MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Leziunea nervilor periferici Protocol clinic naional

Chiinu 2011

Cuprins Abrevierile folosite n document ..................................................................................................3 Prefaa ............................................................................................................................................3 A. PARTEA INTRODUCTIV .1. Diagnosticul ...............................................................................................................3 A.2. Codul bolii ................................................................................................................. 3 A.3. Utilizatorii ................................................................................................................. 3 A.4. Scopurile protocolului ............................................................................................. 3 A.5. Data elaborrii protocolului .................................................................................... 3 A.6. Data revizuirii urmtoare ........................................................................................ 3 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaboraea protocolului ............................................................................................................. 3 .8. Definiiile folosite n document ............................................................................... 4 A.9. Informaie epidemiologic ...................................................................................... 4 B. PARTEA GENERAL B. 1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar .............................................. 5 B.2. Nivelul consultativ specializat (ortoped traumatolog, neurolog) ...................... 5 B.3. Nivelul de staionar .................................................................................................. 6 C.1. ALGORITMUL DE CONDUIT C.1.1.Algoritm de diagnostic .......................................................................................8 C.1.2.Algoritm de conduit n tratament ...................................................................... 9 .2. DESCR1EREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C 2.1. Clasificarea leziunilor nervilor periferici .......................................................... 10 C 2.2. Etiologia leziunilor nervilor periferici ............................................................... 12 C 2.3. Factorii de risc ..................................................................................................... 12 C 2.4. Conduita pacientului cu leziunea nervilor periferici ....................................... 12 C. 2.4.1. Anamneza ........................................................................................................ 12 C 2.4.2. Manifestrile clinice n leziunile nervilor periferici ...................................... 13 C.2.4.3. Investigaii paraclinice ................................................................................... 16 C 2.4.4. Etapizarea tratamentului leziunilor de nervi periferici .......................II-III 16 C 2.4.4.1. Ajutorul medical primar .............................................................................. 16 C 2.4.4.2. Ajutorul medical calificat ............................................................................. 16 C 2.4.4.3. Actele de nsoire a pacienilor cu leziuni a nervilor periferici ................. 17 C 2.4.5. Criteriile de spitalizare .................................................................................... 17 C 2.4.5.1. Protocolul etapizrii tratamentului specializat n staionar ......................17 C 2.4.5.1.1. Acordul n cunotin de cauz a pacientului ......................................... 17 C 2.4.5.1.2. Examinarea clinic preoperatorie a pacienilor ......................................18 C 2.4.5.1.3. Asistena preoperatorie n secia specializat ..........................................19 C 2.4.6. Tratamentul leziunilor nervilor periferici ..................................................... 20 C 2.4.6.1. Tratamentul chirurgical ............................................................................... 20 C 2.4.6.2. Tratamentul medicamentos i fizioterapeutic ........................................... 21 C 2.4.6.3. Intervenii chirurgicale suplimentare n leziunile asociate cu... .............. 23 C 2.4.6.4. Asistena anesteziologic ............................................................................. 23 C 2.4.6.5. Etapa postoperatorie ................................................................................... 23 C. 2.4.6.6. Ziua a ll-V-Vlll n perioada postoperatorie .............................................. 24 C. 2.4.6.7. Ziua externrii ............................................................................................. 25 C 2.4.7. Dispensarizarea pacienilor cu leziunea nervilor periferici ........................ 25 D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERELOR DIN PROTOCOL ......................................... 28 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI 30 ANEXE ..... 31 Anexa 1. Informatie pentru pacient ce a suportat luxaia traumatic. ....... 31 Bibliografia: ... 31

2

Abrevierile folosite n document AMP USMF MSRM ECG LSC USG A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Asistena medical primar Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Ministerul Sntii a Republicii Moldova Electrocardiograma Laboratorul tiinific central Ultrasonografia

1. Plag tiat a braului stng 1/3 distal cu leziunea nervului ulnar, codul bolii-S440 (antebraului-codul bolii-S-540, pumnului-codul bolii-S-640). 2. Leziunea nervului median pe dreapta la nivelul 1/3 distale a braului, codul bolii-S441,(antebraului-codul bolii-S-541, pumnului-codul bolii-S-641); 3. Leziunea nervului radial pe stnga nivelul 1/3 distale a braului, codul bolii-S-442, (antebraului-codul bolii-S-542, pumnului-codul bolii-S-642). 4. Leziunea nervilor digitali degetului II mna dreapt nivelul falangei proximale, cu leziunea tendoanelor flexorilor, codul bolii-S-644.A.2. Codul bolii (CIM 10): A.3. Utilizatori: Oficiile medicilor de familie (medici de familie); Centrele de sntate (medici de familie); IMSP Centrele consultative raionale (medici de familie); IMSP Spitalele Raionale (medici ortopezi traumatologi, neurologi); Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, medicii ortopezi traumatologi); Seciile de traumatologie i chirurgie, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale; municipale (ortopezi traumatologi, chirurgi, reanimatologi, neurologi); Seciile de ortopedie i traumatologie, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor republicane (ortopezii traumatologi, neurologi, neirochirurgi, reanimatologi). Seciile de recuperare i reabilitare funcional n ortopedie i traumatologie. A.4. Scopurile protocolului: 1. A spori calitatea examinrii clinice, paraclinice i a tratamentului pacienilor cu leziunea nervilor periferici. 2. A diagnostica leziunile nervilor periferici la timp i corect, a acorda asistena necesar la etapa prespitaliceasc. 3. Etapizarea corect a asistenei medicale de urgen a bolnavilor cu leziunile nervilor periferici de specialistul n domeniu i efectuarea tratamentului corect conform diagnosticului stabilit. A.5. Data elaborarii protocolului: ianuarie 2011 A.6. Data revizuirii urmatoare: iulie 2013 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului clinic: Numele Functia

Filip Gornea, doctor habilitat n tiine eful catedrei Ortopedie i traumatologie a Universitii de Stat de Medicina i Farmacie medicale, profesor universitar,"Nicolae Testemianu''

3

Ion Vacarciuc, doctor n medicina, confereniar Confereniar universitar, catedra Ortopedie i universitar. traumatologie a Universitii de Stat de Medicina i Farmacie "Nicolae Testemianu'' Pavel apu, doctor n medicina, confereniar Confereniar universitar, catedra Ortopedie i universitar. traumatologie a Universitii de Stat de Medicina i Farmacie "Nicolae Testemianu'' Dumitru Buzu, doctor n medicin eful seciei Chirurgia minii i microchirurgie a spitalului clinic Traumatologie i ortopedie,

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: Denumirea/instituia Numele si semnatura Catedra Ortopedie i traumatologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie "Nicolae Testemianu'' Asociaia ortopezilor traumatologilor din RM Comisia tiintifico-Metodic de profil "Ortropedie i traumatologie" Agenia Medicamentului Asociaia Medicilor de Familie din RM Consiliul de experi al MS Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate .8, Definiiile folosite n document

1. Neuropraxisis - reprezint un episod trector al dereglrii transmiterii impulsurilor, fr ntreruperea integritii tunicilor mielinice i a axonului, contuzia nervului; 2. Axonotmesis: n acest tip de traumatism fibra nervoas, axonul este ntrerupt. Este pstrat continuitatea tubului endoneural, tunicelor mielinice i a esutului conjunctiv, care nconjoar i protejeaz nervul. 3. Neurotmesis: fibra nervoas i tubul endoneural sunt secionate (complet sau parial) cu formarea captului proximal i a celui distal.A.9. Informaia epidemiologic

n traumatismele nchise ale aparatului osteo-articular n rezultatul traciunei sau compresiei la deplasarea fragmentelor sau segmentelor (luxaii) apar leziuni nchise ale nervilor periferici sub form de neuropraxis sau axonotmesis, adic contuzia trunchiului nervos sau ntreruperea axonal. Ele alctuiesc pn la 80,6% din toate leziunile nervilor periferici (Golubev I.O., 2010). n traumatisme deschise leziunile nervilor periferici, de obicei, au loc sub aciunea direct a agentului mecanic ducnd la neurotmesis sau ntrerupere total a nervilor i ele constituie pn la 19,4% din toate leziunile nervilor periferici (Gerasimov E.A., 2008). Tactica chirurgului, traumatologului, medicului de familie este, de a ndrepta aceti pacieni ct mai precoce la medicul specialist n traumatismele nervilor periferici pentru a le acorda asisten medical specializat. Diagnosticul leziunilor nervilor periferici, la examinarea minuioas a pacientului, nu este dificil, ns el necesit de a fi confirmat prin investigaii instrumentale, ceea ce permite obiectivizarea diagnosticului i tacticii de tratament. 4

Cauzele patologiei nervilor periferici pot fi multiple i variate. Printre cele mai frecvente sunt traumatismele. n cadrul traumatismelor n care pot surveni lezarea nervilor periferici, putem meniona: 1.) traumatisme cu obiecte tioase, soldate cu secionarea nervilor la diferite nivele ale membrului toracic i pelvin; 2.) fracturi cu deplasarea fragmentelor i cu implicarea elementelor nervoase din vecintate; 3.) traumatism prin garou, turnichet; 4.) sindromul de canal carpian - compresiunea nervului median, sindromul de canal cubital - compresiunea nervului ulnar la nivelul epitrohliei; 5.) compresiuni secundare a nervilor periferici ( calus vicios, bandelete fibroase, cicatrice); 6.) electrocuie, i etc. Model de pacient Matur fr patologii concomitente. D-cul: Plag tiat a antebraului stng 1/3 distal cu leziunea nervului median i tendoanelor flexorilor superficiali ai degetelor II-III-IV i flexorului radial al carpului.B. PARTEA GENERAL B. 1. Nivelul instituiilor de asistent medical primar Descriere Motivele 1. Profilaxia Profilaxie nespecific Prentmpinarea traumatismelor, Explicarea condiiilor de apariie a leziunilor de nervi periferici Anamneza Datele obiective Diagnosticul diferenial Determinarea nivelului i gradului de leziune a nervilor periferici. Evaluarea criteriilor de spitalizare Tualeta plgii, pansament aseptic, Imobilizare n poziie antalgic, fiziologic verificnd starea vascular periferic. Administrarea analgeticilor. Administrarea antibioticilor, Evacuarea bolnavului la etapa specializat de asisten medical Consultaia medicului ortopedtraumatolog, neurolog. B.2. Nivelul consultativ specializat (ortoped traumatolog, neurochirurg) Descriere Motivele Paii 1 .Diagnostic Paii

2.Diagnostic 2.1 .Diagnosticul preliminar a Anamneza leziunilor de nervi periferici Datele obiective ne permit suspectarea unei leziuni de nervi periferici Dereglri senzitive, Dereglri motorii, Tulburri vegetative. 2.2. Deciderea necesitii consultului i/sau spitalizrii 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul de urgen la Dereglrile senzitive, etapa prespitaliceasc Dereglrile motorii, Tulburrile vegetative (tulburrile de sudoraie, tulburrile trofice, tulburrile vasculare)

4. Recomandri

5

Stabilirea diagnosticului preventiv

Dereglrile senzitive, Dereglrile motorii, Tulburrile vegetative (tulburrile de sudoraie, tulburrile trofice, tulburrile vasculare)

Anamneza Examenul clinic i ortopedic special Examen electromiografic, Examen ultrasonografic.

2, Tratament Tratament conservativ

Tratamentul medicamentos i fizioterapeutic A. Neuropraxis dup Seddon, Axonotmesis ntreruperea axonal a nervilor periferici, dup clasificarea Seddon; sau tipurile de leziuni: 1.a.) Leziunile de gradul 1-II-III-lV, dup Sunderland; sau tipurile de leziuni dup Corlteanu, 1982: - Contuzia nervului; - ntreruperea axonal a nervului periferic. B. Tratamentul ambulatoric se folosete i la pacienii cu leziuni ale nervilor periferici n perioada postoperatorieMotivele

Tratamentul medicamentos, + caseta C 2.4.6.2 Tratamentul fizioterapeutic La necesitate ndreptarea la Spitalul Clinic de Traumatologie i Ortopedie

B.3. Nivelul de staionar Descriere 1. Spitalizare Criterii de spitalizare C.2.4.5.

Paii Pacienii cu leziunea nervilor periferici se vor spitaliza n secia specializat de ortopedie a IMSP SCTO, secia de microchirurgie a CMPMU n seciile de reanimare i terapie intensiv se vor spitaliza persoanele cu politraumatisme. (Caseta 17) Anamneza Examenul obiectiv general si local Examenul de laborator Radiografia segmentului lezat Diagnosticul diferenial Evaluarea riscului complicaiilor Tratament conservativ Sta ionar n leziunile complexe i de plex brahial

Vor fi spitalizate persoanele care prezint criterii de spitalizare.

(Caseta ll)

2.Diagnostic 2,l.Confirmarea diagnosticului preventiv

(tabelul 1)2.2. Evaluarea severit ii leziunii 2.3, Efectuarea diagnosticului diferen iar

Prezena dereglrilor senzitive, Gradul diferit de lezare a pachetului neural, Edem masiv al segmentului

(tabelul 2)3. Tratament 3.1.Tratament conservator n Indicarea terapiei caz de neuropraxis sau medicamentoase, axonotmesis Indicarea fizioterapiei.

6

(Caseta 12, 14,16) 4.Externare Externarea pacientului Externarea pacientului se recomand dup normalizarea strii generale i locale. Conform criteriilor de externare (Caseta 18) Eliberarea extrasului cu indicaii pentru medicul de familie: Diagnosticul precizat desfurat Rezultatele investigaiilor efectuate Tratamentul efectuat Recomandri explicite pentru pacient cu specificarea respectrii obligatorii a regimului ortopedic Recomandri pentru medicul de familie.

5. Externarea cu referire la nivelul primar pentru tratament i supraveghere

7

C.1. ALGORITMUL DE CONDUIT C.1.1. Algoritm de diagnostica. Examinarea plgii braului, antebraului, minii i coincidena topografic a plgii cu traiectul anatomo-topografic al nervului periferic

Radial ? Median ? Ulnar ?

a.) b.)

c.) d.)

1.) Leziunea joas paralizia extensorilor comuni i proprii ai degetelor. paralizia extensorului lung i scurt al policelui, abductorului lung al policelui. 1.) Leziunea nalt La semnele descrise se adaug: paralizia m.triceps paralizia extensorului radial lung i scurt al carpului, extensorului ulnar al carpului

a.)

b.) c.)

d.) e.) f.)

1.) Leziunea joas Paralizia include o bun parte a muchilor tenarieni i se expune prin dereglarea opoziiei policelui. Policele este n poziie paralel cu degetele II-V Dereglarea dinamic flexoric a articulaiei metacarpo-falangian a policelui Paralizia muchilor liumbricali I-II deformitatea n dinamic de grif. 2.) Leziunea nalt La semnele descrise se adaug: Paralizia m.flexor pollicis longus Paralizia prii radiale a mm.flexor digitorum profundus, ca rezultat lipsete flexia activ a degetului II Paralizia pronatorului rotund i ptrat, flexorului radial al carpului, palmarului lung, primilor doi liumbricali, abductor scurt al police

1.) Leziunea joas Clinic se determin: a.) paralizia muchilor hipotenorului, interosoi, liumbricali lll-lV, fascicolului profund al flexorului scurt i adductorului pollicelui: b.) Dereglarea abducieiadduciei active ale degetelor II-V c.) Dereglarea flexiei active a falangelor de baz a degetelor ll-V d.) n dinamic apare deformitatea minii de grif cubital. 2.) Leziunea nalt La clinica expus se adaug e.) paralizia m.flexor carpi ulnaris, mm.flexor digitorum profundus lV-V.

Dereglri senzitive: Degete I-II-1/2 III partea dorsal

Dereglri senzitive: Degete I-II-III-1/2 IV partea palmar

Dereglri senzitive: Degete IV-V partea palmar, Degete III-IV-V partea dorsal

Leziunea nervului radial

Leziunea nervului median8

Leziunea nervului ulnar

C.1.2. Algoritm de conduit n tratament Plaga braului, antebraului,minii cu coincidena topografic a nervului periferic Leziunea nervului radial, median, ulnar ?

Diagnosticul ...

a.) Instituiile de asisten medical primar:Aplicarea pansamentului aseptic Imobilizare n poziie fiziologic Verificarea strii vascular periferic. Administrarea analgezice. Expedierea bolnavului la nivelul specializat de asisten medical

b.) Instituiile consultativ diagnostice (asistena medical calificat a spitalelor raionale)Aplicarea pansamentului aseptic Imobilizarea n poziie fiziologic Verificarea strii vascular periferic. Administrarea analgezice. Expedierea bolnavului la nivelul specializat de asistent medical

c.) Seciile de traumatologie i ortopedie ale spitalelor raionale, municipaleTualeta plgii, Suturi la piele, Aplicarea pansamentului aseptic, Imobilizarea n poziie fiziologic verificarea strii vasculare periferice. Administrarea analgezice. Administrarea antibioticelor. Profilaxia tetanosului. Expedierea bolnavului la nivelul specializat de asisten medical

d.) Seciile specializate de traumatologie i ortopedie ale spitalelor de nivel republican Neurorafia nervului periferic lizat cu anestezie adecvat, Utilizarea obligatorie a microscopului, microinstrumentelor cu identificarea fascicular minuioas iutilizarea firelor atraumatice. Supravegherea bolnavului cu evidena lui pn la nsntoire deplin...

Despanserizarea i supravegherea bolnavului cu evidena luipn la nsntoirea deplin n instituiile consultativ-diagnostice.

9

.2. DESCR1EREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

C 2.1. Clasificarea leziunilir nervilor periferici Caseta 1. Clasificarea histopatologic a leziunilor nervilor periferici n activitatea clinic se folosesc mai frecvent trei clasificri a traumatismelor nervilor periferici, bazate pe schimbrile histologice: - clasificarea lui Seddon (1943), schema celor 5 grade" introdus de Sunderland (1951) i clasificarea M. Corlteanu (1982). Clasificrile se bazeaz pe gradul traumatismului suferit de nerv cu simptoamele clinice caracteristice. H.J. Seddon (1943) a intodus termenii de neuropraxis, axonotmesis i neurotmezis ca forme, grade, tipuri de traumatisme a nervilor periferici: Neuropraxisul - reprezint un episod trector al dereglrii transmiterii impulsurilor, fr ntreruperea integritii tunicilor mielinice i a axonului. Evolueaz fr degenerri axonale ale segmentului distal al nervului. Recuperarea decurge de la cteva zile pn la cteva sptmni. Axonotmesis: n acest tip de traumatism fibra nervoas, axonul este ntrerupt. Este pstrat continuitatea tubului endoneural, tunicelor mielinice i a esutului conjunctiv, care nconjoar i protejeaz nervul. Degenerescena Walerian are loc distal de leziune i recuperarea este dependent de regenerarea axonal la locul traumatismului- locul restabilirii conexiunii la organul terminal. Recuperarea ncepe din partea proximal a teritoriului inervaiei nervului spre distal. Neurotmesis: fibra nervoas i tubul endoneural snt secionate (complet sau parial) cu formarea captului proximal i a celui distal. Tratamentul necesit intervenie chirurgical cu suturarea nervului. Recuperarea decurge de la cteva luni pna la civa ani, n dependen de nivelul leziunii. Clasificarea S. Sunderland (1951) a leziunilor nervlor periferici (5 grade") bazat pe modificrile histologice ale structurilor fibrei nervoase i ale trunchiului nervos. n I - grad de traumatism, se determin, o blocare a conducerii i nimic mai mult, pentru fascicolul nervos periferic. Dup o perioad de dereglare a funciei, blocajul dispare, iar funcia este complet restabilit. Al II - lea grad de traumatism, se manifest numai prin discontinuitate axonal, dar nu i a tubului endoneural. Este un traumatism intrafascicular, axonal care duce la degenerescena Wallerian. n acest caz arhitectura trunchiului nervos i a fibrelor nervului sunt pstrate. Dup o perioad mai lung, ncepe regenerarea axonal n cadrul tubului endoneural original. Recuperarea de obicei e complet. Al III - lea grad de traumatism este mai sever. Exist o ruptur nu numai a axonului, dar i a peretelui endoneural, este un traumatism intrafascicular, care poate surveni prin avulsie, smulgere i unele traumatisme prin compresie. Recuperarea este dificil; n al lV- lea grad de traumatism, are loc ruptura fascicolului, i a esutului de susinere perineural. n acest tip de traumatism evoluia i problemele care se pun se aseamn cu cele ale gradului 3, dar n condiii mult mai rele, cu o probabilitate mai mare de incorect cretere axonal. Gradul V de traumatism l constituie completa separare n 2 bonturi terminale a nervului periferic. Clasificarea Corlteanu M.A. (1982), bazat pe tipul leziunilor nervilor periferici: contuzia nervului - reprezint un episod trector al dereglrii transmiterii impulsurilor; ntreruperea axonal a nervului - n acest tip de traumatism fibra nervoas, axonul este ntrerupt.; ntreruperea total anatomic a nervului periferic.

1. 2. 3.

10

Caseta 2. Degenerarea i regenerarea axonal n leziunea nervilor periferici: Degenerarea i regenerarea axonal Dup secionarea nervului periferic, histopatoligic i fiziopatologic apar aa schimbri ca: I. degenerarea Wallerian a segmentului distal; II. modificri n segmentul proximal; III. regenerarea i creterea fibrelor nervoase. Degenerarea Wallerian, descris n 1854 de Waller, ncepe imediat la nivelul secionrii nervului i progreseaz distal. Iniial, apare o dilatare focal cu acumularea de organite citoplasmatice i mitocondriale n segmentul distal lizat. Neurotubulii i neurofilamentele -i pierd orientarea longitudional. Degenerarea continu cu dispariia rapid a axolemei, cu fragmentarea axoplasmei, ruperea i dispariia neurofilamentelor. Mielina altereaz n cefalin i lecitin. Fragmentarea ei scinteaz formarea includenelor ovoide i elipsoide, caracteristice pentru degenerarea Wallerian. Se activeaz celulele Schwann, care ncep fagocitarea fragmentelor de mielin. Paralel se activeaz macrofagii, i se include i ei n acest proces. ncepe mitoza celulelor Schwann, i n locul unei celule apar 8 12 . Astfel, se pstreaz arhitectura tubului nervos. II. Modificrile n segmentul proximal se caracterizeaz prin blocare funcional. Transportul axonoplasmatic al impulsului dispare, ducnd la colapsul celular, cu reacie de cromatoliz. Cu ct nivelul este mai proximal, cu att aceast reacie este mai ntens, uneori pn la moartea neuronului. Dup restabilirea continuitii axonale refacerea neuromului poate fi complet. III. Regenerarea capacitatea de refacere, posed numai esutul nervos periferic. La adaptarea optimal a nervului lizat, din captul proximal ncepe s creasc muguri axonali de neofilamente. Creterea are loc n cilindrii axonali goi, din tubul distal. Creterea axonilor provoac o activizare esenial a celulelor Schwann. Cu multiplicarea lor i dispunerea n coloane paralele se formeaz benzile lui Bungner, care formeaz suportul de migrare a neuriilor n cretere. Ele acoper axonii cu un nveli polistratificat, care se transform ntr-o teac mielinic. Viteza de cretere a axonilor este de 0,5 3,0 mm n zi. Procesul de regenerare poate fi divizat n 3 faze clinice: a.) asimptomatic, b.) afuncional, c.) funcional. a.) n faza asimptomatic, - care ncepe dup neurorafie, include perioada activizrii creterii mugurilor axonali i traversarea esutului dintre capetele coaptate. Dac axonii nu pot traversa aceast zon, atunci se formeaz nevromul. b.) Faza afuncional include perioada creterii axonilor n captul distal i maturizarea lor. Aceast faz decurge luni de zile, i depinde de nivelul leziunii. Caracteristic pentru aceast faz este parestezia de la zona proximal spre cea distal. Clinic se manifest, prin dureri difuze, caracteristice pentru axonii n cretere n tubul distal, dar nc lipsii de tecile mielinice. Semnul Tinel cu valoare de apreciere a regenerrii nervoase. Const n percutarea uoar a nervului distal de leziune, i apariia furnicturilor, descrcrilor electrice sau fulguraiilor n teritoriul nervului afectat. Prin acest semn, se evideniaz axonii n regenerare i hotarul, nivelul acestei regenerri. Dup mielinizarea axonilor, acest semn este absent. d.) Faza funcional ncepe cu contactul axonilor crescui cu receptorii neurali i sinapsele neuro-musculare. Treptat se restabilete sensibilitatea, apar contraciile musculare. La nceput aceste contracii musculare sunt abea perceptibile, dar cu timpul se amplific. Aceast evoluie decurge de la zona proximal spre cea distal, a zonei nervului restabilit.

11

Caseta 3. Clasificarea special a leziunilor nervilor periferici: A. Leziunile nervilor periferici la membrul toracic Clasificarea: 1. Leziunea nervului radial: a.) joas nivelul articulaiei cotului sau mai distal; b.) nalt se delimiteaz de la nivelul foramenului humero-tricipital pn la nivelul articulaiei cotului. 2. Leziunea nervului median: a.) joas la nivelul articulaiei pumnului; b.) nalt de la nivelul articulaiei pumnului pn la articulaia cotului (la nivelul braului de la nervul median ramuri nu pornesc). 3. Leziunea nervului cubital: a.) joas la nivelul articulaiei pumnului, b.) nalt de la nivelul articulaiei pumnului pn la articulaia cotului. B. Leziunile nervilor periferici la membrul pelvin: Clasificarea: 1. Leziunea nervului tibial. 2. Leziunea nervului peroneu comun. C 2.2. Etiologia leziunilor nervilor periferici Caseta 4. Cauzele patologiei nervilor periferici pot s fie multiple si variate. Printre cele mai frecvente snt traumatismele. n cadrul traumatismelor n care pot surveni lezarea nervilor periferici, putem meniona: 7.) traumatisme cu obiecte tioase, soldate cu secionarea nervilor la diferite nivele ale membrului toracic i pelvin; 8.) fracturi cu deplasarea fragmentelor i cu implicarea elementelor nervoase din vecintate; 9.) traumatism prin garou; 10.) sindromul de canal carpian - compresiusea nervului median, sindromul de canal cubital - compresiunea nervului ulnar la nivelul epitrohliei; 11.)compresiuni secundare a nervilor periferici ( calus vicios, bandelete fibroase, cicatricii); 12.)electrocuie, i alt. C 2.3 Factorii de risc Caseta 5. lucrul cu obiecte tioase, lucrul cu utilaje n micare nclcarea regulilor de protecie individual la ntreprinderi, neglijarea regulilor de protecie individual n lucrul habitual.

C 2.4. Conduita pacientului cu leziunea nervilor periferici C. 2.4.1 Anamneza Caseta 6 12

suspectarea leziunii nervilor periferici, evidena semnelor clinice subiective, evidena semnelor clinice obiective,

C 2.4.2 Manifestrile clinice n leziunile nervilor periferici Caseta 7. Simptoame generale dureri, dereglri ale funciei, Semne locale: dereglri senzitive, dereglri motore, dereglri trofice

Caseta 8. Examenele clinice n leziunea nervilor periferici: Dintre examenele clinice posibile n leziunea nervului sunt: palparea (neuromului) i percuia pentru punerea n eviden a semnului Tinel. Testarea prezenei sau absenei integritii nervului periferic are n vedere testarea sensibilitii tegumentare, a funciei i forei musculare. Tulburrile de sensibilitate pot fi n form de anestezie complet n teritoriul nervului interesat, fie n diverse grade de anestezie i/sau hipoestezie n acelai teritoriu. Gradul de sensibilitate este greu de testat. Obiectiv, atrofia pulpar, textura tegumentar, supleea, alunecarea degetelor pot indica deficite senzitive. Testele obiective includ; dou puncte de discriminare (testul Wiberg), prezena sau absena sensibilitii tactile, termice sau dureroase; prezena sau absena activitii sudomotorii (testul Moberg la ninhidrin) sau a stereognoziei. Semnul Tinel este important, demonstrnd sau nu progresiunea regenerrii axonilor dup o reparare a nervilor periferici. Tulburrile motorii se pot manifesta prin paralizie de tipul neuromului motor periferic, cu abolirea contraciei musculare, urmat de atrofia masei musculare dependent de nervul interesat. Atrofia poate fi vizibil din primele l-2 luni, este progresiv i poate fi complet la 612 luni. Timpul posttraumatic prelungit i leziunea de nerv nereparat la timp, vor avea consecine importante ale membrului, deformarea lui i aceasta va diminua sau deregla i mai mult capacitatea funcional a segmentului de membru interesat. ntr-o astfel de etap, operaia reparatorie pe nervul periferic practic devine inutil. Tulburrile vegetative cuprind: - tulburrile de sudoraie, care pot fi evidente la simpla observaie clinic prin prezena sau absena "aderenei la palparea tegumentului corespunztor nervului interesat. Testul obiectiv, care poate pune n eviden cu precizie absena sudoraiei, este testul Moberg la ninhidrin test cu deosebit valoare n precizarea diagnosticului de leziunae a unui nerv periferic mixt sau sensitiv; - tulburrile trofice sunt prezente n teritoriul tuturor nervilor micti sau sensitivi. Gravitatea tulburrilor trofice este n direct corelaie cu suprafeele de sprijin, cu funciile zilnic folosite (palmele). Aa se explic de ce tulburrile trofice sunt importante sau foarte importante n leziunile nervului median i aparent "absente" n leziunile nervului radial. Cea mai expresiv consecin de tulburare trofic apare la nivelul tlpii - ulcerul trofic plantar, ca o urmare a unei leziuni de nerv periferic (nervului sciatic). - tulburrile vasculare sunt importante. Din prima lun dup traumatismul nervului periferic n 13

teritoriul denervat apare o dereglare de vascularizare major.

Caseta 9. Simptoame locale: Leziunea nervului radial 1.) Leziunea joas a nervului radial este la nivelul articulaiei cotului sau mai distal. Clinic se determin: a.) paralizia extensorilor comuni i proprii ai degetelor. La examenul n poziia neutr a minii nu e posibil extensia activ n articulaiile metacarpofalangiene II-V. b.) paralizia extensorului lung i scurt al policelui, abductorului lung al policelui. Clinic se va determina policele n flexie cu dereglarea extensiei i antipulsia lui. - Deoarece ramurile pentru extensor lung i scurt radial al carpului pleac mai proximal de nivelul articulaiei cotului, clinic se va pstra extensia minii. - Deoarece ramura superficial senzitiv a nervului radial pleac mai proximal de nivelul leziunii, clinic nu se vor depista dereglri senzitive. 2.) Leziunea nalt a nervului radial se delimiteaz de la foramenul humero-tricipital pn la articulaia cotului. Clinic se determin: La semnele descrise mai sus se adaug: c.) paralizia m.triceps cu dereglarea extensiei n articulaia cotului. d.) paralizia extensorului radial lung i scurt al carpului, extensorului ulnar al carpului cu imposibilitatea extensiei active a pumnului. Clinic mna cade n flexie i nclinare cubital. e.) dereglri senzitive se exprim prin hipostezie a prii dorsale a antebraului, minii, degetelor I-II-1/2 III, pn la anestezie a l spaiu interdigital, regiuniitabacherei anatomice ns, nervul radial cel mai frecvent se lizeaz la nivelul 1/3 distale a humerusului, unde trece n imediata apropiere de os, prin canalul spiraloid, cu tabloul clinic expus n punctele: a, b, d, e. Leziunea nervului median 1.) Leziunea joas a nervului median este la nivelul articulaiei pumnului. Clinic se determin: a.) Paralizia include o bun parte a muchilor tenarieni i se expune prin dereglarea opoziiei policelui. Micarea de opoziie este o micare complex, care se efectueaz n comun de 9 muchi (4 lungi i 5 scuri). Conform anatomiei clasice, nervul median inerveaz m.abductor pollicis brevis, m.opponens i ventricolul superficial al m.flexor pollicis brevis. Practica clinic arat, c n paralizia acestor muchi, oppoziia e posibil, dar cu dificultate. Se constat imposibilitatea antepulsiei policelui. Policele este n poziie paralel cu degetele II-V, survine deformitatea minii simian (de maimu). b.) Dereglarea dinamic flexoric a articulaiei metacarpo-falangian a policelui survine din cauza dereglrii funciei m.opponens pollicis, care este stabilizatorul de baz a lmetacarpian n direcie volar. Fr aceast stabilizare, e imposibil aciunea extensoric a mm.extensor pollicis longus et brevis la police n articulaia metacarpo-falangian. Policele ocup o poziie de semiflexie. Aceast dereglare dinamic flexoric este frecvent. c.) Paralizia muchilor liumbricali I-II practic nu duce la dereglarea funcional a degetelor II i III, dect la deformitatea n grif. 2.) Leziunea nalt a nervului median este la nivelul articulaiei cotului. Clinic se determin: La semnele descrise mai sus se adaug: d.) Paralizia m.flexor pollicis longus. Policele este n extensie. Lipsete flexia activ a policelui. 14

e.) Paralizia prii radiale a mm.flexor digitorum profundus, ca rezultat lipsete flexia activ a degetului II. Falangele medie i distal a degetului II sunt n extensie, apare mna indicatoare. f.) Dereglri motorii n leziunile la acest nivel includ: paralizia pronatorului rotund i ptrat, flexorului lung al pollicelui, flexorilor superficiali ai degetelor II-V, flexorilor profunzi ai degetelor II-III, flexorului radial al carpului, palmarului lung, primilor doi liumbricali, abductor scurt al pollicelui, opozantului i fascicolului superficial al al flexorului scurt al pollicelui. g.) Dereglri senzitive cuprind faa palmar a regiunii tenariene, a policelui, degetelor IIIII i partea radial a degetului lV, iar partea dorsal n zona vrfurilor degetelor II-III. Leziunea nervului cubital 1.) Leziunea joas a nervului cubital este la nivelul articulaiei pumnului. Ca rezultat apare paralizia muchilor hipotenorului, interosoi, liumbricali III-lV, fascicolului profund al flexorului scurt i adductorului pollicelui. Clinic se determin: a.) Dereglarea abduciei-adduciei active ale degetelor II-V, n deosebi a degetului V. b.) Dereglarea flexiei active a falangelor de baz a degetelor ll-V. n mna sntoas flexia degetelor ll-V se ncepe cu flexia falangelor de baz i numai dup aceea a falangelor medii i distale. n paralizia mm.interosei la nceput are loc flexia falangelor distale i medii, i numai la fine, flexia falangei proximale. Lipsa flexiei iniiale ale falangei proximale grav deregleaz funcia de apucare a minii. c.) Apare deformitatea minii sub form de grif cubital, care se caracterizeaz prin hiperextensia n articulaiile metacarpo-falangiene IV-V cu flexia n articulaiile interfalangiene proximale i distale. d.) Dereglri senzitive pe partea palmar n regiunea hipotenorului, degetului V i partea ulnar a degetului lV. Pe partea dorsal zona de anestezie cuprinde degetele lV-V i partea ulnar a degetului III, jumtatea ulnar a dosului minii. 2.) Leziunea nalt a nervului cubital este la nivelul articulaiei cotului. e.) La clinica expus mai sus se adaug paralizia m.flexor carpi ulnaris, mm.flexor digitorum profundus lV-V. Clinic, lipsete flexia activ a falangei distale a degetelor IV-V. Leziunea nervului tibial Clinic se determin: a.) Paralizia m.gastrocnemius, m.plantaris, m.soleus, m.popliteus. Apare dereglarea flexiei plantei. Planta ocup o poziie calcanian. Absent reflexul Achillian. b.) Paralizia m.tibialis posterior, m.flexor hallucis longus, mm.flexor digitorum longus. Sunt dereglate micrile de flexie a degetelor. c.) Paralizia m.flexor hallucis brevis, mm.flexor digitorum brevis, m.adductor hallucis, m.quadratus plantae, mm.liumbricalis, mm.interossei. Apare deformitatea degetelor plantei n grif cu hipotrofia muscular vizibil. d.) Dereglri senzitive a teritoriului postero-medial al gambei, partea plantar a piciorului i degetelor. e.) Apar dereglri trofice exprimate prin fisuri, ulcere, etc. Leziunea nervului peroneu comun Clinic se determin: a.) Paralizia mm.peroneus longus et brevis, m.tibialis anterior, mm. extensor digitorum longus et brevis, mm.extensor hallucis longus et brevis. Planta atrn cu deformitatea n echin. Dereglarea extensiei plantei i degetelor. b.) Dereglri senzitive partea lateral a gambei, prii dorsale a plantei i a degetelor.

15

C.2.4.3. Investigaii paraclinice Caseta 10. Examinrile paraclinice n leziunile nervilor periferici : a) electromiograma cu electrozi aplicai pe piele care studiaz potenialele de aciune dup stimulare i conducerea fluxului electric, aducnd informaii precise att asupra leziunii ct i asupra recuperrii, b) electrodiagnosticarea (Corlteanu M.A., 1982) bazat pe schimbrile survenite n leziunile nervilor periferici n segmentul neuro-muscular; c.) examinarea ultrasonografic a nervilor periferici.

C 2.4.4. Etapizarea tratamentului leziunilor de nervi periferici C. 2.4.4.1 Ajutor medical primar 1. Primul ajutor medical se efectueaz la locul accidentului de echipa de urgen, de medicul de familie sau sub form de ajutor reciproc sau autoajutor. Se va aplica pansament aseptic, dac este plag. n hemoragii externe la leziunea vaselor sanguine magistrale hemostaz provizorie prin aplicarea pansamentului compresiv, poziia ridicat a membrului, dac continu hemoragia, aplicarea garoului sau turnichetului. Administrarea analgezicelor per os. Echipa de urgen sau medicul de familie pot administra analgezicii i/muscular sau chiar i/venos, la necesitate se va administra preparate opioide cu indicarea orei administrrii n documentele de nsoire a pacientului, sau preparate neopioide dar cu aciune analgezic nalt ca: tramadol, dexalgin, etc... Imobilizarea de transport n plgi masive sau fracturi Pacientul este trimis la IMSP la medicul traumatolog din spitalul raional. C. 2.4.4.2 Ajutorul medical calificat Ajutorul medical calificat (medic traumatolog, chirurg generalis din spitalul raional) Tratamentul de baz 1. Toaleta chirurgical a plgii, dac este, cu excizia esuturilor neviabile i aplicarea suturilor la piele i evacuarea la medic specialist n chirurgia minii, microchirurgie i chirurgie vascular. 2. Hemostaz, n caz de leziune a arterei ulnare sau radiale legaturarea capetelor vaselor lezate, n caz de leziune a ambelor vase evacuarea fr rnd, de urgen la urmtoarea etap, la medic specialist n chirurgia minii, microchirurgie i chirurgie vascular. 3. Administrarea analgezicelor: metamizol, dexalgin, tramadol, n caz de necesitate preparate opioide. 4. Administrarea antibioticelor. 5. Imobilizare cu atel ghipsat. 6. Evacuarea la urmtoarea etap la medic specialist n chirurgia minii, microchirurgie i chirurgie vascular. 7. n caz de leziune masiv: administrarea analgezicelor, antibioticelor, schimbarea pansamentului aseptic, imobilizare cu atel ghipsat i evacuarea la medic specialist n chirurgia minii, microchirurgie i chirurgie vascular fr rnd.

16

C 2.4.4.3. Actele de nsoire a pacienilor cu leziuni a nervilor periferici 1. Pacientul se trimite imediat nsoit de: Buletinul de identitate; Polia de asigurare, dac pacientul e asigurat; Biletul de trimitere cu: Analizele de laborator obligatorii conform Pachetului Unic pe blanchete speciale cu semntura i tampila laboratorului care le-a efectuat; Radiografiile efectuate la etapa precedent (dac s-a examinat R-logic); Descrierea manipulrilor care s-au efectuat, procedurilor, interveniilor chirurgicale i n ce volum s-au efectuat, calitatea efecturii acestor manipulri. Imobilizarea membrului n atel ghipsat. Tratamentul n staionar Leziunile nervilor periferici de tipul: neurotmesis, dup Sedon; gradul V, dup Sunderland sau ntrerupere total, dup Corlteanu este obligatoriu chirurgical, folosind tehnica microchirurgical; optica medical, instrumentariu special i fir atraumatic de mrime corespunztoare.

C 2.4.5 Criteriile de spitalizare Caseta 11. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu leziunea nervilor periferici: Prezene plgii, Coincidena topografic a nervului periferic cu locul plgii, Dereglrile senzitive distal de plag, Dereglri motorii distal de plag, Dereglri trofice distal de plag. C 2.4.5.1 Protocolul etapizrii tratamentului specializat n staionar C. 2.4.5.1.1 Acordul n cunotin de cauz al pacientului Protocolul etapizrii tratamentului n secie: Ziua internrii. Medicul La internare medicul i bolnavul creeaz un acord comun despre tratamentul ce va urma cu drepturile i obligaiile pacientului i a personalului medical. Riscurile tratamentului i acordul n 1. Tactica de tratament n leziunile nervilor periferici mai sus enumerate este obligatoriu chirurgical. 2. Pacienilor li se explic tactica de tratament, volumul interveniei chirurgicale i pronosticul funcional. Pronosticul funcional poate fi foarte modest. n mare msur depinde de gradul leziunii, zonei leziunii, evoluiei postoperatorie i n mare msur de chinetoterapia adecvat. 3. Obinerea acordului: da - , nu - .

17

RISCURILE TRATAMENTULUI I ACORDUL N CUNOTIN DE CAUZ AL PACIENTULUI Medicii trebuie s comunice pacienilor toate elementele necesare pentru ca acetia s decid dac accept operaia - ct de mult trebuie s afle pacientul este o problem de opiune, dar trebuie expuse riscurile cunoscute i cele previzibile''.(National Consumer Council, 1983) Criteriile de validitate ale consimmntului unui pacient: Discernmntul: Pacientul n vrst >18 ani + capacitatea mental de a-i da consimmntul. Copiilor le este necesar consimmntul n cunotin de cauz al prinilor. Pentru persoanele n stare de confuzie mental sau pentru vrstnici - consimmntul rudelor apropiate. Dac acestea nu exist - acordul autoritilor sanitare (medicale-administrative), care acioneaz n beneficiul pacientului. Informarea: Informaii ct mai complete i adecvate asupra investigaiilor si procedurilor n raport cu aprecierea clinica. Voluntarismul: Consimmntul trebuie obinut fr a folosi fora sau neltoria, iar asupra pacientului nu trebuie exercitate nici un fel de presiuni. Acordul n cunotin de cauz poate fi: - Subneles prin circumstane: Pacientul las s se neleag c este pregtit s se lase supus investigaiilor preliminare, de exemplu, ECG, Rx, prezentndu-se pentru internare la data i ora prestabilit. - Verbal; de exemplu, recoltarea probelor de snge i alte procedee invazive. Scris; cnd trebuie efectuata o investigaie sau operaie, care necesit anestezie, trebuie obinut consimmntul special pe formularul special elaborat n acest scop. C. 2.4.5.1.2 Examinarea clinic preoperatorie a pacienilor 1. Examinarea clinic amnunit ( ce este specificat n examenul clinic pentru toate etapele de tratament). 2. Precizarea circumstanelor traumatismului: Data i ora traumei; Detalii la producerea traumei - traumatism direct sau indirect; Primul ajutor - de cine i cum s-a efectuat; Metoda de transportare; Unde i cum s-a efectuat primul ajutor, ajutorului medical ambulator sau celui spitalicesc dac acesta a fost. Se specific momentele care ne spun despre corectitudinea acordrii asistenei la acea etap (procedurile efectuate felul n care sau efectuat, metodele de diagnostic aplicate). 3. Examinrile obligatorii: Analiza general a sngelui; Analiza general a urinei; Grupa sanguin i Rh-factor la necesitate; ECG la pacienii dup 40 ani; Reacia de microprecipitare efectuat pentru depistarea treponemei palide; Coproparazitologia. 4. Examinrile suplimentare: 18

Electromiografia cu elucidarea indicilor concrei i tipul electromiografiei, conductibilitatea aferent sau eferent a impulsului nervos. Electrodiagnostica, dup Corlteanu bazat pe schimbrile survenite n segmentele neuro-musculare dup leziunea nervilor periferici. Analiza biochimic a sngelui i ionograma la necesitate; Examinarea la HIV SIDA (dup indicaii conform ordinului MS PM); ECG la pacienii pn la 40 ani dac acetia acuz dureri cardiace specifice sau toracale; i la cei peste 40 ani. Examinarea radiologic dac aceasta nu a fost efectuat la etapa de ambulator, sau dup indicaiile clinice; 5. Patologii concomitente: 6. Consultaia medicilor specialiti la necesitate: internist: da - , nu - ; neurolog: da - , nu - ; chirurg: da - , nu - ; psihiatru: da - , nu - ; alii, de specificat 7. Investigaii suplimentare dup consultaia i indicaia altor specialiti( de enumerat): 8. Aprecierea rezultatelor paraclinice. 9. Alctuirea planului de tratament(chirurgical, combinat,complex) 10. Tactica de tratament n leziunile nervilor periferici enumerate mai sus este obligatoriu chirurgical. Pacienilor li se explic tactica de tratament, volumul interveniei chirurgicale i pronosticul funcional. Obinerea acordului: da - , nu - . 12. Completarea fiei medicale 13. Prescrierea medicaiei: - analgezice (metamizol, dexalgin, promedol, tramadol); - prescrierea antibioticelor; - perfuzii conform indicaiilor terapeutului n cazul prezenei patologiilor concomitente dac este necesar : da- , nu - C. 2.4.5.1.3 Asistena preoperatorie n secia specializat Asistenta medical nregistrarea pacientului n registrul seciei , verificarea F 20; Familiarizarea bolnavului cu regimul seciei, prezentarea salonului i ieirea de urgen n caz de incendiu; Msurarea i nregistrarea tensiunii arteriale i pulsului; Preluarea analizelor indicate de medic; Monitorizarea temperaturii corpului, msurarea i nregistrarea masei corporale a pacientului; Identificarea reaciilor alergice i notarea n fia medical; Monitorizarea durerii (administrarea analgezicelor tabletate sau n soluii dup indicaia medicului) Asistena n reluarea micrilor cu profilaxia pneumoniei, asisten n ridicarea bolnavului din pat, profilaxia escarelor ,asistena n necesitile igienice; ngrijirea imobilizrii ghipsate prin aplicarea pansamentelor moi n regiunile expuse la un contact intim agresiv cu ghipsul, combaterea edemului prin poziionarea procliv a 19

membrului pe bandaj atrnat de gt sau pe o pern dac acesta este n pat controlul circulaiei sanguine prin palparea pulsului comparativ cu membrul sntos. Administrarea medicamentelor prescrise. Controlul vascularizrii segmentului distal leziunii verificnd reacia capilar. Sanarea regiunii afectate, la necesitate aplicarea pansamentului. Perioada preoperatorie Intervenia se efectueaz dup o pregtire preoperatorie amnunit Medicul ortoped traumatolog: Examinarea cmpului operator cu marcajul locului interveniei chirurgicale; n fi se nscrie concluzia i planul operaiei cu recomandaiile specifice ale diferiilor consultani; Se explic pacientului despre esena operaiei, obinndu-se acordul acestuia prin semntur n anchetele oficiale aprobate de administraie. Medicul anesteziolog: Constatarea prezenei manifestrilor alergice, specificarea lor; Necesitatea monitorizrii pulsului, TA , ECG, diurezei; Aprecierea gradului riscului anesteziei i discutarea acesteia cu pacientul Concluzia medicului anesteziolog, planul anesteziei concordat cu medicul curativ Asistenta medical: Indicaiile medicului ndeplinite rapid, n timpul indicat; Pregtirea cmpului operator - badijonarea cu soluie alcoolic de iod, pansament aseptic uscat; Asistena psihologic preoperatorie; nlturarea pe perioada interveniei a protezelor dentare, aparatelor auditive, lentilelor oftalmice i escortarea pacientului n sala de operaie mpreun cu fia medical i radiogramele; Aplicarea aparatului de monitorizare a TA, pulsului, oximetriei, etc Pregtirea patului pentru ntoarcerea bolnavului cu aplicarea pernei ce va susine membrul intervenit; Msurarea temperaturii corporale dimineaa i nainte de operaie Evacuarea vizicei urinare, clister

C 2.4.6. Tratamentul leziunilor nervilor periferici C 2.4.6.1 Tratamentul chirurgical Caseta 12. Tratamentul chirurgical n leziunile nervilor periferici Intervenia de baz n leziunile nervilor periferici Dup secionarea unui nerv periferic poate fi dificil gsirea capetelor de nerv ntr-o plag recent studiind numai suprafaa plgii. Nervul are tendina de a se retrage de la nivelul leziunii datorit elasticitii mezonervului i perinervului. Capetele nervului vor fi cutate proximal i distal de nivelul plgii sau cicatricii conform reperelor anatomice. Actualmente momentul de elecie pentru efectuarea reparaiei nervoase este considerat c cu ct reparaia se efectueaz mai devreme, cu att recuperarea sensitivo-motorie este mai nalt. Neurorafia primar. Se definete ca fiind reparaia unui nerv lezat efectuat imediat sau n urmtoarele 5-7 zile de la traumatisme. Neurorafia secundar este reparaia nervului efectuat dup instalarea modificrilor anatomice i metabolice la locul leziunii iniiale. Neurorafia secundar implic ntotdeauna secionarea 20

nervului i ndeprtarea neuromului. Pentru efectuarea neurorafiei primare sunt necesare urmtoarele condiii: - un nerv secionat direct, fr elemente de strivire sau avulsionare care ar pune sub semnul ntrebrii viabilitatea unui segment nervos, - contaminare bacterian minim, - absena leziunilor asociate cum ar fi: instabilitate scheletic, leziuni vasculare, defecte cutanate, - condiii operatorii corespunztoare, incluznd microscopul operator sau lupe, - starea pacientului s permit intervenia chirurgical. n prezent snt dou tehnici de baz de neurorafie: 1. sutura epineural, 2. sutura perineural (fascicular). 3. sutura epiperineural (care cuprinde ambele tehnici). Reparaia neural este metoda tradiional. Scopul este restabilirea continuitii nervului fr tensiune exagerat i cu o aliniere corect a fasciculelor. Dup Millesi tehnica chirurgical ar putea s fie definit prin descrierea a 4 timpi: I prepararea bonturilor nervoase prin seciona capetelor nervului pn la vizualizarea esutului nervos sntos. II aproximarea capetelor nervului lizat i n caz de defect se va estima cu exactitate lungimea defectului ntre capete. III coaptarea. Pn n prezent coaptarea este realizat prin una din urmtoarele procedee: 1. coaptarea direct: a.) truncular (epineural), b.) fascicular (perineural), c.) grup fascicular la grup fascicular (axonal) 2. coaptare indirect (prin interpoziia unei grefe de nerv) a.) gref de nerv liber, b.) gref de nerv pediculat, c.) gref de nerv liber cu revascularizare prin anastamoze microchirurgicale. IV meninerea coaptrii, care poate fi obinut prin aplicarea suturilor cu fire atraumatice. Tactica de tratament dup neurorafie Dupa operaie, se menine imobilizarea pentru 21 de zile i impune recuperarea medicamentoas si fizioterapeutic n dinamic. Terapia medicamentoas i fizioterapeutic, n perioada postoperatorie este identic ca n tratamentul conseravativ al leziunilor de nervi periferici i include acele 3 perioade, descrise mai jos (C.2.3.6.2).

C 2.4.6.2. Tratamentul medicamentos i fizioterapeutic Tratamentului medicamentos pot fi supui pacienii cu: A. 1. Neuropraxis dup Seddon, 2. Axonotmesis ntreruperea axonal a nervilor periferici, dup clasificarea Seddon; sau tipurile de leziuni: 1.a.) Leziunile de gradul 1-II-III-IV, dup Sunderland; sau tipurile de leziuni dup Corlteanu, 1982: 1. Contuzia nervului o ntrerupere temporar de transmitere a impulsului nervos; 2. ntreruperea axonal a nervului periferic. 21

Tratamentul de baz Pentru recuperarea eficient n aa cazuri se indic un tratament n complex, i cuprinde 3 perioade. 1 - perioad, ncepe imediat la adresarea bolnavului i determinarea leziunii. Din primele zile se indic preparate medicamentoase: vitaminele grupei B, care mbuntesc metabolismul intracelular: sol. vit B12 (cianocobalamin)-500-1000-1ml. Se indica spasmolitice: sol. bendazoli (dibasoli)1% -2ml, sol. acid nicotinic 1%- dup schem n cretere pn la 5 ml, sol. pentoxyphillini 2%-5ml pe sol. izotonic 250ml i/venos 5-10 perfuzii, sol. oxybrali (vinpocetin) pe sol. izotonic 250 ml i/venos 5-10 perfuzii, sol. cocarnit o dat n zi 7-9 zile, sol. tricortin 2ml i/m 14 zile preparate ce influinez la procesele neiromediatoare al sinapselor neuro-musculare: sol. Neostigmini (Proserini) 0,05%-1ml, sol. galantamini 1%-1ml. Pentru mbuntirea circulaiei sanguine se indic: de la a 3-5 zi RUS (raze ultra scurte), la persistarea edemului esuturilor moi se indic magnitoterapie cte 5-8 edine, electroforez cu novocain, KI. La cuparea sindromului algic se indic Kinetoterapia. Durata cursului cuprinde 14 pn la 21 zile. II - perioad . Dup o ntrerupere n tratamentul activ de 3-4 sptmni, se repet cursul de terapie medicamentoas. El cuprinde: vitaminele grupei B, spasmolitice, reologice, etc. ns, pe primul plan n aceast perioad este tratamentul fizioterapeutic. Elementele de baz sunt: a.) Electroforeza cu prozerin, KI. Procedurele a cte 20, cte 14 edine. b.) Electrostimularea muchilor, este de conceput c la electrostimulare trebuie expus fiecare muchi paralizat. Intensitatea cursului este individual pentru fiecare bolnav. c.) Electrostrimularea nervului, intensitatea curentului este individual, durata 10-15 min, 14 edine. d.) Fonoforez cu ungvent de hydrocortizon 1% - 5-10 edine, e.) Masaj, ca element clasic este indicat a cte 10 14 edine. Masajul este necesar de efectuat la muchii paralizai. f.) Aplicaii cu parafin (ozocherit) se indic la membru cu civa cm mai proximal de zona denervat ( la aceste zone parafina nu se aplic, pentru a exclude combustiile). Se aplic cte 10-14 edine. g.) Terapia cu nmol, se aplic paralel sau n continuare. h.) Kinetoterapia: se indic tonizare static n grupele de muchi paralizai prin elemente de gimnastic curativ. III - perioad. Dup o ntrerupere n tratament de 3 5 sptmni, se repet cursul de terapie medicamentoas: vit grupei B, spasmolitice: bendazol, acid nicotinic - dup schem n cretere pn la 5 ml, Nicospan 1 cap 3 ori pe zi, timp de 14 zile, oxibral 1 capsul 3 ori pe zi timp de 1420 zile. n aceast perioad se includ obligatoriu preparate ce influinez la procesele neiromediatoare al sinapselor neuro-musculare: neostigmin (prozerin), galanthamini, argumentat prin trecerea fazei afuncionale n faza funcional. Axonii au ajuns la oganele efect. n aceast perioad se indic i tratament fizioterapeutic, care include procedurile a,b,c,d,e,f,g,h, dar mai accentuat la muchii reinervai. Durata acestui curs e de 20-30 zile. Se repet dup o ntrerupere de 30 45 zile, 1 2 3 4 cursuri, la necesitate. B. Aceast etapizare a tratamentului medicamentos se folosete i la pacienii cu leziuni a nervilor periferici n perioada postoperatorie cu curs de tratament medicamentos i fizioterapeutic sus enumerat.

Dac tipul leziunii nervilor periferici este: NEUROTMESIS dup Seddon; sau GRADUL V dup Sunderland; sau ntreruperea total (parial) anatomixc dup Corlteanu Aceti pacientul cu leziunea nervilor periferici necesit tratament specializat la medic specialist n chirurgia minii, microchirurgie i neirochirurgie. 22

C 2.4.6.3. Intervenii chirurgicale suplimentare n leziunile asociate cu...: a.) Leziunile tendoanelor flexorilor sau extensorilor degetelor minii i/ sau ai minii; b.) Leziunea vaselor sanguine magistrale; c.) n fracturi; d.) n defecte tegumentare. Se va efectua: a.) Tenorafia; b.) Restabilirea permiabilitii vaselor sanguine magistrale; c.) Osteosinteza fragmentelor prin diferite procedee; d.) Plastia defectelor tegumentare diferite procedee. C 2.4.6.4. Asistena anesteziologic Medicul anesteziolog Anestezia troncular combinat cu cea intravenoas este de preferat n aceste leziuni din cauza preului redus i eficacitii. Efectuarea indicaiilor necesare n fia de anestezie; Monitorizarea nivelului anestezici, pulsului, T/A, ECG, saturaii cu oxigen; Urmrirea volumului de pierderi sanguine; Gradul de trezire a pacientului; Escortarea bolnavului n salon - ,salon de terapie intensiv - , reanimare - n dependen de starea general a pacientului. Asistena medical anestezist Aplicarea aparatului de monitorizare a TA, pulsului, oximetriei etc... Verificai funcionarea sistemului cu oxigen, a aparatului de respiraie; Aplicarea sistemei de perfuzii intravenoas, pregtirea tubului de intubare; Indicaiile medicului ndeplinite rapid i n timpul indicat; Monitorizarea strii tegumentelor, pulsului, T/A, ECG, saturaiei cu oxigen, diurezei, temperaturii corporale. ndeplinirea fiei de anestezie cu notarea tuturor medicamentelor administrate Aprecierea volumului lichidelor infuzate i diureza; Acordarea asistenei necesare medicului la detubarea bolnavului i sanarea cilor respiratorii; Escortarea bolnavului n n salon - , salon de terapie intensiv - , reanimare - n dependen de starea general a pacientului Monitorizarea TA, pulsului i frecvenei respiratorii Completarea protocolul anestezic al interveniei chirurgicale C 2.4.6.5. Etapa postoperatorie Medicul 1) Aprecierea strii generate, somatice a pacientului (TA,pulsul,respiraia); 2) Verificarea strii plgii postoperatorii (prezena hemoragiei,altor eliminri) n cazul eliminrilor abundente se va efectua pansament aseptic n aceiai zi; 3) Prescrierea indicaiilor medicamentoase : analgezice - trimeperidina, dexalgin, metamizol; antibiotice - sol. Lincomicin 30%-1ml de 3 ori, cu Cefazolin 1.0 de 2 ori sau sol.Gentamicin 80mg -2ml i/m de 2 ori cu Cefazolin 1.0 de 2 ori sau Cefazolin 1.0 de 2 ori cu sol. Metronidazol 5% -100ml de 2 ori antimicotice - Tab.Nistatin 5000UI de 4 ori/zi sau Tab.fluconazoli 150mg 1 pas. 23

reologice la necessitate, n dependen de statusul general: sol.Pentoxifilin2%-5ml i/v Asistena medical nregistrai TA i pulsul la interval de o or pn va deveni stabil; Meninerea permeabilitii cilor respiratorii superioare; Satisfacerea necesitilor igienice la trezire; Explicarea importanei micrilor precoce postoperatorii n reducerea; Profilaxia pneumoniei de staz, tromboemboliilor i a escarelor; Administrarea medicamentelor pe ore conform indicaiilor; Monitorizarea durerii cu informarea despre acesta al medicului; Controlul plgii, a prezenei hemoragiei... nceperea alimentrii i consumarea lichidelor peste 2 ore, cel puin, de la intervenie, dac aceasta este posibil i pacientul este orienta n spaiu i timp, bine coordonat n mocri. Instalarea i ngrijirea imobilizrii n prezena medicului care va fi o atel ghipsata. Supravegherea drenajului, n caz de drenare activ abacterial supravegerea ultimului; raportarea oricrei schimbri n starea pacientului medicului curant. Rezultatele Starea pacientului Planul tratamentului fr schimbri Hemodinamica stabil Controlul durerii Plaga curat, uscat Miciunea fr dificulti Temperatura corpului nu depete 380 Se alimenteaz de sine stttor

Da Da Da Da Da Da Da

Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu

C. 2.4.6.6. Ziua a ll-V-Vlll n perioada postoperatorie Medicul Examinai starea pe sisteme i organe Prescrii indicaiile suplimentare indicate de terapeut respectnd cerinele Pachetului Unic de asigurri medicale. Examinarea plgii cu efectuarea pansamentelor cu sol.Betadin sau ali antiseptici Indicaii specifice n caz de cicatrizare secundar n unele locuri ale plgii i anume pansamente cu geluri sau soluii epitelizante. N.B. n cazul apariiei eliminrilor purulente internare n secia specializat. Dac aceasta lipsete se face : o nainte de pansament se preia frotiu pentru antibioticogram (dac exist laborator bacteriologic) i conform ei se indic antibioticul necesar; o deschiderea hematomului sau coleciei care provoac acumularea acestor eliminri cu drenare la necesitate; o tualeta plgii cu sol. Betadin 0.5%. apoi Ung. Levosim sau Levomicoli i aplicarea pansamentului aseptic; Se trimite imediat n secia specializat (traumatologie septic) al spitalului interraional sau republican. Asistena medical La cele existente de mai sus asistena va mai efectua : Administrai analgezicelor neopioide (dexalgin, metamizol) dac sunt dureri i sau accentuat n lipsa medicului; Clister evacuator n caz de constipaie mai mult de 3 zile Rezultate Pacientul este de accord cu: 24

Planul de ngrijire Temperatura corpului nu depete 380 Controlul durerii Plaga este curat i uscat Pacientul se deplaseaz de sine stttor

Da Da Da Da Da

Nu Nu Nu Nu Nu

C. 2.4.6.7. Ziua externrii Medic I. Examinarea plgii cu efectuarea pansamentelor cu sol.Betadin sau ali antiseptici; II. Eliberai protocolul externrii, cu completarea lui regulamentar, pentru centrul medicilor de familie sau punctele traumatologice cu urmtoarele recomandri : 1. Pansament aseptic peste o zi, sub supravegherea medicului de familie, cu nlturarea firelor la a 12 - 14 zi de la data interveniei; 2. Meninerea atelei ghipsate sau pansamentului ghipsat 21 zile. 3. Control repetat la instituia medical unde pacientul a fost operat, peste 21 zile dup intervenia chirurgical, dac nu sunt alte circumstane care ar impune o adresare mai timpurie, cu biletul de trimitere pentru consultaie n cazul pacienilor asigurai. 4. Supravegherea medicului ortoped-traumatolog de sector, dac acesta lipsete supravegherea chirurgului sau medicului de familie. 5. Indicaia analgeticilor sau antibioticelor la necesitate n dependen de statusul plgii. 6. Dup nlturarea aparatului ghipsat gimnastic curativ cu efort dozat a 4 sptmn. 7. Tratament medicamentos i fizioterapeutic n complex (vezi mai sus) pentru reabilitarea membrului afectat. 8. Indicaii despre activitatea fizic al pacientului : a) Activitatea fizic poate fi admis dup 1,5 luni din momentul interveniei chirurgicale cu restabilirea amplitudei micrilor degetelor, n caz contrar continuarea tratamentului de recuperare. b) Rencadrarea profesional poate avea loc la persoanele de activitate intelectual la 1,5 2 luni dup traumatism, iar la persoanele de activitate fizic n dependen de nivelul leziunii, gradul leziunii i gradului restabilirii leziunii nervului periferic; 9. Indicaii despre diet i modul de via: a) Dieta - regimul alimentar al bolnavului poate fi obinuit, iar ingredientele necesit a fi bogate n proteine, glucide i calciu. b) Este strict interzis consumul de alcool. Administrarea ndelungat a AINS i AIS. lll. Eliberai certificatul de concediu medical, dac de aceasta este nevoie conform legislaiei n vigoare. Asistenta medical Examinai orice ngrijorare ce poate avea pacientul Msurai i nregistrai TA i pulsul Pansamentul plgii mpreun cu medicul curant Aplicarea sau ngrijire imobilizrii n prezena medicului curant. C 2.4.7. Dispanserizarea pacienilor cu leziunea nervilor periferici Termenii dispensarizrii: Restabilirea puterii musculare i sensibilitii pn la gradul funcional util de 3 4, sau chiar pn la 5 baluri, poate servi temei pentru ca bolnavul s fie scos de la evidena de 25

dispanser. Pentru sutura nervului median este obligatoriu restabilirea de opoziie a policelui. Fr opoziie funcia minii este mult dereglat. Lipsa opoziiei policelui este o indicaie pentru operaie ortopedic, dar nu la nerv. n particular, - transpoziia tendonului flexorului superficial al degetului lV pe baza falangei proximale a policelui. Indicaie ctre aceast operaie se poate pune nu mai devreme de 1,5 ani dup neurorafia medianului la nivelul 1/3 distale sau medii, i dup 3 ani la sutura nervului n leziunea nalt. Din cele expuse reese c termenul optimal de dispanserizare a pacienelor dup sutura nervului median n leziunile joase este de 1,5 ani, iar n cele nalte - de 3 pn la 5 ani. Trebuie de accentuat c indicaii pentru reoperaie la regenerarea insuficient a nervului median este destul de dificil. La sutura nervului la nivelul articulaiei pumnului indicaie pentru operaie este restabilirea sensibilitii pn la 3 baluri i mai puin. n leziunile nalte de nerv median, indicaie pentru reoperaie este lipsa reinervrii muchilor flexori ai minii i a degetelor. n caz dac operaia se consider cu mici perspective, atunci se pot efectua operaii ortopedice. Restabilirea flexorilor degetelor l i ll se poate efectua prin transpoziia tendoanelor flexorilor superficiali ai degetelor lV i V pe flexorul lung al policelui i pe flexorul profund al degetului ll. Termenul dispanserizrii pacienilor la care a fost suturat nervul ulnar este determinat de restabilirea inervrii muchilor mici ai minii, ct i restabilirea sensibilitii, deoarece anestezia n zona inervrii acestui nerv provoac senzaii chinuitoare n timpul rece i umed. La sutura nervului n leziunile joase restabilirea muscular i sensibilitii pn la nivelul acceptabil de 3-5 baluri decurge timp de 1,5 ani, iar n leziunile nalte timp de 2,5 5 ani. Acetia i sunt termenii optimali de dispanserizare a bolnavilor. n decizia interveniei chirurgicale repetate la nervul ulnar are importan: gradul de restabilire a adduciei policelui. Dac puterea muscular este mai mic de 3 baluri, atunci trebuie s decidem la o reoperaie cu concretizarea volumului n timpul operaiei (sutura sau neuroliza). Interveniile chirurgicale ortopedice n leziunile nervului ulnar sunt indicate n deformitatea pronunat de grif sau dereglrile motorii survenite din cauza schimbrilor degenerativ distrofice evoluate n muchii respectivi. Termenul dispanserizrii pacienilor dup sutura nervilor digitali comuni i digitali nu depete 1 2 ani. De obicei n acest termen se restabilete sensibilitatea pn la un grad bun, iar sensibilitatea discriminatorie pn la 20 15 mm i mai mic. ns sutura acestor nervi cu termenul nvechit al traumatismului (1-2 ani), esenial micoreaz gradul regenerrii. Intervenia chirurgical repetat la nervii digitali este indicat nefiind luat n consideraie termenul trecut de la momentul traumatismului, dac regenerarea este tratat ca insuficient. Alt indicaie absolut este formarea neuromului. n caz de sutur a nervului radial sau musculo-cutanat dispanserizarea va dura 2 2,5 ani, deoarece puterea muscular la acest termen ajunge la 4 5 baluri, n reuit. Intervenii chirurgicale repetate la aceti nervi decade, deoarece dup un aa termen apar schimbri ireversibile degenerativ-distrofice n muchi i ei nu mai reacioneaz la electroexcitare. La aceti bolnavi sunt indicate numai operaii ortopedice (transpoziii de muchi, artrodeza cotului n leziunile nervului musculocutanat). n caz de deviere de la termenul regenerrii, dup neurorafie aceti pacieni necesit examinri mai frecvente, ele trebuiesc s fie aa frecvente ca timp de 1 3 luni din momentul operaiei de intervenit cu o operaie repetat n lipsa regenerrii. Primul control trebuie efectuat nu mai trziu de o lun din momentul operaiei, ca s nregistrm datele iniiale despre muchi, sensibilitate, prezena sau lipsa semnului Tinel. Al doilea control este mai raional de al efectua la sfritul lunii a doua, al treilea la luna a patra sau a cincea, al patrulea la aptea sau a opta lun i al cincilea control la sfritul primului an. La al doilea an sunt suficiente 2 3 examinri pe parcurs, deoarece dinamica restabilirii este foarte nceat, iar rezultatele suturrii nervului este definit. Termenul dispanserizrii pacienilor cu leziunea nervului peroneu comun este de 3-4 ani, iar a pacienilor cu leziunea nervului tibial este de 4-5 ani. La survenirea schimbrilor trofice (ca fisuri, ulcere) acest termen se prelungete n leziunile de nerv tibial. 26

Este nevoie de prentmpinat persoanele ce fac ncheiere optimist despre restabilirea nervuuli nu pe datele examinrii nevrologice, dar pe rezultatele restabilirii funciei minii. mbuntirea funciei minii lezate dup nlturarea aparatului ghipsat ntotdeauna se remarcheaz n primele sptmni. Aceasta se datoreaz nu restabilirii nervului, ci terapiei de recuperare active, care permite nlturarea contracturilor survenite, edemului, ct i restabilirii puterii muchilor neafectai, survenirii mecanismului de adaptare i compensare. La asocierea leziunilor nervilor periferici cu tendoanele, termenul dispanserizrii este determinat prioritar de leziunea nervilor.

Schema A.Fia de eviden n regenerarea nervilor periferici N.P.P. pacientului, Domiciliul Locul de munc Profesia pacientului Data traumei Diagnosticul Data interveniei chirurgicale Denumirea interveniei chirurgicale Particularitile interveniei chirurgicale Termenul examinrii Semnele 1 Semnul Tinel Zona de anestezie Sensibilitatea termic Parestezioa Dispariia anesteziei i apariia hiperpatiei Restabilirea sensibilitii algice (ac bont) Restabilirea sensibilitii algice (ac ascuit) Sensibilitatea tactil Sensibilitatea discriminatorie a 2 punct Restabilirea puterii Muchilor lungi Muchilor scuri Schema B. Schima nregistrrii evoluiei sensibilitii dup neurorafia nervilor median sau ulnar N.P.P. pacientului, vrsta 2 4 Luna 5 7 9 1 1,5 2 Anul 2,5 3 4 5 vrsta

27

Domiciliul Locul de munc Profesia pacientului Data traumei Diagnosticul Data interveniei chirurgicale Denumirea interveniei chirurgicale Particularitile interveniei chirurgicale Metodica folosirii: n faa pacientului este amplasat schema respectiv cu lmurirea investigaiei care va urma i cerinele respective. Pacientul trebuie s rspund clar la ntrebare prin 3 rspunsuri: nu simt; simt, dar nu pot determina zona; simt n zona numrul...; - cnd pacientul d rspuns corect de sim n zona respectiv, se noteaz cu +; - dac rspunsul e greit, atunci se noteaz numrul zonei care a numit-o; - dac a rspuns nu simt, se noteaz cu 0 - ? se noteaz acele cazuri cnd pacientul rspunde c simte, dar nu poate aprecia zona Pentru degete, noi propunem examinarea aparte a fiecrei pri laterale, divizate prin linia median. Cu scop de a ridica veridicitatea, fiecare examinare trebuie repetat de 2 ori, cu nregistrarea rezultatelor pe schem aparte. D.. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERELOR DIN PROTOCOL Personal: medic de familie certificat, asistent medical, infirmier-brancardier Aparataj, utilaj: D.1. Instituiile de tonometru, AMP fonendoscop, oftalmoscop, electrocardiograf, laborator clinic standard Medicamente: analgezice, inclusiv din grupa stupefiantelor, antibiotice, material steril (pentru pansamente aseptice), substane antiseptice. Personal: medic ortoped-traumatolog certificat, medic fizioterapeut-reabilitolog, medic imagistic (R-entgenolog), 28

D.2.Instituiile consultativdiagnostice

D.3. Seciile de ortopedie i traumatologie ale spitalelor raionale, municipale

asistent medical, laborant imagistic (R-entgenolog), tehnic pentru ghipsare, infirmier-brancardier Aparataj, utilaj: tonometru, fonendoscop, oftalmoscop, electrocardiograf, cabinet de diagnostic funcional (imagistic), cabinet de examinare R-logic, sal de pansamente, sala mic de operaie, laborator clinic standard, sala de recuperare i reabilitare funcional. Medicamente: analgezice, inclusiv din grupa stupefiantelor, antibiotice, instrumente pentru chirurgia mic, material steril (pentru pansamente aseptice), substane antiseptice, materiale pentru ghipsare, Personal: medic ortoped-traumatolog certificat, medic fizioterapeut-reabilitolog, medic imagistic (R-entgenolog), asistent medical, laborant imagistic (R-entgenolog), tehnic pentru ghipsare, infirmier-brancardier Aparataj, utilaj: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, electromiograf, cabinet de diagnostic funcional (imagistic), cabinet de examinare R-logic, sal de pansamente, sala de operaie, laborator clinic standard, sala de recuperare i reabilitare funcional. Medicamente: analgezice, inclusiv din grupa stupefiantelor, antibiotice, spasmolitice, reologice, preparate ce influeneaz la sinapsele neuron-musculare, instrumente pentru chirurgia mic, material steril (pentru pansamente aseptice), substane antiseptice, materiale pentru ghipsare, Personal: 29

D.4. Seciile de chirurgie a minii i microchirurgiei ale spitalelor republicane

medic ortoped-traumatolog certificat, anesteziolog-reanimatolog, medic fizioterapeut-reabilitolog, medic imagistic (R-entgenolog), asistent medical, asistent medical-anestezistc, laborant imagist (R-entgenolog), tehnic pentru ghipsare, infirmier-brancardier Aparataj, utilaj: tonometru, fonendoscop, oftalmoscop, electrocardiograf, microscop, microinstrumente i fire microchirurgicale atraumatice, cabinet de diagnostic funcional (imagistic), cabinet de examinare R-logic, sal de pansamente, sala de operaie, laborator clinic standard, sala de recuperare i reabilitare funcional. Medicamente: analgezice, inclusiv din grupa stupefiantelor, antibiotice, instrumente pentru microchirurgie, material steril (pentru pansamente aseptice), substane antiseptice, materiale pentru ghipsare,

E.. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI Nr. 1. Scopul Sporirea numrului de pacieni la care sa diagnosticat primar leziunea nervilor periferici Sporirea numrului de pacieni ndreptai la etapa asistenei medicale specializate n primele 24 de ore dup traumatism Evidenierea ndreptrii pacienilor cu leziunea nervilor periferici ndreptai Indicatori Numrul de pacieni la care s-a depistat leziunea nervilor periferici Numrul de pacieni cu leziunea nervilor periferici, care au fost ndreptai la etapa specializat de asisten medical n primele 24 de ore Numrul de pacieni ndreptai la etapa specializat de asisten medical dup cicatrizarea 30 Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni Numrul total de la care s-a depistat pacieni la care s-a primar leziunea depistat leziunea nervilor periferici, nervilor periferici pe parcursul ultimului an X 100 Numrul de pacieni Numrul total de cu leziunea nervilor pacieni cu leziunea periferici, care au nervilor periferici, fost ndreptai la care au fost etapa specializat de ndreptai la etapa asisten medical n specializat de primele 24 de ore X asisten medical 100 Numrul de pacieni Numrul total de ndreptai la etapa pacieni ndreptai la specializat de etapa specializat de asisten medical asisten medical dup cicatrizarea

2.

3.

4.

5.

la etapa asistenei medicale specializat dup cicatrizarea plgii Sporirea numrului de pacieni cu leziunea nervilor periferici luai primar la evidena dispanseric Sporirea volumului asistenei medicale n perioada de reabilitare medical i social a pacienilor cu leziunea nervilor periferici

plgii

plgii X 100

Numrul de pacieni cu leziunea nervilor periferici aflai la evidena dispanseric Volumul asistenei medicale medicamentos i fizioterapeutic indicat n perioada de recuperare

Numrul de pacieni cu leziunea nervilor periferici luai la evidena dispanseric X 100 Volumul asistenei medicale medicamentos i fizioterapeutic indicat n perioada de recuperare

Numrul total de pacieni cu leziunea nervilor periferici aflai la evidena dispanseric Volumul total al asistenei medicale medicamentos i fizioterapeutic indicat n perioada de recuperare

Anexe Anexa 1. Informaie pentru pacient cu leziunea nervilor periferici (Ghid pentru pacieni, prini)n ghid se explic indicativele adresate pacienilor cu leziunea nervilor periferici, dar i familiilor acestora, prinilor i tuturor celor care doresc s cunoasc ct mai mult despre leziunea nervilor periferici. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de profilaxie a leziunilor nervilor periferici, modificrile ce survin n segmentul proximal i distal dup seciunea nervului, tratamentul chirurgical i medicamentos. Sunt elucidate n detaliu principiile ce include terapia medicamentoas ct i fizioterapia, dispensarizarea pacienilor cu leziunea nervilor i semnele clinice evolutive n restabilirea nervului dup neurorafie. Leziunea nervilor periferici sunt leziuni mecanice rezultate ale unor traumatisme cu obiecte tioase. Nozologia aparine urgenelor medico chirurgicale i e nevoie de diagnosticat ct mai precoci i de efectuat neurorafia ct mai rapid. De rapiditatea i calitatea neurorafiei, utilizarea tehnicii microchirurgicale, mririi optice i folosirea firelor atraumatice depinde restabilirea rapid i calitativ a funciei membrului lezat. Se va evita examinarea pacientului de persoane necompetente mai ales de persoane neautorizate. Nu n ultimul rnd tragem atenie la asistena medical primar, la modul de transportare i volumul asistenei la etapa prespitaliceasc. E indiscutabil i modul de imobilizare ct i durata imobilizrii n perioada postoperatorie. Rezultatele la distan depinde de diagnosticul precoci i corect, intervenia chirurgical minuios efectuat, terapia medicamentoas i fizioterapia adecvat ct i de participarea activ a pacientului n perioada de recuperare.

Bibliografia: 1. Cohen M.D., Dellon A.L. // Computer assisted sensorimotor testing documents neural regeneration after ulnar nerve repair at the wrist. Plast Reconstr Surg. 2001. N 107. p.501-505. 2. David P. Green, Robert N. Hotchkiss.// Operative Hand Surgery. New York. 1993. 3. Doina Dumitrescu Ionescu.// Microchirurgia reconstructiv. Editura Medical. Bucureti. 1999. 4. Gummesson et alt. // The quality of reporting and autcome measures in randamized clinical trials related to upper extremity disorders. Hand Surgery. 2004. N 29A. 5. Julie E. Adams, Scott P. Steinmann. // Nerve injuries about the elbow. Hand Surgery. 2006. N 31A. N 2. 6. Lundborg G. // A 25 year perspective of peripheral nerv surgery: evolving neuroscientific concepts and clinical significance. J. Hand Surg. 2000. N 25. p. 391-414. 31

7. Noble J., Munro C.A., Prasad V.S., et alt. // Analysis of upper and lower extremitz periferical nerve injuries in a population of patients with multiple injuries. J. Trauma. 1998. N 45. 1. Richard A. Berger, Arnold Peter C. Weiss. Hand Surgery. Philladelphia. USA. 2004. 2. Teodor Stamate. Microchirurgia reconstructiv a nervilor periferic. Tehnopress. Iai. 1998. 3. Trumble T.E., McCallister W.N. // Repair of periferal nerv defects in the upper extremitz. J. Hand Clin. 2000. N 16. 4. .., .. . .. 1988. 5. .. . .. 1981. 6. .. . .. 1979. 7. .. . . . 1988. 8. .. . . . 1969 9. . . . . . 1981

32