1

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

«NICOLAE TESTEMIŢANU»

Aprobată Aprobată

la şedinţa Consiliului Facultăţii Medicină nr.1 la şedinţa Clinicei medicală nr.5

Proces verbal nr.__ din ________________ Proces verbal nr.10 din 07.10.11

Decanul Facultăţii Medicină nr.1 Şef Clinica Medicală nr. 5

Dr., confer. univ.____________ Gh. Plăcintă Prof.univ.,d.h.m.__Liliana Groppa

PROGRAMA ANALITICĂ

Denumirea cursului: Reumatologie şi Nefrologie

Codul cursului: 42

Tipul cursului: Disciplina Reumatologie şi Nefrologie

Numărul total de ore – 92 ore

Inclusiv: curs – 20 ore,

lucrări practice – 50 ore,

stagiile practice – 10 ore,

serviciul de noapte – 12 ore

Numărul de credite alocat unităţii de curs: 4

Numele autorilor care predau unităţile de curs:

prof.univ., d.h.m. Liliana GROPPA

prof.univ., d.m., C. BABIUC

dr., conf.univ., B. SASU

dr., conf.univ., Ala PASCARI-NEGRESCU

Chişinău 2011

2

Scopul disciplinei REUMATOLOGIE/NEFROLOGIE Reumatologie/Nefrologie este una din disciplinele de bază în instruirea universitară a medicilor indiferent de specialitatea pe care vor alege-o ulterior. Scopul principal al disciplinei este dobândirea cunoştinţelor şi formarea deprinderilor necesare pentru a realiza diagnosticul, tratamentul, şi reinsertia socială a pacienţilor cu afecţiuni reumatologice şi nefrologice. Obiectivele de formare în cadrul disciplinei Reumatologie/Nefrologie La nivel de cunoaştere şi înţelegere:

- Să cunoască bazele morfopatologiei, fiziopatologiei, farmacologie, semiologiei;

- Cunoaşterea şi utilizarea adecvată a noţiunilor specifice disciplinei de Reumatologie/Nefrologie;

- Cunoaşterea legităţilor biologice in măsura necesara abordării problematicii patologiei umane si facilitării corelării aspectelor morfologice cu cele clinice.

La nivel de aplicare: 1. în plan teoretic: dobândirea de către studenţi a cunoştinţelor legate de

aspectele clinice şi terapeutice ale bolilor aparatului locomotor şi afecţiunilor nefrologice;

2. în plan practic: - evaluarea clinică pacientului cu afecţiuni reumatice şi nefrologice (Anexa nr.1

Deprinderi Practice) - studenţii la sfârsitul stagiului vor trebui sa cunoască aspectele practice ale

interpretarii radiografiei aparatului locomotor şi excretor, cercetarii reactanţilor de faza acută, cercetării indicilor imuni, numărului articulaţiilor dureroase, numărului articulaţiilor inflamate, indexului DAS 28, cercetării lichidului sinovial, tomografiei computerizată şi RMN a aparatului locomotor şi excretor, examenului ultrasonor a aparatului locomotor şi excretor, scintigrafiei scheletului şi aparatului excretor, osteodensitometriei;

- atitudinea în urgenţele de cauză nefrologică: insuficienţa renală acută, etc La nivel de integrare:

- Să aprecieze importanţa Reumatologiei şi Nefrologiei în contextul Medicinei; - Să abordeze creativ problemele medicinei clinice; - Să deducă interrelaţii între Reumatologie, Nefrologie şi alte discipline clinice; - Să posede abilităţi de implementare şi integrare a cunoştinţelor clinice; - Să fie apt de a evalua şi autoevalua obiectiv cunoştinţele în domeniu; - Să fie apt de a asimila noile realizări în disciplinele clinice.

3

Condiţionări şi exigenţe prealabile: Reumatologie/Nefrologie reprezintă terenul propice pentru integrarea şi

implementarea cunoştinţelor fundamentale (anatomie, fiziologie umană, microbiologie, fiziopatologie etc.) în practica clinică. În cadrul acestei discipline, de rând cu studierea etiologiei, patogeniei, manifestărilor clinice, evoluţiei, tratamentului şi profilaxiei bolilor reumatice/nefrologice, viitorul specialist însuşeşte deprinderi practice de investigare a bolnavului şi de apreciere a rezultatelor obţinute.

Un rol deosebit îi revine reumatologiei şi nefrologiei în punerea bazelor raţionamentului clinic, care va asigura un diagnostic corect, tratament adecvat, precum şi soluţionarea situaţiilor de urgenţă din cadrul bolilor reumatice/nefrologice.

Conţinutul de bază a cursului:

A. Prelegeri:

Nr. Tema Nr.ore 1. Introducere în disciplina nefrologie.

Simptoame şi sindroame în nefrologie. 2 ore

2. Nefropatii glomerulare. 2 ore 3. Nefropatii tubulointerstiţiale (Pielonefrită cronică). 2 ore 4. Insuficienţa renală acută şi Boala cronică renală. 2 ore 5. Introducere în disciplina reumatologie. 2 ore 6. Febra reumatismală acută. 2 ore 7. Artrita reumatoidă. 2 ore 8. LES. 2 ore 9. Spondiloartropatiile seronegative. Artrita reactivă. 2 ore 10. Osteoartrozele. 2 ore Total 20 ore

B. Lucrări practice

Stagiile practice

Nr. Tema Nr.ore 1. Introducere în disciplina nefrologie. Simptoame şi sindroame în

nefrologie. Curaţia bolnavilor. Stagiul practic.

5 ore

1 oră

2. Nefropatii glomerulare. Stagiul practic.

5 ore 1 oră

3. Nefropatii tubulointerstiţiale (Pielonefrită cronică). Stagiul practic.

5 ore 1 oră

4. Insuficienţa renală acută şi Boala cronică renală. Stagiul practic.

5 ore 1 oră

5. Introducere în disciplina reumatologie. Stagiul practic.

5 ore 1 oră

6. Febra reumatismală acută. 5 ore

4

Bibliografia recomandată:

În limba română: 1. Compendiu de reumatologie. Sub redacţia Liliana Groppa, Chişinău, 2009 2. Esenţialul în reumatologie. Ediţia a 2-a revăzută. Ruxandra Ionescu, 2009 3. Artritele infecţioase, infecţioase-reactive şi metabolice. Vasile Cepoi, 2003 4. Reumatologie. Sub redacţia C. Babiuc, Chişinău, 2010 5. Tratat de nefrologie. Alexandru Ciocalteu, 2006 6. Manual de nefrologie. Ursea N. Fundaţia Română a Rinichiului, 2001 7. Elemente de nefrologie. V. Botnaru. Chişinău, 2007 8. Medicină internă – breviar – Modulul Nefrologie. V. Botnaru, 2009 9. Manual de nefrologie. Adrian Covic, Polirom, 2009 10. Protocoalele clinice naţionale:

a. Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău, 2008

b. Protocol clinic national „Sindromul nefrotic la adult”, Chisinau 2008 c. Protocol clinic national „Insuficienta renala acuta”, Chisinau 2008 d. Protocol clinic national „Artrita reumatoidă la adult”, Chisinau 2008 e. Protocol clinic national „Artrita reactivă la adult”, Chisinau 2008 f. Protocol clinic national „Guta la adult”, Chisinau 2009 g. Protocol clinic national „Osteoporoza la adult”, Chisinau 2009 h. Protocol clinic national „Osteoartroza deformantă la adult”, Chisinau 2009 i. Protocol clinic national „Sclerodermia sistemică la adult”, Chisinau 2009 j. Protocol clinic national „Pielonefrita cronică la adult”, Chisinau 2008 k. Protocol clinic national „Pielonefrita acută la adult”, Chisinau 2008

În limba rusă: 1. Справочник по ревматологи. Под редакцией Лилианы Гроппа, Кишинэу,

2009 2. Ревматология – клинические рекомендации. Е.Л. Насонов, 2008

Stagiul practic. 1 oră 7. Artrita reumatoidă.

Stagiul practic. 5 ore 1 oră

8. LES. Stagiul practic.

5 ore 1 oră

9. Spondiloartropatiile seronegative. Artrita reactivă. Stagiul practic.

5 ore 1 oră

10. Osteoartrozele. Stagiul practic.

5 ore 1 oră

11. Serviciul de noapte 12 ore Total 72 ore

5

3. Диагностика, лечение остеоартроза и реабилитация больных в условиях общей врачебной практики. Лесняк О.М, 2008

4. Избранные лекции по клинической ревматологии Насонова В.А., Бунчук Н.В., 2009

5. Клиническая ревматология: Руководство для врачей. Насонова В.А., Астапенко М.Г., 2010

6. Нефрология. Тареева И. Медицина, Москва, 2000 7. Нефрология. Национальное руководство, «ГЭОТАР Медиа», Москва, 2009

În limba engleză:

1. Rheumatology. Edited by: Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, 2008 2. Current diagnosis and treatment Rheumatology. John Imboden, David

Hellmann, John Stone, 2008 3. Kelley’s Texbook of Rheumatology 8th edition, W.B. Saunders Company, 2008 4. Self Assessment Questions in Rheumatology. Yousaf Ali, HummanaPres, 2009 5. ABC of Rheumatology, 4th edition, Edited by Adewale Adebajo, 2010 6. Rheumatology – Clinical Scenarios. Efim Benenson, 2011. 7. Oxford Textbook of Clinical nephrology 3th edition, 2 vol., 2005

Metode de predare şi învăţare utilizate:

Disciplina Reumatologie/Nefrologie este predată în manieră clasică: cu prelegeri şi lucrări practice. La prelegeri va fi citit cursul teoretic de către titularii de curs.

Catedra îşi rezervează dreptul de a petrece lucrările practice şi prelegerile în manieră interactivă.

Algoritmul lecţiei practice Reumatologie/Nefrologie: durata – 5 ore

academice (225 min) a. Raportul gărzii visperale de către studentul, care a efectuat garda în ajun – 5-7

min. b. Răspunsuri la întrebări la temă de către profesor – 10 – 15 min. c. Evaluarea cunoştinţelor iniţiale de bază (pretest) – 15 – 20 min. d. Lucrul sinestătător al studenţilor cu bolnavii aftaţi în curaţie – 30 – 35 min. e. Discuţia temei cu folosirea materialelor didactice şi ilustrative – 60 min. f. Ilustrarea temei prin colecţia de materiale ilustrative pe calculator (radiograme,

ECG, EcoCG şi în special macro- şi micropreparate morfologice). - 35 min. g. Continuarea discuţiei temei la patul bolnavului pe cazuri clinice concrete şi pe

baza problemelor tip de situaţie cu rezultatele investigaţiilor de laborator şi instrumentale. – 60 min

h. Estimarea însuşirii practice a temei, concluzii – 10 min.

6

Sugestii pentru activitate individuală: Din punct de vedere pedagogic, una din cele mai puţin eficiente metode de însuşire este ascultarea pasivă a cursurilor, chiar şi în cazul structurării şi ilustrării foarte minuţioase ale acestora. Dacă doriţi să aveţi succese în însuşirea Reumatologie/Nefrologie urmează să lucraţi activ cu materialul teoretic şi cu pacienţii. Ce înseamnă acest lucru:

1. Iniţial citiţi materialul, dar nu pur şi simplu îl parcurgeţi cu vederea pe diagonală. Faceţi notiţe. Încercaţi să formulaţi singuri momentele principale. Studiaţi schemele şi imaginile din manual şi caiet. Răspundeţi la testele formulate în caiete. Faceţi cunoştinţă cu Breviarul. Modulul reumatologie/nefrologie.

2. Veniţi la cursuri şi lucrări practice, dar nu pentru a face prezenţă! Dacă procedaţi altfel, puţin probabil că veţi face faţă cerinţelor. Treceţi informaţia prin sine şi întrebaţi-vă: Sunteţi de acord cu profesorul? Înţelegeţi despre ce sete vorba? Corespunde materialul predat cu cel din manual?

3. Puneţi întrebări! Profesorului, unul altuia, sine însuţi. În aulă , în sala de studii, în coridoare, în birourile profesorilor. Faptul că puneţi întrebări înseamnă că încercaţi să înţelegeţi şi să prelucraţi materialul predat şi nu poate fi decât salutabil.

4. Organizaţi-vă în grupuri de cîte 2-3 studenţi pentru a vă întîlni regulat în vederea discuţiilor asupra materialului cursului. De regulă, în grupuri de lucru mici se sintetizează o înţelegere mult mai amplă şi mai clară, decât lucrând individual . În plus, abilitatea de a explica colegilor materialul însuşit vă va fi foarte de folos pentru vitor.

5. Utilizaţi raţional timpul. Disciplina Reumatologie/Nefrologie înaintează cerinţe înalte. Mai multe discipline predate în acest an de studiu înaintează aceleaşi cerinţe. Prin urmare, veţi fi nevoiţi să vă gestionaţi raţional timpul şi să găsiţi balanţa “de aur” dintre efortul depus pentru obţinerea cunoştinţelor, alte responsabilităţi şi viaţă personală.

Metode de evaluare: Estimarea cunoştinţelor studenţilor pe parcursul modulului:

a. La lecţiile practice – la fiecare lecţie practică studentul este apreciat cu notă în baza estimării pretestului (mai frecvent sub formă de extemporal), a lucrului la patul pacientului, a comunicării-referat la tema respectivă şi a însuşirii practice a temei.

b. Foaia de observaţie didactică se notează în baza prezentării ei la finele modulului şi discuţiei (susţinere) a foii de observaţie în faţa colegilor pe parcursul ciclului.

La examenul de promovare la disciplina Reumatologie/Nefrologie nu sunt admişi studenţii cu media anuală sub nota 5, precum şi studenţii care nu au recuperat absenţele de la lucrările practice. Examenul la disciplina Reumatologie/Nefrologie (evaluarea sumară) este unul combinat, alcătuit din proba test-grilă (varianta ”Test Editor” USMF “Nicolae Testemiţanu”) şi proba orală şi evaluarea deprinderilor practice.

7

Proba test-grilă constă din variante a câte 100 teste fiecare din toate temele cursului de Reumatologie/Nefrologie, dintre care 40 de teste sunt compliment simplu, 60 de teste compliment multiplu. Studentul are la dispoziţie în total 2 ore pentru a răspunde la test. Proba se notează cu note de la 0 până la 10.

Studentul are la dispoziţie 30 min pentru a se pregăti de răspuns. Proba se notează cu note de la 0 până la 10. Subiectele deprinderilor practice se aprobă la şedinţa catedrei şi se aduc la cunoştinţa studenţilor cu cel puţin o lună până la sesiune. Nota finală constă din 3 componente: nota medie anuală (coeficientul 0,3),deprinderi practice (coficientul 0,2), test-grilă (coeficientul 0,2) şi proba orală (coeficientul 0,3).

Evaluarea cunoştinţelor se apreciază cu note de la 10 la 1 fără zecimale, după cum urmează:

Nota 10 sau “excelent” ( echivalent ECTS - A) va fi accordată pentru însişirea 91-100% din material;

Nota 9 sau “foarte bine” ( echivalent ECTS - B) va fi acordat pentru însuşirea 81-90% din material;

Nota 8 sau “bine” ( echivalent ECTS - C) va fi acordată pentru însuşirea 71-80% din material;

Notele 6 şi 7 sau “satisfăcător” ( echivalent ECTS - D) vor fi acordate pentru însuşirea respectiv a 61-65% şi 66-70% dn material;

Nota 5 sau “slab” ( echivalent ECTS - E) va fi acordată pentru însuşirea 51-60 din material;

Notele 3 şi 4 ( echivalent ECTS - FX) vor fi acordate pentru ăînsuşirea 31-40% şi respectiv 41-50% din material;

Notele 1 şi 2 sau “nesatisfăcător” ( echivalent ECTS - F) vor fi acordate pentru însuşirea 0-30% din material. Nereprezentarea la examen fără motive întemeiate se înregistrează ca “absent”

şi se echivalează cu calificativul 0 (zero). Studentul are dreptul la 2 susţineri repetate ale examenului nepromovat.

Limba de predare: Română, Rusă, Engleză.

Scala de evaluare Evaluarea cunoştinţelor se apreciază cu note de la 10 la 1, fără zecimale. Notele de la 5 până la 10 , obţinute în rezultatul evaluării unităţii de curs, permit obţinerea creditelor alocate acestora, conform Planului de învăţămînt. Nota finală rezultă din suma ponderată a notelor de la evaluările curente şi examinarea finală, fiind rotunjită în folosul studentului pînă la cifră întreagă. Studentul care la evaluarea curentă are nota mai mică de “5” nu este admis la evaluarea finală. Nota 10 sau “excelent” este acordată pentru demonstrarea profundă şi

remarcabilă a competenţelor teoretice şi practice dezvoltate de unitatea de curs, creativitate şi aptitudini în aplicarea competenţelor dobîndite, lucrul independent considerabil şi cunoaşterea versată a literaturii din domeniul

8

rspectiv. Studentul a însuşit 91-100% din materialul inclus în curriculum/programa analitică a unităţii de curs.

Nota 9 sau “foarte bine” este acordată pentru o demonstrare foarte bună a competenţelor teoretice şi practice dezvoltate de unitatea de curs, abilităţi foarte bune în aplicarea competenţelor dobîndite cu cîteva erori nesemnificative/neesenţiale. Studentul a însuşit 81-90% din materialul inclus în programa analitică a unităţii de curs.

Nota 8 sau “bine” este acordată pentru demonstrarea bună a competenţelor teoretice şi practice dezvoltate de unitatea de curs/modul, abilităţi bune în aplicarea finalităţilor de studiu cu o anumită lipsă de încredere şi imprecizie ce ţin deprofunzimea şi detalile cursului, dar pe care studentul poate să le corecteze prin răspunsuri la întrebările suplmentare. Studentul a însuşit 71-80% din materialul inclus în programa analitică a unităţii de curs.

Notele 6 şi 7 sau “satisfăcător” sunt acordate pentru demonstrarea competenţelor de bază dezvoltate de unitatea de curs şi abilitatea de aplicare a acestora în situaţii tipice. Răspunsul studentului este lipsit de încredere şi se constată lacune considerabile în cunoaşterea unităţii de curs/modulului. Studentul a însuşit 61-65% şi rspectiv 66-70% din material.

Nota 5 sau “slab” este acordată pentru demonstrarea competenţelor minime din domeniul unităţii de curs, punerea în aplicare a cărora întîmpină numeroase dificultăţi. Studentul a însuşit 51-60% din material.

Notele 3 şi 4 sunt acordate în momentul în care studentul eşuează în demonstrarea competenţelor minime şi pentru a promova unitatea de curs se cere lucru suplimentar. Studentul a însuşit 31-40% şi respectiv 41-50% din material.

Notele 1 şi 2 sau “nesatisfăcător” sunt acordate studentului care a copiat sau a demonstrat o cunoaştere minimă a materiei de 0-30%. Pentru a promova unitatea de curs mai trenuie de lucrat foarte mult.

I. Reumatologie

Noţiuni fundamentale

1. Anatomia şi funcţia articulaţiilor. 1.1 Diartroze şi sinartroze. 1.2 Articulaţia diartrodială:

1.2.1 cartilajul, 1.2.2 sinoviala, 1.2.3 lichidul sinovial.

1.3 Ţesutul conjunctiv: 1.3.1 Structura: 1.3.1.1 celule, 1.3.1.2 fibre, 1.3.1.3 substanţa fundamentală.

9

1.3.2 Funcţiile ţesutului conjunctiv. Tipurile de ţesut conjunctiv: lax, dens, elastic, reticular, adipos, cartilaginos, adipos, osos.

1.3.3 Metabolismul fosfocalcic. 1.3.4 Structura şi funcţia muşchiului scheletal. 2. Dereglările imune şi inflamaţia în maladiile reumatice. 2.1 Antigenul. 2.2 Celule participante la procesul imun:

2.2.1 Răspunsul imun humoral. 2.2.2 Răspunsul imun celular. 2.2.3 Activitatea efectoare a limfocitelor B şi T.

2.3 Leziuni tisulare prin mecanism imun. 2.3.1 Hipersensibilitatea imediată. 2.3.2 Reacţia citotoxică. 2.3.3 Reacţia prin complexe imune. 2.3.4 Reacţia imună mediată celulară. 2.3.5 Reacţia de hipersensibilitate tardivă. 2.3.6 Reacţia citolitică.

2.4 Inflamaţia: acută şi cronică. 2.5 Efectele sistemice ale inflamaţiei. 3. Genetica maladiilor reumatice. 4. Metodele de diagnostic a maladiilor reumatice. 4.1 Examenul clinic al bolnavului reumatic. 4.2 Cercetări serice. 4.3 Imunologice. 4.4 Imunogenetice. 4.5 Analiza lichidului sinovial. 4.6 Cercetări radiografice. 4.7 Scintigrafia osteoarticulară. 4.8 Rezonanţa magnetică nucleară. 4.9 Ultrasonografia. 4.10 Termografia. 4.11 Artoscopia. 4.12 Biopsia sinovială 5. Medicamente folosite în tratamentul bolilor reumatice. 5.1 Terapia medicamentoasă sistemică.

5.1.1 Antiinflamatoarele nesteroidiene. 5.1.2 Antiinflamatoarele steroidiene. 5.1.3 Imunosupresoarele. 5.1.4 Imunostimulatoarele. 5.1.5 Sărurile de aur. 5.1.6 Preparate cu sulf. 5.1.7 Antimalaricele de sinteză. 5.1.8 D-penicilamina.

10

5.1.9 Emzioterapia sistemică. 5.2 Terapia medicamentoasă locală.

5.2.1 Principiile şi tehnica medicaţiei intraarticulare. 5.2.2 Tehnica puncţiilor intraarticulare.

5.3. Metodele extracorporale de tratament: 5.3.1 plasmafereza, 5.3.2 filtraţia plasmei în cascadă, 5.3.3 imunosorbţia, 5.3.4 hemosorbţia, 5.3.5 limfocitofereza, 5.3.6 drenarea ductului limfatic toracic, 5.3.7 splenoperfuzia, 5.3.8 iradierea cu raze ultraviolete şi lazer a sângelui.

5.4 X-ray terapia. 5.5 Recuperarea:

5.5.1 recuperarea medicală: 5.5.1.1 medicamentoasă, 5.5.1.2 fizioterapeutică, 5.5.1.3 gimnastica curativă;

5.5.2 recuperarea socială. Maladiile reumatice.

6. Febra reumatismală acută 6.1 Definiţia. 6.2 Incidenţa, epidemiologia. 6.3 Etiologia: 6.3.1 rolul streptococului B-hemolitic, 6.3.2 rolul factorilor genetici, 6.3.3 grupele de sânge, 6.3.4 antigenii HLA, 6.3.5 factorii de mediu. 6.4 Patogenia: 6.4.1 rolul antigenilor încrucişat reacţionând, 6.4.2 rolul limfocitelor T, 6.4.3 rolul proteinei M streptococice, 6.4.4 rolul anticorpilor anticardiaci. 6.5 Modificări anatomopatologice: 6.5.1 leziuni inflamatorii exsudative,

6.5.2 leziuni inflamatorii proliferative granulomatoase: nodulul Aschoff, 6.5.3 leziuni interstiţiale difuze, 6.5.4 leziuni ale ţesutului de conducere, 6.5.5 afectarea miocardului, 6.5.6 afectarea endocardului, 6.5.7 afectarea pericardului, 6.5.8 afectarea articulaţiilor, 6.5.9 afectarea vaselor,

11

6.5.10 afectarea sistemului nervos central 6.5.11 afectarea ţesutului subcutan.

6.6 Tabloul clinic: 6.6.1 poliartrita reumatică; 6.6.2 cardita reumatică: 6.6.3.1 endocardita, 6.6.3.2 miocardita, 6.6.3.3 pericardita primară şi recidivantă. 6.6.3 coreea Sydenham; 6.6.4 nodulii subcutanaţi; 6.6.5 eritemul marginat; 6.6.6 afectarea organelor interne: 6.6.6.1 sindromul abdominal, 6.6.6.2 afectarea plămânilor, 6.6.6.3 afectarea rinichilor. 6.7 Cercetările paraclinice: 6.7.1 analiza generală a sângelui, 6.7.2 fibrinogenul, 6.7.3 seromucoidul, 6.7.4 proteina C reactivă, 6.7.5 proteinograma, 6.7.6 statusul imun:

6.7.6.1 anticorpii antistreptococi, 6.7.6.2 CIC, 6.7.6.3 Ig A, Ig M, Ig G, 6.7.6.4 anticorpi anticardiali.

6.7.7 ECG, 6.7.8 FCG, 6.7.9 Echocardiografia, 6.7.10 cercetări radiologice. 6.8 Clasificarea: (A.I.Nesterov,1964); 6.9 Diagnostica: criteriile Jones,1944 revăzute (1989): majore, minore: clinice de laborator: argumente pentru documentarea infecţiei streptococice. 6.10 Diagnosticul diferenţial: 6.10.1 poliartrita reumatică: 6.10.1.1 artritele reactive, 6.10.1.2 artrita reumatoidă juvenilă, 6.10.1.3 spondilita anchilozantă juvenilă, 6.10.1.4 lupusul eritematos sistemic, 6.10.1.5 vasculita hemoragică; 6.10.2 cardita: 6.10.2.1 cardiopatia funcţională, 6.10.2.2 bolile congenitale cardiace, 6.10.2.3 miocardite şi pericardite virale; 6.10.3 coreia: 6.10.3.1 ticurile funcţionale.

12

6.11 Particularităţile evoluţiei în dependenţă de vârstă: 6.11.1 la copii, 6.11.2 la adolescenţi, 6.11.3 la adulţi, 6.11.4 la bătrâni. 6.12 Tratamentul. Scopul. 6.12.1 Modalităţile generale: 6.12.1.1 medicamentoase, 6.12.1.2 balneoclimaterice, 6.12.1.3 chirurgicale. 6.12.1.4 tratamentul în etape 6.12.1.4.1 staţionar, 6.12.1.4.2 sanatorii locale. 6.12.2 Tratamentul medicamentos: 6.12.2.1 antibioticoterapia, 6.12.2.2 antiinflamatoarele nesteroidiene, 6.12.2.3 antiinflamatoarele steroidiene, 6.12.2.4 antimalaricele de sinteză, 6.12.3 Tratamentul complicaţiilor. 6.13 Evoluţie şi prognostic. 6.14 Profilaxia: primară, secundară. 6.15 Evidenţă. 7. Lupusul eritematos sistemic 7.1 Definiţia. 7.2 Incidenţa, epidemiologia. 7.3 Etiologia:

7.3.1 rolul factorilor genetici, 7.3.2 hormonali, 7.3.3 virali, 7.3.4 imunlogici şi de mediu.

7.4 Patogenia: 7.4.1 rolul anomaliilor imune: 7.4.2 hiperreactivitatea celulei B, 7.4.3 deprimarea T supresor, 7.4.4 autoanticorpii, 7.4.5 leziunile imune.

7.5 Modificările anatomopatologice: 7.5.1 corpii hematoxilinici, 7.5.2 fibrinoidul, 7.5.3 vasculita, 7.5.4 modificările renale, 7.5.5 afectarea splinei, 7.5.6 afectarea ganglionilor limfatici; 7.5.7 leziunile tegumentare; 7.5.8 alterarea: sinovialei,

13

7.5.9 afectarea membranelor seroase, 7.5.10 afectarea cordului, 7.5.11 afectarea sistemului nervos central.

7.6 Tabloul clinic: 7.6.1 debutul, 7.6.2 perioada de stare, 7.6.3 semnele generale, 7.6.4 manifestările osteo-articulare, 7.6.5 manifestările musculare, 7.6.6 manifestările cutaneo-mucoase, 7.6.7 manifestările renale, 7.6.8 manifestările cardiovasculare, 7.6.9 manifestările pulmonare, 7.6.10 manifestările neuropsihice, 7.6.11 manifestările oculare, 7.6.12 manifestările digestive. 7.6.13 poliserozita, 7.6.14 adenopatiile.

7.7 Explorări paraclinice: 7.7.1 cercetări hematologice, 7.7.2 statusul imun

7.7.2.1 fenomenul celulei LE; 7.7.2.2 anticorpii:

7.7.2.2.1 antinucleari, 7.7.2.2.2 antilimfocitari, 7.7.2.2.3 antifosfolipidici

7.7.2.3 Ig G, Ig M, 7.7.2.4 CIC, 7.7.2.5 titrul complementului hemolitic.

7.8 Diagnosticul - criteriile colegiului American de Reumatologie (1971) 7.9 Lupusul incomplet

7.9.1 lupusul indus medicamentos, 7.9.2 sindromul antifosfolipidic.

7.10 Diagnosticul diferenţial 7.10.1 artrita reumatoidă, 7.10.2 sclerodermia sistemică, 7.10.3 boala mixtă de ţesut conjunctiv, 7.10.4 vasculitele sistemice, 7.10.5 limfoame, 7.10.6 leicoze, 7.10.7 anemia hemolitică, 7.10.8 trombocitopenia idiopatică, 7.10.9 endocardita bacteriană, 7.10.10 meningite de diferite etiologii, 7.10.11 tuberculoză, 7.10.12 sarcoidoză, SIDA.

14

7.11 Clasificarea (V.A.Nasonova, 1972) 7.12 Tratamentul. Scopul. Modalităţile:

7.12.1 generale, 7.12.2 medicamentoase:

7.12.2.1 clucorticoizii, 7.12.2.2 imunodepresantele, 7.12.2.3 antiinflamatoarele nesteroidiene de sinteză, 7.12.2.4 antimalaricele 7.12.2.5 antioxidanţii.

7.12.3 plazmafereza, 7.12.4 iradierea limfatică, 7.12.5 extracorporale, 7.12.6 tratament de perspectivă, 7.12.7 tratamentul complicaţiilor.

7.13 Evoluţia. Prognosticul. 8. Artrita reumatoidă. 8.1 Definiţia. 8.2 Incidenţa, epidemiologie. 8.3 Etiologia:

8.3.1 rolul factorilor genetici şi virali, 8.3.2 proteinelor de şoc termic, 8.3.3 superantigenelor.

8.4 Patogenia: 8.4.1 rolul celulelor sinoviale de tip A şi de tip B, 8.4.2 macrofagelor şi celulor dendritice sinoviale, 8.4.3 limfocitelor T şi B, 8.4.4 plasmocitelor responsabile de secreţia de limfokine sau de Ig, 8.4.5 leucocitelor polimorfonucleare, celulor endoteliale vasculare, 8.4.6 sistemele biologice humorale, 8.4.7 sinovita inflamatorie, 8.4.8 discuţia cartilajului, 8.4.9 fibroza.

8.5 Anatomia patologică: 8.5.1 alterarea sinovialei cartilajului şi osului, 8.5.2 nodulii reumatoizi, 8.5.3 afectarea vasculară, 8.5.4 modificările musculare, 8.5.5 lezeunile viscerale.

8.6 Tabloul clinic: 8.6.1 simptoamele de debut. 8.6.2 perioada de stare:

8.6.2.1 afectarea articulară, 8.6.2.2 afectarea musculară, 8.6.2.3 afectarea tegumentară, 8.6.2.4 afectarea cardiovasculară,

15

8.6.2.5 afectarea pulmonară, 8.6.2.6 afectarea renală. 8.6.2.7 manifestările neurologice, 8.6.2.8 manifestările oculare - adenopatia,

8.6.2.9 vasculita. 8.6.3 complicaţiile AR.

8.7 Cercetările paraclinice: 8.7.1 cercetări hematologice. 8.7.2 indicii statusului imun:

8.7.2.1 factorul reumatoid, 8.7.2.2 IgA, IgG, IgM, 8.7.2.3 crioglobulinele, 8.7.2.4 activitatea hemolitică a complementului, 8.7.2.5 anticorpii.

8.7.3 cercetarea generală şi imonologică a lichidului sinovial, 8.7.4 radiografia articulaţiilor: stadiile afectării,

8.7.5 scintigrafia, 8.7.6 biopsia sinovială, 8.7.7 artroscopia.

8.8 Forme clinice: particularităţi. 8.8.1 sindromul Felty. 8.8.2 sindromul Still la adulţi. 8.8.3 AR seronegativă.

8.9 Clasificarea: Institutul de reumatologie Moscova (1980). 8.10 Diagnostic: criteriile Colegiului American al Reumatologilor (1987). 8.11 Diagnostic diferenţial:

8.11.1 febră reumatismală ascută, 8.11.2 artritele reactive, 8.11.3 spondilita ankilozantă, 8.11.4 artritele microcristalice, 8.11.5 osteoartoza, 8.11.6 psoriazul, 8.11.7 lupus eritematos sistemic, 8.11.8 guta, 8.11.9 sarcoidoza, 8.11.10 amiloidoza, 8.11.11 boli inflamatorii digestive, 8.11.12 boli infecţioase, 8.11.13 tumori solide.

8.12 Tratamentul. Scopul. Modalităţile: 8.12.1 medicamentoase, 8.12.2 fizioterapie, 8.12.3 radioterapie, 8.12.4 extracorporale, 8.12.5 chirurgical ortopedice, 8.12.6 de perspectivă.

16

8.12.7 tratamentul medicamentos: 8.12.7.1 patogenic: antiinflamator (antiinflamatoarele nesteroidiene,

glucocorticoizii) 8.12.7.2 tratament “de fond”(sărurile de aur, D-penicilina, antimalaricele

de sinteză, imunosupresoarele, ciclosporina A, enzimoterapia sistemică.

8.12.8 tratamentul local: 8.12.8.1 glucocorticoizii, 8.12.8.2 imunosupresoarele, 8.12.8.3 dimetilsulfoxidul, 8.12.8.4 aplicaţii locale cu unguent. 8.12.8.5 sinovectomia fizică cu izotopi radioactivi. 8.12.9 tratamentul extracorporal: limfoplasmafereza, hemosorbţia. 8.12.10 tratament chirurgical ortopedic 8.12.11 tratamentul de perspectivă: Wobenzim, interferon, anticorpii

monoclonali anti TNF-alfa. 8.12.12 tratamentul formelor clinice. 8.13 Evoluţie. Prognosticul. 9. Artritele reactive. 9.1 Definiţia. 9.2 Incidenţa. Epidemiologia. 9.3 Etiologia: 9.3.1 rolul factorilor infecţioşi 9.3.2 rolul factorilor genetici. 9.4 Patogenia: dereglările humorale şi celulare. 9.5 Tabloul clinic. 9.5.1 Artritele reactive postenterocolitice. 9.5.1.1 manifestările generale, 9.5.1.2 sindromul articular, 9.5.1.3 sindromul enterocolitic, 9.5.1.4 manifestările oculare, 9.5.1.5 manifestările cutanate, 9.5.1.6 cardiace. 9.5.2 Artritele reactive urogenitale. 9.5.2.1 manifestările generale, 9.5.2.2 sindromul articular, 9.5.2.3 manifestările extraarticulare: 9.5.2.3.1 uretrita, 9.5.2.3.2 conjunctivita, 9.5.2.3.3 leziunile mucoase, cutanate şi unghiale; 9.5.2.3.4 alterarea cardiacă, 9.5.2.3.5 alterarea neurologică 9.5.2.3.6 alterarea renală, 9.5.2.3.7 adenopatia.

17

9.5.2.3.8 sindromul Reiter. 9.6 Explorări paraclinice: 9.6.1 cercetări hematologice, 9.6.2 indicii statusului imun: 9.6.2.1 CIC, 9.6.2.2 HLA. 9.6.3 analiza lichidului sinovial, 9.6.4 cercetări radiologice: articulaţiile asiale, articulaţiile periferice,

sacroileace, 9.6.5 cercetări scintigrafice, 9.6.6 biopsia sinovială.

9.7 Diagnostic. Criteriile de diagnostic. 9.8 Diagnostic diferenţial: 9.8.1 artropatia psoriazică, 9.8.2 sindromul Behcet, 9.8.3 artrita reumatoidă, 9.8.4 spondilita anchilozantă, 9.8.5 artrita gonococică. 9.9 Tratamentul. Scopul. Modalităţile: 9.9.1 medicamentoase, 9.9.2 fizioterapeutice, 9.9.3 chirurgicale, 9.9.4 balneoclimacterice.

9.9.5 tratamentul medicamentos: 9.9.5.1 antiinflamatoarele nesteroidiene, 9.9.5.2 glucocorticoizii, 9.9.5.3 imunosupresoarele, 9.9.5.4 prearatele cu sulf, 9.9.5.5 enzimoterapia sistemică, 9.9.5.6 antioxidanţii, 9.9.5.7 antibioticii.

9.9.6 tratamentul local. 9.10 Evoluţie. Prognosticul. 10. Osteoartroza. 10.1 Definiţia. 10.2 Incidenţa. Epidemiologia. 10.3 Etiologia:

10.3.1 rolul vârstei, 10.3.2 sexului, 10.3.3 predispoziţiei genetice, 10.3.4 stresului mecanic, 10.3.5 modificărilor biochimice ale cartilajului.

10.4 Patogenia: degradarea cartilajului şi formarea de osteofite. 10.5 Tabloul clinic: Sindromul articular:

10.5.1 simptomele şi datele obiective.

18

10.5.2 alterarea articulaţiilor intervertebrale, 10.5.3 alterarea articulaţiilor coxofemurale, 10.5.4 alterarea articulaţiilor genunchi, 10.5.5 alterarea articulaţiilor interfalangie distale ale degetelor mânii, 10.5.6 alterarea articulaţiilor trapezo-metacarpiană a policelui 10.5.7 alterarea articulaţiilor metatarso-falangiană a halucelui.

10.6 Examenele paraclinice: 10.6.1 cercetările hematologice, 10.6.2 cercetările radiologice (gradele), 10.6.3 scintigrafia, 10.6.4 analiza lichidului sinovial, 10.6.5 artroscopia.

10.7 Diagnostic diferenţial Benevolenskaia L. et. al. (1993). 10.8 Diagnostic diferenţial:

10.8.1 artrita reumatoidă, 10.8.2 guta, 10.8.3 artritele reactive.

10.9 Tratamentul. Scopul. Modalităţile: 10.9.1 măsurile generale: regim, dieta, 10.9.2 medicamentoase, 10.9.3 fizioterapia, 10.9.4 reabilitarea, 10.9.5 tratament chirurgical, 10.9.6 balneoclimacteric. 10.9.7 tratamentul medicamentos:

10.9.7.1 antiinflamatoarele nesteroidiene, 10.9.7.2 condroprotectoarele, 10.9.7.3 glucocorticoizii (i/articular), 10.9.7.4 antioxidanţii.

10.10 Evoluţie. Prognostic.

II. Nefrologie

Noţiuni fundamentale

1. Particularităţile anatomo-fiziologice ale rinichilor. 1.1 Anatomia rinichiului. 1.2 Histologia rinichiului. 1.3 Vascularizaţia rinichiului. 1.4 Fiziologia rinichiului: 1.4.1 Circulaţia renală. 1.4.2 Funcţia glomerulară. 1.4.3 Funcţia tubulară. 1.4.4 Excreţia renală a sodiului. 1.4.5 Eliminarea renală a clorului.

19

1.4.6 Excreţia renală a apei, a potasiului, a calciului, a magneziului, a fosfatului, a ureei, bazelor, acizilor organici, a acidului uric, a proteinelor.

1.5 Rinichiul şi echilibrul acido-bazic. Metabolismul.

2. Investigaţia bolnavului nefrologic. Examenul clinic nefro-urinar. 2.1 Anamneza nefrologică.

2.1.1 Durerea reno-urinară: 2.1.1.1 colica renală, 2.1.1.2 durerea renală necolicativă, 2.1.1.3 durerea hipogastrică de origine vezicală, 2.1.1.4 durerea pelviperineală de origine urinară, 2.1.1.5 durerea uretrală 2.1.1.6 durerea funiculo-scrotală.

2.1.2 Tulburările dizuriei: 2.1.2.1 poliuria, 2.1.2.2 poliuria, 2.1.2.3 anuria 2.1.2.4 nicturia, 2.1.2.5 opsiuria.

2.1.3 Tulburările de micţiune: 2.1.3.1 polachiuria, 2.1.3.2 disuria, 2.1.3.3 bradiuria, 2.1.3.4 retenţia de urină, 2.1.3.5 incontinenţa de urină.

2.1.4 Edemul renal: 2.1.4.1 sediul palpebral, 2.1.4.2 sediul periorbital, 2.1.4.3 sediul retromaleolar.

2.1.5 Hipertensiunea arterială. 2.1.6 Tulburări generale:

2.1.6.1 episoade febrile 2.1.6.2 episoade subfebrile, 2.1.6.3 astenie, 2.1.6.4 adinamie, 2.1.6.5 fatigabilitate, 2.1.6.6 cefalee, 2.1.6.7 culoarea tegumentelor.

2.1.7 Tulburări digestive: 2.1.7.1 anorexie, 2.1.7.2 greţuri, 2.1.7.3 vărsături alimentare sau de suc gastric, 2.1.7.4 scaune diareice sanghinolente,

20

2.1.7.5 meteorism, 2.1.7.6 constipaţie, 2.1.7.7 variaţii ponderale.

2.1.8 Fasciculaţii, mioclonii, convulsii musculare. Prurit. 2.2 Istoricul bolii. 2.2.1 Debut: 2.2.1.1 acut, 2.2.1.2 insidios, 2.2.1.3 inaparent. 2.2.2. Stabilirea cronologiei evenimentelor clinice. 2.3 Antecedente heredo-colaterale:

2.3.1 HTA, 2.3.2 istoric familial de proteinurie, 2.3.3 insuficienţă renală cronică, 2.3.4 diabet zaharat, 2.3.5 litiază renală, 2.3.6 boli renale autosomale dominante şi recesive, 2.3.7 expunerea la endemii cu streptococ nefritigen, parazitoze contractate.

2.4 Antecedente personale: precizarea succesiunei unuia sau mai multora dintre următoarele evenimente patologice:

2.4.1 bolile infecţioase acute cu potenţial nefritigen: scarlatina, erizipelul, reumatismul articular acut, pneumonia, febra tifoidă, bruceloza, leptospiroza, endocarditele, riketsiozele, gripa, hepatita epidemică, malaria, septicemiile.

2.4.2 infecţiile cronice de focar: amigdaliene, rinofaringiene, dentare, sinuzale, otice sau cutanate. Alte boli cronice.

2.4.3 antecedente alergice 2.4.4 bolile tractului urinar 2.4.5 consumul prelungit de analgetice 2.4.6 boli metabolice cu răsunet renal 2.4.7 boli endocrine: hiperaldosteronismul primar şi hipercorticismul

colagenoze 2.4.8 hipertensiune arterială

2.4.9 trecutul genital la femei: 2.4.9.1 infecţiile de focar de vecinătate, 2.4.9.2 numărul şi evoluţia sarcinilor, 2.4.9.3 valorile trimestriale ale proteinuriei, 2.4.9.4 existenţa edemelor, 2.4.9.5 incidenţa nefropatiei gravidice şi a insuficienţei renale acute

postabortum. 2.5 Condiţiile de viaţă şi muncă - Munca în zootehnie şi în medicina veterinară,

endemiile cu virusuri ECHO-9 şi Coxsackie B4, contactul cu alergenii chimici şi medicamentoşi (sacuri de Hg, bismut, aur, derivaţi benzolici, tridion, penicilamină, anticovulsivante, citostatice, veninuri de insecte şi de şarpe, polenuri). Alte sustanţe chimice şi medicamente: metoxifluranul, pesticidele, etilenglicolii, fenolii, substanţele iodate de contrast, fenilbutazona,

21

difenilhidantoina, sulfinpirazona, fenindiona, cefaloridina, amfotericina B, meticilina, kanamicina, gentamicina, colimicina şi tobramicina. Deshidratări repetate şi accentuate. Expunerea cronică la naftolamine, fumatul excesiv.

2.6 Examenul fizic general. Aspectul bolnavului: 2.6.1 tegumentele, 2.6.2 fanerele, 2.6.3 edemul, 2.6.4 mucoasele, 2.6.5 modificările sistemului muscular, 2.6.6 ganglionii limfatici, 2.6.7 manifestările osoase.

2.7 Aparatul respirator, 2.8 Aparatul cardio-vascular, 2.9 Aparatul digestiv, 2.10 Aparatul tulburările neurologice. 2.11 Examenul aparatului reno-urinar. 2.11.1 Rinichiul. Inspecţia. Poziţia şezîndă – evidenţa cicatricilor

postlombotomie, eventualelor eventraţii sau depiscenţe ale peretelui lombar; decubit lateral - asimetria mişcărilor respiratorii ale ultimelor coaste, roşeaţa şi tumefierea peretelui lombar cu ridicarea grilajului costal inferior. Edemul peretelui lombar, deformarea peretelui abdominal anterior în dreptul unui flanc.

2.11.2 Palparea: lombară de ansamblu metoda Guyon, Israel, Glenard. 2.11.3 Percuţia: punctele dureroase renale (costul vertebral Guyon,

costamuscular, subcostal Bazy-Albarran, Manevra Giordano). 2.11.4 Auscultaţia în decubit dorsal – suflu sistolic. 2.11.5 Ureterul. Puncte dureroase ureterale la palparea profundă digitală:

ureteral superior (Bazy), ureteral mijlociu (Halle), ureteral inferior (Pasteau).

2.11.6 Vezica urinară. Glob vezical la inspecţie. Palparea. 2.11.7 Cercetarea edemului. 2.11.8 TA clino-şi ortostatism

2.12 Investigaţii paraclinice.

2.12.1 Examenul de urină (sumar şi din urina recoltată în 24 ore). 2.12.2 Examenul macroscopic: aspect, culoare, miros, volum.

2.12.3 Examenul fizico-chimic: 2.12.3.1 densitatea, 2.12.3.2 pH, 2.12.3.3 reacţia, 2.12.3.4 proteinuria: fiziologică, glomerulară, tubulară; 2.12.3.5 aminoaciduria, 2.12.3.6 hematuria, 2.12.3.7 pigmenturia, 2.12.3.8 glucozuria,

22

2.12.3.9 corpi cetonici, 2.12.3.10 ionograma, 2.12.3.11 urobilinogenuria, 2.12.3.12 uricozuria, 2.12.3.13 creatininuria. 2.12.4 Examenul microscopic: 2.12.4.1 leucocituria, 2.12.4.2 piuria, 2.12.4.3 cilindruria, 2.12.4.4 celule Sternheimer- Malbin, 2.12.4.5 cristaluria, 2.12.4.6 prezenţa de germeni, 2.12.4.7 alte elemente. 2.12.5 Examenul bacteriologic al urinei: 2.12.5.1 urocultura calitativă şi cantitativă, 2.12.5.2 antibiograma, 2.12.5.3 BK urină 2.12.6 Explorarea funcţională renală. 2.12.7 Explorarea filtratului glomerular: 2.12.7.1 prin clearance-ul creatininei endogene, 2.12.7.2 fluxul plasmatic renal, 2.12.7.3 explorarea reabsorbţiei tubulare, 2.12.7.4 clearance-ul ureei, 2.12.7.5 ureea sangvină, 2.12.7.6 creatinina serică. 2.12.8 Explorarea mecanismului de diluţie şi concentraţie. Probele de

concentraţie-Zimniţki şi Volhard. 2.12.9 Explorarea funcţională separată a celor doi rinichi. 2.12.10 Examenele hematologice: 2.12.10.1 hemoglobina, 2.12.10.2 Ht, 2.12.10.3 morfologie eritrocitară, 2.12.10.4 număr leucocite, 2.12.10.5 formulă leucocitară, 2.12.10.6 număr trombocite, 2.12.10.7 VSH. 2.12.10.8 Teste de coagulare: TS, TC, TP, Timp Quicr, PTT. 2.12.10.9 Cercetarea existenţei hemolizei. 2.12.10.10 sideremia, feritina. 2.12.10.11 Hematoculturi pe medii speciale.

2.12.11 Explorări metabolice: 2.12.11.1 uree, 2.12.11.2 acid uric, 2.12.11.3 creatinină (sanguine), 2.12.11.4 proteine totale electroforeză, 2.12.11.5 colesterol,

23

2.12.11.6 trigliceride, 2.12.11.7 lipemia, 2.12.11.8 glicemia, 2.12.11.9 ionograma sanguină: Na+, K+, Ca 2+, Mg 2+, PO4 3-Cl,

bicarbonaţii plasmatici, pH sanguin. 2.12.12 Explorări imunologice: 2.12.12.1 Dozare imunoglobuline. 2.12.12.2 Studiul sistemului complement. 2.12.12.3 Cercetarea complexelor imune circulante. 2.12.12.4 Factorii: antinucleari, reumatoid. 2.12.12.5 Celule lupice. 2.12.12.6 ASL-O 2.12.12.7 Imunoelectroforeza proteinelor serice şi urinare. 2.12.12.8 Produşi de degradare a fibrinei (ser şi urină) 2.12.13 Investigaţii cardio-vascular: 2.12.13.1 Radiografie torace (raport cardiotoracic). 2.12.13.2 ECG, TA clinico-şi ortostatism. 2.12.14 Explorări endocrine: 2.12.14.1 sistemul renină-angiotensină-aldosteron. 2.12.14.2 dozări hormoni: CSR, MSR, PTH, insulină. 2.12.15 Explorarea imagistică a aparatului nefro-urinar: indicaţii, contraindicaţii,

complicaţii. 2.12.15.1 Radiografia renală simplă: poziţie, formă, contur, dimensiuni. 2.12.15.2 Tomografia renală. 2.12.15.3 Urografia i.v.: normală şi patologică (informaţii funcţionale şi

morfologice). 2.12.15.4 Urografia ascendentă( retrogradă). 2.12.15.5 Pielografia descendentă (anterogradă). 2.12.15.6 Radiografia vezicală directă. Cistografia. 2.12.15.7 Uretrocistografia micţională. 2.12.15.8 Uretropielografia retrogradă. 2.12.15.9 Explorarea radiologică a vaselor renale. Arteriografia renală.

2.12.15.10 Cavografia. 2.12.15.11 Flebografia renală selectivă. 2.12.15.12 Examene radiologice cu gaze: retropneumoperitoneul,

pneumopielografia, pneumorenul. 2.12.15.13 Tomografia compiuterizată. 2.12.15.14 Investigaţii radioizotopice în nefrologie: 2.12.15.14.1 Nefrograma radioizotopică-normală şi patologică:

faza iniţială, de secreţie şi excreţie. Curba de tip: nefrectomie de acumulare şi izostenuric.

2.12.15.14.2 Scintigrama renală: funcţională şi statică (normală şi patologică).

2.12.15.15 Rezonanţa magnetică nucleară în nefrologie. 2.12.15.16 Ecografia renală. Ecostructură anecogenă, plină şi mixtă. Aspecte ecografice normale ale tractului urinar.

24

2.12.15.17 Explorări endoscopice: 2.12.15.17.1 Cistouretroscopia. 2.12.15.17.2 Nefroscopia percutanată. 2.12.15.17.3 Uretro-nefroscopia endoscopică. 2.12.15.17.4 Manometria căilor urinare. 2.12.15.18 Examene histologice: 2.12.15.18.1 biopsia renală, 2.12.15.18.2 biopsia cutanată, 2.12.15.18.3 biopsia musculară, 2.12.15.18.4 biopsia mucoasa rectală. 3. Sindromul nefrotic. 3.1 Definiţie. Etiologie 3.2 Clasificarea.

3.2.1 sindrom nefrotic primitiv, 3.2.2 sindrom nefrotic secundar.

3.3 Patogenia sindromului nefrotic. 3.3.1 ipoteze extrarenale, 3.3.2 ipoteze renale.

3.4 Fiziopatologia sindromului nefrotic. 3.4.1 tulburările metabolismului proteic.

3.4.1.1 Proteinuria: 3.4.1.1.1 mecanismele proteinuriei 3.4.1.1.2 consecinţele proteinuriei

3.4.1.2 Hipoproteinemia. 3.4.1.3 Disproteinemia.

3.4.2 tulburările metabolismului lipidic. 3.4.3 tulburările echilibrului hidro-mineral.

3.5 Anatomia patologică al sindromului nefrotic. 3.5.1 Aspectul macroscopic al rinichilor în sindromul nefrotic primitiv. 3.5.2 Aspectul microscopic al rinichilor în sindromul nefrotic primitiv.

3.6 Simptomatologia sindromului nefrotic. 3.6.1 Examenul clinic în sindromul nefrotic. 3.6.2 Examenul de urină în sindromul nefrotic.

3.6.3 Examenul sângelui: 3.6.3.1 Hipoproteinemie globală. 3.6.3.2 Hiposerinemie 3.6.3.3 Hiperlipidemie 3.6.3.4 Hipercolesterolemie 3.6.3.5 Hiponatriemie, cloremie, kaliemie, hipocalciemie.

3.6.4 Testele de explorare funcţională renală. 3.6.5 Biopsie renală, indicaţii, contraindicaţii.

3.7 Evoluţie. Complicaţie: 3.7.1 disfuncţie tubulară, 3.7.2 IRA, 3.7.3 uremie precoce reversibilă, 3.7.4 complicaţii tromboembolice,

25

3.7.5 complicaţii infecţioase, 3.7.6 complicaţii metabolice, 3.7.7 crize dureroase abdominale.

3.8 Prognosticul. 3.9 Diagnosticul.

3.9.1 Diagnosticul pozitiv al sindromului nefrotic primitiv. 3.9.2 Diagnosticul diferenţial:

3.9.2.1 Afecţiuni hidropigene fără proteinurie 3.9.2.1.1 hipoproteinemie esenţială, 3.9.2.1.2 hipoproteinemie simptomatică, 3.9.2.1.3 tromboza sau tromboflebita gambelor, 3.9.2.1.4 edemul trofic Meige-Millory;

3.9.2.2 Afecţiuni hidropigene cu proteinurie 3.9.2.2.1 ciroza hepatică, 3.9.2.2.2 cancerul primitiv hepatic, 3.9.2.2.3 insuficienţa cardiacă;

3.9.2.3 Diagnosticul sindroamelor nefrotice secundare: 3.9.2.3.1 SN din cursul nefropatiilor cunoscute: SN din

glomerulonefrite, din pielonefrite cronice, din graviditate;

3.9.2.3.2 SN infecţioase 3.9.2.3.3 SN toxic-medicamentoase 3.9.2.3.4 SN alergice 3.9.2.3.5 SN mecanice 3.9.2.3.6 SN din cursul bolilor generale: amiloidoză, talasemie,

vârstnici, LES, DZ, purpura reumatoidă, neoplazii 3.9.2.3.7 SN heredo-familiare: congenital, familial, al copilului.

3.10 Tratamentul. 3.10.1 Regimul igieno-dietetic în sindromul nefrotic. 3.10.2 Tratamentul medicamentos specific. 3.10.3 Corticoterapia 3.10.4 Imunosupresoarele 3.10.5 Anticoagulantele şi antiagregantele plachetare 3.10.6 Antiinflamatoarele nesteroidiene 3.10.7 Diureticele 3.10.8 Vitamina D 3.10.9 Inhibitorii enzimei de conversie 3.10.10 Inhibitori ai proteinazelor 3.10.11 Levamisol 3.10.12 Tratamentul hiperlipemiei din SN 3.10.13 Alte tratamente. 3.10.14 Evaluarea eficienţei tratamentului.

3.11 Evoluţie. Prognostic. 4. Glomerulonefritele. 4.1 Generalităţi. Definiţie. Nomenclatură.

26

4.2 Clasificarea glomerulonefritelor. (Revizia 10) 4.3 Principalele forme anatomo-clinice de glomerulonefrite:

4.3.1 Glomerulonefritele acute: 4.3.1.1 definiţie, 4.3.1.2 etiologie, 4.3.1.3 substratul morfologic al glomerulonefritelor acute:

4.3.1.3.1 Glomerolonefritele difuze acute poststreptococice: 4.3.1.3.1.1 Scurt istoric. Sinonime. 4.3.1.3.1.2 Etiologie: factorii determinaţi, favorizanţi. 4.3.1.3.1.3 Patogenie: 4.3.1.3.1.3.1 teoria agresiunii microbiene, 4.3.1.3.1.3.2 toxice, 4.3.1.3.1.3.3 teoria patogenie vasculare, 4.3.1.3.1.3.4 teorie imunologică: 4.3.1.3.1.4 Anatomie patologică: examenul macroscopic şi

microscopic. 4.3.1.3.1.5 Simptomatologie: debutul bolii, faza de

latenţă, perioada de stare – sindrom nefritic acut tipic, atipic, sindrom hidropigen, urinar, sindrom de insuficienţă renală, cardiovascular, infecţios.

4.3.1.3.1.6 Explorări paraclinice. 4.3.1.3.1.7 Forme clinice. 4.3.1.3.1.8 Diagnostic: pozitiv şi diferenţial. 4.3.1.3.1.9 Complicaţii. 4.3.1.3.1.10 Tratamentul. Curativ: regimul egieno-dietetic,

tratamentul antiinfecţios, patogenic, al complicaţiilor.

4.3.1.3.1.11 Evoluţie. Vindecare completă. Exitus-ul. Cronicizarea. Problema vindecării cu defecte. Problema reşutelor şi a recidivelor.

4.3.1.3.1.12 Prognosticul. Profilaxia bolii.

4.3.1.3.2 GNDA nestreptococică (infecţioase, virale, toxic-alergice). 4.3.1.3.3 Glomerulonefrite focale şi segmentare.

4.3.1.3.3.1 Etiologie. 4.3.1.3.3.2 Patogenie. 4.3.1.3.3.3 Anatomie patologică. 4.3.1.3.3.4 Manifestări clinice şi biologice. 4.3.1.3.3.5 Forme clinice. 4.3.1.3.3.6 Diagnosticul: pozitiv şi diferenţial. 4.3.1.3.3.7 Tratament. 4.3.1.3.3.8 Evoluţia şi prognostic.

4.3.2 Glomerulonefrite difuze subacute (GNDS).

27

4.3.2.1 Definiţie. Sinonime. 4.3.2.2 Generalităţi. Cadru nosologic. 4.3.2.3 Clasificarea. 4.3.2.4 Etiologie. 4.3.2.5 Patogenie: GNDS prin anticorpi antimembrană bazală glomerulară,

prin complexe imune, fără depozite de imunoglobuline. Mecanismul formării semilunelor. Autoimunitatea în GNRP (rapid progresant).

4.3.2.6 Anatomia patologică: macroscopic, microscopic. 4.3.2.7 Manifestări clinice. 4.3.2.8 Investigaţii paraclinice. 4.3.2.9 Diagnosticul: pozitiv şi diferenţial. 4.3.2.10 Tratament: regim igieno- dietetic, corticoizi, imunosupresoare,

anticoagulante, antiadezivo-agreagntele plachetare, plasmafereza, imunoabsorbţia extracorporală, tratmentul substituitiv al funcţiei renale, tratamentul GNRP primitive şi secundare.

4.3.2.11 Evoluţie. Prognostic.

4.3.3 Glomerulonefritele cronice. 4.3.3.1 Glomerulonefrite cronice primitive. 4.3.3.1.1 Nefroza lipoidică 4.3.3.1.1.1 Definiţie, sinonime. 4.3.3.1.1.2 Etiologie, frecvenţa. 4.3.3.1.1.3 Patogenia: rolul imunităţii humorale, rolul

terenului alergic, factorul ereditar. 4.3.3.1.1.4 Morfopatologie: macroscopic, histologic. 4.3.3.1.1.5 Simptomatologie: debut, perioada de stare,

investigaţii paraclinice, forme speciale de nefroză.

4.3.3.1.1.6 Evoluţie: nefroze corticosensibile, parţilal corticosensibile, corticorezistente.

4.3.3.1.1.7 Complicaţii: infecţiile, tulburările echilibrului hidroelectrolitic, complicaţiile tromboembolice, complicaţiile digestive, malnutriţia proteică.

4.3.3.1.1.8 Diagnostic: pozitiv şi diferenţial. 4.3.3.1.1.9 Tratament: patogenic (corticoizi,

imunodepresoare, indometacina), simptomatic (repaus la pat, dieta, proteinele în perfuzie, diureticele, antibioterapia, tratamentul trombemboliilor, malnutriţia, transplantul renal).

4.3.3.1.1.10 Evoluţie. Prognostic.

5. Nefropatii interstiţiale infecţioase 5.1 Pielonefrita cronică.

28

5.1.1 Definiţie. Date generale. 5.1.2 Epidemiologie. 5.1.3 Etiologie. 5.1.4 Anatomie patologică.

5.1.4.1 Aspect macroscopic. 5.1.4.2 Aspect microscopic.

5.1.5 Patogenie. 5.1.6 Simptomatologie.

5.1.6.1 Anamneza. 5.1.6.2 Manifestări clinice. 5.1.6.3 Examene de laborator. 5.1.6.4 Examenul urinei: examenul bacteriologic al urinei şi

sedimentului urinar. 5.1.6.5 Examenul sângelui. 5.1.6.6 Probele funcţionale renale. 5.1.6.7 Examenul radiologic şi scintigrafic.

5.1.7 Forme clinice. 5.1.8 Diagnosticul pozitiv. 5.1.9 Diagnosticul diferenţial. 5.1.10 Complicaţii. 5.1.11 Tratament.

5.1.11.1 Măsuri generale. Regimul igieno-dietetic Corectarea pH urinar.

5.1.11.2 Tratamentul chimio-terapic şi antibiotic. 5.1.11.3 Tratamentul hipertensiunei arteriale. 5.1.11.4 Tratamentul simptomatic. 5.1.11.5 Tratamentul disfuncţiilor tubulare. 5.1.11.6 Tratamentul pielonefritei cronice la gravide.

5.1.12 Evoluţie. Prognostic. 6. Insuficienţa renală acută. 6.1 Definiţie. Terminologie. 6.2 Etiologie. Clasificare. Frecvenţă. 6.3 Patogenie. 6.4 Fiziopatologie. 6.5 Anatomie patologică. 6.6 Simptomatologie: 6.6.1 faza preanurică, 6.6.2 faza anurică, 6.6.3 faza de reluare a diurezei, 6.6.4 faza de recuperare funcţională. 6.7 Investigaţii paraclinice: 6.7.1 examene de laborator, 6.7.2 examene imagistice, 6.7.3 ultrasonografia, 6.7.4 explorări izotopice,

29

6.7.5 puncţia biopsierenală. 6.8 Complicaţii. 6.9 Diagnostic pozitiv şi diferenţial. 6.10 Tratament: 6.10.1 măsuri generale, 6.10.2 tratamentul profilactic, 6.10.3 tratamentul curativ, 6.10.4 tratamentul complicaţiilor. 6.10.5 Epurarea extrarenală. 6.10.6 Hemodializa. 6.10.7 Dializa peritoneală. 6.11 Formele clinice de IRA. 6.12 Alte forme anatomo-clinice de IRA. 6.13 Evoluţie. Prognostic. 7. Insuficienţa renală cronică. 7.1 Definiţie. Cadru nosologic. 7.2 Etiologie. Clasificare. 7.3 Anatomie patologică. 7.4 Patogenie. 7.5 Fiziopatologia stadiilor evolutive:

7.5.1 stadiul de deplină compensare, 7.5.2 de insuficienţă renală compensată, 7.5.3 stadiul uremic şi de uremie depăşită. 7.6 Simptomatologia. 7.7 Diagnosticul IRC

7.7.1 Diagnosticul pozitiv: criterii clinice, biologice, radiologie. 7.7.2 Diagnosticul etiologic: elemente clinice şi biologice, imagistice şi

histologice. 7.7.3 Diagnosticul funcţional. 7.7.4 Diagnosticul diferenţial. 7.8 Tratament.

7.8.1 Tratament profilactic. 7.8.2 Tratament curativ. 7.8.3 Tratament etiologic. 7.8.4 Tratament patogenic-fiziopatologic: 7.8.4.1 reducerea eforturilor funcţionale renale, 7.8.4.2 ameliorarea funcţiilor renale, 7.8.4.3 corectarea tulburărilor fiziopatologice. 7.8.5 Tratamentul substitutiv al funcţiilor renale. 7.9 Evoluţie. Prognostic. Şef Clinica Medicală nr.5 Disciplina Reumatologie şi Nefrologie d.h.m., profesor universitar Liliana GROPPA