Microchirurgia nervilor periferici

Aranjametul fascicular al nervului sciatic Aranjamentul fascicular al nervului median Fascicule terminale nerv median Degenerarea nervilor periferici Dezintegrarea axonală

Evenimentul central al degenerării segmentului distal.

Într-un interval relativ scurt (de la cîteva ore la cîteva zile) structura citoscheletală complexă axonală se reduce la un material amorf ovalar sau globular.

Degenerarea Walleriană progresează distal cu viteze diferite, dar chiar şi pentru leziuni proximale ale unor nervi lungi, degenerarea este completă la 25-30 de zile.

Este un proces intrinsec axonal ce se datorează in principal întreruperii legăturii cu corpul celular, dar si prezentei unor enzime catabolice formate în axoplasmă de către traumatism şi de contactul cu substanţe eterogene sau provenite din ţesuturile înconjurătoare

Regenerarea nervilor periferici

Spre deosebire de toate celelalte ţesuturi (tendoane, oase, ţesut conjunctiv), repararea neuronilor după lezare este un proces unic, fiind mai degraba un proces reparator celular, decat unul tisular.

Neuronii nu au capacitatea de diviziune (cu foarte putine exceptii) - repararea nervoasa nu se poate realiza prin prin mitoze şi proliferari celulare.

Astfel, reparare nervoasa nu poate urma calea obisnuita a cicatrizarii tisulare prin proliferare celulara si atunci singura metodă prin care isi poate restaura volumul axoplasmic initial este producerea unui mugure axonal nou care avanseaza distal spre organele tinta – proces ce poarta denumirea de regenerare axonala.

In schimb, componentele celulare rămase în trunchiul nervos au o altă evolutie: celulele Schwann şi fibrobalstele proliferează, macrofagele se aglomerează, iar celulele endoteliale proliferează şi formează noi vase intraneurale.

Astfel, au loc simultan două procese celulare diferite: restaurarea microstructurii neuronale originale prin regenerare nervoasa şi proliferarea tuturor celorlalte componente celulare.

Inmugurirea si dezvoltarea unitatilor regenerative la nivelul capatului proximal al axonului

După o perioadă de latenţă, variind ca durată (in general la 6-24 ore de la leziune în funcţie de severitatea leziunii), din fiecare capăt proximal apare un număr de muguri terminali sau colaterali (uneori pana la 100), care avansează distal.

Majoritatea ramurilor sunt de tip terminal, dar uneori, axonii mielinizaţi produc şi muguri “colaterali” care se nasc de la nivelul ultimului nod Ranvier intact

Aceasta structura formata dintr-un axon si mugurii sai regeneranti, invelita de o lamina bazala comuna, se numeste „unitate regenerativă“ si reprezinta o unitate funcţionala minima pentru regenerare.

In varful fiecarui mugure regenerativ se afla un con de crestere.

la cateva ore dupa axotomie apare un prim val de mugurii care dispar repede, fiind urmat de un al doilea val dupa aproximativ 2 zile.

Timpul scurs pana la aparitia mugurilor definitivi a fost numit de Sunderland in 1978 „intarzierea initiala”.

Conul de crestere

De la nivelul conului de creştere se extind procese tentaculare cu o mare motilitate, filopodii extensii membranare coroanare, de asemenea mobile, lamelipodii.

Aceste filopodii se mişcă constant, vârfurile explorând micromediul local se retractă în interiorul conului de creştere dacă nu există nici un contact cu un substrat fizic corespunzător avansează spre un alt substrat mai atractiv.

Conul de crestere are doua zone

zona centrala = axoplasma - concentratie mare de microtubuli zona periferica = kinetoplasma - concentratie ridicata de F-actina

A) In zona periferica bogata in actina filamentele actinice ale filopodiilor si lamelipodiilor cresc prin polimerizare la capatul distal

B) in acelasi timp aceste filamente actinice sunt trase inapoi catre zona centrala de catre structuri motorii miozinice.

Balanta dintre polimerizarea anterograda si retractia retrograda determina avansarea acestor structuri actinice in domeniul periferic.

C) Semnale de ghidare (de exemplu moleculele substratului de adeziune) se cupleaza cu receptorii membranari si determina oprirea deplasarii retrograde a filamentelor de actina, inclinand balanta indirectia polimerizarii filamentelor de actina cu progresia distala a acestora.

E) In plus, lipsa fluxului retrograd permite si polimerizarea ditala a microtubulilor cu avansarea acestora spre zona periferica, si cu elongarea consecutiva a axonului insusi.

“Dansul” conului de creştere inregistrat prima dată “in vivo” de Harrison în 1909.

Regenerarea la nivelul zonei de leziune-reparare

Traversarea spaţiul dintre cele două capete = neurotizare nerv - nerv

Tesutul conjunctiv proliferant si colagenul depus pot constitui un adevarat obstacol pentru mugurii regenerativi, de aceea la acest nivel se produce intarzierea, oprirea completa sau redirectionarea fibrelor regenerative.

Chiar si in situatia unei reparari nervoase ideale, aproximativ jumatate din axonii regeneranti cresc in tesut cicatricial si sunt opriti din elongare.

Regenerarea fibrelor nervoase prin zona de secţiune/reparare poate sa dureze între câteva ore şi câteva zile (3-20).

Singurul factor favorabil la acest nivel il reprezinta dispozitia paralela a fibrelor de colagen care permit ghidarea de contact a axonilor.

Regenerarea in segmentul distal

Tuburi endoneurale care contin acum celule Schwann proliferative organizate în coloane (benzile Büngner) sunt invadate de numerosi muguri proveniti de la axoni corespunzatori sau de la alti axoni din segmentul proximal. Acestia regenerează între suprafaţa interioară a acestor tubi şi coloanele longitudinale ale celulelor Schwann.

Mai mulţi muguri neuronali proveniti de la 3 sau 4 axoni regeneranti diferiti pot invada aceeaşi banda Bungner şi mugurele axonal care restabileşte primul relaţia funcţională cu periferia, va supravietui si va ocupa tubul endoneural în întregime, în timp cei toţi ceilalţi muguri vor degenera.

De la un singur axon pot sa plece mai multi muguri regenerativi care sa patrunda in mai multe tuburi endoneurale. Acesti muguri vor supravieţui şi vor reinerva periferia, creând astfel o situaţie în care neuronul de origine este suprasolicitat.

Mugurii regenerativi care patrund in tubii endoneurali distali se pot afla intr-una dintre urmatoarele situatii.

O parte din mugurii axonului proximal avanseaza prin zona de leziune-reparare spre fostii lor tubi endoneurali si vor ajunge sa inerveze cu succes vechile organe tinta.

O alta parte din muguri chiar daca patrund pe vechile tuburi endoneurale, sunt opriti din elongarea distala de depuneri de tesut cicatricial care obstrueaza aceste tuburi.

O alta proportie de axoni regeneranti patrund in tuburi endoneurale distale destinate anterior altor fibre sau in tuburi nou formate si reinerveaza organe terminale de acelasi tip dar aflate in zone diferite fata de cele initiale, fie de tipuri diferite. Colateralele unui singur axon motor pot astfel inerva muşchi diferiţi, iar colateralele unui singur axon senzitiv pot deservi teritorii cutanate separate sau receptori de alt tip

mugurii regenerativi unui axon motor pot intra în tubul endoneural al celulelor Schwann al unui fost axon senzitiv, sau invers, iar rezultatul funcţional final va fi nul.

Alti muguri pot migra intamplator spre structuri epineurale, perineruale sau spre zone invecinate unde se opresc din evolutie, formand nevroame.

Rezultatul final depinde de numărul de muguri axonali care se asociază cu coloane corespunzătoare de celulele Schwann şi reinervează organe ţintă corespunzătoare.

Rata de regenerare (de elongare, de crestere axonala)

Viteza de regenerare dupa traumatisme nervoase prin strivire este întotdeauna mai mare decat dupa sectiune si sutura.

Viteza de regenerare la sobolani si iepuri in cazul sectionarii si suturi este de 2-3,5mm/zi in cazul strivirii, de 3-4,4mm/zi.

La oameni, viteza de regenerare este neliniara, scazand treptat in segmentele distale.

Deasupra cotului sau genunchiului viteza de elongare este de aproximativ 3 mm/zi,

Intre cot si pumn sau intre genunchi si glezna, regenerarea se face cu aproximativ 1,5 mm/zi,

Distal de pumn sau de glezna rata de crestere este de 0,5-1mm/zi.

In medie, se apreciaza ca rata de creştere dupa sectionare si reparare variază între 1-2 mm/zi

REPARAREA NERVILOR PERIFERICI

Principii de bază

Este necesara o apreciere clinica cantitativa pre şi postoperatorie pentru funcţia motorie şi senzitivă.

Trebuie folosite tehnicile microchirurgicale, incluzând magnificare, instrumente microchirurgicale şi fire de microchirurgie.

Repararea nervoasă nu trebuie să se facă în tensiune.

Când o reparare nervoasă nu se poate face fără tensiune trebuie folosite grefe nervoase interfasciculare.

Când condiţiile clinice şi chirurgicale permit o reparare primară, aceasta trebuie realizată.

Când topografia internă a nervului permite, trebuie realizată sutura pe grupe fasciculare.

În cazul în care funcţia fasciculelor este mixtă, fără o delimitare evidentă între fasciculele senzitive şi cele motorii, trebuie realizată o sutură epineurală.

Rezultatele finale vor fi maximizate de cure repetate de reeducare motoriie şi senzitivă.

Tehnici de Neurorafie

Alegerea tipului de neurorafie depinde de gradul de separare funcţională a fibrelor senzitive şi motorii, de numărul şi dimensiunea fasciculelor şi de procentul de ţesut epineural din structura nervoasă.

Nu există o cea mai bună tehnică pentru toate situaţiile.

Chirurgul trebuie să cunoască bine diferitele tehnici şi ,în funcţie de situaţia dată, să apeleze la cea mai potrivită soluţie terapeutică.

Neurorafia epineurală

Sutura pe grupe fasciculare

Sutura epineurală versus sutura fasciculară

Nu există un consens în privinţa superiorităţii uneia sau alteia dintre cele două metode.

Beneficiile teoretice ale suturii fasciculare nu sunt urmate de rezultate clinice superioare din cauza creşterii manipulării chirurgicale (cu producerea unor leziuni nevoase suplimentare şi cu prezenţa unei cantităţi sporite de material de sutură) şi a potenţialelor greşeli de afrontare a fasciculelor (cu pierderea sigură a funcţiei nervoase).

Deşi tehnica epineurală nu este la fel de exactă, ea permite ca efectele neurotropice să-şi exercite influenţa în direcţionarea creşterii fibrelor nervoase. Acesta este probabil motivul pentru care această tehnică maipuţin exactă produce aceleaşi rezultate clinice (sau chiar superioare) cu tehnica suturii fasciculare, la care beneficiile teoretice se pierd prin aspectele practice ale tehnicii de execuţie.

Ambele tehnici trebuie cunoscute şi aplicate alternativ în funcţie de natura leziunii, nivelul leziunii, momentul reparării nervoase, precum şi de aranjamentul fascicular al nervului.

Obiectivul final al neurorafiei este acela de a alinia cât mai corect fasciculele corespunzătoare cu o traumatizare chirugicală minimă

Indicaţii şi tehnici de grefare nervoasă

În cazul unor trunchiuri nervoase mai groase decât diametrul grefonului, prepararea se face în funcţie de aranjamentul fascicular.

Există 5 tipuri de aranjamente fasciculare:

Monofascicular - un singur fascicul mare

Oligofascicular – 2-4 fascicule mari

Oligofascicular cu 5-10 fascicule de dimensiuni manevrabile

Polifascicular – 10-12 fascicule mici aranjate în grupuri

Polifascicular cu multe fascicule mici aranjate difuz

Millesi a fost primul care a înlocuit termenul de “grefă sub formă de cabluri“ cu acela de “grefare interfasciculară“.

O grefă cu “cabluri“ corelează deseori un grup de segmente nervoase cutanate unite între ele, cu suprafaţa capetelor proximal şi distal, frecvent aliniând grefele la ţesutul conjunctiv interfascicular.

Grefarea interfasciculară corelează selectiv fiecare pereche de grup fascicular de la capetele proximal şi distal printr-un singur grefon de nerv cutanat.

Aplicarea acestei tehnici a devenit standardul grefării moderne a nervilor periferici.

Metode alternative de reparare

Conceptul de reparare tubulara a nervilor periferici

Regenerarea nervoasa este favorizata atunci cand traumatismul chirurgical asupra nervilor este minimalizat,

Un defect mic intre capetele nervoase intr-un tub poate creste posibilitatile de actiune ale mecanismelor neurotrofice si neurotrofice

Nerv ulnar reparat cu un tub de silicon la 3 ani de la operatie

Lundborg