7/27/2019 MG 2 SEM 1

1/61

ANATOMIE PENTRU ANUL II MG

Impartirea topografica pe peretele abdominal

1. mprirea topografic pe peretele abdominal2. Canal inghinal3. Perete antero-lateralal abdomenului4. Zone slabe ale abdomenului- Peretele anterior al abdomenului este mprit de 2 linii orizontale n 3 etajeabdominale:- ntre reperele de proiecie ale diafragmei (sup) i linia orizontal ce unete extremitateaanterioar ale coastelor X (inf) EAS (etaj abdominal superior)- linia ce unete arcul costal (extremitatea anterioar ale coastelor X) i linia bispinoas= EAM- plica inghinal =plici cutanate ce delimiteaz peretele anterior al abdomenului de faaanterioar a coapsei- ntre linia bispinoas i plicile inghinale ce delimiteaz EAI- fiecare etaj abdominal e mprit de 2 linii verticale n cte 3 regiuniEAS conine :- regiunea hipocondrului drept- regiunea hipocondrului stng- regiunea epigastric- cele 2 linii verticale = linii pararectale (corespund marginii laterale a muchiului dreptabdominali unesc extremitile de aceeai parte Coasta X cu tuberculul pubicde aceeaiparte- ficat : hipocondrul drept - are :+ fa superioar diafragmatic+ fa inferioar - visceralmargine inferioar unirea anterioar a celor 2 fee* posterior, peste cele 2 fee se continu una cu alta* viscerele EAS au proiecie parial pe peretele toracic pentru c diafragma e boltit axul ficat stomac- stomacul se proiecteaz n regiunea epigastric (dac e plin stomacul se verticalizeazi ajunge i n regiunea mezogastric* peretele anterior al stomacului se proiecteaz n regiunea epigastric- spina regiunea hipocondrului stng- duoden 4 priEAM regiunea lateral dreapt (flanc drept) se proiecteaz rinichiul drept i CA- regiunea mezogastric XCT : megadolicolon = ieiri ca calibru i ca lungime :constipaie, ocluzie, cancer, echilibrare hidroelectrolitic- regiunea lateral stngEAI regiunea inghinal dreapt se proiecteaz cecul i apendicele vermiform- anexit dreapt i litiaz renal dreapt tot n regiunea inghinal dreapt* semnul Giordani : cu marginea ulnar a minii pentru litiazele renale- n cazul apendicitei acute nu se utilizeaz antiinflamatoare i antibiotice rectal- n regiunea inghinal stng : dureri colicative : constipaie, anexit stng, colonsigmoid

Page 1 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

2/61

- n regiunea hipogastric anse intestinale, i restul colonului sigmoid* vezica urinar plin fundul ei ajunge n regiunea hipogastric (e deasupra simfizeipubiene)* n sarcin , n luna a 2 a fundul uterului e n dreptul sinfizei pubiee, pentru ca n luna a8 a s ajung n dreptul procesului xifoid

- prostata : - transformare benign adenom sau malign carcinom (din lobulposterior)* glob vezical = umplerea exagerat a vezicii urinare pn ajunge la ombilic chirurgical- prostata se palpeaz prin tueu rectal (se simte linia vertical de pe lobul posterior,dac nu se simte carcinomPERINEU I CAVITATEA PERITONEAL- limitele cavitii abdominale superior diafragma i inferior strmtoarea superioar- pelvis mare face parte din cavitatea abdominalDelimitri :- superior linia ce unete baza sacrului (promontoriu) de marginea superioar a

aripioarei sacrului (pars lateralis) , creste iliace, marginea anterioar a coxalelor pn latuberculul pubic i marginea superioar a simfizei pubiene- inferior strmtoarea superioar a bazinului ; separ pelvisul mare de cel mic nginecologie = linie terminal pct Crouza- ntre strmtoarea superioar i inferioar se delimiteaz pelvisul mic sau canalulpelvianPeritoneu : cea mai mare seroas din organismul uman- e format din :+ peritoneu parietal ce tapeteaz peretele cavitii pelvine+ peritoneu visceral nvelete viscerele abdomeno- pelvien conferindu-le cea de-a 4tunic seroas peritoneal

- faringele, esofagul toracic i cervical au fascie- esofagul abdominal peritoneu* ntre cele 2 foie se delimiteaz cavitatea peritoneal ce e o cavitate virtual ce conineo lam fin de lichid peritoneal (75 ml) ce favorizeaz alunecarea organelor i micarealor de destindere- n condiii patologice cavitatea peritoneal devine real prin acumularea de lichide deorigini diferite ( de exemplu de la ulcer gastric perforat ; de la un vas de snge ce sedeschide n cavitatea peritoneal hemoperitoneu)- lichid ce inund cavitatea peritoneului = peritonit- peritoneul are proprietatea de a secreta i reabsorbi n permanen lichidul peritoneal- cnd n peritoneu secreia de lichid este abundent este o urgen chirurgical- cavitatea peritoneal e :+ nchis la brbat+ deschis la femeie comunic cu exteriorul prin ostiile abdominale ale tubelor uterine- exemplu de infecii urinare sunt mai frecvente la femei dect la brbai uretra sedeschide n vagin*histerectomieCavitatea abdomino-pelvin este alctuit din 2 mari compartimente:1.cavitatea peritoneal

Page 2 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

3/61

2.spaiul extraperitoneal:- spaiu preperitoneal- spaiu retroperitoneal- spaiu subperitoneal1.Cavitatea peritoneal = spaiu virtual delimitat ntre foia parietal i visceral a

abdomenului; foia parietal tapeteaz pereii iar cea visceral organele constituind ceade-a 4a tunic (seroasa)- organele nvelite complet de peritoneu visceral se numesc organe peritoneale- este divizat incomplet de o serie de prelungiri peritoneale:a) plicib) ligamentec) mezourid) omenturi (mic i mare)e) fascii de coalescenPlicile =prelungiri ale peritoneului formate prin creterea peritoneului de ctre vasesangvine, ducte, ligamente fibroase

- exemplu : plicile ombilicale- n urma creterii peritoneului de formaiunile mai sus amintite, alturat plicilor se vorforma depresiunile peritoneale care pot fi: fosete, recesuri, escavaii- plica gastropancreatic superioar format prin creterea peritoneului parietal posteriorde a. gastric stng (ramur din trunchiul celiac, ramur din aorta abdominal)- plica gastropancreatic inferioar format prin creterea peritoneului parietal posteriorde a.gastric dreapt (ramur din a.hepatic)Ligamentele = prelungiri peritoneale care ancoreaz fie cele 2 viscere fie un viscer deunul din pereii cavitii abdomino-pelvineMezourile = prelungiri peritoneale care ancoreaz un viscer de unul din pereii cavitiiabdomino-pelvine, conferind viscerului respectiv o mare mobilitate.

- jejuno-ileon de peretele posterior al cavitii abdominale de mezenter- colon transvers: mezocolon transvers- colon sigmoid: mezosigmoid- uter: mezometru- tuba uterin: mezosalpinge- ovar: mezoovar- mezoul este alctuit din 3 componente:1. rdcin: partea mezoului ce fixeaz organul de peretele abdominal respectiv2. 2 foie peritoneale ntinse de la rdcin pn la viscerul respectiv. ntre aceste foiecircul vasele i nervii care asigur nutriia viscerelor respetive3. marginea liber n care este cuprins organul respectiv- mobilitatea viscerului respectiv depinde de lungimea mezoului (mezou mare =mobilitate mare)- foiele peritoneale nvelesc complet organul respectiv. Toate organele care au mezouse numesc organe peritonealeOmenturile 2 mare i mic- omentul mic este format din 3 ligamente:1.ligamentul esofago-hepatic: hilul hepatic esofag. Pars densa a omentului mic nu erecunoscut de nomenclatura internaional

Page 3 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

4/61

2.ligamentul hepato-gastric (pars flaccida): hilul ficatului curbura mic a stomacului.Conine ntre foiele sale lipite de mica curbur vasele gastrice drepte, stngi ianastomozele dintre ele3.ligamentul hepato-duodenal (pars vasculosa): conine ntre foiele sale pedicululhepatic. Se ntinde de la hilul hepatic la duodenul superior (bulb duodenal)

- foiele mbrac complet prima parte a duodenului. D1 este singura parte a duodenuluiintraperitoneal- omentul mare: prelungire a peritoneului format din :1.ligamentul gastrocolic: marea curbur a stomacului tenia mezocolic a colonuluitransvers- de aici foiele peritoneale ale omentului mare cad sub forma orului epiploic pesteansele jejuno- ileale acoperindu-le uneori complet alteori parial- ntre foiele ligamentului gastrocolic circul n apropierea marii curburi vaselegastroepiploice drepte, stngi, i anastomozele dintre ele- n grosimea orului epiploic se afl vasele epiploice ramuri din vasele gastroepiploicece asigur vascularizaia omentului mare

Fasciile de coalescen = se formeaz n viaa fetal prin alipirea mezoului unui viscerde peritoneul parietal posterior primitiv- viscerul respectiv devine n acest fel (dac iniial avea mezou era intraperitoneal)secundar retroperitoneal (pe faa anterioar acoperit de peritoneul parietal posteriordefinitiv iar posterior va fi acoperit de fascia de coalescen interpus ntre viscerulrespectiv i peretele posterior al abdomenului)1.fascia retroduodenopancreatic TREITZ :se formeaz prin fuziunea mezoduodenuluicu peritoneul parietal primitiv- D2, D3,D4, cap + corp pancreas2.fascia de coalescen retrocolic TOLDT I se formeaz prin fuziunea foiei drepte amezocolonului ascendent cu peritoneul parietal definitiv

3. fascia de coalescen retrocolic TOLDT II se formeaz prin fuziunea foiei stngi amezocolonului descendent cu peritoneul parietal primitiv- pentru colonul descendent organe secundar retroperitonealemprirea topografic a cavitii peritoneale:DESEN- colonul transvers i mezocolonul transvers mpart cavitatea peritoneal n 2 etaje:1. supramezocolic( supracolic ; glandular)2. inframezocolic( infracolic)1. Conine : ficat, stomac, splin, D1, partea superioar a D2, partea superioar a capuluii corpului pancreasului duodenul i pancreasul aparin ambelor etaje- rdcina mezenterului ntins de la unghiul ileocolic flancul drept al flexuriiduodeno-jejunale, mparte etajul mezocolic n 2 spaii:a. spaiul mezentericocolic drept (firida colic dreapt)b. spaiul mezentericocolic stng (firida colic stng)a. form triunghiular, spaiu nchis delimitat de :-dreapta: colon ascendent-stnga: rdcina mezenterului-superior: colonul transvers, mezocolonul transvers

Page 4 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

5/61

b. este deschis, comunic inferior cu cavitatea pelvin, delimitat la dreapta de rdcinamezenterului, stnga de colonul descendent, superior colonul transvers i mezocolonultransvers- firidele colice sunt delimitate posterior de peritoneul parietal posterior format dinrsfrngerea foielor rdcinii mezenterului:

-dreapta delimitat posterior de foia dreapt a rdcinii mezenterului-stnga delimitat posterior de foia stng a rdcinii mezenterului- anterior foiele sunt ocupate de anse jejuno-ileale- ntre peretele lateral al cavitii abdominale i colonul ascendent se delimiteaz spaiulparacolic drept: superior este nchis de ligamentul frenocolic drept- spaiul paracolic stng :delimitat de :dreapta: colon descendentstnga: peretele lateral al abdomenuluisuperior: ligamentul frenocolic stng flexura colic stng i faa anterioar adiafragmei, trecnd pe sub polul anterior (inferior ) al splinei sustentaculum lienis(susine splina)

inferior: fosa iliac stng- fosa iliac dreapt cecSpaiul extraperitoneal- reprezint spaiul delimitat de peritoneul parietal i pereii cavitii abdomino-pelvine- este alctuit din:spaiu preperitonealspaiu subperitoneal (pelvisubperitoneal)spaiu retroperitoneal- spaiul preperitoneal:este delimitat de peritoneul parietal anterior i de peretele anterioral abdomenului. Comunic inferior cu spaiul retropubian (prevezical) RETZIUS.Coninut: peritoneul parietal anterior este ridicat de o serie de formaiuni formnd plicile

ombilicale:- median : ridicat de urac (cordon alantoidian fibrozat), de la fundul vezicii urinare -ombilic- mediale: peritoneul parietal anterior de aa. ombilicale. De la feele laterale ale veziciila ombilic- laterale: peritoneul parietal anterior de vasele epigastrice inferioare- ntre plici se delimiteaz depresiuni peritoneale = fosete:supravezical:ntre median i medialinghinal medial: intre medial i lateralinghinal lateral: ntre cele 2 lateraleSpaiul retroperitoneal- ntre peritoneul parietal posterior i peretele posterior al abdomenului- comunic cu :superior: prin orificiul diafragmatic cu cavitatea toracicinferior :cu spaiul pelvin subperitoneal- coninut: organele i formaiunile vasculare i nervoase primitiv retroperitoneale:rinichi, glande suprarenale, uretere ( parte lombar), aort + ramuri, ven cav inferioar+ aflueni, lan simpatic latero-vertebral, plexuri nervoase vegetative, ganglioni limfaticiSpaiul subperitoneal

Page 5 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

6/61

- ntre peritoneul parietal pelvin i perineu- coninut: la brbai: o parte din vezica urinar, rect; n ntregime: prostata, ductedeferente, ureter pelvin, vezicule seminale. La femei :o parte din uter, vagin, col uterin,rect, vezic urinar, ureter pelvin, plexuri nervoase vegetative, vase (ramuri din a. iliacintern, aflueni ai v. iliace interne), ganglioni limfatici.

Bursa omental- este un diverticul al cavitii peritoneale mari , comunic cu cavitatea peritoneal prinorificiul epiploic sau hiatusul Winslow- situat posterior de omentul mic i faa posterioar a stomacului (napoia ligamentuluihepato-gastric)- orificiul epiploic : delimitare :+ anterior ligamentul hepato-duodenal+ aparine Om i conine pediculul+ hepatic = pars vasculosa- pedicul hepatic = a hepatic comun, proprie, vena port i coledoc+ posterior : peritoneul posterior parietal ce acoper VCI

+ superior : lobul caudat al ficatului+ inferior : bulbul duodenal- prin acest orificiu se intr din cavitatea peritoneal mare n vestibulul bursei omentaleVestibulul BO- delimitri :- ant. : ligamentul hepato-gastric- post : peritoneul parietal posterior care acoper VCI, pilierul drept diafragmatic , aortaabdominal, plexul celiac- sup : lob caudat ficat- inf : curbura mic a stomacului- din vestibulul BO, prin orificiul BO se intr n BO propriu zis

- orificiul BO delimitri :+ ant : mica curbur a stomacului+ post : plicile gastro pancreatice : superior pun de a. gastric stng i inferior de a.gastric dreapt- BO propriu zis : delimitri :+ ant : faa posterioar a stomacului acoperit de peritoneul visceral+ post : peritoneul parietal posterior ce acoper corpul pancreasului+ sup : ligamentul gastro frenic+ inf : mezocolonul transvers- recesurile BO :1. recesul splenic al BO : delimiteaz ntre ligamentul gastrosplenic i posteriorligamentul renosplenic (faa anterioar a rinichiului - splin; conine coada pancreasului+ pedicul ntre foiele lui : vase gastrice scurte i vase gastroepiploice stngi)Desen2. recesul omental superior , delimitat ntre diafragm tapetat de peritoneul parietal iligamentul gastro-frenic (curbura mare a stomacului , delimiteaz fornixul gastric faainferioar a diafragmei )3. recesul omental inferior situat posterior de omentul mare- ntre stomac, colon transvers i ligamentul gastro - colic

Page 6 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

7/61

ESOFAGUL ABDOMINALSe ntinde de la hiatusul esofagian la cardiaAre o lungime de aproximativ 3 cm, variabil depinznd de micrile diafragmei ntimpul respiraiei i gradul de umplere a stomaculuiLa trecerea prin hiatusul esofagian al diafragmului format de pilierul drept, prezint

strmtoarea diafragmaticntre peretele esofagului i circumferina orificiului esofagian al diafragmului se aflmembrana frenico-esofagian (nerv NI) la formarea creia particip :1. fibre ascendente din fascia diafragmatic inferioar (tapeteaz faa inferioar adiafragmei) care ascend i se termin n adventicea i stratul muscular al esofaguluiabdominal2. fibrele descendente din fascia diafragmatic superioar (acoper faa superioar adiafragmului) coboar prin orificiul esofagian al diafragmei i se ntrees cu fibrelemembranei frenico-esofagiene- contenia gastro- esofagian este asigurat de contracia :3. Fibrelor musculare ale pilierilor diafragmatic

- esofagul abdominal (EA) se deschide oblic n stomac formnd un unghi = incizuracardiei (sau unghiul lui Hiss); la interior i corespunde valvula Gubarow- contenia mai este asigurat i de 2 fascicule musculare : Rouget (fasc posterior stng)i Juvara (drept anterior) ce provin din pilerii diafragmatici i se termin n pereteleesofagian ancornd i fornixul gastric de diafragm.- dispoziia n cravat a fibrelor musculare oblice ale stomacului n jurul orificiuluicardiei ce ancoreaz stomacul de diafragm- lrgirea orificiului esofagian al diafragmei are drept consecin apariia herniilorhiatale d simptomatologia de ulcer : dureri epigastrice , reflux gastroesofagian(senzaia de perozes arsur )- refluxul gastro-esofagian apare i n citoplasma n care toi (unii factori care asigur

contenia sunt afectaiRaporturi :- ant : EA este acoperit de peritoneu- post pe faa sa posterioar are adventice , fiind organ extraperitonealant trunchiul vagal anteriorfaa visceral a ficatului pe care las impresiunea esofagului- post acoperit de adventice , pilierii diafragmatici, hiatus aortic al diafragmei, aortaabdominal, trunchi vagal posterior (X drept), vase frenice inferioare stngi, vasesuprarenale superioare stngiStructura : mucoasa esofagian prezint jonciunea esogastric determinat de trecereade la epiteliul pavimentos al esofagului la epiteliul unistratificat cilindric al mucoaseigastrice- aceast zon este frecvent afectat de modificri neoplazice- submucoasa : format din plexul vascular, nervos vag, poriunea secretorie a glandelor- musculara : 2 straturi longitudinal i circular- peritoneu (anterior ) , adventice (posterior)Vascularizaie :- aa. gastrice scurte (ram din a. splenic)- a. cardioesofagian (ram din a. gastric stng )

Page 7 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

8/61

- a. frenic inferioar stng- vv. esofagiene (- VCS)- v. gastric stng ( - v. port)- ntre vv. esofagiene i afluenii v. gastrice stngi se formeaz la nivelul junciuniiesogastrice anastomoze portocave ; n sindromul de hipertensiune portal (hepatit

cronic, ciroz) aceste anastomoze se dilat i formeaz varice esofagiene- limfaticele se vars n ggl. limfatici gastrici stngi iar eferenele acestora n ggl. celiaciInervaia :- trunchiurile vagale (parasimpaticul)- plexul gastric stng (plexul celiac)STOMAC- este un viscer cavitar situat n etajul supramezocolic al cavitii peritoneale- ocup regiunea epigastric i hipocondrul drept- esofagul abdominal se deschide n stomac prin orificiul piloric- deschiderea oblic a EA n stomac formeaz ntre faa stng a EA i curbura mare astomacului incizura cardiei

- prezint mai multe poriuni : fornixul gastric (camera cu aer , termen radiologic, fundulstomacului- situat n partea superioar a stomacului, deasupra orizontalei ce trece prin cardia- corpul stomacului : delimiteaz ntre orizontala ce trece prin cardia i verticala careprelungete inferior mica curbur a stomacului- partea piloric a stomacului format din antrul piloric i canalul piloric ; se termin cuorificiul piloric prevzut cu sfincterul piloric ; se ntinde de la latura vertical ceprelungete inferior mica curbur pn la orificiul piloricStomac :- parte vertical = fund + corp = pars digestoria- parte orizontal = parte piloric a stomacului = pars egestoria

ntre poriunea vertical i orizontal a micii curburi : incizura angular (termenradiologic); corespunde pe marea curbur genunchi radiologic- cardia = proiecie : la stnga planului median n dreptul T11- pilor : proiecie : la dreapta planului median n dreptul L1 (disc intervertebral L1-L2)- orificiul piloric este prevzut cu sfincterul piloric, prezena sa este amrcat deconstricia piloric ; n timpul interveniei chirurgicale pilorul este descoperit dup :+ prezena acestei constricii pilorice+ la palpare se simte ca un cauciuc mai tare (fibre circulare=+ prezena pe faa anterioar a pilorului a v. prepilorice a lui Mayo- stomacul are forma literei J, cnd este plin este n poziie vertical, cnd este gol seoblicizeaz i se ridic- din punct de vedere al configuraiei externe prezint :+ fa anterioar (privete antero-superior cnd e gol)+ fa posterioar ( privete postero-inferior )+ marginea dreapt (curbura mic a stomacului, privete superior drept spre ficat)+ marginea stng (curbura mare a stomacului, privete la stnga)Raporturi :- faa anterioar a stomacului+ acoperit complet de peritoneul visceral

Page 8 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

9/61

+ superior i drept vine n raport cu faa visceral a lobului stng al ficatului pe care lasimpresiunea gastric+ superior i stng vine n raport cu diafragmul prin intermediul cruia vine n raport cubaza plmnului stng+ inferior faa anterioar e n raport direct cu peretele abdominal n regiunea epigastric.

Aceast zon se proiecteaz pe peretele anterior abdominal sub forma Triunghiuluigastric Labbe n regiunea epigastricTriunghiul Labbe : delimitri :- superior drept : linia de proiecie a marginii inferioare a ficatului ntins de la coasta Xdreapt la articulaia sterno-costal 7- inferior : linia orizontal ce unete cartilajul coastelor 10- superior stng : rebordul costal stng ntre articulaia sterno-costal 7 i cartilajulcoastei 10Raporturile feei posterioare :- acoperit de peritoneul visceral cu excepia unei zone mici sub form de triunghi pefaa posterioar a cardiei i posterosuperior a fundului stomacului imediat n vecintatea

cardiei- de la extremitile acestei arii pleac ligamentul gastrofrenic, iar de la extremitateastng plica gastropancreatic stng ridicat de vasele gastrice stngi- aceast zon este n raport direct cu pilierul stng al diafragmei- restul feei posterioare a stomacului prezint raporturi mediate de bursa omentalpropriu zis , prin intermediu acesteia vine n contact cu faa visceral a splinei pe carelas o impresiune, cu corpul pancreasului i a. splenic care merge sinuos- ulcerele penetrante ale pancreasului pot perfora a. splenic- raport cu glanda suprarenal stng i cu faa anterioar a rinichiului stng- curbura mic a stomacului : orientat superior drept spre ficat- de la curbura m la hilul ficatului - ligamentul hepatogastric care aparine omentului

mic ntre foiele cruia alipite de mica curbur se afl vasele gastrice drepte, stngi, cele2 aa. se anastomozeaz i formeaz pe mica curbur cercul arterial al micii curburi- particip la delimitarea vestibulului bursei omentale i orificiul bursei omentale- curbura mare a stomacului : care tapeteaz fornixul, se desprinde ligamentulgastrofrenic care ascede tapetnd faa inferioar a diafragmei ; de la poriuneasuperioar care delimiteaz corpul stomacului pleaco ligamentul gastrosplenic ntinspn la faa visceral a splinei- ntre foiele acestui ligament circul vase gastrice scurte i vase gastroepiploice stngi(ramuri din artera splenic)- de la partea inferioar i orizontal pornete ligamentul gastrocolic ntins pn la teniaomental a colonului transvers ; ntre foiele sale la 1 cm de marea curbur circul vasegastroepiploice stngi i drepte, cele 2 artere se anastomozeaz i formeaz cercularterial al marii curburi.ESOFAGUL ABDOMINALSe ntinde de la hiatusul esofagian la cardiaAre o lungime de aproximativ 3 cm, variabil depinznd de micrile diafragmei ntimpul respiraiei i gradul de umplere a stomaculuiLa trecerea prin hiatusul esofagian al diafragmului format de pilierul drept, prezintstrmtoarea diafragmatic

Page 9 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

10/61

ntre peretele esofagului i circumferina orificiului esofagian al diafragmului se aflmembrana frenico-esofagian (nerv NI) la formarea creia particip :1. fibre ascendente din fascia diafragmatic inferioar (tapeteaz faa inferioar adiafragmei) care ascend i se termin n adventicea i stratul muscular al esofaguluiabdominal

2. fibrele descendente din fascia diafragmatic superioar (acoper faa superioar adiafragmului) coboar prin orificiul esofagian al diafragmei i se ntrees cu fibrelemembranei frenico-esofagiene- contenia gastro- esofagian este asigurat de contracia :3. Fibrelor musculare ale pilierilor diafragmatic- esofagul abdominal (EA) se deschide oblic n stomac formnd un unghi = incizuracardiei (sau unghiul lui Hiss); la interior i corespunde valvula Gubarow- contenia mai este asigurat i de 2 fascicule musculare : Rouget (fasc posterior stng)i Juvara (drept anterior) ce provin din pilerii diafragmatici i se termin n pereteleesofagian ancornd i fornixul gastric de diafragm.- dispoziia n cravat a fibrelor musculare oblice ale stomacului n jurul orificiului

cardiei ce ancoreaz stomacul de diafragm- lrgirea orificiului esofagian al diafragmei are drept consecin apariia herniilorhiatale d simptomatologia de ulcer : dureri epigastrice , reflux gastroesofagian(senzaia de perozes arsur )- refluxul gastro-esofagian apare i n citoplasma n care toi (unii factori care asigurcontenia sunt afectaiRaporturi :- ant : EA este acoperit de peritoneu- post pe faa sa posterioar are adventice , fiind organ extraperitonealant trunchiul vagal anteriorfaa visceral a ficatului pe care las impresiunea esofagului

- post acoperit de adventice , pilierii diafragmatici, hiatus aortic al diafragmei, aortaabdominal, trunchi vagal posterior (X drept), vase frenice inferioare stngi, vasesuprarenale superioare stngiStructura : mucoasa esofagian prezint jonciunea esogastric determinat de trecereade la epiteliul pavimentos al esofagului la epiteliul unistratificat cilindric al mucoaseigastrice- aceast zon este frecvent afectat de modificri neoplazice- submucoasa : format din plexul vascular, nervos vag, poriunea secretorie a glandelor- musculara : 2 straturi longitudinal i circular- peritoneu (anterior ) , adventice (posterior)Vascularizaie :- aa. gastrice scurte (ram din a. splenic)- a. cardioesofagian (ram din a. gastric stng )- a. frenic inferioar stng- vv. esofagiene (- VCS)- v. gastric stng ( - v. port)- ntre vv. esofagiene i afluenii v. gastrice stngi se formeaz la nivelul junciuniiesogastrice anastomoze portocave ; n sindromul de hipertensiune portal (hepatitcronic, ciroz) aceste anastomoze se dilat i formeaz varice esofagiene

Page 10 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

11/61

- limfaticele se vars n ggl. limfatici gastrici stngi iar eferenele acestora n ggl. celiaciInervaia :- trunchiurile vagale (parasimpaticul)- plexul gastric stng (plexul celiac)STOMAC

- este un viscer cavitar situat n etajul supramezocolic al cavitii peritoneale- ocup regiunea epigastric i hipocondrul drept- esofagul abdominal se deschide n stomac prin orificiul piloric- deschiderea oblic a EA n stomac formeaz ntre faa stng a EA i curbura mare astomacului incizura cardiei- prezint mai multe poriuni : fornixul gastric (camera cu aer , termen radiologic, fundulstomacului- situat n partea superioar a stomacului, deasupra orizontalei ce trece prin cardia- corpul stomacului : delimiteaz ntre orizontala ce trece prin cardia i verticala careprelungete inferior mica curbur a stomacului- partea piloric a stomacului format din antrul piloric i canalul piloric ; se termin cu

orificiul piloric prevzut cu sfincterul piloric ; se ntinde de la latura vertical ceprelungete inferior mica curbur pn la orificiul piloricStomac :- parte vertical = fund + corp = pars digestoria- parte orizontal = parte piloric a stomacului = pars egestoriantre poriunea vertical i orizontal a micii curburi : incizura angular (termenradiologic); corespunde pe marea curbur genunchi radiologic- cardia = proiecie : la stnga planului median n dreptul T11- pilor : proiecie : la dreapta planului median n dreptul L1 (disc intervertebral L1-L2)- orificiul piloric este prevzut cu sfincterul piloric, prezena sa este amrcat deconstricia piloric ; n timpul interveniei chirurgicale pilorul este descoperit dup :

+ prezena acestei constricii pilorice+ la palpare se simte ca un cauciuc mai tare (fibre circulare=+ prezena pe faa anterioar a pilorului a v. prepilorice a lui Mayo- stomacul are forma literei J, cnd este plin este n poziie vertical, cnd este gol seoblicizeaz i se ridic- din punct de vedere al configuraiei externe prezint :+ fa anterioar (privete antero-superior cnd e gol)+ fa posterioar ( privete postero-inferior )+ marginea dreapt (curbura mic a stomacului, privete superior drept spre ficat)+ marginea stng (curbura mare a stomacului, privete la stnga)Raporturi :- faa anterioar a stomacului+ acoperit complet de peritoneul visceral+ superior i drept vine n raport cu faa visceral a lobului stng al ficatului pe care lasimpresiunea gastric+ superior i stng vine n raport cu diafragmul prin intermediul cruia vine n raport cubaza plmnului stng

Page 11 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

12/61

+ inferior faa anterioar e n raport direct cu peretele abdominal n regiunea epigastric.Aceast zon se proiecteaz pe peretele anterior abdominal sub forma Triunghiuluigastric Labbe n regiunea epigastricTriunghiul Labbe : delimitri :- superior drept : linia de proiecie a marginii inferioare a ficatului ntins de la coasta X

dreapt la articulaia sterno-costal 7- inferior : linia orizontal ce unete cartilajul coastelor 10- superior stng : rebordul costal stng ntre articulaia sterno-costal 7 i cartilajulcoastei 10Raporturile feei posterioare :- acoperit de peritoneul visceral cu excepia unei zone mici sub form de triunghi pefaa posterioar a cardiei i posterosuperior a fundului stomacului imediat n vecintateacardiei- de la extremitile acestei arii pleac ligamentul gastrofrenic, iar de la extremitateastng plica gastropancreatic stng ridicat de vasele gastrice stngi- aceast zon este n raport direct cu pilierul stng al diafragmei

- restul feei posterioare a stomacului prezint raporturi mediate de bursa omentalpropriu zis , prin intermediu acesteia vine n contact cu faa visceral a splinei pe carelas o impresiune, cu corpul pancreasului i a. splenic care merge sinuos- ulcerele penetrante ale pancreasului pot perfora a. splenic- raport cu glanda suprarenal stng i cu faa anterioar a rinichiului stng- curbura mic a stomacului : orientat superior drept spre ficat- de la curbura m la hilul ficatului - ligamentul hepatogastric care aparine omentuluimic ntre foiele cruia alipite de mica curbur se afl vasele gastrice drepte, stngi, cele2 aa. se anastomozeaz i formeaz pe mica curbur cercul arterial al micii curburi- particip la delimitarea vestibulului bursei omentale i orificiul bursei omentale- curbura mare a stomacului : care tapeteaz fornixul, se desprinde ligamentul

gastrofrenic care ascede tapetnd faa inferioar a diafragmei ; de la poriuneasuperioar care delimiteaz corpul stomacului pleaco ligamentul gastrosplenic ntinspn la faa visceral a splinei- ntre foiele acestui ligament circul vase gastrice scurte i vase gastroepiploice stngi(ramuri din artera splenic)- de la partea inferioar i orizontal pornete ligamentul gastrocolic ntins pn la teniaomental a colonului transvers ; ntre foiele sale la 1 cm de marea curbur circul vasegastroepiploice stngi i drepte, cele 2 artere se anastomozeaz i formeaz cercularterial al marii curburi.FICATUL- organ peritoneal, situat n etajul supramezocolic al cavitii peritoneale, ocup tothipocondrul drept parial epigastrul i o parte din hipocondrul stng- gland anex a tubului digestiv, cntrete ntre 1 kg-2,5 kg- este un organ parenchimatos i prezint :+ o fa superioar convex (faa diafragmatic)+ o fa inferioar (fa visceral)+ marginea inferioar : ascuit, separ anterior cele 2 fee, oblic orientat, dinspredreapta (unde de obicei nu coboar sub rebordul costal) spre stnga i superior,ncrucind la unghiul infrasternal

Page 12 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

13/61

- marginea inferioar n epigastru este n raport direct cu peretele anterior alabdomenului, fiind accesibil percuiei, dar nu palprii- ajunge n hipocondrul stng, n dreptul cartilajului costal VII stng- n mod normal marginea inferioar a ficatului nu se palpeaz, pentru c trebuie sdepeasc rebordul costal drept , dar la obezi i la copii se poate palpa

- n hepatomegalie (mrire de volum a ficatului) se palpeaz- pe marginea inferioar se afl :+ incizura ligamentului rotund al ficatului+ fundul vezicii biliare (la dreapta)- la dreapta acesteia, marginea inferioar prezint uneori o prelungire de esutparenchimatos lobul lui RIEDLFaa superioar (convex, diafragmatic)- acoperit de peritoneul visceral, prezint 4 pri : anterioar, posterioar, superioar,dreaptPartea superioar

- strict orientat sub hemidiafragmul drept

- acoperit de peritoneul visceral cu excepia unei mici zone: un triunghi determinat dedivergena foielor ligamentului falciform al ficatului aceast arie este extraperitoneal- este n raport prin diafragm cu baza plmnului drept, pleura diafragmatic dreapt,pericard, faa diafragmatic a inimii (las impresiunea cardiac care ocup att zonaacoperit de peritoneu , ct i zona neacoperit)Partea anterioar

- orientat ctre rebordul costal, n raport cu coastele i spaiile intercostale; seproiecteaz pe peretele anterior al toracelui sub forma unui patrulater cu marginileconvexe:+ superior-drept : spaiul IV intercostal drept pe linia medioclavicular (sau coasta V)+ inferior-drept : coasta X pe linia axilar dreapt

+ superior-stng : spaiul V intercostal stng linia medioclavicular+ inferior-stng : cartilajul coastei VII, pe linia medioclavicularDESENE- acoperit de peritoneu cu excepia liniei de inserie a ligamentului falciform- din partea anterioar, n epigastru (n unghiul infrasternal) , proiecia ei pe pereteleabdominal al regiunii epigastrice : triunghiul hepatic :+ la dreapta de rebordul costal drept cuprins ntre baza procesului xifoid i cartilajulcoastei X+ la stnga de rebordul costal drept cuprins ntre baza procesului xifoid i cartilajulcoastei VII+ inferior de linia oblic ce corespunde pentru marginea inferioar a ficatului (de lacartilajul coastei X drepte la articulaia condrosternal VII stngPartea dreapt

- orientat strict la dreapta ctre peretele lateral al toracelui n raport cu care vine parialprin intermediul diafragmei (n raport cu coastele, spaiile intercostale) diafragma prinintermediul ei cu marginea inferioar a plmnului drept, recesul costodiafragmaticdrept, parial baza plmnului drept)Partea posterioar

Page 13 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

14/61

- denumirea clasic marginea posterioar a ficatului , reprezint de fapt o ncurbaredinspre inferior spre superior i posterior a feei viscerale a ficatului ; fiind rotunjitdreapt-a renunat la aceast denumire- este acoperit de peritoneul visceral cu excepia unei zone triunghiulare numit AREANUDA (pars afixa) ; aceast arie extraperitoneal delimitat:

+ baza triunghiului : anul venei cave inferioare , ocupat de VCI ( nu este tapetat deperitoneul visceral deoarece venele hepatice trebuie s se verse direct n VCI)+ laturi : foiele ligamentului coronar al ficatului : superior (anterior) i respectivinferior (posterior)+ vrful : ligamentul triunghiular drept al ficatului- aceast arie este n raport direct cu pilierul drept al diafragmei- la dreapta anului VCI se afl impresiunea suprarenal lsat de glanda stngsuprarenal dreapt- la stnga anului VCI, partea posterioar a feei diafragmatice este format de lobulcaudat al ficatului care este acoperit de peritoneul visceral- la stnga lobului caudat se afl fisura ligamentului venos al ficatului , ocupat de

ligamentul venos al ficatului (reminiscen fibroas a ductului venos ARANTZIUS)- la stnga fisurii ligamentului venos, la nivelul prii posterioare format de lobul stngal ficatului se afl impresiunea esofagian (lsat de esofagul abdominal)Faa visceral- mprit de 2 anuri longitudinale unite ntre ele printr-un an transvers- anul transvers este format de hilul ficatului (poarta ficatului) conine n el pedicululhepatic- n planul anterior al hilului canalul hepatic comun format din unirea canalelor hepaticedrept i stng- n planul posterior al hilului se afl vena portDESEN

- n poziia intermediar ntre canalul hepatic comun i vena port se afl artera hepaticproprie cu ramurile sale : arterele lobare dreapt i stngn hil :+ intr : artera hepatic proprie, plexul nervos hepatic, vena port+ pleac : canalul hepatic drept i stng , vase limfatice- anul longitudinal drept este format anterior de fosa vezicii biliare ocupate de vezicabiliar, i posterior de anul VCI ocupat de VCI- att fosa vezicii biliare ct i anul VCI nu sunt acoperite de peritoneul visceral- anul longitudinal stng este format anterior de fisura ligamentului rotund al ficatului,ligamentul rotund al ficatului, care urc de la ombilic n marginea liber a ligamentuluifalciform al ficatului, ajunge n marginea inferioar a ficatului, determin incizuraligamentului rotund, apoi strbate fisura ligamentului rotund pn la extremitatea stnga ficatului. Reprezint vena ombilical stng fetal obliterat- cea mai mare parte a ligamentului rotund este nefuncional , poriunea sa terminaleste neobliterat i se vars n ramura lobar stng a venei porte.- partea posterioar a anului longitudinal stng este format de fisura ligamentuluivenos al ficatului ocupat de ligamentul venos al ficatului (duct venos tranzitor fibrozat)

Page 14 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

15/61

- ntre lobul ficatului situat posterior , marginea inferioar a ficatului anterior, fosavezicii biliare la dreapta i fisura ligamentului rotund la stnga = determin lobul ptratal ficatului.- pe lobul ptrat al ficatului duodenul las o impresiune- ntre hilul ficatului anterior ; anul VCI la dreapta i fisura ligamentului venos la

stnga = lobul caudat al ficatului- prezint anterior n imediata vecintate a hilului 2 proeminene : proces papilar iproces caudat- delimiteaz superior foramen epiploicus ( hiatusul Winslow )- lobul caudat i lobul ptrat sunt acoperite de peritoneul visceral- pe faa visceral a lobului drept al ficatului se afl : impresiuni lsate de viscere cucare vine n raport imediat :+ la dreapta vezicii biliare : impresiunea duodenal, lsat de flexura duodenalsuperioar i duodenul descendent+ la dreapta impresiunii duodenale , pe faa visceral a ficatului : impresiunea renaldreapt lsat de faa anterioar a rinichiului drept

+ posterior de impresiunea renal impresiunea lsat de glanda suprarenal dreaptsituat la dreapta VCI n area nuda+ anterior de impresiunea renal , n imediata vecintate a marginii inferioare impresiunea colic lsat de flexura colic dreapt- area nuda aparine prii posterioare a feei diafragmatice a ficatului- faa visceral a lobului stng prezint :+ impresiunea esofagian+ impresiunea gastric , in continuarea celei de mai sus+ la dreapta impresiunii gastrice tuber omentale (este n raport cu omentul mic i micacurbur a stomacului- lobul stng prezint uneori o prelungire apendice fibros al ficatului , conine cai

biliare aberanteLOBULAIA FICATULUIFicatul are 2 lobi : drept i stng- mprirea pe lobi, segmente, etc. s-a fcut pe baza distribuiei vasculo-biliare (venaport, artera hepatic, canale biliare, nu vene hepatice)- pe faa diafragmatic a ficatului linia dintre lobul drept i stng este dat de linia deinserie a ligamentului falciform al ficatului- pe faa visceral de anul longitudinal drept- lobul caudat i lobul ptrat aparin lobului stng al ficatului, cu excepia procesuluicaudat care aparine lobului dreptLobul drept :- segment anterior- segment posteriorLobul stng :- lob ptrat- lob caudat- segment medial- segment lateral- segmentele reprezint unitile morfofuncionale ale ficatului

Page 15 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

16/61

- fiecare segment posed propriu su pedicul vasculo-biliar, lucru care face posibilsegmentectomia hepatic (dificultate : modul de distribuie al venelor hepatice care au odistribuie intersegmentar)PEDICULUL HEPATIC- reprezint totalitatea elementelor care intr i ies prin hilul ficatului

- format de : artera hepatic proprie, vena hepatic, canalul coledocArtera hepatic comun- ram al trunchiului celiac, dup desprindere merge pe marginea superioar apancreasului apoi pe marginea superioar a bulbului duodenal- la acest nivel urc n marginea dreapt liber a omentului mic ntre foiele ligamentuluihepatoduodenal , se afl anterior i la stnga vena port i la dreapta de ea coledocul- artera hepatic proprie i toate elementele pediculului delimiteaz hiatusul Winslow- n hilul ficatului artera hepatic proprie ocup planul anterior al hilului i se mparte nramur lobar dreapt i stng- ramura lobar dreapt emite de obicei artera cisticRamuri (artera hepatic comun) :

- artera gastroduodenal- uneori artera gastric dreapt- rareori artera cisticRamuri (artera hepatic proprie) :- artera gastric dreapt- arterele terminale : artera lobar dreapt i artera lobar stngAsigur circulaia nutritiv a ficatuluiVena port- asigur circulaia funcional a ficatului , se formeaz n dreptul L2 , la limita dintrecap, corp, pancreas din unirea vena mezenterice superioare cu trunchiul venossplenomezenteric (vena splenic i vena mezenteric inferioar)

- alteori : unirea separat a celor 3 vene- dup formare posterior de D1 i artera gastroduodenal i anterior de VCI- de la marginea superioar a D1 urc ntre foiele ligamentului hepatoduodenalmpreun cu artera hepatic proprie i coledocul; se gsete posterior de artera hepaticproprie i coledoc- n hilul hepatic se mparte n ramur lobar dreapt i stng+ dreapt : nainte de distribuia ei n lobul drept pornete vena cistic+ stng : se distribuie lobului ptrat , caudat, restul lobului stngAflueni:- vena splenic- vena mezenteric superioar- vena mezenteric inferioar- vena gastric stng- vena gastric dreapt (uneori)- vena gastroepiploic dreapt- vena cistic- venele paraombilicareCanalul hepatic comun vezi caile biliare extrahepaticeInervaia ficatului :

Page 16 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

17/61

Simpaticul:- originea fibrelor preganglionare simpatice este n acelai nucleu intermedio-lateral segment T6-T9- trec prin lanul ganglionar simpatic toracic paravertebral fr sinaps , iau caleanervului splahnic mare cu care strbat diafragma i intr n plexul celiac unde fac

sinaps n ganglionii celiaci- fibrele postganglionare plex secundar periarterial hepatic cu care se distribuie la ficatpe calea arterei hepatice comune i propriiParasimpaticul :- asigurat de nervul X , originea fibrelor preganglionare n nucleul dorsal al vagului(X) din bulb, intr n alctuirea trunchiurilor vagale anterioare i posterioare din carefibre vagale directe la ficat se desprind din trunchiul vagal posterior (din X drept )- din trunchiul vagal anterior se desprinde ramura hepatic care intr n alctuireaplexului nervos celiac i apoi se distribuie ficatului prin plexul hepatic de-a lungularterei hepatice proprie, arterei hepatice comun; sinapsa cu neuronul postganglionar seface n microganglionul din hilul hepatic sau pe traiectul vaselor.

LIGAMENTELE FICATULUI1. Ligamentul falciform2. Ligamentul coronar3. Ligamentul triunghiular stng4. Ligamentul triunghiular drept5. Ligamentul rotund al ficatului6. Omentul mic1. LIGAMENTUL FALCIFORM- este o plic peritoneal de forma unei secere care ancoreaz ficatul de faa inferioar adiafragmului i de partea supraombilicar a peretelui anterior al abdomenului- are o margine convex ataat de faa inferioar a diafragmului i de poriunea

supraombilicar a peretelui anterior al abdomenului- de pe faa inferioar cele 2 foie diverg pe faa diafragmatic a ficatului , nivel la carese inser pe partea anterioar i superioar a feei diafragmatice a ficatului- la locul de divergen cele 2 foie las o zon triunghiular neacoperit de peritoneu lanivelul prii superioare a feei diafragmatice ; n marginea liber a ligamentuluifalciform urc de la ombilic ligamentul rotund al ficatului (reminiscen obliterat avenei ombilicale stngi fetal)- cele 2 foie (dreapt i stng) :+ stng : se continu cu foia anterioar a ligamentului triunghiular stng+ dreapt : se continu cu foia anterioar sau superioar a ligamentul coronar2. LIGAMENTUL CORONAR- plic peritoneal ce ancoreaz faa diafragmatic a ficatului de peretele inferior aldiafragmei- are 2 foie :+ superioar (anterioar) : se continu cu foia dreapt a ligamentul falciform+ inferioar (posterioar) : se continu cu peritoneul visceral ce acoper lobul caudat alficatului- la dreapta cele 2 foie ale ligamentului coronar se unesc i formeaz ligamentultriunghiular drept al ficatului

Page 17 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

18/61

- la stnga cele 2 foie ale ligamentului coronar diverg i formeaz area nuda a ficatului ,arie extraperitoneal3. LIGAMENTUL TRIUNGHIULAR DREPT- 2 foie : anterioar i posterioar- provin din prelungirea foielor corespunztoare din ligamentul coronar i alipirea lor

- ancoreaz lobul drept de faa inferioar a diafragmei4. LIGAMENTUL TRIUNGHIULAR STNG- 2 foie :+ anterioar : continu foia stng a ligamentul falciform+ posterioar : continu foia anterioar a omentului mic- ancoreaz lobul stng de faa inferioar a diafragmei5. LIGAMENTUL ROTUND AL FICATULUI- urc de la ombilic la marginea liber a ligamentul falciform pn la margineainferioar a ficatului unde determin incizura ligamentul rotund, strbate fisuraligamentul rotund al ficatului de pe faa visceral a ficatului- are o parte obliterat i una neobliterat se vars n ramura lobar a venei porte

6. OMENTUL MIC- format din ligamentul hepato-gastric i ligamentul hepato-duodenal- ligamentul hepato-duodenal :+ pars vasculosa , conine elementele pediculului hepatic+ bulb duodenal fisura ligamentul venos al ficatului- ligamentul hepato-gastric :+ de la mica curbur la fisura ligamentul venos al ficatului+ pars placida a omentului mic, conine vasele gastrice stngi- ligamentul esofago-hepatic :+ pars densa a omentului mic+ hilul ficatului pn la esofagul abdominal

CILE BILIARE EXTRAHEPATICE- calea biliar accesorie :+ vezic biliar+ canalul cistic- calea biliar principal :+ canal hepatic comun+ canal coledocVEZICA BILIAR- reprezint depozitul unde bila se adun i se concentreaz n perioadele interdigestive- este situat n fosa vezicii biliare de pe faa diafragmatic a ficatului- acoperit de peritoneul visceral pe feele laterale, pe faa inferioar i la nivelulfundului- faa superioar (n raport cu faa visceral a ficatului) este de obicei neacoperit deperitoneul visceral, ntre aceasta i faa visceral a ficatului se gsete esut conjunctivlax care conine vene porte accesorii- rar , vezica biliar poate fi n ntregime acoperit de peritoneul visceral furnizat de unmezou mezocist- vezica biliar are : fund , cap , col

Page 18 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

19/61

- determin incizura vezicii biliare pe marginea inferioar a ficatului pe care o depeteuor venind n raport direct cu peretele anterior al abdomenului- proiecia fundului vezicii biliare pe peretele anterior al abdomenului se numetepunctul cistic i se gsete la intersecia liniei orizontale ce trece prin extremitateaanterioar a coastelor X cu linia vertical pararectal dreapt (extremitatea anterioar a

coastei a X cu tuberculul pubic)- posterior fundul vezicii biliare e n raport cu colonul transvers- corpul vezicii biliare acoperit de peritoneul visceral pe faa inferioar, este n raportanterior cu colonul transvers iar posterior cu duodenul superior i poriunea superioar aduodenului descendent (D1 i D2)- colul vezicii biliare este n raport cu artera cistic care merge de-a lungul su i apoi semparte n cele 2 ramuri principale ale sale- ntre col i corp se gsete un ganglion simpatic , MASCAGNICANALUL CISTIC- delimitarea triunghiului biliar :+ superior faa visceral a ficatului

+ dreapta canalul cistic+ stnga canalul hepatic comun- importana chirurgical pentru descoperirea i ligaturarea arterei cistice (ramur dinramura lobar a artera hepatice proprii), ncrucieaz posterior canalul hepatic comun,strbate triunghiul biliar , urc de-a lungul canalului cistic ctre vezica biliar- triunghiul biliocistic include triunghiul biliar :+ superior artera cistic+ dreapta canalul cistic+ stnga canalul hepatic comun- canalul cistic se deschide pe flancul drept al canalului hepatic comun, formndmpreun canalul coledoc, la 3 cm inferior de hilul ficatului

- deschiderea canalului cistic n canalul hepatic comun poate avea loc :+ supraduodenal mai sus de D1+ retroduodenal posterior de D1CANALUL HEPATIC COMUN- se formeaz n extremitatea dreapt a hilului , din unirea canalelor biliare drept i stngi n plan anterior hilului- posterior de el se afl vena port , la stnga lui se afl artera hepatic proprie (emiteaici artera cistic care ncrucieaz posterior canalul hepatic comun)- dac jonciunea cu canalul cistic are loc retroduodenal rezult c canalul hepaticcomun este inclus ntre foiele ligamentului hepato-duodenal mpreun cu arterahepatic proprie fa de care se gsete la dreapta i cu vena port fa de care se aflanterior i la dreaptaCANALUL COLEDOC- se formeaz prin unirea canalului cistic cu canalul hepatic comun de obicei la 3 cminferior de hilul ficatului- are urmtoarele poriuni:a) supraduodenal : coledocul este cuprins ntre foiele ligamentului hepatoduodenal,situat anterior i dreapta de vena port i la dreapta de artera hepatic proprie

Page 19 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

20/61

b) retroduodenal (superior): posterior de bulbul duodenal ; n raport cu arteragastroduodenal (ramur din artera hepatic comun) care se afl la stnga coledocului)- posterior de coledoc se afl vena portc) retropancreatic : posterior de capul pancreasului , circul ntr-un an spat nparanchimul pancreatic ; la acest nivel este ncruciat pe 3 pri (anterior, posterior i

lateral) de artera retroduodenal- prin intermediul fasciei retroduodenopancreatice Treitz vine n raport cu VCId) intraparietal : coledocul se deschide n peretele postero-medial al duodenuluidescendent (D2)- n peretele duodenului se undete cu canalul pancreatic principal la nivelul ampuleihepatopancreatice Vater , se deschide n vrful papilei duodenale mari (8-10 cm distalde pilor n peretele posterior duodenal)Vascularizaia Cilor Biliare ExtrahepaticeArtera cistic (ram din artera hepatic proprie ramur lobar dreapt):- merge posterior de canalul hepatic comun, coninut n triunghiul biliar Budde,delimiteaz superior triunghiul biliocistic, urc n raport cu canalul cistic, la nivelul

colului vezicii biliare se mparte n 2 ramuri principale : una care coboar pe faainferioar a vezicii biliare iar alta pe faa superioar a ei- din cele 2 ramuri principale se desprind ramuri mai mici perpendiculare care seanastomozeaz ntre ele formnd n jurul vezicii biliare 4+8 cercuri arteriale din care sedesprind apoi ramurile biliare ce intr n peretele veziciibiliare- artera cistic asigur irigarea vezicii biliare , canalului cistic, canalului hepatic comun,poriunea supraduodenal a canalului coledoc- poriunea inferioar a canalului coledoc este vascularizat de artera retroduodenal(ramur din artera gastroduodenal)- poate participa i artera hepatic proprieVenele :

- n jurul vezicii biliare plexul venos care se vars n vena port- coledoc : plex venos coledocian care se vars n vena port- venele porte accesorii (ntre faa superioar a vezicii biliare i faa visceral a ficatului)se vars tot n vena portLimfaticele : ganglionii limfatici ai si se vars n ganglionii celiaciInervaia :

- plex nervos hepatic provenit din plexul celiac, conine fibre simpatice postganglionarei preganglionare- din cauza anastomozelor dintre plexul frenic i plexul hepatic, fibre din nervul frenicdrept ajung prin plexul hepatic la cile biliare - dureri n omoplatul drept n colicibiliareProiecia coledocului :

- scheletotopic la dreapta planului median ntre L1 i L3- zona pancreatico-coledocian CHAUFFARD- e zona de proiecie a capului pancreasului i coledocului- delimitri :+ superior : linia orizontal ca unete extremitile anterioare ale coastelor X+ stnga : linia xifoombilical

Page 20 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

21/61

+ dreapta : linia care unete punctul cistic cu ombilicul (sau bisectoarea unghiuluiformat de linia xifoombilical i orizontala dus prin ombilic)SPLINA- un organ parenchimatos peritoneal, ocup hipocondrul stng- situat n etajul supramezocolic al cavitii abdominale

- o faa diafragmatic convex n raport cu diafragma- o faa visceral n raport cu viscerele etajului supramezocolic- o margine superioar crenelat vestigii ale lobulaiei splinei- o margine inferioar neted ajunge n dreapta marginii inferioare a coastei XI- o extremitate posterioar orientat spre coloana vertebral- o extremitate anterioar orientat spre rebordul costal stng- este meninut n poziie de ctre :+ aspiraia toracic+ ligamente+ presiunea abdominalLIGAMENTELE SPLINEI

1. ligamentul gastro-frenic : de la faa gastric a splinei la marea curbur- conine vase gastroepiploice stngi i gastrice scurte2. ligamentul renosplenic : de la faa anterioar a rinichiului stng la faa renal a splinei- ntre foiele ligamentul renosplenic (partea lui superioar care se numete ligamentulpancreaticosplenic) se afl coada pancreasului i pediculul splenic3. ligamentul frenocolic stng (sustentaculum lienis) : de la flexura colic stng pe subextremitatea anterioar a splinei pe care o susine, apoi se fixeaz pe diafragm- faa diafragmatic : este acoperit de peritoneul visceral , este convex, n raport cudiafragmul i prin intermediul acestuia cu marginea inferioar a plmnului stng irecesul costodiafragmatic stng- faa visceral : prezint hilul splinei (locul pe unde intr i ies elementele pediculului

splenic), posterior de hil o impresiune lsat de coada pancreasului, superior de hil faagastric lsat de faa posterioar a stomacului i recesul splenic al bursei omentale- inferior i anterior de hil faa colic (lsat de flexura colic stng) raport mediatde ligamentul frenocolic- inferior i posterior de hil faa renal (lsat de faa anterioar a rinichiului) raportmediat de ligamentul renosplenicProiecia splinei :- n mod normal splina nu depete rebordul costal stng- n cazul splenomegaliei (boli ale sngelui, infecii parazitare) extremitatea anterioar asplinei coboar sub rebordul costal i se palpeaz- n mod normal se poate percuta : pacientul n decubit lateral drept cu membrul superiorstng ridicat pe cap , cu coapsa stng n semiflexie pe abdomen ; percuia ncepe dinaxil pe linia axilar medie- prin percuie obinem matitate , de la coasta 9 la coasta 11 pe linia axilar medieProiecie pe peretele lateral al abdomenului :- ax longitudinal al splinei corespunde coastei 10- extremitatea posterioar n dreptul coastei 9- extremitatea anterioar n dreptul coaste 11Pediculul splenic : artera splenic, vena splenic i plexul nervos splenic

Page 21 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

22/61

Artera splenic (ramur a trunchiului celiac), form sinuoas cu traect pe margineasuperioar a corpului pancreasului n raport cu faa posterioar a stomacului de care eseparat de bursa omental- buclele arterei splenice pot cobor pre- sau retropancreatic- inferior de ea pe faa posterioar a pancreasului vena splenic

- n hilul splenic se mparte n ramurile segmentare pentru segmentele splinei- ramurile colaterale :+ ramurile pancreatice (cap, corp, coad)+ arterele gastrice scurte+ artera gastroepiploic stngVena splenic : din hilul splinei merge pe faa posterioar a pancreasului ntr-un anspat n parenchim, este rectilinie, situat inferior de artera splenic- se unete cu vena mezenteric inferioar i formeaz trunchiul splenomezenteric careretropancreatic la nivelul colului pancreasului se unete cu vena mezenteric superioari formeaz vena port- aflueni :

+ venele pancreatice+ venele gastrice stngi+ vena gastroepiploic stngGanglionii limfatici : pancreaticosplenici; eferenele acestora n ganglionii celiaciInervaia : din plexul celiac, din care se desprinde plexul nervos splenic care ia caleaartera splenicePATRULATERUL QUENUDelimitare: ntre primele 3 pri ale duodenului, superior, lateral drept i inferior iarlateral stng , patrulaterul este format de vase mezenterice superioare (vene)Coninut: cap pancreas i foarte posterior coledocul i artera retroduodenal (nconjur

coledocul pe 3 pri)DUODENUL- poriunea fix a intestinului subire- organ secundar retroperitoneal cu excepia primei pri duoden superior (bulbduodenal) care este intraperitoneal peritoneul care o mbrac fiind furnizat deligamentul hepato-duodenal- mpreun cu capul pancreasului formeaz compartimentul visceral al regiunii celiaceLuska-Gregoire- compartimentul vascular este format de aorta abdominal, trunchi celiac i vasemezenterice superioare- are forma unei potcoave, fiind format din 4 pri:+ D1 duoden superior poriunea subhepatic a duodenului (n raport cu faa viscerala ficatului)+ D2 duoden ascendent prerenal+ D3 duoden orizontal preaortic+ D4 duoden ascendent- are o lungime 25cm i se ntinde de la pilor la flexura duodeno-jejunalD1 :

Page 22 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

23/61

- de la pilor la flexura duodenal superioar. Se numete i bulb duodenal (radiologic)deoarece pe filmul radiologic D1 apare ca bulb de ceap (flacr de lumnare)- este intraperitoneal, acoperit de foiele ligamentului hepato-duodenalse proiecteaz la dreapta planului median n dreptul L1- raporturi:

+ superior i anterior lob ptrat al ficatului i corpul vezicii biliare (post mortem ptatn verde de bil datorit fuziunii VB)+ superior i posterior hiatusul Winslow (foramen epiploicum)+ posterior pediculul hepatic (coledoc, artera gastroduodenal ramur din arterahepatic comun, i vena port)+ inferior capul pancreasului- flexura duodenal superioar este secundar retroperitoneal i n raport cu colul veziciibiliare- flexura duodenal superioar se proiecteaz de la planul median, n dreptul L1D2 :

- secundar retroperitoneal, se ntinde de la flexura duodenal superioar la flexuraduodenal inferioar- se proiecteaz la dreapta planului median ntre L1 i L3- Raporturi:+ faa sa anterioar este acoperit de peritoneul parietal posterior+ posterior este acoperit de fascia de coalescen retroduodenopancreatic TREITZ+ faa anterioar este ncruciat de colonul transvers i mezocolonul transvers;+ poriunea superioar a lui D2 este n etajul supramezocolic, poriunea inferioar esten etajul inframezocolic+ poriunea superioar este n raport cu faa visceral a lobului drept al ficatului pe carelas impresiunea duodenal situat la dreapta corpului vezicii biliare

+ inferior n raport cu anse jejunale+ foarte posterior vine n raport prin intermediul fasciei de coalescen TREITZ cu faaanterioar a rinichiului drept i cu pediculul renal drept (vena renal dreapt elementulcel mai anterior al pediculului)+ lateral drept - cu flexura colic dreapt, colon ascendent+ lateral stng cu capul pancreasului strns mulat pe cadrul duodenal cu coledoculcare se deschide n peretele su postero-medial, nivel la care se unete cu canalulpancreatic propriu formnd ampula hepato-pancreatic VATER care se deschide lanivelul mucoasei duodenale n vrful papilei duodenale mari (la 8-10 cm distal de pilor)- canalul pancreatic accesor se deschide la nivelul papilei duodenale mici situate nperetele posterior al D2, la 2 cm proximal de papila duodenal mareD3 :

- se ntinde de la flexura duodenal inferioar pn la nivelul unde D3 ncrucieazanterior aorta abdominal i pn la vasele mezenterice superioare ce ncrucieazanterior D3- aorta abdominal mpreun cu artera mezenteric superioar desprins din ea formeazpensa aortico-mezenteric n care este cuprins duodenul orizontal- vasele mezenterice superioare strbat rdcina mezenterului, care ncrucieaz anteriorduodenul orizontal i se inser pe flancul drept al flexurii duodeno-jejunale

Page 23 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

24/61

- poriunea inframezocolic a D2+D3 sunt acoperite de dublu peritoneu parietalposterior rezultat pe de o parte din desfacerea foielor rdcinii mezocolonului transversi pe de alt parte din desfacerea foielor mezenterului;- suprapunerea foiei inferioare a rdcinii mezenterului cu foia dreapt a rdciniimezenterului

- aceast parte din duoden nvelit dublu n peritoneul parietal posterior se numetePARS TECTA- pe faa posterioar duodenul este n raport cu fascia de coalescen Treitz- posterior - vena cav inferioar i aorta abdominal- superior capul pancreasului- inferior anse jejunale- anterior rdcina mezenterului + vase mezenterice superioare- prin pensa aorto-mezenteric mai trece vena renal stng care merge posterior de D3i anterior de aorta abdominal pentru a se vrsa n vena cav inferioar- ultimul element al pensei este procesul uncinat al pancreasului (o prelungire inferioara capului pancreasului cuprins ntre unghiul pensei aorto-mezenterice, ntre vasele

mezenterice superioare i duodenul orizontal)- antero-posterior: cel mai anterior vase mezenterice superioare; procesul - - uncinat alpancreasului; D3; vena renal stng; aorta abdominal- proiecie: n dreptul L3 (marginea inferioar a corpului)- se gsete n dreptul corpului L3D4 :- se ntinde de la nivelul unde D3 este ncrucieaz de rdcina mezenterului pn laflexura duodeno-jejunal- organ secundar retroperitoneal- se proiecteaz la stnga planului medial de la marginea inferioar L3 pn la L2- 2,5 cm lungime, urcnd la stnga coloanei vertebrale i a aortei abdominale

- Raporturi:+ superior capul pancreasului+ anterior prin BO cu faa anterioar a stomacului+ inferior cu anse jejunale+ dreapta aorta abdominal+ stnga arcul arterial Treitz, separ flancul stng al lui D4, vena mezentericinferioar i ramura ascendent a arterei colice stngi de marginea medial a rinichiuluistng- pe flancul drept al D4 se inser rdcina mezenterului- Flexura duodeno-jejunal se proiecteaz la stnga planului medial n dreapta lui L2 ieste fixat de peretele posterior al abdomenului prin muchiul suspensor al duodenului(Treitz): fibre musculare striate provenind din diafragm i fibre musculare netedeprovenind din tunica muscular a duodenului; se continu cu prima ans jejunal.STRUCTURA DUODENULUI- de la exterior la interior bulbul duodenal este intraperitoneal- n rest celelalte pri ale duodenului sunt acoperite numai pe faa anterioar deperitoneul parietal posterior- tunica muscular este format din fibre musculare netede, longitudinale i circulare- la nivelul tunicii musculare se gsete plexul nervos mienteric Auerbach

Page 24 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

25/61

- 5 sfinctere asigur micrile de brasaj ale duodenului (amestecul coninutuluiduodenal cu sucuri intestinale i progresiunea coninutului duodenului)1. la nivelul bulbului duodenal: sfincter bulbo-duodenal2. la mijlocul lui D2: sfincter medio-duodenal KAPANDJI3. la nivelul flexurii duodenale superioare: sfincter terio-duodenal

4. la nivelul jonciunii ntre D3 i D4: sfincterul termino-duodenal ALBOT-KAPANDJI5. muchiul suspensor al duodenului Treitz- tunica submucoas: plex nervos Meissner, plex vascular, partea secretorie aglandelor duodenale BRUNNER- mucoasa conine glande duodenale Brunner, glande Lieberkun, glande intestinale- prezint n poriunea terminal valvule conivente Kerkring- papile duodenale mari i mici (la nivelul duodenului descendent)- prin ptrunderea coledocului n peretele duodenului mucoasa este ridicat = plicaduodenal- peritoneul parietal posterior este ridicat la stnga duodenului ascendent de o serie deformaiuni vasculare i nervoase care formeaz plici:

1. plica duodenal superioar de vena mezenteric inferioar: plic vascular, prinformarea sa se formeaz recesul duodenal superior depresiune peritoneal care rezultprin formarea acestei plici. Orificiul ei privete inferior i se gsete la stnga lui D42. plica duodenal inferioar (duodeno-mezocolic): avascular, determin formarearecesului duodenal inferior, la stnga lui D4, al crui orificiu privete superior3. plica paraduodenal: de artera colic stng (ramul ascendent): vascular, determinformarea recesului paraduodenal situat la stnga lui D4, orificiul lui privete strict ladreapta4. plica duodeno-jejunal: situat ntre D4 i prima ans jejunal5. plica retroduodenal: reces retroduodenal situat posterior de D3, orificiul lui priveteinferior

VASCULARIZAIA DUODENULUI- vascularizaia cadrului duodenal este comun cu a capului pancreasului i provinedin artera gastroduodenal i artera mezenteric superioar- D1, D4 mai au i alte surse de irigaie- D1-pe peretele superior : artera gastric dreapt pe peretele inferior : artera gastroepiploic dreapt pe peretele anterior, posterior : artera pancreatico-duodenal superioar (ramterminal al arterei gastroduodenale)- din aceste 2 arcade este asigurat vascularizaia capului pancreasului i a cadruluiduodenal- D4 este irigat fie direct din artera mezenteric superioar, fie direct din arterapancreatico-duodenal inferioar, din prima arter jejunal, ramur din arteramezenteric superioar- D2, D3 primesc ramuri duodenale desprinse din arcadele pancreatico-duodenale alepancreasului- Arcada pancreatico-duodenal anterioar a capului pancreasului este aplicat pe faaanterioar a capului, sub peritoneu, direct n contact cu parenchimul- Arcada pancreatico-duodenal posterioar a capului pancreasului este anterior defascia retroduodenopancreatic Treitz, n contact cu parenchimul

Page 25 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

26/61

Venele:

- arcadele venoase ale capului pancreasului dreneaz n venele pancreatico-duodenale,apoi n vena mezenteric superioarInervaia:

- inervaia simpatic: fibrele preganglionare simpatice au originea n nucleul

intermedio-lateral al mduvei T6-T9, trec prin ganglionii simpatici toracici fr sinaps,iau calea nervului splahnic mare cu care strbat diafragma i se opresc n ganglioniiceliaci i mezenterici superiori unde fac sinaps- fibrele postganglionare iau calea plexului hepatic (din plexul celiac) i a plexuluimezenteric superior (artera mezenteric superioar i ramurile sale)- fibrele preganglionare parasimpatice i au originea n nucleul dorsal al vagului dinbulb i iau calea trunchiurilor vagale anterioare, posterioare cu care strbat diafragma ifac sinaps n ganglionii intramurali- simpaticul inhib tonusul muscular, secreia, contract sfincterele- parasimpaticul stimuleaz secreia, tonusul muscular, relaxeaz sfincterelePANCREASUL

- gland anex a tubului digestiv, aparine etajului supra i inframezocolic- situat profund n cavitatea abdominal n compartimentul visceral al regiunii celiaceLushka- situat naintea coloanei vertebrale; din cauza acestui raport n traumatismeleabdominale pancreasul se rupe de coloana vertebral moarte instantanee- prezint cap, col, coad i corp- Capul: mulat strns pe cadrul duodenal ceea ce face imposibil separarea lorchirurgical cnd se face intervenia pe unul dintre ele duodenopancreotomie cefalic(cancer de cap de pancreas)- acoperit pe faa anterioar de peritoneul parietal posterior (provine din desfacereafoielor rdcinii mezocolonului transvers)

- faa anterioar este ncruciat de colonul transvers i mezocolonul transvers- sub peritoneul de pe faa anterioar a capului pancreasului se afl n parteasupramezocolic artera gastroduodenal, iar n partea inframezocolic artera colicmedie- faa posterioar prezint raport cu 2 categorii de elemente:1. unele situate ntre cap i fascia Treitz2. unele situate napoia fasciei Treitz1. - n raport direct cu parenchimul: coledoc, artera retroduodenal, arcada pancreatico-duodenal posterioar a capului pancreasului2. - posterior de fascia Treitz: pilierul drept al diafragmului, vena cav inferioar, venarenal dreapt, poriunea terminal a venei renale stngi- faa anterioar a capului pancreasului contribuie la delimitarea posterioar avestibulului bursei omentaleCorpul:- prismatic triunghiular cu 3 fee i 3 margini: faa anterioar, posterioar, inferioar,margine anterioar, superioar, inferioar- ntre cap i corp se afl colul pancreasului, marcat anterior de un an pentru arteragastroduodenal; pe faa posterioar e marcat de incizura pancreasului la nivelul cruia

Page 26 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

27/61

se unete trunchiul splenomezenteric cu vena mezenteric superioar, formnd venaportRaporturi :- de-a lungul marginii anterioare se inser rdcina mezocolonului transvers, la acestnivel foiele diverg; foia superioar acoper faa anterioar a corpului, foia inferioar

acoper faa inferioar a corpului pn la marginea inferioar de unde se va continuainferior ca peritoneu parietal posterior al spaiului inframezocolic- faa anterioar i faa inferioar sunt acoperite de peritoneul parietal posterior iar faaposterioar este acoperit de fascia Treitz- marginea superioar este n raport cu artera splenic i buclele sale care pot cobor pefaa anterioar iar o parte din aceste bucle coboar n raport cu faa posterioar acorpului pancreasului- marginea inferioar: n raport cu ansele jejunale ale intestinului subire- faa anterioar: n raport prin bursa omental cu faa posterioar a stomacului- faa inferioar: n raport cu ansele jejunale- faa posterioar: ntre parenchimul pancreatic i fascia Treitz vena splenic, n

anul spat n plin parenchim pancreatic- vena mezenteric inferioar urc pe faa posterioar pentru a se uni cu vena splenic,formnd trunchiul splenomezenteric- restul elementelor posterior de fascia Treitz: aorta abdominal, trunchiul celiac(originea sa pentru c trunchiul celiac este tangent de obicei la marginea superioar apancreasului), originea arterei mezenterice superioare, pilierul stng al diafragmului,faa anterioar a rinichiului stng i glanda suprarenal stng, n jurul trunchiului celiac plexul celiacCoada:

- singura parte intraperitoneal cuprins ntre foiele ligamentului pancreatico-splenicmpreun cu pediculul splenic aflat anterior de ea

- ajunge uneori n raport cu faa visceral a splinei pe care las o impresiune, imediatposterior de hil- partea inferioar a capului canalul accesor Santorini, la 2 cm proximal de papiladuodenal mare, n papila duodenal mic- endocrin: insule pancreatice Langerhans (se secret insulin, glucagon)- exist un sistem port pancreatic- cap - transfixiant- coad circumferenial- arcada Kirk arcada anterioar + ramura dreaptVene:

- capul pancreasului are vene ce se vars n vena mezenteric superioar- corp, coad vene ce se vars n venele pancreatice i apoi n vena splenicLimfatice:

- ganglioni pancreatico-splenici ce se vars apoi n ganglionii celiaciInervaia:- simpatic i parasimpatic plex celiac pe calea plexului nervos splenicINTESTINUL SUBIRE- liber, mobil- jejuno-ileonul se ntinde de la flexura duodeno-jejunal la valvula ileo-cecal

Page 27 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

28/61

- se consider c primele 2/5 aparin jejunului iar ultimele 3/5 aparin ileonului- nu exist limit net ntre jejun i ileon- diferenele ntre jejun i ileon sunt de ordin structural n timp ce plicele circulare(valvulele Kerkring ) ale mucoasei sunt mai abundente la nivelul jejunului, rrindu-sedin ce n ce mai mult n ileon, ganglionii limfatici care sunt solitari n jejun devin din ce

n ce mai muli n ileon unde apar conglomerai sub forma plcilor Payer.- ansele jejuno-ileale sunt dispuse n cea mai mare parte orizontal n jejun i vertical nileon- ocup etajul inframezocolic al cavitii peritoneale proiectndu-se pe pereteleabdominal n regiunile: mezogastric, hipogastric, flancuri (drept i stng)- o parte din ansele ileale pot cobor pn n pelvis- este un organ intraperitoneal fiind nvelit n foiele peritoneale ale mezenterului, careprin rdcina sa fixeaz ansele de peretele posterior al abdomenului; deoarece lungimeafoielor este mai mare, ansele sunt foarte mobile- pe peretele anterior al abdomenului ansele jejuno-ileale se proiecteaz ntre dou linii:+ o linie superioar care trece la 5 cm superior de ombilic

+ o linie inferioar care trece prin marginea superioar a simfizei pubieneRaporturi:- superior colon transvers, mezocolon transvers, care separ jejuno-ileonul de organeleetajului supramezocolic- lateral drept colon ascendent- lateral stng colon descendent pe care l acoper ns anterior deoarece colonuldescendent este mai profund situat n cavitatea abdominal dect colonul ascendent- inferior la brbai rect, vezic urinar- inferior la femei rect, vezic urinar, uter, ligamentele late ale uterului, tube uterine- posterior raporturi mediate de peritoneul parietal posterior: n dreapta poriuneainframezocolic a D2,D3, capul pancreasului, vase colice drepte, ileocolice, testiculare

(ovariene), vena cav inferioar, muchiul psoas mare drept, ureter drept. n stnga vase mezenterice inferioare, colice stngi, sigmoidiene, testiculare (ovariene) stngi,muchiul psoas mare stng, ureter stng- anterior acoperit de orul epiploic, uneori complet, alteori incomplet prinintermediul cruia vine n raport direct cu peretele anterior al abdomenului- fiecare ans prezint : 2 fee (superioar, inferioar dac sunt orizontale; lateraldreapt i stng dac sunt verticale) i 2 margini (liber, mezenterial = hilulintestinului nivelul la care foiele mezenterului se desfac pentru a cuprinde ansa, peaici ptrund n ansa intestinal vasele i nervii)MEZENTERUL- prezint o margine intestinal (marginea la care foiele se desfac i cuprind ansa), 2foie peritoneale ntre care circul vasele i nervii destinai jejuno-ileonului, i rdcinacare fixeaz ansele de peretele posterior al abdomenului dup care foiele se desfac idevine peritoneu parietal posterior- rdcina mezenterului are un traiect oblic, pornind de pe flancul drept al flexuriiduodeno-jejunale, apoi coboar pe flancul drept al D4, ncrucieaz anterior D3 i laacest nivel ntre foiele sale ptrund vasele mezenterice superioare, apoi coboar maideparte obli ndreptndu-se spre fosa iliac dreapt; n acest traiect ncrucieaz anterior

Page 28 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

29/61

vena cav inferioar, vase colice drepte, vase ileocolice, muchiul psoas mare drept,ureter drept, vase testiculare (ovariene) drepte- lungimea foielor peritoneului este cea mai mare comparativ cu mezourile celorlalteorgane- rdcina este rectilinie, marginea opus (marginea intestinal) este plicaturat

corespunztor plicaturrii anselor are o lungime mult mai mare dect lungimeardciniiVascularizaia: artera mezenteric superioar (ram din aorta abdominal, se desprindede pe faa anterioar a aortei la 1-2 cm sub originea trunchiului celiac)Prezint o poriune:1. retropancreatic:- cnd este ncruciat anterior de capul pancreasului i vena splenic- la acest nivel posterior de ea aorta abdominal, vena renal stng, care trece pesteaort pentru a se deschide n vena cav inferioar; la acest nivel la dreapta ei este venamezenteric superioar i la stnga ei vena mezenteric inferioar care urc posterior decorpul pancreasului pentru a se uni cu vena splenic

2. preduodenal:- trece anterior de D3 formnd cu aorta abdominal pensa aorto-mezenteric (de laanterior spre posterior : proces uncinat al pancreasului, D3, vena renal stng)- la dreapta se afl vena mezenteric superioar3. intramezenterial:- ptrunde prin rdcina mezenterului i emite ramurile sale- irig: cadrul duodenal i capul pancreasului prin artera pancreatico-duodenalinferioar care particip la formarea arcadelor anterioare, posterior de capulpancreasului, tot jejuno-ileonul prin arterele ileale i jejunale desprinse de pe flanculstng al arterei mezenterice superioare, cecul, apendicele vermiform, flexura colicdreapt, colonul ascendent, 2/3 drepte ale colonului transvers prin artere colice (colic

medie, dreapt i ileo-colic)Ramuri :1. artera pancreatico-duodenal inferioar :

- particip la formarea arcadelor pancreatico-duodenale ale capului pancreasului princele 2 ramuri ale sale:+ anterioar: se anastomozeaz pe faa anterioar a capului pancreasului cu ramulanterior din artera pancreatico-duodenal superioar (ram terminal al artereigastroduodenale superioar) formnd arcada pancreatico-duodenal anterioar a capuluipancreasului+ posterioar: se anastomozeaz pe faa posterioar a capului pancreasului cu ramulposterior din artera pancreatico-duodenal inferioar i cu artera retroduodenal (ramcolateral din artera gastroduodenal)- arcadele irig prin ramuri duodenale cadrul duodenal i prin ramuri pancreatice capul pancreasului2. arterele jejunale; ileale:- se desprind de pe flancul stng i dup desprindere, fiecare se divide astfel:+ artere jejunale: ram ascendent i ram descendent+ artere ileale: ram drept i ram stng

Page 29 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

30/61

+ fiecare din aceste ramuri se anastomozeaz cu ramura corespunztoare a arterei vecine(ascendent a uneia cu descendent a celei de sus, stnga cu dreapta din artera care e lastnga ei => arcad arterial de ordin I din care se desprind alte ramuri care se bifurcsimilar, se anastomozeaz n aceeai manier => arcad arterial de ordin II, i tot aapn la ultima arcad arterial care se afl n marginea intestinal a mezenterului

(arcada marginal Dwight)- din arcada marginal Dwight se desprind arterele drepte care se vor anastomoza nsubmucoasa intern, formnd un plex capilar submucos3. artera colic medie:- se desprinde separat sau n trunchi comun cu artera colic dreapt- se divide ntr-o ramur dreapt ce se anastomozeaz cu ramul ascendent din arteracolic dreapt, i ramur stng ce se anastomozeaz cu ramul ascendent din arteracolic stng- I anastomoz = anastomoz intra-mezenteric- a-II-a anastomoz = inter-mezenteric4. artera colic dreapt:

- se mparte n ram ascendent i ram descendent se anastomozeaz cu ramura colicdin artera ileocolic , formnd anastomoze intra-mezenterice- aceste anastomoze formeaz de-a lungul colonului arcada Drummond5. artera ileocolic: d ramuri:- colic ascendent: anastomoz cu ramura descendent din artera colic dreapt- artera cecal anterioar- artera cecal posterioar- artera apendicular- artera ileal recurent- aria avascular Treves: ramura recurent ileal a arterei ileocolice se anastomozeaz cutrunchiul terminal al arterei mezenterice superioare; aceast anastomoz asigur irigaia

ultimilor centimetri ai ileonului; spre deosebire de restul ileonului care era vascularizatde arcade vasculare succesive, aceast zon are irigaie mai slab i poart numele dearie avascular Treves (aria care cuprinde aceast anastomoz)Venele

Vena mezenteric superioar:- nsoete artera n tot traseul acesteia, situat la dreapta i uor anterior fa de arter- circul n sens invers arterei, printre foiele mezenterului, afluenii si sunt reprezentaide : vena ileocolic vena colic dreapt vena colic medie venele jejunale, ileale vena gastro-epiploic dreapt uneori vena gastric dreapt arcadele venoase ale capului pancreasului prin vene pancreatico-duodenale- ntre nivelul de vrsare al venei ileocolice n vena mezenteric superioar i nivelul lacare trunchiul gastrocolic Henle se vars n vena mezenteric superioar, venamezenteric superioar se numete trunchi chirurgical al venei mezenterice superioare

Page 30 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

31/61

(deoarece n aceast poriune vena mezenteric superioar este abordat chirurgicalpentru unturi mezo-cave n sindromul de hipertensiune portal)- trunchiul gastrocolic Henle = anastomoza ntre vena gastroepiploic dreapt i ramuracolic ascendent a venei colice drepte se vars n vena mezenteric superioar i einconstant

- venele jejunale i ileale difer de partea activ ; influeneaz activ hemodinamica nvena mezenteric superioar i vena port; cu ct calibrul venei care se vars e mai marei lungimea e mai scurt i unghiul de vrsare mai ascuit, cu att vena respectivinflueneaz ntr-o msur mai mare hemodinamica n vena mezenteric superioar ivena portLimfaticele:

origine n chiliferele centrale de la nivelul vilozitilor intestinale reele limfaticemucoase, submucoase, musculare reea subseroas ganglioni situai de-a lungulvaselor drepte ganglionii situai de-a lungul vaselor ntre foiele mezenterului ganglionii mezenterici superioriInervaia:

-simpaticul: originea fibrelor preganglionare simpatice este n nucleul intermedio-lateral al mduvei, iau calea nervului splahnic mic (n mic msur mare), intr nabdomen strbtnd diafragma i intr n ganglionii aorto-renali i mezenterici superioriunde fac sinaps cu neuronul postganglionar. Fibrele simpatice postganglionare aparinplexului nervos mezenteric superior-parasimpaticul: originea fibrelor preganglionare n nucleul dorsal al vagului dinbulb, intr n alctuirea tractului vagal posterior, iau calea plexului mezenteric superior.Sinapsa n peretele intestinal cu ganglionii intramurali- simpaticul inhib secreia i contracia musculaturii netede (relaxeaz)- parasimpaticul stimuleaz secreia i peristalticaCARACTERELE GENERALE ALE COLONULUI

1. prezena teniilor = fibre longitudinale concentrate n numr de 3 i localizate astfel:- pe colonul transvers exist:+ tenia mezocolic (nivel de inserie pentru mezocolonul transvers) orientat postero-superior+ tenia omental (nivel de inserie pentru omentul mare) orientat postero-anterior+ tenia liber orientare postero-inferior- la nivelul cecului , colonului ascendent, colonului descendent, colonului sigmoid cele 3 tenii sunt localizate :+ tenia omental postero-medial+ tenia mezocolic postero-lateral+ tenia liber anterior2. plicele semicirculare provin din plicaturarea peretelui colonului n lumen (ctrelumen) la suprafa le corespund anurile transversale ntinse ntre teniile musculare3. ciucurii epiploici = formaiuni de esut adipos din ce n ce mai numeroase pe msurce ne ndreptm spre colonul sigmoidCECUL I APENDICELE VERMIFORMCecul

Page 31 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

32/61

- prima poriune a intestinului gros, un organ intraperitoneal , nvelit complet deperitoneu; fixat de peretele posterior al abdomenului la locul unde se continu cucolonul ascendent- prezint fund i corp- fundul reprezentat de o haustr mai voluminoas

- corpul se continu n sus cu colon ascendent- situat n fosa iliac dreapt (poziia obinuit- poate aborda i alte poziii :+ nalt : oriunde ntre fosa iliac i ficat+ joas : situat n pelvis+ ectopic : n situs inversus n fosa iliac stng- cecul, spre deosebire de restul colonului, are peretele mai subire , mai distensibil ieste mai superficial localizat n fosa iliac dreapt este accesibil palprii i percuiei nspecial cnd este plin- cnd este gol cecul este acoperit de ultimele anse ileale => mai greu accesibil palprii- el prezint un anumit grad de mobilitate conferit de propria distensibilitate sau cnd

este gol prin comprimarea sa de ctre ansele jejunale care se aeaz pe peretele sauanterior- cecul rareori poate prezenta i mezou = mezocec => mobilitatea sa crete; alteoripoate fi organ secundar retroperitoneal cnd fascia de coalescen Toldt I se prelungeteinferior, ajungnd n raport cu peretele posterior al cecului.- pe peretele postero-medial al cecului se deschide ultima ans ileal aceastdeschidere este prevzut cu o valvul = valvula ileocecal Bauben rolul de a opritrecerea coninutului cecal napoi n ileon- inferior de deschiderea ultimei anse n cec pe peretele postero-medial e aplicatapendicele vermiform- la 70 cm distan de deschiderea ultimei anse ileale n cec, pe ileon se gsete

diverticulul Meckel; inflamaia sa = diverticulit , simuleaz apendicita (un puseu acutde apendicit)Raporturile cecului

- anterior cu peretele anterior al abdomenului n zona iliac dreapt- dac este gol - raportul este mediat de ultimele anse ileale- postero-lateral cu muchiul iliac; postero-medial cu muchiul psoas mare- posterior de el trec nervul femuro-cutanat lateral i nervul femural situat la marginealateral a muchiului psoas mare- lateral cu creasta iliac, muchiul iliac, lateral a ligamentului inghinal- medial muchiul psoas mare, nervul genitofemural (coboar pe faa lui anterioar),vase iliace externe ce coboar n raport cu marginea medial a muchiului psoas mare- ultimele anse ileale, apendicele vermiform- dac poziia cecului este joas, pelvin raport cu organele pelvine: vezica urinar irect la brbai, colon sigmoid (partea pelvin); la femei: vezica urinar, fundul uterului,ligamentele late i tubele uterine, partea pelvin a colonului sigmoid , rect- dac cecul este n poziie nalt raport cu faa anterioar a rinichiului drept sau cufaa visceral a lobului drept al ficatuluiVascularizaie

Page 32 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

33/61

1. artera ileocecal anterioar, ram din artera ileocolic vascularizeaz faaanterioar a cecului, primii cm ai peretelui anterior al colonului ascendent, ultimii 2 cmai ileonului terminal2. artera cecal posterioar irig peretele posterior al cecului, fundul cecului, primiicm ai peretelui posterior al colonului ascendent, ultimii 2 cm ai cecului, fundul cecului

i se anastomozeaz cu artera apendicular - contribuie la irigarea apendiceluivermiform- vasele cecale anterioare ridic peritoneul parietal posterior plica cecal vascular cedelimiteaz recesul ileocecal superior- ultima ramur din artera ileocolic artera apendicular circul prin marginea libera mezoapendicelui (asigur irigaia apendicelui vermiform n anastomoz cu arteracecal posterioar)Venele:- venele cecale anterioare- venele cecale posterioare- vena apendicular

Toate se vars n vena ileocecal i apoi n vena mezenteric superioarLimfaticele:- peretele mucoasei i submucoasei reea subseroas - ganglionii situai de-a lungulvaselor cecale anterioare, posterioare ganglionii ileocolici ganglionii mezentericisuperiori. Tot aici se vars i limfaticele apendiculareInervaia

- simpatic i parasimpatic- n plexul mezenteric superior intr i fibre vagale preganglionare provenite dintrunchiul vagal posterior- n punctul Cannon Boehn (unirea 2/3 drepte cu 1/3 stngi a colonului transvers) setermin vagul, ncepe simpaticul

Apendicele vermiform = organ limfoid anexat de faa postero-medial a cecului la 2cm inferior de deschiderea ultimei anse ileale n cec- orificiul de deschidere n cec este prevzut cu valvula Gerlach mpiedic trecereaconinutului cecal n apendice- are aceleai raporturi ca i cecul- are mezou = mezoapendice: form triunghiular: o latur inserat pe ileonul terminal,una pe cec, i marginea liber prin care circul vasele apendicelui- punctele apendiculare de pe peretele anterior la abdomenului care la palpare n cazde apendicit sunt dureroase sunt:+la unirea 1/3 lateral cu 2/3 medial, pe linia spinoombilical punct Mc Burney I+la 1/2 liniei spinoombilicale Mc Burney II+trigonul apendicular Iacobovici delimitat de linia spinoombilical, linia bispinoas,linia pararectal dreapt- apendicele vermiform urmeaz poziia cecului n fosa iliac dreapt, normal pe faapostero-medial a lui; alte poziii: retro, latero i subcecal- foarte rar poate avea poziie nalt, joas, sau situs inversusPeritoneul ceco-apendicular

Page 33 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

34/61

- rdcina mezenterului ajuns n dreptul unghiului ileocolic se desface n 2 foie : unacare acoper faa anterioar a cecului i una care acoper parial faa posterioar acecului i confer mezou apendicelui vermiform- cecul e nvelit de peritoneul parietal posterior pe faa anterioar, lateral i pe fund- dac rdcina mezenterului coboar pn la unghiul ileocecal cecul este fix

Recesuri :1. ileocecal superior : determinat de plica cecal vascular format prin ridicareaperitoneului parietal posterior de ctre vasele cecale anterioare2. ileocecal inferior : determinat de plica ileocecal3. retrocecal : delimitat de plica retrocecal- cele 3 tenii musculare ale cecului converg spre baza de implantare a apendiceluivermiformCOLONUL ASCENDENT- se ntinde de la valvula ileocecal pn sub faa visceral a ficatului prin flexura colicdreapt (numit i unghiul hepatic al colonului)- este organ secundar retroperitoneal acoperit de peritoneul parietal posterior pe feele

anterioar, medial, i lateral- partea posterioar este n raport cu fascia de coalescen Toldt I ; deoarece strbatezona lombar se numete i colon lombar drept- prezint teniile :+ anterioar (liber)+ postero-lateral (omental)+ mezocolic (postero-medial)- apendicii mezocolici sunt ntr-un singur rnd de-a lungul teniei laterale i de-a lungulteniei mezocolice- poriunea inferioar este mai superficial dect cea superioar (se poate palpa)- continu cecul, calibru mai mare dect colonul descendentRaporturi :

- faa anterioar acoperit de anse ileale (mai ales dac nu are coninut) ; dac este plinse afl n raport cu peretele anterior al abdomenului, deci este mai accesibil palprii nparte sa inferioar (se simte coarda colic, mai ales la cei constipai)- lateral este separat de peretele lateral al abdomenului prin anul paracolic drept- medial anse jejunale- medial i posterior psoas mare la dreapta, faa anterioar a rinichiului drept, faaanterioar a duodenului descendent- posterior : muchiul iliac, muchiul ptrat al lombelor, faa anterioar a rinichiuluidreptFlexura colic dreapt- este n unghi de 70-80 (mai mare dect flexura colic stng)- mai jos dect unghiul splenic al colonului- este secundar retroperitoneal fixat prin ligamentele :1. frenocolic drept de diafragm2. hepatocolic de faa visceral a lobului drept a ficatului3. cistocolic de vezica biliar4. duodenocolic de duoden5. renocolic de rinichiul drept

Page 34 of61

7/27/2019 MG 2 SEM 1

35/61

Raporturi :

- anterior : faa visceral a lobului drept hepatic pe care las o impresiune colic- posterior : cu faa anterioar a rinichiului drept, cu D2 i uneori cu capul pancreasuluiCOLONUL TRANSVERS- se ntinde de la flexura colic dreapt la flexura colic stng

- se numete i bucla concav superioar- ocup hipocondrul drept, mezogastrul, hipocondrul stng, urc n epigastru (dac egol)- traect oblic ascendent, de la dreapta la stnga- proiecia : n dreptul extremitii anterioare a coastei VIII- nvelit complet de peritoneul visceral- prezint mezou (mezocolonul transvers) care i d mobilitate- n partea stng mezoul e mai lung, n dreapta e mai scurt deci are mobilitate diferit- are 3 tenii musculare :1) tenia anterioar omental2) tenia postero-superioar mezocolic

3) tenia postero-inferioar liber- prezint un singur rnd de apendici epiploici de-a lungul teniei libereRaporturi :- anterior : omentul mare, inserat la nivelul teniei omentale; peretele anterior alabdomenului- superior : + dreapta : faa visceral a lobului drept al ficatului pe care las o impresiune+ stnga : curbura mare a stomacului legate prin ligamentul gastrocolic- inferior : flexura duodeno-jejunal i anse jejuno-ileale- posterior : de la dreapta la stnga : faa anterioar a rinichiului drept, glandasuprarenal dreapt, faa anterioar a duodenului descendent, faa anterioar a capuluipancreasului, marginea anterioar a corpului pancreasului

Mezocolonul transvers :- prezint o rdcin