MODIFICARI BIOCHIMICE IN PATOLOGIA CARDIACA INFARCTUL DE MIOCARD

FIZIOPATOLOGIE Infarctul miocardic se produce in general cind exista o scadere brusca a fluxului sangvin coronarian ca urmarea a unei OCLUZII TROMBOTICE a unei artere coronare stenozate anterior prin ATEROSCLEROZA. In majoritatea cazurilor, infarctul de miocard, se produce atunci cind o placa aterosclerotica se fisureaza, se rupe sau se ulcereaza. Studiile histologice indica faptul ca placile coronare predispuse la ruptura sint acelea cu miezul bogat in lipide si cu capsula fibroasa subtire.Stenozele de grad inalt ale arterei coronare,care se dezvolta lent, nu precipita de obicei infarctul miocardic acut datorita dezvoltarii unei bogate retele colaterale de-a lungul timpului.In schimb,infarctul se instaleaza cind un trombus al arterei coronare se dezvolta rapid la nivelul sediului unei injurii vasculare. Aceasta injurie este produsa sau facilitata de factori cum ar fi:FUMATUL, HIPERTENSIUNEA, DEPUNEREA DE LIPIDE. In cazuri rare, infarctul se poate datora OCLUZIEI ARTEREI CORONARE, determinate de EMBOLII CORONARIENE, ANOMALII CONGENITALE, SPASM CORONARIAN, BOLI INFLAMATORII. Pacientii cu RISC CRESCUT de a dezvolta infarct miocardic sint aceia cu ANGINA INSTABILA, ANGINA VARIANTA PRINZMETAL si aceia cu multipli FACTORI DE RISC CORONARIAN.

FACTORI DE RISC CORONARIAN

STIL DE VIATA CONSUM DE ALCOOL FUMATSEDENTARISM

MODIFICABILI

CARACTERISTICI BIOCHIMICE SAU FIZIOLOGICE

HIPERCOLESTEROLEMIANIVEL SCAZUT DE HDLHTAOBEZITATEADIABET ZAHARATHIPERFIBRINOGENEMIA

MODIFICABILI

CARACTERISTICI INDIVIDUALE

SEXUL MASCULINISTORIC FAMILIAL DE BOALA CORONARIANA PRECOCESTATUS POSTMENOPAUZA

NEMODIFICABILI

DATE DE LABORATOR Testele de laborator cu valoare in confirmarea diagnosticului de infarct de miocard sint: 1 EKG 2 MARKERII SERICI CARDIACI 3 MARKERI DE STRESS HEMODINAMIC 4 SEMNE NESPECIFICE DE NECROZA SI INFLAMATIE TISULARA 5 IMAGISTICA CARDIACA.

1. EKG. Infarctul - TRANSMURAL, evidentiaza unde Q sau amputarea undelor R(INFARCT CU UNDA Q) -NONTRANSMURAL, evidentiaza numai modificari tranzitorii ale segmentului ST si ale undei T(INFARCT NON Q)

2. MARKERI SERICI CARDIACI Sint proteine eliberate in singe in cantitati mari din musculatura cardiaca necrotizata dupa infarctul miocardic.Ritmul eliberarii proteinelor specifice, difera, in functie de localizarea lor intracelulara si de greutatea moleculara, si in functie de fluxul sangvin si limfatic local. Pentru o specificitate optima, un marker serologic de necroza miocardica trebuie sa se gaseasca in cantitate mare in miocard si sa lipseasca in alte tesuturi, iar pentru o sensibilitate buna, trebuie sa fie eliberat rapid in singe in cantitate direct proportionala cu extensia necrozei si sa persiste suficient timp. ENZIMA VALORI

NORMALEDEBUT MAXIM DISPARITIE

CK 40-290 UI/ml 4-8 h 20 h 2-3 zileCK-MB <5% din CK 2-6 h 12-24 h 2-3 zileLDH 200-600 UI/ml 24-48 h 72-96 h 7-14 zileTGO 5-40 UI/ml 6 h 36 h 5-6 zile

CREATINFOSFOKINAZA(CK) Este enzima care intevine in metabolismul adenozinfosfat si creatinei. Impreuna cu Mg2+, produce energia necesara contractiei musculare. Face parte din clasa transferazelor , catalizind urmatoarea reactie reversibila: CPK CREATINA + ATP → CREATIN FOSFAT + ADP Creste in 4-8 h si in general revine la normal dupa 48-72 h.Un dezavantaj important al masurarii CK totale este lipsa de specificitate pentru infarctul miocardic. VALORI NORMALE : 40-290 UI/I(metoda cinetica la 37 grade) VARIATII PATOLOGICE :Se inregistreza cresteri ale CK TOTALE in: - infarct miocardic acut - traumatismele musculaturii scheletice;injectii intramusculare - boli musculare:distrofia musculara, miopatia, polimiozitele - cardioversia electrica - cateterismul cardiac - hipotiroidismul, hipoparatiroidismul - atacul vascular cerebral, hemoragie subarahnoidiana - tumori cerebrale, meningita, encefalita - psihoze acute, epilepsie - interventiile chirurgicale - arsuri, embolii pulmonare, intoxicatii cu CO - miopie alcoolica, efort intens, tetanos - hipertermie maligna - soc

IZOENZIMA CK-MB are un mare avantaj fata de CK totala prin faptul ca nu este prezenta in concentratii semnificative in tesutul extracardiac si de aceea este in mod considerabil MAI SPECIFICA. VARIATII PATOLOGICE:Se inregistreza cresteri ale CK-MB in: - chirurgia cardiaca - miocardite - cardioversia electrica Un raport CK-MB:CK ≥2,5 sugereaza , nefiind diagnostic, mai degraba SURSA MIOCARDICA pentru cresterea CK-MB , decit o sursa musculara. Eliberarea CK-MB de catre musculatura scheletica produce in mod tipic un model “IN PLATOU” , in timp ce infarctul miocardic produce o crestere a CK-MB care atinge un virf la 20 h dupa debutul ocluziei coronariene. Un raport CK-MB2 :CK-MB1 de >1,5 este INALT SPECIFIC pentru diagnosticul de INFARCT DE MIOCARD, in special dupa 4-6 h de la producerea ocluziei coronariene.

TROPONINA T CARDIAC SPECIFICA(cTnT) si TROPONINA I CARDIAC SPECIFICA(cTnI) Sint markeri specifici pentru injuria miocardica. Ele nu sint in mod normal detectabile in singele indivizilor sanatosi, dar pot creste dupa infarctul miocardic la niveluri de peste 20 de ori mai mari decit valoarea de repaus. Acesti markeri sint de valoare in mod special cind exista suspiciune clinica fie de injurie a musculaturii scheletice, fie de mic infarct miocardic care poate fi sub limita detectiei pentru masuratorile CK si CK-MB. De asemenea, determinarea cTnI si cTnT, permite selectia pacientilor pentru terapii noi(de ex inhibitorii de glicoproteina II b / III a si heparine cu greutate moleculara mica). La pacientii cu bypass coronarian conventional care fac infarct de miocard perioperator creste nivelul seric al cTnI 24-72 h. La pacientii cu infarct de miocard, cTnT si cTnI , cresc la 3 h de la deb durerii atingind niv maxim la 24-48 h. Nivelurile de cTnI pot ramine crescute 7-10 zile dupa infarctul miocardic.Nivelurile de cTnT pot ramine crescute 10-14 zile. Astfel, MASURAREA cTnI sau cTnI este PREFERABILA evaluarii LDH si izoenzimelor sale la pacientii cu SUSPICIUNE DE INFARCT DE MIOCARD care se prezinta la examenul medical dupa MAI MULT de 24-48h de la debutul simptomelor.

MIOGLOBINA Este o proteina cu greutate moleculara mica, care contine gruparea hem.Este eliberata in singe doar in citeva ore de la debutul infarctului de miocard si desi este unul din primii markeri serici cardiaci care creste peste nivelul normal dupa infarctul miocardic, ea este LIPSITA DE SPECIFICITATE si este RAPID EXCRETATA IN URINA , astfel incit nivelurile sangvine revin la valoarea normala in 24 h de la debutul infarctului.In aceasta faza precoce are sensitivitate superioara CK.

LACTATDEHIDROGENAZA(LDH) Este o oxidoreductaza care catalizeaza reactia reversibila : LDH ACID LACTIC + NAD+ → ACID PIRUVIC + NADH + H+ Constituie un marker de necroza miocardica util atunci cind debutul necrozei este vechi de citeva zile , caci cinetica sa plasmatica este lenta. LDH incepe sa creasca in ser la 24-48 h de la debut atinge un maxim la 3-6 zile si revine la normal dupa 1-2 saptamini; dozarea enzimei este deci UTILA pentru DIAGNOSTICUL RETROSPECTIV al infarctului de miocard.Dezavantajul principal este SPECIFICITATEA FOARTE SLABA pentru miocard, deoarece se localizeaza si in ficat, rinichi, muschi sceletici, creier, celule sangvine, plamin. LDH contine 5 IZOENZIME , dintre care cea mai rapida la migrarea electroforetica, LDH1, este continuta predominant in MIOCARD(cu o buna sensib pt IMA-95%). VALORI NORMALE: 200-600 UI/I(metoda cinetica UV la 37 grade) VARIATII PATOLOGICE:Se inregistreaza cresterea concentratiei serice a TUTUROR IZOENZIMELOR: - boli sistemice - carcinomatoza - septicemie - coagulopatie vasculara diseminataSe inregistreaza cresterea concentratiei serice a LDH1: - infarct de miocard acut - anemie hemolitica - anemie megaloblastica - infarct renal acut - ser hemolizatSe inregistreaza cresterea concentratiei serice a LDH5: - congestie hepatica, hepatite - distructii ale musculaturii scheleticeSe inregistreaza cresterea concentratiei serice a LDH1 siLDH5: - infarct miocardic acut - alcoolism cronic cu hepatita - anemie megaloblasticaSe inregistreaza cresterea concentratiei serice a LDH3 si LDH5: - infarct pulmonar acut cu congestie hepatica

TRANSAMINAZA GLUTAM-OXALICA(TGO) sau ASPARTAT AMINO-TRANSFERAZA(AST) Este o transferaza care catalizeaza reactia reversibila: AC ASPARTIC + ACID α-CETOGLUTARIC → ACID OXALACETIC + ACID GLUTAMIC Este un marker precoce pentru infarctul miocardic acut;cresterea valorilor sale plasmatice incepe la aproximativ 6 h de la instalarea infarctului; atinge un maxim in jur de 36 h si revine la normal dupa 5-6 zile.Dezavantajul principal este LIPSA SPECIFICITATII, iar avantajul pare a fi PRETUL SCAZUT. VALORI NORMALE: 5-40 UI/I(metoda cinetica la 37 grade) VARIATII PATOLOGICE:Se inregistreaza cresterea concentratiei serice a TGO: - boli cu citoliza hepatica:hepatita virala, hepatita toxica, ciroza - colestaza intrahepatica - mononucleoza infectioasa - embolia pulmonara - traumatisme musculare, inclusiv injectii intramusculare - pancreatita acuta - anemia hemolitica - gangrena - adenocarcinomul hepatic - consumul de alcool - postadministrare de opiacee, salicilati, ampicilina In concluzie, pentru sustinerea diagnosticului de necroza miocardica se recomanda recoltarea probelor de singe la internarea in spital, la 6-9 h si la 12-24 h, daca primele testari sint negative si suspiciunea clinica este mare. Pentru pacientii care necesita un diagnostic precoce, determinarea unui biomarker cu aparitie rapida(cum ar fi CK-MB sau MIOGLOBINA) plus un biomarker care creste mai tirziu( cum ar fi TROPONINA) este recomandata pentru confirmarea diagnosticului de necroza miocardica.

3. MARKERI DE STRESS HEMODINAMIC HORMONUL NATRIURETIC ATRIAL(ANP) este un peptid format din 28 de aminoacizi, sintetizat si secretat de atrii, in conditii de suprasarcina si stress parietal. BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE(BNP) este un peptid format din 32 de anminoacizi, care se aseamana structural cu cei ai ANP. Este sintetizat de ventriculi in cea mai mare parte, cantitati mici fiind sintetizate de atrii, in aceleasi conditii ca si ANP. Sinteza lui este crescuta daca se produc injurii ale miocardului, ariile intinse de ischemie, determinind afectarea proprietatilor contractile ale miocardului regional si eliberarea de BNP.

4. SEMNE NESPECIFICE DE NECROZA In plasma apar in faza acuta a infarctului unele modificari nespecifice, determinate in special de HIPERCATECOLAMINEMIE si de REACTIA INFLAMATORIE. - HIPERLEUCOCITOZA POLIMORFONUCLEARA apare in prima zi, persista timp de 3-7 zile si atinge adeseori niveluri de12.000-15.000de leucocite/ml.Se datoreaza hipercatecolaminemiei si reactiei inflamatorii. - VSH creste mai usor decit numarul de leucocite(60-100mm/h) si ramine uneori crescuta timp de 1-2 saptamini.Se datoreaza reactiei inflamatorii ce insoteste necroza. - HIPERGLICEMIA DE STRESS este prezenta cu valori moderat crescute(150mg%) in primele 24-48 h.De multe ori infarctul poate demasca un diabet latent, atunci cind saltul hiperglicemic initial este prea mare(>180mg%) sau persistent. - FIBRINOGENUL prezinta o crestere moderata(<1000mg%), apare mai tardiv, la 3-5 zile si dureaza mai mult decit cresterea VSH(circa o luna). - PROTEINA C REACTIVA este produsa de ficat si are o sensibilitate mare pentru diagnosticul inflamatiei sistemice. - MODIFICARILE COAGULARII nu au valoare diagnostica. In primele 48 h exista o stare de HIPERCOAGULABILITATE globala, de care trebuie tinut cont in timpul tratamentelor trombolitic si

anticoagulant.Urmeaza 4-5 zile de HIPOCOAGULABILITATE moderata si apoi 2-3 saptamini de revenire la o usoara HIPERCOAGULABILITATE. - MODIFICARILE LIPIDELOR SERICE apar dupa primele 24 h si dureaza circa 2 luni. Lipidele sint influentate de factori cu actiune divergenta(stresul, repausul la pat, dieta). Exista o scadere relativ constanta a HDL colesterol si adesea si o scadere a colesterolului total. - CATECOLAMINELE si RENINA PLASMATICA sint crescute in primele zile de la debutul infarctului; cresterea lor pare a avea o semnificatie prognostica.

5. IMAGISTICA CARDIACA - ecocardiografia bidimensionala- imagistica perfuziei miocardice- ventriculografia radioizotopica

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

1 ,, BIOCHIMIE CLINICA” Liliana Livia Paslaru ,Editura Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2007.2 ,, HARRISON” Principiile Medicinei Interne Editia a XIV-a3 ,,CARDIO.RO” Strategia multimarker in evaluarea sindroamelor coronariene acute4 ,,BIOCHIMIE MEDICALA MIC TRATAT” , Veronica Dinu, Eugen Trutia, Elena Popa Cristea, Aurora Popescu ,Ed Medicala, Bucuresti, 2000