Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie„Nicolae Testemiţanu”

Catedra de Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie medicală

Şef de catedră: Conferenţiar universitar, d.h.ş.m. - Tiberiu Holban

Conducătorul grupei:asistent universitar - Bistritchi Ina

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Numele şi prenumele bolnavului: Turcanu ValentinaDiagnosticul clinic: Hepatita cronica virala mixtă C si B;

Studentul curator: Lisii Mircea grupa 1626

Chişinău 2015

I. DATE GENERALE

1

Familia, numele: Turcanu ValentinaData şi anul naşterii: 15 .01.1961 (54 ani);Domiciliu: Chisinau, sos Muncesti;Locul de muncă : Universitatea Agrara de Stat;Data internării: 11 septembrie 2015;

Diagnosticul de trimitere: Hepatită virala „C” cronica cu debut de cirozaDiagnosticul de internare: Hepatită virala mixta „C” si B cronica.Diagnosticul clinic: Hepatita cronica virala mixta „C” si B;

II. ANAMNEZA

Acuzele : sindrom algic: dureri surde in hipocondrul drept, care de obicei, sunt conditionate de

dereglarile in regimul alimentar sau stres psiho-emotional; periodic senzatie de greutate in hipocondrul drept.

sindromul dispeptic: uscaciune in gura, gust amar, pirozis (ultimele 4 luni), balonarea abdomenului.

sindrom asteno-vegetativ: astenie fizica marcata in a doua jumatate a zilei, labilitate emotionala,insomnie;

Alte acuze: caderea parului si unghii fragile (de 6 ani), subfebrilitate periodica,artralgii ,mialgii.

III. ISTORICUL BOLII

Se consideră bolnavă din 2000, cand a fost stabilit diagnosticul de Hepatită cronică virală C,la un control medical de rutina. Tratament cu preparate antivirale nu a primit. Procesul decurge cu activitate ondulantă. In ultima luna a administrat: Ursofag 250 mg (2c / zi) , Pangrol 10.000UA (1p*3ori/zi). Se tratează periodic la SR Chisinau in sectia Gastrologie , actual internata la SCBI ,,T. Ciorbă’’ pentru tratament.Pe parcursul anilor ,afirma ca nu a respectat regimul de dieta , a consumat ocazional alcool si nu a facut investigatii pe parcursul acestor ani;

Anamneza epidemiologică- Pacienta menționează vizite la stomatolog de citevai ori în 2000, înaintea depistării

Hapatitei virale C.

IV. Istoricul vieţii

2

1) Date biografice: s-a născut in Chisinau. Condiţiile de trai au fost satisfăcătoare, alimentaţia echilibrată.2) Activitatea de muncă: Activează ca angajat la universitatea agrara, nerespectind ora de masa, pauzele de odihna.3) Deprinderi nocive: alcool, fumat, droguri- neaga.4) Antecedente fiziologice: inceputul ciclului menstrual la 12 ani, regulat, dolor, cu eliminari abundente. Sarcini-o,nasteri 0;5) Antecedente patologice: neaga;6) Anamneza alergologică: neagă.7) Anamneza de asigurare: poliţa de asigurare medicală obligatorie este prezentă.8) Anamneza eredocolaterală: neagravata;

V. DATELE EXAMENULUI CLINIC

1. Inspecţia generală: Starea generală a pacientei este de gravitate medie. Starea psihoemoţională este afectata,se observa o oarecare anxietate. Conștiința clară, pacienta se orientează în timp şi spaţiu. Atitudinea este activă. Tip constituţional normostenic. Gradul de dezvoltare fizică corespunde vârstei. Statura = 174 cm. Ponderea = 80 kg. IMC= 26. Temperatura corpului= 36,6. Inspecţia tegumentelor şi mucoaselor vizibile:

- culoarea – subictericitate a sclerelor şi a tegumentelor, fără erupții.- tipul pilozităţii – Tulburări trofice la nivelul fanerelor de tipul hipo- sau

hipertricoză, alopecie nu se atestă.- unghiile sunt friabile, nu se determină degete hipocratice;

Obiectivele palpării tegumentelor:- temperatura – normală – extremităţile calde;- umede, elastice, turgor normal;- sensibilitatea atât superficială cât şi cea profundă fără modificări;- formaţiuni cutanate de genul: macule, papule, nevi pigmentari nu sunt prezente,pe pielea de pe torace se obseva formatiuni specifice’’pete de rubin’’si „stelute vasculare”;- ţesutul celular-subcutanat este fără lipoame, edeme.

Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se determină. Capul şi gâtul este proporţional dezvoltat în raport cu celelalte regiuni ale corpului, nu se determină puncte dureroase, deformaţii, pulsaţia patologică a arterelor carotide. Muşchii : gradul de dezvoltare a muşchilor corespunde vârstei, prezența periodică a mialgiilor. Oasele sunt fără deformaţii, prezența periodică a artralgiilor. Articulaţiile sunt fără modificări de configuraţie, edem, hiperemie, crepitaţie. Mobilitatea atât la mişcări active cât şi pasive nu este limitată. Dureri la palpaţie nu se determină.

3

2. Aparatul respirator:Inspecţia: Respiratia nazala libera. Vocea nu este shimbata. Fosele supra- si infraclaviculare uniforme de ambele parti, bombari sau retractii ale spatiilor intercostale nu se determina. Forma cutiei toracice este normostenica. Ambele hemitorace participa in actul de respiratie. FR=18/min.Palpaţia: Elasticitatea cutiei toracice este păstrată. Vibraţia vocală se transmite uniform pe toată aria pulmonară.Percuţia: Pe toată aria pulmonară sunetul percutor este clar pulmonar, simetric. Limetele pulmonare sunt în valorile normei.Auscultaţia: Pe toată aria pulmonară se determină murmur vezicular. La nivelul bifurcaţiei traheii, deasupra traheii şi laringelui se auscultă respiraţie tubară. Zgomote respiratorii patologice – raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală nu se auscultă.

3. Sistemul cardiovascular Inspecţia: La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian se determină pe linia medioclaviculara stinga, spatiu intercostal V cu 1,5 cm medial. Palpatia: Şocul apexian se palpează în spaţiul V intercostal, pe linia medioclaviculara stinga . Aria şocului apexian este aproximativ 1.5cm2 , este putemic, înalt, sincron cu pulsul. Percuţia: Limitele matităţii relative cardiace este in limitele normei. Dimensiunile pedicului vascular in spatiul intercostal II= 5 cm. Auscultaţia: Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore.

TA=125/70 mmHg Puls=80 b/min.

4. Aparatul digestiv:Inspecţia Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare roz, umedă, saburata. Gingiile de culoare roz, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii-uneori. Tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate fără adipozităţi. Forma abdomenului – obisnuita, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină.

Palpaţie Palpatie superficiala : Abdomenul moale, sensibil la palpare pe traiectul colonului sigmoid, colonului descendent si in proiectia vezicii biliare. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe, ombilicale ) nu se determină. Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, dolor. Cecul cilindric,indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul terminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, dolor, moale, cu

4

suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul transvers se prezinta sub forma de un cilindru arcuit, plasat transversal, de o duritate moderata, mobil, indolor. Percuţie La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat. Auscultaţia La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

Pancreasul Palpator nu se determină. Splina Inspecţia: la inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng. Percuţia: dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 9 cm, transversală aproximativ 7 cm. Palpaţia: nu se palpeaza.

Ficatul şi vezica biliară Inspecţia: proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină. Percuţia: dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 14 cm; între punctul 3 şi 4 – 11 cm; între punctul 3 şi 5 – 7 cm.

Palpaţia: ficatul proemină cu 4 cm sub rebordul costal, cu suprafaţa neteda, consistenţa moale, nedureros, margine neregulata .

Vezica biliara: pozitiv simptomul Koher.

5. Aparatul reno-urinar: Micţiunea liberă, indoloră. Inspecţia: La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină. Palpaţia : La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc. Percuţia: Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral. 6. Sistemul nervos

Pacienta răspunde adecvat la întrebări. Constiinta clara, anxietate moderata. Se orienteaza in timp si spatiu. Memoria pastrata.Vorbirea adecvata. 7. Sistemul endocrin

Inspecţia nu decelează modificări specifice patologiilor endocrine. Inspecţia glandei tiroide: La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă. Palpaţia: Palpator glanda tiroidă nu se determină.

5

VI. Diagnostic prezumtiv: În baza acuzelor pacientei: • sindrom algic: dureri surde in hipocondrul drept, care de obicei, sunt conditionate de dereglarile in regimul alimentar sau stres psiho-emotional; periodic senzatie de greutate in hipocondrul drept.• sindromul dispeptic: uscaciune in gura, gust amar, pirozis (ultimele 4luni), balonarea abdomenului.•sindrom asteno-vegetativ: astenie fizica marcata in a doua jumatate a zilei, labilitate emotionala.• Alte acuze: caderea parului si unghii fragile (de 6 ani), subfebrilitate periodica, dureri in muschi si articulatii. În baza anamnesticului actualei boli:Se consideră bolnavă din 2000, cand a fost stabilit diagnosticul de Hepatită cronică virală C,la un control medical de rutina. Tratament cu preparate antivirale nu a primit. Procesul decurge cu activitate ondulantă. In ultima luna a administrat: Ursofag 250 mg (2c / zi) , Pangrol 10.000UA (1p*3ori/zi). Se tratează periodic la SR Chisinau in sectia Gastrologie , actual internata la SCBI ,,T. Ciorbă’’ pentru tratament.Pe parcursul anilor ,afirma ca nu a respectat regimul de dieta , a consumat ocazional alcool si nu a facut investigatii pe parcursul acestor ani;

Conform anamnezei epidemiologice:Pacienta menționează vizite la stomatolog de citeva ori în 2000, înaintea depistării Hapatitei virale C. In baza datelor obiective: Inspecţia generală: culoarea – subicterică a sclerelor şi a tegumentelor. Parul moale, fragil. Unghiile friabile. Prezența periodică a mialgiilor, artralgiilor.Prezenta ‘’petelor de rubin’’ si a stelutelor vasculare pe tegumente;

Aparatul digestiv: Palpatie superficiala : Abdomenul moale, sensibil la palpare pe traiectul colonului sigmoid, colonului descendent si in proiectia vezicii biliare. Ficatul şi vezica biliară:

palpator ficatul proemină cu 4 cm sub rebordul costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, nedureros, margine neregulata.Vezica biliara: pozitiv simptomul Koher.

Diagnosticul prezumtiv: Hepatita cronica de etiologie virala, HCV.

VII. Investigatii Paraclinice:I. Hemoleucograma- pentru aprecierea modificărilor hematologice II. Biochimia: 1. pentru aprecierea sdr. citolitic (ALT, AST, LDH, Fe seric);2. pentru aprecierea sdr. de colestaza (Bilirubina totală, bilirubina directă, fosfataza

alcalină, GGTP, Colesterol total)6

3. pentru aprecierea sdr. imunoinflamator ( leucocite, neutrofilele nesegmentate, limfocitele, VSH, globulinele serice)

4. pentru apreciera sdr. hepatopriv (proteina totala, albumina serica, fibrinogen, protrombina, timpul de protrombina, ceruloplasmina)

III.Screening serologic (,antiHB cor sum, anti-VHC, ARN VHC prin PCR), genotipul viral.IV. Autoanticorpi: (ANA, AMA, SMA, anti-LKM) – pentru excluderea bolilor

autoimune.V. α-fetoproteina - pentru screening-ul cancerului hepatic primar.VI. Analiza generală a urineiVII. USG organelor cavitatii abdominale si a pancreasului.VIII. USG Doppler a sistemului portal.IX. FEGDS- pentru aprecierea varicelor esofagiene/gastrice şi evaluarea riscului de

hemoragie. X. Sondaj duodenal cu examenul microscopic si însamintarea bilei (pentru excluderea

patologiei vezicii biliare) XI. Scintigrama hepatosplenică cu izotopi de Tc99 -Diagnosticul diferential al

hepatomegaliei si splenomegaliei, DD dintre proces difuz si de focar in ficat.XII. Fibro-scan -Evaluarea activitatii histologice si stadiului fibrozei.XIII. EKG- diagnosticarea complicatiilor.

VIII. Rezultatele Investigatiilor Paraclinice:

1. Analiza generală a sângelui (12.09.2015);Hb – 108 g/l; (norma: 120 – 140 g/l)Eritrocite – 3,4-1012/l (norma: 3,7 – 4,7 ∙ 1012/l)I.C. – 0,95; (norma: 0,85 – 1,05) Trombocite – 48,0 (norma: 120-500)Leucocite: 2,1∙109 /l (norma: 4 – 9 ∙109 /l)

Neutrofile: nesegmentate – 12% (norma: 1 – 6 %) segmentate – 49% (norma: 47 – 72 %)Eozinofile: 3% (norma: 0,5 – 5 %)Limfocite: 39% (norma: 19 – 37 %)Monocite – 6% (norma: 3 – 11 %)

VSH – 53 mm/oră (norma: 2 – 10 mm/oră)Concluzie: În hemoleucogramă se atestă: pancitopenie, cu trombocitopenie avansata, limfocitoză, VSH accelerat.

2. Analiza biochimică a sîngelui (12.09.2015)Bilirubina totală: 49,4 μmol/l (norma: 5 - 21 μmol/l)

7

Bilirubina conjugată: 6,7 μmol/l (norma: pînă la 3,4 μmol/l) Bilirubina liberă: 42,7 μmol/lGlucoza: 4,7 mmol/l (norma: 3,8 – 5,8 mmol/l)Proba cu timol- 13,6 (norma: 0-4)ALAT – 51,2 U/l (norma: 0-49 U/l)ASAT- 87,8 U/l (norma: 0-46 U/l )Indicele protrombinic: 64 % ( norma: 80-100 %)Concluzie: se accentueaza sindrom citolitic cu marirea normei ALAT si ASAT,probei cu timol,Indicele protrombinic scazut, aceasta indică gradul de activitate moderat a procesului inflamator.

3. Analiza generală a urinei (12.09.2015):

12.09.2015 Concluzia:

Cantitate – 90,0 ml culoare: galbenă transparentă proteine: abs glucoză: neg densitatea: 1012 reacţia: alcalina epiteliu:plat 4-6 în c/v

leucocite-1-2 în c/v

Se constata norma.

4. Screening Serologic

14.09.2015 Concluzia:

Anti Hbcor sum = pozitiv (0.070)

Anti HCV = pozitiv (2.115)

Anti Hbcor sum =pozitiv Anti HCV = pozitiv

Aceasta demonstreaza prezenta activității virusului B și C, faza de activitate însă trebuie demonstrată prin PCR.

5. α- fetoproteina (14.09.2015)- negativ. ( Indică lipsa evoluției spre hepato-carcinom ).6. EKG (14.09.2015) : FCC 90b/min. Fluter atrial,Dereglari difuzeale procesului de

repolarizare ventriculara;

8

USG(Ficatul contur neregulat ,lob drept 16,7 lob sting 10,8) ,Parenchim neomogen , in cavitatea abdominala lichid in cantitate mica(70 ml); diametrul venei porte 1,2 cm , a venei splenice 1,1;colecist deformat;pancreas :structura neomogena;splina dimensiuni 14,6x6,0;

Concluzie:Hepatosplenomegalie, Hipertensie portala moderata, semne incipiente de ciroza,lichid ascitic in cantitate mica ,colecistita cronica, pancreatita cronica;

7. IX. Diagnostic Diferențial:

Este necesar diagnostic diferențial cu: · Hepatitele autoimune · Boala alcoolică a ficatului · Steatoza hepatică şi steatohepatita nonalcoolică · Hepatitele toxice induse de diverse substanţe toxice sau medicamente · Ciroza biliară primitivă· Colangita sclerozantă primară · Boala Wilson · Deficit de alfa-1 antitripsină · Hemocromatoza · Afectarea parazitară a ficatului · Cancerul hepatic · Ciroză hepatică

Criteriile Hepatită virală B+C

Leptospiroza Icterul mecanic (litiază biliară)

Hepatita autoimună

Date epidemiologice

Cale de transmitere trascutan, sexual, verticala.

Sursa: omul bolnav cu deferite forme de hepatită virală.

Cale de transmitere: alimentara, hidrică, de contact.

Sursa: animale salbatice, domestice, industriale

Nu există cale de transmitere.

Factori declansatori:

virusurile, bacterii, toxine, medicamente (interferon,alpha metildopa, nitrofurantoin)

Perioada de incubație

Hep B 50-180 zile.

Hep C 5-12 sapt.

2-20 de zile Nu are. debutul clinic este nespecific,

variabil,debut treptat treptat Acut,violent

9

deseori insidios.

Hepato-splenomegalie

Ficatul foarte mărit la toţi pacienţii, consistenţă dură, sensibiil la palpare. Splina mărită la 30-40 %

Hepato-splenomegalie moderată, ficat dureros la palpare şi dur.

Nu-i caracteristic.

Prezența hepatosplenomegaliei, la 10-40 % se depisteaza dureri la palpare in hipocondrul drept.

Temperatura în per. Icterică

Normală sau subfebrilitate la 7-12 zile

39-400C remitentă sau continuă

Normală (lipsa febrei)

Febra este asociată deseori cu mialgiile.

Artralgii Pot să se

păstreze din perioada prodromală

Artralgii, mialgii şi dureri osoase

Lipsesc Artralgii și mialgii asociate cu febra.

Erupţii hemoragice

Se întîlnesc pînă la 15 % rozeole, papule, urticarie

Purpură, epistaxis, gingivoragii, hemoragii mucoase(conjunctivale)

Lipsesc În stadiile tardive

Erupţii polimorfe

Rozeole, papule, urticarie

Frecvent erupţii herpetiforme pe buze,aripile nasului, rozeole-papule, maculo-papulă pe suprafeţele laterale ale abomenului

Lipsesc eruptii maculoase sau maculopapuloase purpura vasculara cu sindrom Raynauld, ulcere de gamba

Analiza sîngelui

Leucopenie, limfocitoză

Leucocitoza , Limfopenie,

eozinopenie

Leucocitoză slabă

leucopenie, trombocitopenie;anemie; cresterea VSH-lui; eozinofilie.

Examene Markerii HVB, Transaminazele- USG: Transaminazele

10

paraclinice HVC- pozitivi

Transaminaze sporite de zeci de ori.

normale sau marite putin,

Urea, creatinina e-marita

calculi biliari

hepatomegalia, echogenitate hepatică crescută.

Bilirubuina generală marită pe contul fracţiei conjugate, acholie.

serice crescute de 5-10 ori si mai mult

Markeri virali(negativi).

Detectarea autoanticorpilor.

Hiperbilirubinemie de la usoara pina la moderata.

Criterii de diferentiere Valorile pacientei Ciroza hepatica etiologie virala

Sindrom dispeptic Sindrom algic Sindrom astenovegetativ Hepatosplenomegalie

Sindrom de citoliza

Sindrom hepatopriv

Sindrom de colestaza

Markerii

++

+ Hepatomegalie, ficatul sub rebordul costal cu 3 cm.

ALT=104 U/LAST=77.5 U/L

Protrombina= 82 %Fibrinogen=-

Bilirubina totala= 11,7 micromol/lB. directa= 1,6GGTP=25,5 U/L AgHBs+Anti HBcor+

+++

Splenomegalie evidenta, Hepatomegalie sau reducerea dimensiunilor ficatului

ALT<AST

Sever scăzute.

Crescute

Ag HBs+

11

USG

Scintigrafia

Sindrom de Hipertensiune portala

Anti HCV+

-

-

-

Anti HBcor+Ag HBe+Anti HCV+Anti HDV+ etc.

Reflexivitate neomogena a ficatului, majorare sau micsorare a dim. Ficatului; majorarea dim. Venei porte, splenice; splenomegalie, ascita

Captare redusa a izotopuliu la nivelul ficatului, majorarea dim. Splinei captante.

V. porta>12mmV. lienala>10mmVarice esofagieneVarice gastriceSplenomegalie

X. DIAGNOSTICUL CLINIC

În baza acuzelor pacientei: • sindrom algic: dureri surde in hipocondrul drept, care de obicei, sunt conditionate de dereglarile in regimul alimentar sau stres psiho-emotional; periodic senzatie de greutate in hipocondrul drept.• sindromul dispeptic: uscaciune in gura, gust amar, pirozis (ultimele 4 luni), balonarea abdomenului.• sindrom asteno-vegetativ: astenie fizica marcata in a doua jumatate a zilei, labilitate emotionala.• Alte acuze: caderea parului si unghii fragile (6ani), subfebrilitate periodica, dureri in muschi si articulatii.În baza anamnesticului actualei boli:Se consideră bolnavă din 2000, cand a fost stabilit diagnosticul de Hepatită cronică virală C,la un control medical de rutina. Tratament cu preparate antivirale nu a primit. Procesul decurge cu activitate ondulantă. In ultima luna a administrat: Ursofag 250 mg (2c / zi) , Pangrol 10.000UA (1p*3ori/zi). Se tratează periodic la SR Chisinau in sectia Gastrologie , actual

12

internata la SCBI ,,T. Ciorbă’’ pentru tratament.Pe parcursul anilor ,afirma ca nu a respectat regimul de dieta , a consumat ocazional alcool si nu a facut investigatii pe parcursul acestor ani;

Conform anamnezei epidemiologice:Pacienta menționează vizite la stomatolog de citeva ori în 2000, înaintea depistării Hapatitei virale C. In baza datelor obiective: Inspecţia generală: culoarea – subicterică a sclerelor şi a tegumentelor. Parul moale, fragil. Unghiile friabile. Prezența periodică a mialgiilor, artralgiilor.Prezenta ‘’petelor de rubin’’ si a stelutelor vasculare pe tegumente;

Aparatul digestiv: Palpatie superficiala : Abdomenul moale, sensibil la palpare pe traiectul colonului sigmoid, colonului descendent si in proiectia vezicii biliare. Ficatul şi vezica biliară:

palpator ficatul proemină cu 4 cm sub rebordul costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, nedureros, margine neregulata.Vezica biliara: pozitiv simptomul Koher.

8. Din rezultatele investigațiilor de laborator: 9. Analiza generală a sângelui (12.09.2015);Concluzie: În hemoleucogramă se atestă: pancitopenie, cu trombocitopenie avansata, limfocitoză, VSH accelerat.

10.Analiza biochimică a sîngelui (12.09.2015)za sindrom citolitic cu marirea normei ALAT si ASAT,probei cu timol,Indicele protrombinic scazut, aceasta indică gradul de activitate moderat a procesului inflamator.

11.Screening Serologic

14.09.2015 Concluzia:

Anti Hbcor sum = pozitiv (0.070)

Anti HCV = pozitiv (2.115)

Anti Hbcor sum =pozitiv Anti HCV = pozitiv

Aceasta demonstreaza prezenta activității virusului B și C, faza de activitate însă trebuie demonstrată prin PCR.

12.α- fetoproteina (14.09.2015)- negativ. ( Indică lipsa evoluției spre hepato-carcinom ).13

13. EKG (14.09.2015) : FCC 90b/min. Fluter atrial,Dereglari difuzeale procesului de repolarizare ventriculara;

USG(Ficatul contur neregulat ,lob drept 16,7 lob sting 10,8) ,Parenchim neomogen , in cavitatea abdominala lichid in cantitate mica(70 ml); diametrul venei porte 1,2 cm , a venei splenice 1,1;colecist deformat;pancreas :structura neomogena;splina dimensiuni 14,6x6,0;

Concluzie:Hepatosplenomegalie, Hipertensie portala moderata, semne incipiente de ciroza,lichid ascitic in cantitate mica ,colecistita cronica, pancreatita cronica;

Stabilim diagnosticul clinic: Hepatita cronica virala mixtă (B + C), activitate moderata,cu debut de ciroza. Colecistita cronica acalculoasa în acutizare. Pancreatita cronica

XI. Zilnic16.09.2015 Starea generala de gravitate medie. Acuza, scaderea poftei de mincare, dureri surde in hipocondrul drept, cu caracter de disconfort, xerostomie, pirozis, astenie generală.Obiectiv: tegumentele subicterice.T 36,6 C.Limba usor saburata, umeda.Respiratia libera, FR -18 r’, auscultativ-murmur vezicular. Zgomotele cardiace aritmice;FCC-85 b/minTA-125/70 mm.col.HgAbdomenul la palpare moale, flasc sensibil, ficatul sub rebord cu 4 cm, cu suprafaţa neregulata, dureros.Scaunul normal, oformat.Micțiunile libere. Continuă tratamentul în staționar.

21.09.2015 Starea generala se amelioreaza, tratamentul infuzional suporta satisfacator. Acuze: cefalee nepronuntata, fatigabilitate, slabiciunea generala.

Obiectiv-tegumentele subicterice.T-36,8C, Ps-67 b/min.TA-125/80mm.col. Hg, FR-20/min. In plămini-murmur vezicular, raluri absente. Zgomotele cardiace aritmice. Abdomenul moale, indolor. Ficatul depaseste rebordul costal drept cu 3-4 cm. Pacienta urmeaza tratament conform fișei de indicații.

14

XII. TRATAMENTI Masuri nefarmacologice

Munca cu efort minim Evitarea surmenajului fizic si psihic Renuntarea la medicamente hepatotoxice, fizioterapia cu incalzirea regiunii ficatului,

tratamentului balnear. Almentatie rationala cu evitarea meselor abundente; fractionarea in 4-5 mese pe zi

(masa5 dupa Pevzner): Consumarea produselor de origine vegetala, folosirea fructelor si legumelor fierte si coapte, peste , carne de pasare; consumarea produselor lactate degresate si nesarate.

Luarea mesei cu 2-3 ore inainte de culcare. Evitarea decubitului postprandial. Somn cu perna ridicata. Evidenta asupra masei corporale.

II Tratament Medicamentos-Tratamentul medicamentos nu este necesar în faza latenta a hepatitei cronice virale B și C. Pacientii sunt supravegheati în dinamica, prin efectuarea controlului biochimic, serologic, USG 1-2 ori pe an.

-Tratamentul definitiv al hepatitei virale cronice B și C presupune administrarea tratamentului antiviral specific. Un prim criteriu pentru initierea tratamentul antiviral este concentratia inalta a ALT serice (procesul de reactivare a infectiei). Intrucit pacienta prezinta concentratii serice de 2 ori peste normă a ALT și aceasta indică activitatea minimă a procesului inflamator, conchidem ca nu este indicata administrarea tratamentului specific acestei paciente.

- Pentru a afla activitatea virală, trebuie efectuate PCR : ADN-HBV, ARN-HVC, cu prescrierea ulterioară a preparatelor antivirale, la viremie înaltă.

Tratament patogenetic și simptomatic: a) Silimarina 280-420 mg zilnic, 2-3 lunib) Pentoxifilina – 100-200 mg x 3 ori/zi, 2-3 lunic) Acid ursodezoxicolic – 10-15 mg/kg masa corp, 3 luni.d) Vit C 5% - 2ml i/v.e) Sol vit B12f) In perfuzii: sol NaCl 0,9% Riboxina 2%.g) Sol.Neo Hepasolh) Sol.Ringeri) Arginina 0,5 i/vj) Holiver 2 tab *3 ori/zi – 1 luna

Argumentarea tratamentului:

15

Cu efect: hepatoprotector şi antifibrotic: silimarină, pentoxifilină. Tratament antioxidant: Vitamine: tocoferol, retinol, acid ascorbic (Doze terapeutice medii

1-2 luni, 1-2 ori/an) Efecte: hepatoprotector şi anticolestatic: Acid ursodeoxicolic Aminoacizi:

Denumirea preparatului

Posologie Mecanism de acţiune

Arginina 0,5 i/v pentru efect hepato protector si corectia dizechilibrului aminoacizilor.

Tratamentul colecistitei(+hepatoprotector): Holiver 2 tab * 3 ori/zi – 1 luna.

XIII. EPICRIZA

Pacienta Turcan Valentina, 54 de ani, domiciliată in Chisinau, a fost internată pe data de 11.09.2015 cu acuzele: dureri surde in hipocondrul drept, cu caracter de discomfort, care de obicei, sunt conditionate de dereglarile in regimul alimentar sau stres psiho-emotional; periodic senzatie de greutate in hipocondrul drept, uscaciune in gura, gust amar, pirozis (ultimele 4luni), balonarea abdomenului, astenie fizica marcata in a doua jumatate a zilei, labilitate emotională, caderea parului si unghii fragile (de 6 ani), subfebrilitate periodica, dureri in muschi si articulatii.Au fost efectuate investigațiile:1) Analiza generală a sângelui(12.09.2015) cu : leucopenie, limfocitoză, VSH accelerat.2) Analiza biochimică a sîngelui (12.09.2015): cu sindrom citolitic cu marirea normei ALAT de 2 ori, aceasta indică gradul de activitate moderat a procesului inflamator.3)Screening Serologic:

Anti Hbcor sum =pozitiv Anti HCV = pozitiv

Aceasta demonstreaza prezenta activității virusului B și C, faza de activitate însă trebuie demonstrată prin PCR.A fost stabilit diagnosticul clinic: Hepatita cronica virala B + C, activitate moderata. Colecistita cronica acalculoasa . Pancreatita cronica latenta.În baza diagnosticului stabilit pacientei s-a prescris tratamentul:

a) Silimarina 280-420 mg zilnic, 2-3 lunib) Pentoxifilina – 100-200 mg x 3 ori/zi, 2-3 lunic) Acid ursodezoxicolic – 10-15 mg/kg masa corp, 3 luni.d) Vit C 5% - 2ml i/v.e) Sol vit B12f) In perfuzii: sol NaCl 0,9% Riboxina 2%.g) Sol.Neo Hepasol

16

h) Sol.Ringeri) Arginina 0,5 i/vj) Holiver 2 tab *3 ori/zi – 1 luna

Recomandări:-Respectarea in continuare a regimului alimentar (dieta 5 dupa Pevzner).-Continuarea tratamentului medicamentos iniţiat in stationar:

1. Hepatoprotectoare Acid ursodezoxicolic (Ursosan) - 250mg /zi timp de 3 luni

2. Antifibrotice: Pentoxifilina (forma retard)- 400mg*2 ori/zi timp de 1 luna 3. Tratamentul colecistitei : Holiver 2 tab*3 ori/zi – 1 luna

- Monitorizarea periodica a pacientului:- Controlul la medicul de familie 2 ori /an - Hemoleucograma, trombocitele 2 ori /an - АLТ, АSТ, bilirubina, timpul de protrombină 2 ori /an - AgHBs, anti-AgHBs, anti-HBc sum, anti-HCV şi alt., după

indicaţii o dată/an

- α-fetoproteina o dată/an - USG organelor abdominale o dată/an

- Control la specialist 2 ori/an.

Prognostic: Rezervat, deoarece asocierea virusului B cu C poate fi agresivă și duce la evoluție spre ciroză sau cancer hepato-celular.

17