1

Ministerul Sntii Ghid din 18/10/2010 Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 799bis din 30/11/2010 Intrare in vigoare: 30/11/2010 pentru diagnosticul i tratamentul cancerului tiroidian difereniat derivat din epiteliul folicular

DEFINIIE I GENERALITI Cancerele tiroidiene au genetic, histogenez i evoluie diferit impunnd protocoale i consensuri de management specifice. Cancerele tiroidiene reprezint aproximativ 1% dintre tumorile maligne i 5% dintre nodulii tiroidieni. Tendina actual a evoluiei prevalenei i incidenei cancerelor tioridiene este aceea de cretere permanent. CUPRINS: Ghidul de consens adaptat pentru Romnia va urmri urmtoarele obiective diagnostice i terapeutice (n conformitate cu Consensul European 2006): A. diagnosticul prechirurgical al nodulilor tiroidieni B. tratamentul chirurgical C. ncadrarea cazului n sistemul TNM i/sau n alte clasificri cu caracter prognostic D. administrarea de iod radioactiv dup tratamentul chirurgical E. urmrirea cazului: determinarea tiroglobulinei, a anticorpilor antitiroglobulin i ultrasonografia cervical (pentru

recidive locale i metastaze ganglionare) F. protocoale de urmrire pe termen lung i pe termen scurt G. Tratamentul recidivelor locale, regionale i a metastazelor la distan.

A. Diagnosticul prechirurgical al nodulilor tiroidieni maligni Evaluarea prechirurgical a nodulilor tiroidieni este primul pas n managementul oricrui cancer tiroidian. n funcie de

metoda de detecie utilizat prevalena nodulilor tiroidieni este de 30-50% din populaie. Circa 5% din nodulii tiroidieni nefuncionali sunt carcinomatoi. Criterii de diagnostic pozitiv a carcinomului tiroidian difereniat (din epiteliul folicular): 1. Clinic Date anamnestice i clinice care sugereaz malignitatea sunt: istoric familial de cancer tiroidian, expunerea la iradiere

extern n copilrie, evoluie rapid, consistena dur i margini neregulate, prezena adenopatiei ipsilaterale, ngroarea vocii, fixarea nodulului la structurile adiacente. Nu exist diferene semnificative n ceea ce privete riscul de malignitate ntre nodulii hipofuncionali solitari i cei din

guile polinodulare. 2. Analize sangvine: Tireotrop (TSH) seric, tiroxina (T4) i/sau tiroxina liber (FT4), triiodotironina (T3) i/sau

triiodotironina libera (FT3): stabilesc diagnosticului de eutiroidie, hipo - sau hipertiroidie i permit detectarea i excluderea din procedura de diagnostic a malignitii a nodulilor hiperfuncionali. Nu este util determinarea preoperatorie tireoglobulinei serice. 3. Ecografia tiroidian trebuie aplicat n toate cazurile n care un nodul tiroidian este descoperit la palpare. Exist i

noduli nepalpabili sau decelai incidental cu ocazia unor examinri ale zonei cervicale practicate pentru alte obiective. Criterii ecografice sugestive de malignitate sunt: hipoecogenitatea nodulului, absena haloului periferic, margini

neregulate, vascularizaie intrinsec abundent, microcalcificri, adenopatie regional. Examinarea atent ultrasonografic a grupelor ganglionare se impune dat fiind faptul c 50% dintre cancerele papilare

au metastaze ganglionare la momentul diagnosticului. 4. Scintigrafia tiroidian cu trasori iodai are n prezent indicaii limitate. Se indic numai la pacieni cu TSH supresat, pentru a preciza hiperfuncionalitatea unor noduli tiroidieni ("calzi"), care

de regul exclude caracterul malign al acestor noduli. Este indicat de asemenea n acele gui plurinodulare n care nivelul TSH seric este supresat (mult sczut), deoarece indic zonele cu noduli hiperfuncionali ("calzi"). Carcinomul tiroidian se detecteaz de regul n nodulii necaptani de trasori iodai (noduli "reci"). 5. Citologia tiroidei prin puncie-biopsie cu ac subire (FNAB = fine needle aspiration biopsy) a nodulilor tiroidieni este

explorarea standard pentru diagnosticul citologic al cancerului tiroidian. FNAB se va aplica:

- n toi nodulii solitari care depesc 1 cm diametru (macronoduli), cu excepia celor care s-au dovedit a fi hiperfuncionali (TSH supresat sau scintigrafic) - n nodulul dominant al guilor plurinodulare (dac este "rece") i n nodulii suspeci de malignitate - n acei micronoduli

2

marker imunohistochimic de malignitate pentru carcinomul folicular, i nici pentru alte variante de carcinom derivate din epiteliul folicular tiroidian. De aceea, n caz de suspiciune, se recomand o perioad de expectativ minim i un examen histopatologic pe piese prelevate prin lobectomie pentru noduli solitari suspeci, i tiroidectomie subtotal pentru gui plurinodulare suspecte de malignitate (Fig. 1.) Uneori FNAB nu poate da nici un rezultat, deoarece materialul prelevat este inadecvat pentru o citologie corect, ceea

ce implic repetarea punciei. FNAB se efectueaz i n ganglionii limfatici regionali identificai ecografic. Dac sunt accesibili punciei, aceasta se practic i n plus se dozeaz tiroglobulina n lichidul rezultat din splarea

acului cu care s-a efectuat puncia. Prezena tiroglobulinei indic prezena de celule cu origine tiroidian, deci metastaze ganglionare. Pentru unitile sanitare care nu dispun de abilitile necesare evalurii citologice a nodulilor tiroidieni, se recomand

trimiterea pacienilor cu noduli suspeci centrelor de endocrinologie nominalizate n programul naional pentru profilaxia bolilor endocrine, care au experien n domeniu. 6. Imagistica prin tomografie computerizat (CT) cervical, rezonan magnetic nuclear (RMN), tomografie cu emisie

de pozitroni (PET scan) nu sunt indicate ca proceduri de rutin. Sunt utile n carcinoamele cu extensie extratiroidian, cu evoluie agresiv local sau suspiciunea de metastaze la distan. 7. Laringo-traheoscopia i endoscopia esofagian nu sunt indicate ca proceduri de rutin. Sunt utile n carcinoamele

agresive cu invazie extratiroidian. 8. Radiologia convenional, n primul rnd pulmonar sau osoas poate localiza metastazele la distan. Dac s-au fcut explorri imagistice folosind substane de contrast iodate, toate explorrile scintigrafice i tratamentul

cu radioiod trebuie amnate pentru 3 luni. 9. Histologia nodulului tiroidian prelevat chirurgical este standardul de aur al dignosticului pozitiv de carcinom tiroidian

originar din epiteliul folicular tiroidian, fie carcinom difereniat (papilar sau folicular, 2 tipuri cu biologie tumoral diferit), fie carcinom nedifereniat tiroidian (anaplastic). Tot histologia este standardul de aur pentru diagnosticul diferenial cu adenoamele tiroidiene benigne sau cu alte tipuri

de tumori maligne: carcinomul medular tiroidian, cu limfoamele tiroidiene, etc. Pentru unele leziuni maligne primare tiroidiene, dar nu pentru carcinoamele tiroidiene difereniate, exist markeri imunohistochimici specifici (de exemplu pentru limfoame). ALGORITM DE DEPISTARE A NODULILOR TIROIDIENI MALIGNI

FIGURA 1 Criterii pentru diagnosticul diferenial: 1. Calcitonina seric crescut este un marker seric pentru carcinomul medular tiroidian (CMT). Concentraii nalte pot

apare i n alte cteva circumstane: insuficiena renal cronic, hipergastrinemia, alte tumori neuroendocrine. Aplicarea de rutin a determinrii calcitoninei la toi nodulii tiroidieni poate descoperi un CMT la 1/200-1/300 din nodulii

tiroidieni. 2. Anticorpii antiperoxidaz tiroidian (ATPO) sunt utili pentru diagnosticul de tiroidit, dar nu certific natura nodulului

tiroidian.

3

Diagnosticul pozitiv devine de certitudine dup efectuarea examenului histopatologic. El va preciza stadializarea

carcinoamelor tiroidiene, pe baza criteriilor TNM ediia 6 (vezi Tabelul 1.) Tabel 1. Clasificarea TNM a carcinomului tiroidian al epiteliului follicular (ediia 6)

a 6-a ediie

T0 - fr semne ale tumorii primare

T1 - tumor cu diametrul cel mai mare

4

Stadiul I orice T orice N M0

Stadiul II orice T orice N M1

Papilar sau folicular >= 45 ani

Stadiul I T1 N0 M0

Stadiul II T2 N0 M0

Stadiul III cuprinde tumori cu extensie extratiroidian minim.

Stadiul III T3 N0 M0

T1 N1a M0

T2 N1a M0

T3 N1a M0

Stadiul IVA include tumori de orice dimensiune extinse dincolo de capsula tiroidian invadnd

esuturile

moi subcutanate, laringele, traheea, esofagul sau nervul laringian recurent. Stadiul IVB

include tumori

care au invadat fascia prevertebral, artera carotid sau vasele mediastinale. Stadiul IVC

include

tumori avansate cu metastaze la distan.

Stadiul IVA T4a N0