MIELOMUL MULTIPLUDefiniţie• Boală care apare prin transformarea malignă a LB posibil şi pre B• Celulele maligne au aspect de Pl şi secretă Ig monoclonale, invadează măduva osoasă determinând leziuni osteolitice Proliferarea plasmocitelor determină: 1 – formarea de tumori cu plasmocite 2 – leziuni osteolitice (IL-1 şi -TNF) produse de plasmocite

activează osteoclastul 3 – hiper Ca 4 – infiltrarea difuză a MO cu insuficienţă medulară

• Sinteza de Ig monoclonale determină: 1.      Hipo policlonală → infecţii 2.      Creşterea volumului plasmatic - falsă anemie        -falsă hipoNa 3.      Creşterea vâscozităţii (IgG3, IgA) 4.      Interacţiuni cu factorii coagulării → scăderea activităţii lor→

sindrom hemoragipar 5.      Interacţiunea cu celule - eritrocite → fişicuri     -  alterarea funcţiilor leucocitare     - alterarea funcţiilor trombocitare 6.      Amiloidoza (IgD) 7.      Crioglobuline 8.      Afectare renală → lanţuri uşoare → afectare tubulară

Tablou clinic• Vârsta: 50 – 60 ani• Asimptomatic: 10 – 15 ani• Debut - astenie, infecţii repetate, scădere în greutate

- durere lombară - > iniţial discontinui, apoi continui+ toracică

sensibilitate osoasă fracturi osoase tumori osoase

-  Artralgii (amiloid, CI, asociere cu poliartrita reumatoidă) -  Manifestări neurologice - paraplegie prin compresiune

- polineuropatie sensitivo-motorie

- IRC prin - afectare tubulară = sindrom Fanconi (aminoacidurie, glucozurie, fosfaturie, uricozurie, bicarbonaturie)         - depozitarea paraproteinelor în glomeruli        - amiloidoză

1

• IRA prin - deshidratare -  calcemiei -  acidului uric - sindroame de hipervâscozitate - neurologic: cefalee, ameţeli, acufene, confuzie -comă,

convulsii         - oftalmologic: vene, dilatări/îngustări, exudate, hemoragii         - insuficienţa cardiaca- hipercalcemie – neurologic ca sindromul de hipervâscozitate - polidispsie, poliurie - greţuri, vărsături - constipaţie -  anemie - infecţii recurente -  sindrom hemoragipar -  crioglobuline → urticarie, acrocianoză -   hepato/splenomegalie, adenopatii, interesare pleură/plămân (rare)

Date de laborator• anemie normocromă/normocitară, hematii în fişicuri• numărul leucocite N/ • foarte rar plasmocite, eritroblaşti•   număr trombocite N / • M.O.- stern – consistenţă moale Pl 10 – 90% (BOM – infiltrate nodulare cu Pl)

•   Electroforeza sanguină- proteinelor -    IgG, IgA, IgD, IgE, IgM -     Lanţuri uşoare (, K)

-     Nesecretant 1 – 2%•    Proteinurie Bence-Jones

(precipita la 60 C si se redizolva la fierbere)

- VSH crescut (> 100 div/h)

- acidul uric  - Ca  -  FAS   -  fosfaţii   - alterarea testelor de coagulare   - LDH    -  2-microglobulina – proporţională cu volumul tumoral

2

     Anomalii cromosomiale

     -  Rg - osteolize: calotă, coaste, stern, clavicule, omoplaţi, vertebre, bazin, femur, humerus – epifize proximale

- osteoporoză - osteoscleroză

CRITERII DE DIAGNOSTICMajore

1.      Plasmocitoza in biopsia tisulara 2.      Pl >30% in MO 3.      Ig monoclonale – IgG >3,5g% - IgA .>2g% - Lanturi usoare >1g/24 ore Minore a.  Plasmocitoza medulara 10-30% b.  Ig monoclonale – IgG <3,5g%

- IgA <.2g% c.   Leziuni litice osoase d.   ↓ Ig N – IgM < 50mg%

- IgA <100mg% - IgG <600mg% 

STADIALIZARE

Variante de M.M.1.      MM asimptomatic (smoldering)2.      Leucemia cu Pl - 20% cel. mielomatoase în sg.

- poate apare de la început sau în stadiul terminal3.      M.M. nesecretor – identificarea Ig monoclonale în citoplasmă

celulelor mielomatoase din M.O.4.      MM osteosclerotic (sdr POEMS) - Pl. în MO < 5% - + adenopatii - polineuropatie sensitivo-motorie - trombocitoza - policitemie ± ginecomastie, atrofie testiculara, hiperpigmentare, hipertrichoza

- tratament prin iradiere5.      M. solitar al osului – posibil evoluţie spre MM6.      Plasmocitom extramedular (cel mai frecvent pe căile respiratorii,

dar poate fi în orice ţesut)

3

Diagnostic diferenţial • A.     Boli cu - patie monoclonală

I . Esenţială - Ig < 3 g%, nu creşte -  plasmocite < 10%

-   Ig policlonale normal – limite fiziologice         - nu există leziuni osteolitice

II. Secundare - Colagenoze -   Boli cutanate: psoriazis    - Hiperparatiroidism      - HC, CH       - Boli infecţioase: TBC, SIDA, EI        - Neoplazii - non B – cancere solide       - SMP acute/cronice       - LLC cu celule T

- neoplazii B - LLC cu celule B - LMNH

• B.     Boli asociate cu plasmocitoză         - TBC        - Sifilis        - Cancere metastatice        - Colagenoze        - Reacţii la medicamente

• C.     Boli asociate cu leziuni osteolitice         - Metastaze osoase       - Hiperparatiroidism

Tratament• Cazuri asimptomatice cu volum tumoral mic – observaţie 1.      Măsuri generale - evită eforturile fizice         - antialgice        - iradiere locală        -  remineralizare: - vitamina E         - NaF         - Anabolizante         - Calcitonina         - Bifosfonati (Pamidronat, Clodronat)

(inhiba resorbtia osteoclastica a osului) 2.      Tratamentul hiper Ca

4

- hidratare  -  saluretice        - corticoizi în doze mari        - Calcitonina/  Bifosfonati

- citostatice – Mitramicina        

3.   Tratamentul hiperuricemieiAllopurinol 300-600 mg/zi + hidratare + diureza alcalina

4. Sindromul de hipervâscozitate Plasmafereză

5.  Tratamentul IRC - tratamentul 2,3,4       - tratamentul infecţiei urinare        - diureză corespunzătoare      - eşec → dializă

6.  Tratamentul IRA     - hidratare + alcalinizare        - forţarea diurezei        - plasmafereză        - dializă

7.  Tratamentul paraparezei prin tumoră intrarahidiană    - chirurgical – Laminectomie

8. Citostatice Interferon α + PDN 1 mg/kg/zi 4-7 zile sau pulsterapie Metil-prednidolon 1 g/zi – 5 zile

-         Melphalan-         Ciclofosfamidă-         Vincristin -         Antracicline (Doxorubicină, Daunorubicină)-         Metotrexat-         Derivaţi nitroz-uree

  6.      Transplant de MO 7.      Metode noi: AcMo anti IL6, anti R IL6 8. Forme rezistente / recaderi –inhibitori de proteosomi-Bortezomib

- imunomodulatori –Talidomida, Lenalidomida

 Răspuns la tratament = Ig cu 75% şi PBJ < 10% din valoarea iniţială 

5