Monitorizarea pacientului in coma si sustinerea functiilor vitale Daniel Ilincariu/ Ovidiu Bedreag

Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013INVESTESTE IN OAMENI!Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei

Principalele obiective terapeuticeasigurarea imediata a functiilor vitale

stabilirea si mentinerea unui schimb gazos adecvat prin intubatia orotraheala si ventilatie mecanica; mentinerea stabilitatii cardiovasculare prin repletie volemica adecvata si la nevoie suport vasopresor

Principalele obiective terapeutice2. efectuarea ct mai precoce a procedurilor de diagnostic;3. daca se impune tratament chirurgical (evacuarea leziunilor ce exercita efect de masa), repetarea examenului CT pentru identificarea leziunilor corectabile chirurgical;4. analgo-sedare profunda pentru a evita stressul, pentru a permite ventilatia mecanica controlata/asistata

Principalele obiective terapeutice5. mentinerea unor conditii optime (perfuzie cerebrala, balanta ntre aport/consum de oxigen la nivel cerebral) ce permit recuperarea zonelor cerebrale lezate si evitarea dezvoltarii leziunilor secundare

Principalele obiective terapeuticea. monitorizarii continue a presiunii intracraniene;b. oximetriei c. echo Doppler transcranian; d. EEG repetat sau monitorizat continuu;

Principalele obiective terapeutice6. evitarea aparitiei complicatiilor prin: tratament profilactic al ulcerului de stres, mentinerea integritatii mucoasei intestinale, profilaxia pneumoniei asociate ventilatiei mecanice, nutritia enterala precoce,prevenirea hiperglicemiei (risc de acidoza cerebrala);

Principalele obiective terapeutice7. identificarea si tratamentul complicatiilor infectioase prin recoltari seriate de probe microbiologice si tratament antibiotic daca este necesar

Monitorizarea functiei respiratorii - pulsoximetriaPulsoximetrul se poate pune pe deget sau pe lobul urechiiMecanismul lumina infrarosie transmisa prin patul vascular si care va fi masurata de fotodetectorul instalat pe deget sau lobul urechii

Monitorizarea functiei respiratoriiRezultatele pot fi afectate daca exista o slaba perfuzare vasculara a regiunii pe care se aseaza pulsoximetrul, cum este la pacientii care prezinta modificari ale debitului cardiac

Materiale necesarePulsoximetru

paduri alcoolizate acetona, daca este nevoie

Efectuarea manevreipacientul nu are unghii false sau oja (se va sterge oja)se pozitioneaza mana pacientului la nivelul inimii pentru a elimina pulsatiile venoase care pot altera rezultatulla copii se poate fixa pulsoximetrul pe deget, la mana sau la picior, cu un leucoplastse poneste pulsoximetrul, se asteapta putin si se va urmari masuratoarea

Efectuarea manevreipulsoximetrul va afisa saturatia in oxigen cat si pulsuldaca se va masura saturatia montand pulsoximetrul pe lobul urechii, se va masa intai zona timp de 10-20 secunde cu un pad alcoolizat pentru a imbunatatii circulatia

Efectuarea manevreiSe va lasa sa masoare timp de 3 minute pana se va stabiliza, sau se va masura de mai multe ori, masand de fiecare data zona inainte de a aseza pulsoximetruldupa masuratoare, se indeparteaza pulsoximetrul si se va sterge cu grija cu un pad alcoolizat

Consideratii specialedaca rata pulsului aratat de pulsoximetru nu corespunde cu cea a pacientului, se poate considera incorecta si valoarea saturatiei si se va repeta masuratoareapulsoximetrul nu se va pune pe aceeasi mana pe care este instalata manseta de tensiune a unui pacient monitorizat deoarece poate afecta rezultatelenivelul normal al saturatiei pe care trebuie sa-l afiseze pulsoximetrul este intre 95%-100% pentru un adult si 93%-100% pentru un nou- nascut la termen sanatos

Factori care influenteaza rezultatelehipotermia, hipotensiunea, vasoconstrictia, miscarea excesiva a pacientului in timpul masuratorii, nivelul crescut de bilirubina care poate da rezultate fals scazute,statutul de fumator

Monitorizarea functiei respiratorii punctia arterialaPH-ul sangvin arata balanta acido-bazicaPaO2 indica cantitatea de oxigen pe care plamanii o trimit in sangePaCO2 indica capacitatea plamanilor de a elimina dioxidul de carbon

Materiale necesarecateter venos periferic - seringi de 2mlfiola de heparinamanusipaduri alcoolizatecomprese tifonpunga gheata

Pregatirea seringiise heparinizeaza seringa heparinizarea seringii previne coagularea sangelui in seringa. excesul de heparina in seringa poate altera valorile pH-ului si PaO2 sangvin.

Efectuarea manevreise aseaza un prosop rulat sub incheietura mainii pacientului se localizeaza artera si se palpeaza pulsulse desinfecteaza locul punctieise asteapta sa se usuce locul dezinfectatse palpeaza artera cu indexul si degetul mijlociu al unei maini in timp ce seringa este tinuta in cealalta mana deasupra locului ales pentru punctie

Efectuarea manevreipentru punctia arterei radiale , acul se orienteaza in unghi de 30-45 gradedaca se punctioneaza artera brahiala se va orienta in unghi de 60 gradese punctioneaza pielea si peretele arterial printr-o singura miscareseringa se va umple automat cu sange

Efectuarea manevreidupa recoltare se preseaza ferm cu comprese pana cand se opreste sangerarea (cel putin 5 min). Daca pacientul este sub tratament cu anticoagulante sau are tulburari de coagulare se va mentine compresia 10-15 min

Ingrijirea pacientilor intubatimentinerea permeabilitaii cailor aeriene, prevenirea complicatiilor, mentinerea adecvata a presiunii aerlui in balonas pentru prevenirea necrozei traheei, repozitionarea sondei pentru a preveni ulceratiile gurii, aspirarea

Ingrijirea pacientilor intubatise ausculta plamanii pacientuluidaca se aude prezenta secretiilor se va efectua aspirarea lordaca zgomotele respiratorii sunt absente intr-unul din plamani insemna ca sonda este in bronhii, pe stanga sau pe drepata

Presiune inadecvat n balonaul sondei de intubaiecomplicaii imediate sau pe termen lung, cu implicaia prognosticului vitalhiperinflatia balonaului (cu apariia ischemiei mucoasei traheale i ulterior a cortegiului patologic specific)Presiune scazuta (aspiraia coninutului gastric sau a secreiilor orofaringiene, sinusale precum i pierderile gazoase n condiii de ventilaie mecanic).

Repozitionarea sondei de intubatiese va cere ajutorul unei alte persoane (anestezist sau asistenta) pentru a preveni iesirea accidentala a sondeise va efectua aspirarea pacientului care ii poate provoca acestuia tuse, ceea ce poate creste riscul dislocarii sondei

Repozitionarea sondei de intubatiese va scoate aerul din balonas inainte de a misca sonda, deoarece manipularea acesteia cu balonasul umflat produce leziuni la nivelul traheeise repozitioneaza sonda si se marcheaza se introduce aer in balonas si se fixeaza sonda

Detubareadetubarea se va face de catre doua asistente pentru a preveni orice accidente se ridica capul patului la aproximativ 90 gradese aspira pacientul faringeal si traheal se vor adminstra cateva ventilatii suplimentare manula sau mecanic pentru a creste rezerva de oxigen

Detubarease ataseaza seringa la balonas si se aspira aerul pentru a-l dezumfla.Daca apar nereguli (se banuieste hiperinflatia acestuia) se va anunta medicul deoarece poate fi un edem al traheei care contraindica detubarea

Detubarease dezlipeste leucoplastul sau holderul de fixare a sondei in timp ce cealalta asistenta mentine sonda pe loc pentru a nu fi scoasa accidentalse introduce o sonda de aspirare sterila prin sonda de intubatie si se aspira cerand pacientului sa respire adanc si sa deschida gura larg simuland un strigat (aceasta va determina abductia corzilor vocale si reducerea riscului aparitiei traumelor laringeale in timp ce sonda este scoasa afara)

Detubarease vor scoate simultan atat sonda de intubat cat si cea de aspirat printr-o miscare care sa urmareasca curba naturala a gurii pacientului.Aspirarea in timpul detubatiei indeparteaza secretiile adunate la capatul distal al sondei de intubatie si previne aspiratiase administreaza oxigen pacientului pe masca

Detubarease incurajeaza pacientul sa tuseasca si sa respire adanc se va informa pacientul ca poate aparea raguseala si o senzatie de disconfort in gat, dar care vor disparea treptatse va verifica starea pacientului periodic si se vor ausculta plamanii

Consideratii specialedupa detubarea pacientului se va pastra echipamentul de intubare la indemana inca 2 oreMonitorizarea functiei respiratorii

Ingrijirea traheostomei Obiective mentinerea permeabilitatii,mentinerea itegritatii pielii din jur,prevenirea infectiilor

Ingrijirea traheostomei se pun manusi nesterile si se indeparteaza pansamentul din jurul stomeise pun manusi sterile

Ingrijirea traheostomei cu mana dominanta se ia o compresa sterila imbibata in solutie de curatat (apa oxigenata, solutie normal salina) din recipientul pregatit dinainte, se scurge de excesul de lichid , pentru a preveni aspirarea sa si se sterge pielea din jurul stomei, apoi cu alta compresa se va sterge bordura canulei.

Ingrijirea traheostomei Se va repeta procedeul de fiecare data cu alta compresa sau aplicator cu capat de bumbac, pana cand zona va fi curatase usca zona curatata cu comprese sterile si se reface pansamentul in mod steril

Consideratii specialetoaleta bucala - cavitatea orala poate deveni uscata, urat mirositoare, poate prezenta leziuni de la secretiile incrustate si neeliminatese va schimba pansamentul steril din jurul traheostomei de cate ori va fi nevoiese va verifica aspectul si culoarea secretiilor dupa fiecare aspirare

Consideratii specialedaca zona din jurul stomei prezinta excoriatii sau semne de infectie, se va aplica un unguent cu antibioticnu se vor folosi niciodata in jurul stomei medicamente sub forma de pudra sau pe baza de ulei deoarece aspirarea lor poate produce infectii si abcese

Consideratii specialeeste util dezumflarea periodic a balonaului, pentru a preveni acumularea secreiilor deasupra acestuia se va verifica la 2-4 ore presiunea n balona, cu ajutorul unui manometru (normal: 15-20 mm Hg)

Ulcerele de presiune

Gradul Iroseata permanenta a pielii, cianoza sau nuanta purpurie la cei cu pielea mai inchisa la culoare. schimbarile de temperatura, consistenta sau sensibilitate

Gradul IIadancime partiala, pierderea de piele include epiderma, derma sau amandoua.Ulcerul este superficial si apare ca o abraziune, o bula sau un crater acoperit

Gradul IIIleziune adanca care penetreza tesutul subcutan si se poate intinde si la fascia de dedesubt. Ulcerul este adanc si poate afecta tesuturile adiacente

Gradul IVleziunea trece prin piele si este insotita de distrugeri mari, tesut necrotic, afectarea muschiului, oaselor sau structurilor suport (ca tendoanele sau jonctiunea capsulara)

PREVENIREA ULCERELOR DE PRESIUNEse va schimba pozitia pacientului la 1 - 2 ore daca nu exista contraindicatiipentru pacientii care sunt intorsi dupa un anume program, se vor folosi materiale preventive ca saltele cu aer, de exemplu

PREVENIREA ULCERELOR DE PRESIUNEcand se va intoarce pacientul de pe o parte pe alta, va fi ridicat nu impins, pentru a micsora frecarease vor folosi perne pentru pozitionare si cresterea confortuluise va elimina tot ce poate cauza disconfort

PREVENIREA ULCERELOR DE PRESIUNEse va evita asezarea pacientului direct pe trohantereste preferabil sa fie asezat in decubit lateral intr-un unghi de 30 grade

*