trgu Mure, Timioara i medicii din specialitatea boli infecioase din centrele: Bucureti, Braov, Cluj, Iai, Timioara.

c) Coinfectia VHC+ VHB (virusul hepatitei B)

A.Criterii de includere:

Pacienii cu fibroz sever F4 (ciroza hepatica) care au dubl infecie viral i VHC este virusul replicativ

Infectia cu VHB s fie controlat de tratament sau s nu necesite tratament HBV (DNA< 2000U/ml)

Fibroz F4 (Metavir) determinat prin:

Puncie biopsie hepatic (PBH) sau

Fibromax

ARN-VHC cantitativ-indiferent de valoare.

Transaminazele serice (ALT, AST) indiferent de valoare

Hemograma: la valori ale Hemoglobinei sub 10mg/dl se va lua n considerare reducerea dozelor de Ribavirin sau chiar renunarea la Ribavirin (dac anemia se agraveaz sub tratament)

Creatinina seric: Insuficiena renal nu contraindic tratamentul ci impune o urmarire atent.

Albumina seric

Bilirubina

INR

Alfa-fetoproteina . Pentru valori n afara limitelor normale, de infirmat imagistic diagnosticul de hepatocarcinom

Ecografia abdominal (diagnosticul diferenial al nodulilor hepatici va impune i ecografia cu contrast, CT si sau IRM)

Test de sarcin negativ pentru femeile la varsta fertila

Documente medicale care sa ateste ciroza compensata (Child-Pugh A- scor 5-6 puncte): lipsa ascitei,encefalopatiei hepatice,icterului, HDS.

B.Tratament

Posologie: Ombitasvirum+Paritaprevirum+Ritonavirum 2 cpr dimineata cu alimente, Dasabuvirum 1 cpr dimineata si 1 cpr seara cu alimente. Se asociaza Ribavirina in dozele: 1000mg/ zi la greutate corporala < 75kg si 1200 mg/zi la pacientii cu greutate > 75 kg.

Durata tratamentului: 12 saptamani

C.Monitorizarea tratamentului :

In prima luna hemograma (pentru depistarea eventualelor efecte adverse ale Ribavirinei)

In saptamana 12-a se determina ALT, AST, ARN-VHC-cantitativ

Dupa 12 saptamani de la incheierea tratamentului se determina din nou viremia cantitativa

Tratamentul trebuie ntrerupt dac apare ciroza decompensat (ex: ascita, encefalopatia portal etc) cu sau fr creterea nivelurilor bilirubinei i/sau transaminazelor

D. Criterii de evaluare a rezultatului medical:

Raspuns viral la tratament: ARN_VHC- nedectabil la sfarsitul tratamentului

Raspuns viral sustinut: ARN-VHC nedectabil la sfarsitul tratamentului si la 12 saptamani de la terminarea tratamentului

Tratament fr obinerea rezultatului medical:

Esec terapeutic: ARN-VHC detectabil la sfarsitul tratamentului

Recadere ARN-VHC nedetectabil la sfarsitul tratamentuui dar detectabil la 12 saptamani dupa terminarea tratamentului

E.Contraindicatii:

Cirozele decompensate (ascita, icter, hemoragie digestiva: Child-Pugh B i C, scor > 6 puncte)

Cirozele hepatice cu noduli displazici

Cirozele hepatice cu componenta etanolica daca pacientul nu este in abstinenta de cel putin 3 luni

La pacienii care fac tratament cu urmtoarele medicamente iar acestea nu pot fi ntrerupte pe durata tratamentului antiviral:

Substraturi CYP3A4: clorhidrat de alfuzosin, amiodaron, astemizol, terfenadin, colchicin (la pacienii cu insuficien renal sau hepatic), ergotamin, dihidroergotamin, ergonovin, metilergometrin, acid fusidic, lovastatin, simvastatin, atorvastatin, midazolam administrat pe cale oral, triazolam, pimozid, quetiapin, chinidin, salmeterol, sildenafil (atunci cnd se utilizeaz n tratarea hipertensiunii arteriale pulmonare), ticagrelor

Inductori enzimatici: carbamazepin, fenitoin, fenobarbital, efavirenz, nevirapin, etravirin, enzalutamid, mitotan, rifampicin, suntoare (Hipericum perforatum)

Inhibitori CYP3A4: cobicistat, indinavir, lopinavir/ritonavir, saquinavir, tipranavir, itraconazol, ketoconazol, posaconazol, voriconazol, claritromicin, telitromicin, conivaptan

Inhibitor CYP2C8: gemfibrozil

Medicamentele care, n conformitate cu Rezumatul Caracteristicilor Produsului, diminueaz sau mpiedic obinerea rezultatului medical.

F.Prescriptori

Medici din specialitatea gastroenterologie din centrele: Bucureti, Braov, Cluj, Constana, Craiova, Galai, Iai, Sibiu, Oradea, Trgu Mure, Timioara i medicii din specialitatea boli infecioase din centrele: Bucureti, Braov, Cluj, Iai, Timioara

d) Tratamentul coinfectiei VHC-HIV

A.Criterii de includere:

pacientii cu fibroza severa F4 (ciroza hepatica) care au dubla infectie virala VHC i HIV

Fibroza F4( Metavir) determinata prin:

Punctie biopsie hepatica (PBH)sau

Fibromax

ARN-VHC cantitativ-indiferent de valoare.

HIV RNA< 50 copii/ml sub terapie ARV de minim 3 luni, si compatibila ca interactiuni medicamentoase

Transaminazele serice (ALT,AST) indiferent de valoare

Hemograma: la valori ale Hemoglobinei sub 10mg/dl se va lua in considerare reducerea dozelor de Ribavirina sau chiar renuntarea la Ribavirina (daca anemia se agraveaza sub tratament)

Creatinina serica: Insuficienta renala nu contraindica tratamentul ci impune o urmarire atenta.

Albumina serica

Bilirubina

INR

Alfa-fetoproteina . Pentru valori n afara limitelor normale, de infirmat imagistic diagnosticul de hepatocarcinom

Ecografia abdominal(diagnosticul diferential al nodulilor hepatici va impune si ecografia cu contrast, CT si sau IRM)

Test de sarcina negativ pentru femeile la varsta fertila

Test de droguri negative urina sau ser

Documente medicale care sa ateste ciroza compensata (Child-Pugh A- scor 5-6 puncte)(lipsa ascitei,encefalopatiei hepatice,icterului, HDS)

B.Tratament

Posologie: Ombitasvirum+Paritaprevirum+Ritonavirum 2 cpr dimineata cu alimente, Dasabuvirum 1 cpr dimineata si 1 cpr seara cu alimente. Se asociaza Ribavirina in dozele: 1000mg/ zi la greutate corporala < 75kg si 1200 mg/zi la pacientii cu greutate > 75 kg.

Durata tratamentului: 12 saptamani

A. Monitorizarea tratamentului :

In prima luna hemograma (pentru depistarea eventualelor efecte adverse ale Ribavirinei)

In saptamana 12-a se determina ALT, AST, ARN-VHC-cantitativ

Dupa 12 saptamani de la incheierea tratamentului se determina din nou ARN-VHC cantitativ

Tratamentul trebuie ntrerupt dac apare ciroza decompensat (ex: ascita, encefalopatia portal etc) cu sau fr creterea nivelurilor bilirubinei i/sau transaminazelor

D. Criterii de evaluare a rezultatului medical:

Raspuns viral la tratament: ARN_VHC- nedectabil la sfarsitul tratamentului

Raspuns viral sustinut: ARN-VHC nedectabil la sfarsitul tratamentului si la 12 saptamani de la terminarea tratamentului

Tratament fr obinerea rezultatului medical:

Esec terapeutic: ARN-VHC detectabil la sfarsitul tratamentului

Recadere ARN-VHC nedetectabil la sfarsitul tratamentuui dar detectabil la 12 saptamani dupa terminarea tratamentului

E.Contraindicatii:

Pacienii infectai concomitent cu HIV fr tratament antiretroviral de supresie

Cirozele decompensate (ascita, icter, hemoragie digestiva: Child-Pugh B i C, scor > 6 puncte)

Cirozele hepatice cu noduli displazici

Cirozele hepatice cu componenta etanolica daca pacientul nu este in abstinenta de cel putin 3 luni

La pacienii care fac tratament cu urmtoarele medicamente iar acestea nu pot fi ntrerupte pe durata tratamentului antiviral:

Substraturi CYP3A4: clorhidrat de alfuzosin, amiodaron, astemizol, terfenadin, colchicin (la pacienii cu insuficien renal sau hepatic), ergotamin, dihidroergotamin, ergonovin, metilergometrin, acid fusidic, lovastatin, simvastatin, atorvastatin, midazolam administrat pe cale oral, triazolam, pimozid, quetiapin, chinidin, salmeterol, sildenafil (atunci cnd se utilizeaz n tratarea hipertensiunii arteriale pulmonare), ticagrelor

Inductori enzimatici: carbamazepin, fenitoin, fenobarbital, efavirenz, nevirapin, etravirin, enzalutamid, mitotan, rifampicin, suntoare (Hipericum perforatum)

Inhibitori CYP3A4: cobicistat, indinavir, lopinavir/ritonavir, saquinavir, tipranavir, itraconazol, ketoconazol, posaconazol, voriconazol, claritromicin, telitromicin, conivaptan

Inhibitor CYP2C8: gemfibrozil

Medicamentele care, n conformitate cu Rezumatul Caracteristicilor Produsului, diminueaz sau mpiedic obinerea rezultatului medical.

F. Atenionri speciale

Medicamente contraindicate in ARV in asociere cu (Ombitasvirum+Paritaprevirum+Ritonavirum) + Dasabuvirum + Ribavirina: Indinavir, Saquinavir, Lopinavir, Tipranavir, Telzir, Efavirenz, Etravirina, Nevirapina, DDI,

La administrarea IP- Atazanavir sau Darunavir, nu se va mai asocia ritonavir.

Expunerea la raltegravir crete semnificativ (de 2 ori)

Expunerea la rilpivirin crete semnificativ (de 3 ori)

Verificarea intregii asocieri de medicamentoase in ceea ce priveste interactiunile

G.Prescriptori

Medici din specialitatea boli infecioase din centrele regionale HIV:Bucureti ( Institutul Matei Bal i Spitalul Victor Babe), Braov, Cluj, Craiova, Constana, Iai,Tg.Mure, Timioara.

2. Genotipul 1a (si eventual cazurile sporadice de genotip 4)

Pentru genotipul 1a, se pastreaz toate prevederile Genotipului 1b cu exceptia duratei de administrare a schemei terapeutice (Ombitasvirum+Paritaprevirum+Ritonavirum 2 cpr dimineata cu alimente, Dasabuvirum 1 cpr dimineata si 1 cpr seara cu alimente + Ribavirina 1000mg sau 1200mg la pacientii sub sau respectiv peste 75 Kg) dar durata tratamentului este de 24 de saptamani.

Pentru genotipul 4, se pstreaz prevederile genotipului 1b cu excepia Tratamentului; schema terapeutic este (Ombitasvirum+Paritaprevirum+Ritonavirum 2 cpr dimineata cu alimente + Ribavirina 1000mg sau 1200mg la pacientii sub sau respectiv peste 75 Kg) cu durata tratamentului de 24 de saptamani.

Monitorizarea tratamentului este identica dar evaluarea finala (raspunsul viral) este la 24 saptamani. Raspunsul viral sustinut se evalueaza dupa 12 saptamani de la incheierea tratamentului.

II. Pacieni cu recuren postransplant hepatic

1. Genotip 1

A.Criterii de includere:

pacienti transplantati cu Genotipul 1(1b sau 1a) cu viremie detectabila

Alfa-fetoproteina . Pentru valori n afara limitelor normale, de infirmat imagistic diagnosticul de hepatocarcinom

B.Tratament

Posologie: Ombitasvirum+Paritaprevirum+Ritonavirum 2 cpr dimineata cu alimente, Dasabuvirum 1 cpr dimineata si 1 cpr seara cu alimente. Se asociaza Ribavirina in dozele: 600 pn la 800 mg/zi.

Durata tratamentului: 24 saptamani

C.Monitorizarea tratamentului :

In prima luna hemograma (pentru depistarea eventualelor efecte adverse ale Ribavirinei)

Monitorizarea tratamentului se va face n colaborare cu medicii din Centrul de transplant (unde pacientul este luat n eviden) pentru asigurarea imunosupresiei i ajustarea dozelor de imunosupresoare.

In saptamana 24 -a se determina ALT, AST, ARN-VHC-cantitativ

Dupa 12 saptamani de la incheierea tratamentului se determina din nou ARN-VHC cantitativ

Tratamentul trebuie ntrerupt dac apare ciroza decompensat (ex: ascita, encefalopatia portal etc) cu sau fr creterea nivelurilor bilirubinei i/sau transaminazelor

D. Criterii de evaluare a rezultatului medical:

Raspuns viral la tratament: ARN_VHC- nedectabil la sfarsitul tratamentului

Raspuns viral sustinut: ARN-VHC nedectabil la sfarsitul tratamentului si la 24 saptamani de la terminarea tratamentului

Tratament fr obinerea rezultatului medical:

Esec terapeutic: ARN-VHC detectabil la sfarsitul tratamentului

Recadere ARN-VHC nedetectabil la sfarsitul tratamentuui dar detectabil la 24 saptamani dupa terminarea tratamentului

B. Contraindicatii:

Cirozele decompensate (ascita, icter, hemoragie digestiva: Child-Pugh B i C, scor > 6 puncte)

Cirozele hepatice cu noduli displazici

Cirozele hepatice cu componenta etanolica daca pacientul nu este in abstinenta de cel putin 3 luni (gama GT, Hemograma)

La pacienii care fac tratament cu urmtoarele medicamente iar acestea nu pot fi ntrerupte pe durata tratamentului antiviral:

Substraturi CYP3A4: clorhidrat de alfuzosin, amiodaron, astemizol, terfenadin, colchicin (la pacienii cu insuficien renal sau hepatic), ergotamin, dihidroergotamin, ergonovin, metilergometrin, acid fusidic, lovastatin, simvastatin, atorvastatin, midazolam administrat pe cale oral, triazolam, pimozid, quetiapin, chinidin, salmeterol, sildenafil (atunci cnd se utilizeaz n tratarea hipertensiunii arteriale pulmonare), ticagrelor

Inductori enzimatici: carbamazepin, fenitoin, fenobarbital, efavirenz, nevirapin, etravirin, enzalutamid, mitotan, rifampicin, suntoare (Hipericum perforatum)

Inhibitori CYP3A4: cobicistat, indinavir, lopinavir/ritonavir, saquinavir, tipranavir, itraconazol, ketoconazol, posaconazol, voriconazol, claritromicin, telitromicin, conivaptan

Inhibitor CYP2C8: gemfibrozil

Medicamentele care, n conformitate cu Rezumatul Caracteristicilor Produsului, diminueaz sau mpiedic obinerea rezultatului medical.

C. Prescriptori

Medici din specialitatea gastroenterologie din centrele in care s-a efectuat transplantul hepatic.

2.Cazuri sporadice de genotip 4

Se pstreaz prevederile genotipului 1 cu excepia Tratamentului; schema terapeutic este (Ombitasvirum+Paritaprevirum+Ritonavirum 2 cpr dimineata cu alimente + Ribavirina 600 mg/zi pna la 800mg/zi ) cu durata tratamentului de 12 saptmni (genotip 4 fr ciroz) sau 24 de saptamani (genotip 4 cu ciroz compensat).

Monitorizarea tratamentului este identica dar evaluarea finala (raspunsul viral) este la 12 saptamni sau 24 saptamani. Raspunsul viral sustinut se evalueaza dupa 12 saptamani de la incheierea tratamentului.

III. Pacientii Genotipul 1 cu fibroza avansata (F3) si contraindicatii la interferon

1. Genotipul 1b.

A.Criterii de includere:

pacienti cu hepatita cronica HCV( naivi sau experimentati) care prezinta afectiuni ce contraindica tratamentul antiviral care contine interferon:

depresie severa necontrolata medicamentos, bolnavi cu psihoze sau epilepsie aflati sub tratament(diagnostice atestate de medici specialisti psihiatri)

boli autoimmune: poliartrita reumatoida,lupus eritematos systemic,sd.Sjogren, dermatomiozita,polimiozita, vasculite simptomatice

Diabetul zaharat tip I dezechilibrat (documentat de specialist cu Hb glicata constant crescuta : 2 determinari in ultimul an> 8%)

Fibroza F3( Metavir) determinata prin:

Punctie biopsie hepatica (PBH)sau

Fibromax

ARN-VHC cantitativ-indiferent de valoare (determinarea ARN-VHC cantitativ se va realiza prin metode a cror sensibilitate este de minimum 15 UI/ml.).

Transaminazele serice (ALT,AST) indiferent de valoare

Hemograma: la valori ale hemoglobinei sub 10mg/dl se va lua in considerare reducerea dozelor de Ribavirina sau chiar renuntarea la Ribavirina (daca anemia se agraveaza sub tratament)

Creatinina serica: Insuficienta renala nu contraindica tratamentul ci impune o urmarire atenta

Alfa-fetoproteina . Pentru valori n afara limitelor normale, de infirmat imagistic diagnosticul de hepatocarcinom

Ecografia abdominala

Test de sarcina negativ pentru femeile la varsta fertile

B.Tratament

Posologie: Ombitasvirum+Paritaprevirum+Ritonavirum 2 cpr dimineata cu alimente, Dasabuvirum 1 cpr dimineata si 1 cpr seara cu alimente.

Durata tratamentului: 12 saptamani

C.Monitorizarea tratamentului :

In saptamana 12-a se determina ALT, AST, ARN-VHC-cantitativ

Dupa 12 saptamani de la incheierea tratamentului se determina din nou ARN-VHC cantitativ

Tratamentul trebuie ntrerupt dac apare ciroza decompensat (ex: ascita, encefalopatia portal etc) cu sau fr creterea nivelurilor bilirubinei i/sau transaminazelor

D. Criterii de evaluare a rezultatului medical:

Raspuns viral la tratament: ARN VHC- nedectabil la sfarsitul tratamentului

Raspuns viral sustinut: ARN-VHC nedectabil la sfarsitul tratamentului si la 12 saptamani de la terminarea tratamentului

Tratament fr obinerea rezultatului medical:

Esec terapeutic: ARN-VHC detectabil la sfarsitul tratamentului

Recadere ARN-VHC nedetectabil la sfarsitul tratamentuui dar detectabil la 12 saptamani dupa terminarea tratamentului

E.Contraindicatii:

La pacienii care fac tratament cu urmtoarele medicamente iar acestea nu pot fi ntrerupte pe durata tratamentului antiviral:

Substraturi CYP3A4: clorhidrat de alfuzosin, amiodaron, astemizol, terfenadin, colchicin (la pacienii cu insuficien renal sau hepatic), ergotamin, dihidroergotamin, ergonovin, metilergometrin, acid fusidic, lovastatin, simvastatin, atorvastatin, midazolam administrat pe cale oral, triazolam, pimozid, quetiapin, chinidin, salmeterol, sildenafil (atunci cnd se utilizeaz n tratarea hipertensiunii arteriale pulmonare), ticagrelor

Inductori enzimatici: carbamazepin, fenitoin, fenobarbital, efavirenz, nevirapin, etravirin, enzalutamid, mitotan, rifampicin, suntoare (Hipericum perforatum)

Inhibitori CYP3A4: cobicistat, indinavir, lopinavir/ritonavir, saquinavir, tipranavir, itraconazol, ketoconazol, posaconazol, voriconazol, claritromicin, telitromicin, conivaptan

Inhibitor CYP2C8: gemfibrozil

Medicamentele care, n conformitate cu Rezumatul Caracteristicilor Produsului, diminueaz sau mpiedic obinerea rezultatului medical.

F.Prescriptori

Medici din specialitatea gastroenterologie i boli infecioase din centrele: Bucureti, Braov, Cluj, Constana, Craiova, Galai, Iai, Sibiu, Oradea, Trgu Mure, Timioara

2. Genotipul 1a

La pacientii cu fibroza avansata (F3) Genotip1a durata tratamentului este tot de 12 saptamani la schema terapeutic se adauga Ribavirina (1000mg la sub 75 kg sau 1200 mg la cei peste 75kg). Se pastreaza criteriile de includere, monitorizarea criteriile de excludere,evaluarea raspunsului viral ca si la Genotipul 1b.

3. Genotipul 4

La pacientii cu fibroza avansata (F3) Genotip 4 durata tratamentului este de 12 saptamani iar schema terapeutic este: Ombitasvirum+Paritaprevirum+Ritonavirum 2 cpr dimineata cu alimente + Ribavirina (1000mg la sub 75 kg sau 1200 mg la cei peste 75kg). Se pastreaza criteriile de includere, monitorizarea criteriile de excludere,evaluarea raspunsului viral ca si la Genotipul 1b.

12. Dup Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 193, se introduce protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr.194 cod (B01AE07) DCI: Dabigatranum extexilatum, cu urmtorul cuprins:

DCI: DABIGATRANUM ETEXILATUM

1. Indicatii:

Preventia primara a evenimentelor tromboembolice venoase la pacientii adulti care au suferit o interventie chirurgicala de protezare complete a genunchiului.

Aceast indicatie se codific la prescriere prin codul 638 (conform clasificarii internationale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boal).

2. Criterii de includere:

Toti pacientii care sunt eligibili a suferi o artroplastie de genunchi si care nu se incadreaza in vreunul din criteriile de excludere.

3. Criterii de excludere:

Hipersensibilitate la substanta activa

Pacienti cu insuficienta renala severa (clearance la creatinina mai mic de 30 ml/min)

Sangerari active, semnificative din punct de vedere clinic

Pacienti cu insuficienta hepatica, cu transaminazele mai mari de cel putin 2 ori decat limita normal

Greutate corporala mai mica de 50 kg, sau mai mare de 110 kg, la dozele recomandate

Copii si adolescenti

Sarcina si alaptarea

Leziuni sau afectiuni ce constittuie un factor de risc important pentru sangerari majore. Acestea pot include: ulceratii gastrointestinale curente sau recente, prezenta a unei formatiuni tumorale maligne cu risc crescut de sangerare, leziuni recente la nivelul creierului sau a maduvei vertebrale, interventii chirurgicale cerebrale, spinale sau oftalmologice recente, hemoragii intracraniene recente, varice esofagiene prezente sau suspectate, malformatii arteriovenoase, anevrisme vasculare sau anomalii vasculare majore intraspinale sau intracerebrale

Tratamentul concomitent cu orice alte medicamente anticoagulante, de exemplu heparine nefractionate (HNF), heparine cu masa molecular mica, derivati heparinici, anticoagulante orale cu exceptia cazului specific in care se modifica tratamentul anticoagulant sau atunci cand HNF sunt administrate in dozele necesare pentru a mentine functional cateterul venos central sau cateterul arterial

Tratament concomitant cu ketoconazol, ciclosporina, itraconazol, dronedarona, tacrolimus, ritonavir

Proteza valvulara cardiaca mecanica ce necesita tratament cu anticoagulante

Administrare concomitenta de inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei (SSRIs) sau inhibitori de recaptare a serotonin-norepinefrinei (SNRIs)

Administrare concomitenta de rifampicina, carbamazepina sau fenitoina

4. Tratament:

Doze:

Doza recomandata este de 220 mg o data pe zi, administrate sub forma de 2 capsule de 110 mg, Tratamentul trebuie initiat cu o singura capsula de 110 mg administrata in interval de 1-4 ore de la finalizarea interventiei chirugicale si trebuie continuat cu 2 capsule o data pe zi, timp de 10 zile

Durata tratamentului: 10 zile

Se diminua dozele la 75 mg, administrate la 1-4 ore de la finalizarea operatiei, apoi 150 mg/zi, 2 comprimate de 75 mg, timp de 10 zile la:

Pacienti cu insuficienta renala moderata (ClCr 30-50 ml/min)

Pacienti cu varsta de peste 75 ani

Pacienti ce primesc concomitant tratament cu verapamil, amiodarona, chinidina

Monitorizarea tratamentului:

Evaluarea clearance-ului la creatinina. cnd se suspecteaza o alterare a acesteia dintr-un motiv oarecare (deshidratare, hipovolemie, asocieri medicamentoase, s.a.)

Se vor urmari cu atentie eventualele semne de sangerare pe toata durata terapiei (valorile hemoglobinei si hematocritului).

5. Criterii de oprire a tratamentului

Atunci cand apar sangerari, cu anemie si implicit scaderea hemoglobinei

6. Prescriptori

Medici din specialitatea ortopedie si traumatologie

13. Dup Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 194, se introduce protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr.195 cod (B01A702) DCI: Apixabanum, cu urmtorul cuprins:

DCI: APIXABANUM

1. Indicatii

Prevenirea evenimentelor tromboembolice venoase la pacientii adulti care sunt supusi unei interventii chirurgicale de artroplastie ( protezare) a genunchiului.

Aceast indicatie se codific la prescriere prin codul 638 (conform clasificarii internationale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boal).

2. Criterii de includere

Toti pacientii care sunt eligibili a suferi o artroplastie de genunchi si care nu se incadreaza in vreunul dintre criteriile de excludere.

3. Criterii de excludere

Hipersensibilitate la substanta activa. Pacienti cu intolerant la galactoza, deficit de lactoza sau sindrom de malabsorbtie la glucoza- galactoza

Pacienti cu insuficienta renala severa (clearance la creatinina < 15 ml/min)

Insuficienta hepatica severa, cu ALT/AST> de 2 ori peste valorile normale sau bilirubina totala >1.5 ori peste valorile normale

Pacienti cu boala hepatica asociata cu coagulopatie si risc de sangerare relevant clinic

Sangerare activa, semnificativa clinic.

Leziune sau afectiune, daca este considerata factor de risc semnificativ pentru o sangerare majora. Aceasta poate include: ulcer gastrointestinal present sau recent, prezenta tumorilor maligne cu risc crescut de sangerare, traumatisme recente cerebrale sau medulare, interventie chirurgicala recenta la nivelul creierului, maduvei vertebrale sau oftalmologica, hemoragie intracraniana recenta, varice esofagiene cunoscute sau suspectate, malformatii arteriovenoase, anevrisme vasculare sau anomalii vasculare majore intravasculare sau intracerebrale.

Tratament concomitent cu orice alt medicament anticoagulant, de exemplu heparina nefractionata (HNF), heparine cu greutate moleculara mica (enoxaparina, daltoparina), derivate de haparina (fondaparinum), anticoagulante orale (warfarina, rivaroxaban, dabigatran, etc. ), cu exceptia situatiilor specifice in care se realizeaza schimbarea tratamentului anticoagulant sau in care se administreaza HNF in dozele necesare pentru a mentine deschis un cateter central venos sau arterial.

Pacienti cu proteze valvulare cardiace

Pacienti ce trebuie sa suporte o interventie chirurgicala, aflati sub tratament cu Eluquis, la acestia se intrerupe trtatamentul cu 24-48 ore inainte si se reia dupa interventie, atunci cand a fost stabilita o hemostaza adecvata

Tratament medicamentos cu ketoconazol, itraconazol, voriconazol si posaconazol si inhibitorii proteazei HIV (ritonavir)

Asociere cu medicamente ce pot da sangerari grave: medicamente trombolitice, antagonisti ai receptorilor GPIIb/IIIa, tienopiridine (clopridogrel), dipiridamol, dextran si sulfinpirazona.

Copii si adolescenti, sub 18 ani

Sarcina si alaptare

4. Tratament

Doze:

Doza recomandata este de 2.5 mg administrate de 2 ori pe zi. Prima doza trebuie administrata la 12-24 ore dupa interventia chirurgicala. Reducerea acestui dozaj se practica la pacientii:

Varsta peste 80 ani

Greutate corporala mai mica de 60 kg

Creatinina serica mai mare de 1,5 mg/dL

Durata tratamentului:

Durata tratamentului este de la 10 pana la 14 zile

Monitorizarea tratamentului:

Evaluarea clearance-ului la creatinina. cnd se suspecteaza o alterare a acesteia dintr-un motiv oarecare (deshidratare, hipovolemie, asocieri medicamentoase, s.a.)

5. Criterii de oprire a tratamentului

Atunci cand apar sangerari, cu anemie severa. In caz de supradozaj se intrerupe administrarea medicamentului si se practica tratament cu plasma praospata congelata, carbune activat, hemostaza chirurgicala in ultima instant.

6. Prescriptori

Medici din specialitatea ortopedie i traumatologie

14. Dup Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 195, se introduce protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr.196 cod (J04AK05); DCI: Bedaquilinum, cu urmtorul cuprins:

DCI Bedaquilinum

1.Indicaii terapeutice:

n asociere cu cel puin alte trei medicamente antituberculoase care nu au fost folosite anterior sau cu sensibilitate dovedit, pentru tratamentul pacienilor cu:

Tuberculoza pulmonar MDR (multidrog rezistent = rezisten asociat la izoniazid i rifampicin), atunci cnd un tratament eficient nu poate fi astfel alctuit din motive de rezisten sau tolerabilitate

2.Diagnostic:

Pacientii diagnosticati cu tuberculoz MDR pe baza rezultatului la antibiogram extins, efectuat din culturi crescute pe medii solide Lowenstein Jensen sau lichide (MGIT960 sau Versatrek) conform criteriilor stabilite de Programul Naional de Prevenire, Supraveghere i Control al Tuberculozei din Romnia:

3.Criterii de includere:

1. Caz nou / retratament de tuberculoz la care antibiograma din cultura iniial arat rezistene de tipul de mai sus (cel puin la izoniazid i rifampicin)

2. Orice caz de TB MDR care dezvolt pe parcursul tratamentului reacii adverse, toleran dificil, adiionare de rezistene astfel nct schema iniial s nu mai fie eficient

4.Criterii de excludere:

1) Refuzul pacientului de a urma tratamentul cu bedaquilin dup consiliere i informare adecvat despre beneficiile i riscurile tratamentului

2) Risc crescut de complicaii cardiace (modificri pe electrocardiogram de tip prelungire interval QTc peste 500ms, istoric personal si/sau familial de aritmii severe cardiace, boala cardiac ischemic sever)

3) Tratament anterior cu bedaquilinum

5.Tratament:

Doze: Tratamentul cu Bedaquilinum se initiaza in doze de 400 mg (4 comprimate de 100mg) p.o o data pe zi n primele 14 zile, apoi 200mg pe zi (2 comprimate de 100mg) po n doz unic de trei ori pe sptmn, n zile alternative, timp de 22 sptmni.

Durata: Tratamentul se administreaza pe durat de 24 de sptmani

Monitorizarea tratamentului:

Monitorizarea eficienei tratamentului se face confrom recomandrilor Programului Naional de Prevenire, Supraveghere i Control al Tuberculozei pe criterii bacteriologice, clinice, radiologice

Monitorizarea reaciilor adverse se face prin:

Teste hepatice (TGO, TGP) - lunar pe perioada administrrii tratamentului

Electrocardiograma se efectueaz la nceputul tratamentului, apoi la 2, 12 i 24 sptmni de la iniierea tratamentulu

Oprirea tratamentului cu Bedaquilinum

a. Decizia pacientului de a intrerupe tratamentul cu Bedaquilinum, contrar indicatiei medicale -

b. Decizie medicala de intrerupere a tratamentului cu Bedaquilinum in cazul oricrui eveniment advers sever atribuit bedaquilinei, aprut pe parcursul medicaiei

Oprirea anticipat a tratamentului cu bedaquilinum va face pacientul neeligibil pentru orice alt iniiere ulterioar a produsului, existnd riscul de dezvoltare a rezistenei tulpinii de m tuberculosis la bedaquilinum

6.Contraindicaii

Absolute:

1) Hipersensibilitate sau alergie sever la bedaquilinum

2) Copii sau persoane sub 18 ani, pentru care nu exist studii de siguran terapeutic

3) Femei nsrcinate i care alpteaz deoarece pot exista riscuri de afectare a ftului/sugarului

Relative:

Se va evalua cu atenie beneficiul asocierii bedaquilinei la pacienii peste 65 ani, la pacieni cu afeciuni hepatice sau renale sau asociere de infecie HIV / SIDA, ntruct la aceste categorii nu exist studii de eficien / siguran

7.Prescriptori

Medicamentul poate fi prescris numai de ctre cele dou Comisii MDR (de tuberculoz multidrog-rezistent) din cadrul Institutului de Pneumoftiziologie Prof. Dr. Marius Nasta i Spitalului de Pneumoftiziologie Bisericani - jud Neam dup discutarea cazurilor eligibile n cadrul edinelor periodice ale acestora; cele dou comisii MDR sunt desemnate de Programul Naional de Prevenire, Supraveghere i Control al Tuberculozei pentru analiza cazurilor de multidrog rezisten.

15. Dup Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 196, se introduce protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr.197 cod (L01XC12); DCI: Brentuximab vedotin, cu urmtorul cuprins:

DCI Brentuximab vedotin

1. Indicaii terapeutice

1) Tratamentul pacienilor aduli cu limfom Hodgkin (LH) CD30+ recidivat sau refractar:

- dup transplant de celule stem autologe (TCSA) sau

- dup cel puin dou tratamente anterioare, cnd TCSA sau chimioterapia cu mai multe

medicamente nu reprezint o opiune de tratament.

2) Tratamentul pacienilor aduli cu limfom anaplastic cu celule mari sistemic (LACMs), recidivat sau refractor.

2. Diagnostic

1) Diagnosticul patologic trebuie realizat cu respectarea clasificrii OMS dintr-un numr suficient de mare de eantioane obinute chirurgical n urma efecturii de biopsii ale nodulilor limfatici.

n Limfomul Hodkin clasic, prezena celulelor Hodgkin i Reed-Sternberg (HRS) reprezint un criteriu definitoriu al patologiei, n timp ce detecia de celule limfocitare predominante (LP - care exprim CD20 i CD 45 dar nu i CD 15 i CD 30) este necesar pentru diagnosticul NLPHL.

Pacientii diagnosticai cu limfom Hodgkin conform criteriilor stabilite de Societatea Europeana de Oncologie n 2014 sunt supui efecturii urmtoarelor investigaii paraclinice obligatorii, necesare indicaiei terapeutice:

10. computer tomografie a gtului, toracelui i abdomenului (procedur obligatorie)

11. tomografie cu emisie de pozitroni de referin (PET), pentru stadializare i evaluarea rspunsului

12. datorit sensibilitii ridicate a PET/CT pentru afectarea mduvei osoase, biopsia de mduv osoas nu mai este indicat la pacienii care urmeaz o evaluare PET/CT (nivel de eviden III, grad de recomandare B); dac nu se realizeaz PET/CT, se impune biopsia de mduv osoas;

13. hemograma, a proteinei C reactive, a fosfatazei alkaline, lactat dehidrogenazei, enzimelor hepatice i albuminei, sunt obligatorii;

14. testri privind prezena virusurilor hepatice B, C i HIV sunt obligatorii (nivel de eviden II-III, grad de recomandare A)

15. stadializarea se realizeaz conform clasificrii Ann Arbor n funcie de factorii de risc definii clinic; pacienii sunt clasificai n 3 categorii (stadiul limitat, intermediar i avansat, conform Organizaiei Europene pentru Cercetare i Tratament al Cancerului/Asociaiei pentru Studiul Limfomului i Grupului German pentru Hodgkin);

16. testarea funciilor cardiace i pulmonare anterior nceperii tratamentului este necesar pentru identificarea pacienilor care prezint risc crescut de a dezvolta complicaii acute i/sau pe termen lung;

17. chimioterapia i radioterapia pot afecta permanent fertilitatea, de aceea consilierea n domeniu este necesar pentru pacienii tineri de ambele sexe nainte de nceperea terapiei.

2) Diagnosticul LACMs trebuie s fie confirmat de un expert hematopatolog care s

confirme diferenierea comparativ cu alte limfoame care pot imita LACM (conform ghidului clinic ESMO privind limfomul malign, partea a doua, publicat n anul 2013).

3. Criterii de includere:

4. Limfom Hodkin (LH) care exprim CD30, recidivat sau refractar, dup TCSA (transplant de celule stem autologe) sau dup cel puin dou tratamente anterioare cnd TCSA sau chimioterapia cu mai multe medicamente nu repreyint o opiune de tratament.

5. Limfom anaplastic cu celule mari sistemic (LACMs).

4. Criterii de excludere:

6. Pacienii cu leucoencefalopatie multifocal progresiv (LMP).

7. Pacienii care prezint dureri abdominale noi sau agravate (care pot fi sugestive pentru pancreatita acut).

8. Pacienii care prezint simptome pulmonare noi sau care se agraveaz (de exmplu tuse, dispnee).

9. Pacienii care prezint infecii grave i oportuniste.

10. Pacienii cu sindrom