MINISTERUL EDUCAIEI, TINERETULUI I SPORTULUI AL REPUBLICII MOLDOVAUniversitatea de Stat de Medicina si FarmacieNicolae Testemianu

Catedra Stomatologie Terapeutic ef catedr - dr.h..m., prof. univ. Gheorghe Nicolau

ReferatTema : Metode radiologice utilizate in diagnosticul leziunilor parodontale. Caracterul tabloului radiologic.

Prezentat de studentul Burac SergheiGrupa 3502Curator Musteata Victoria

Chiinu 2014

I N T R O D U C E R EExamenulradiologic are o contributie importanta in colaborarea datelor cu caracter informational legate atat de dinte catsi de parodontiu;examenul radiologic reprezinta o imensa sursade informatii macroscopice preluate in vivo.

Examenulradiologicadobanditvalentesuplimentare,perfectaplicabile,maialesdupaperfectionarearadiografieipanoramicecametodadescreeningprecumsiprinaplicareainparodontologie aexamenului radiologicdigital iarrecent prinintroducerea inpractica ametodei (siaparaturii) cone beam, i-CAT. Prin metodele citate mai sus examenul radiologic are capacitatea dea descoperi leziuni mici dento-parodontale relevante pentru evolutia bolii parodontale.

Examenulradiologicpermiteevidentierealeziunilorcoronaresiradiculareindimensiunilesiorientarea lor spatiala reala, modificarile pozitiei dintelui, permite evidentierea imaginilor de aditie tartrul,anomaliidentarecarefavorizeazadezvoltareaboliiparodontalesimultifactorilocalifavorizanti.Cea mai importanta calitate a examenului radiologic consta in evidentierea in cadrul unei singureimagini atat a dintelui catsi parodontiuluial bolii parodontale.

Metodele radiologice utilizate in diagnosticul si evolutia bolii parodontale trebuie sa fie fidele,relevante si cuprinzatoare; o singura radiografie nu satisface exigentele bolii parodontale; poate doarin cazul afectarii parodontiului aferent unui singur dinte. Fraza de mai sus ne atentioneaza asupra faptului ca aproape intotdeauna sunt necesare mai multe radiografii eventual mai multe tipuri deradiografii.

Tipurile de radiografii utilizate in boalaparodontala sunt urmatoarele:radiografiile periapicale (Dieck sau paralele), radiografiile bite-wing, statusdento parodontal compusdinradiografiiperiapicalesauradiografiiperiapicaleasociatecucatevaradiografiibite-wing,(radiografiileperiapicalesaubite wingpotfidigitale),ortopantomografiicufilmclasicsauortopantomografii digitale; se mai pot efectua radiografii ocluzale sau teleradiografii; in prezent, inultimii 5-6 ani a fost pus inuz computer-tomograful pentru uz stomatologic (cone beam) care oferaimagini relevante de foarte buna calitate cureconstructie tridimensionala.Radiografiileperiapicalesunt radiografii globale si totale cu alte cuvinte surprind intr-o singuraimagine (pe un singur film sau pe monitorul radioviziografului) un dinte sau un grup de 2-3 dintiinclusivparodontiuldesustinere.Osinguraradiografie(Diecksauparalela)estefoarteutila,relevanta si fidela pentru un teritoriu limitat ca intindere dar cum formele anatomo clinice aleparodontitelorsuntregionalesaugeneralizateestenevoiedeacoperireazoneiprinmaimulte radiografii.

Statusparodontalestegrupareademaimulteradiografiiperiapicalemaiales,inprezentsiradiografii bite-wing, in numar de10-15 care sa acopere dintii siparodontiul ambelor arcade. Metodaestelaborioasadarfoarterelevantapentrucapoatefistudiatafiecareradiografiesipoatefirecnstituita intreaga conformatie dento-parodontala a teritoriuluiradiografiat.

In prezent s-a renuntat partial la statusul parodontal datorita metodologiei greoaie de lucru dar a fost inlocuitcu ortopantomografie (radiografia panoramica)Ortopantomografiaserealizeazausor,aparatura este mai scumpa iar imaginile nu sunt intotdeauna analitice deoarece in ortopantomografieapar contururi mai putin clare datorita flou-ului kinetic iar spatiile interproximale ale dintiloruneori se suprapun iar pardontiul apare comprimat.

Ortopantomografiaestetotusiometodaeficientadescreeningsidelocalizarealeziunilorde dimensiuni medii si mari. Scaderile radiografiei panoramice pot fi compensate prin efectuarea unorradiografii periapicale paralele in zonele fierbinti.Radiografiabite-wingeste utilizata astazi datorita valentelor sale legate de decelarea leziunilor definete ale crestelor septului, demineralizarilor incipiente si modificarilor limbusului alveolar. Lipsaimportantaaradiografieibite wingconstainomiterea dinimaginea1/3apicaleadinteluisiparodontiuli.

Cea mai elocventa si relevanta metoda de investigare a parodontitelor sunt radiografile periapicaleparalele asociate in cadrul unui status parodontal.

Radiografia periapicala paralela (eventual digitala RVG) ofera date foarte precise in legatura culeziunile dintelui si parodontiului. In boala parodontala cele mai frecvente modificari patologicedecelate de radiografia periapicala sunt: cariile coronare sau de colet considerate ca factori etiologicilocali,anomaliiledentaretotinconteetiologic,obturatiilecuexcesdematerialetc,traumaocluzala,cariilesaudefecteleradiculare,resorbtiile cementului,tartrulindiferentdelocalizare,resorbtiile peretilor alveolari (lamina dura, septul interdentar, spongioasa perialveolara, resorbtiilecorticalelor externe orala/vestibulara.

Senzorii electronici (digitali) confera radiografiei intraorale sau extraorale unplusdeclaritatedar si posibilitatea de a fi prelucrate instantaneu cu usurinta in toate modurile care favorizeaza decatre examinator rezultatele preliminare.

Teleradiografia,insotita eventual de cefalometrie poatefi utilizata in cazurile cu spatieri mari simigrari mari ale dintilorcu vestibularizari ale acestora precum si in tulburarilede ocluzie.

Radiografiile ocluzalese recomanda in conditiile in care pacientul aredificultati ladeschiderea gurii care nu permit realizarea radiografiilor retroalveolare.Radiografiile ocluzale mai sunt indicate in pericoronarite cuincluzii dentare, sau cand dorim datedespre starea corticlelor externe.Examenul radiologic trebuie recomandatsi interpretatin context clinic cu alte cuvinte dupa unexamen clinic minutios din care sa nulipseasca parodontometria si mobilobilometria.

Examenulradiologicesteimportantsipentrufaptulcaelpoateficomparatcuexamenulparodontometricinevaluareaprofunzimiipungilorparodontaleeventualdirectialordeextensie.Revenind la ortopantomografie, aparatele moderne au redus substantial neinplinirile vechilor aparate legatedestergereacontururilorsisuprapunereapartialaapremolariloe;cutoateacesteaortopantomografia trebuie completata cu 1-3 sau mai multe radiografii periapicale.

Anatomia radiologica a dintilor siparodontiului

Anatomia radiologica a dintelui este in mare constituita din 3tente de intensitate: albul intens al smaltului; gri deschis al dentinei; gri inchis al camerei pulparesi canalului radicular.Coroana dentara este extremitatea ocluzala a dintelui si este constituita din smalt,dentina si camera pulpara.La nivelul coroanei constatam radiologic 2 jonctiuni: jonctiunea amelo-dentinaraextrem de utila in aprecierea adancimii (stadiului evolutiv) al cariilor coronare; jonctiunea smalt-cementreper deosebit de important pentru aprecierea limitei coronare aparodontiului de sustinere. Incentrul coroanei dentare constatam camerapulpara.

Coletul dentar,bandaingustamilimetrica,sesituiazaimediatspreapicaldejonctiuneasmaltcement. Este important pentru cariile localizate aici, pentru tartrul decelat cu regularitate in boalaparodontala si pentru fenomenul burn-out falsa imaginetransparenta inductoareuneori de erori.Radacina dentara este strabatuta longitudinal de radiotransparenta canalului radicular, este acoperitade cement,invizibil radiologic si este marginita laperiferie de spstiul periodontal, radiotransparent.

Parodontiul de acoperire, protectie gingia nu are corespondent radiologic cu alte cuvintegingia nu apare pe radiografia clasica.

Parodontiul de sustinere este alcatuit dintr-un complex de structure heterogene ca natura, densitate, numar atomic etc.diferite caopozitiefata detrecerea radiatiilorspre senzor(atenuare); aceasta diversitate de calitati atenuante este favorabila inregistrarii pefilmul radiologic aparodontiuluidesustinereprin contrastulnaturalcaresecreiaza.Astfelspatiulperiodontal,transparenta de parti moi situat intre 2 formatiuni opace radacina dentara si lamina dura creeaza uncontrast carefavorizeaza reprezentareaperadiografie inconditiiimagistice buneacelortreistructuriamintite; un alt exemplu care sustine ideeaexpusa mai sus este modul dealcatuire aseptului interalveolar: lamina dura se situiaza la periferia spongioasei septale, omargineste si creeazaastfel o entitate anatomica septul, un reper radiologic extrem de important in radiodiagnosticul boliiparodontale.

In radiodiagnosticul parodontal exista si neajunsuri atat in demersul realizarii radiografiei cat si inprocesul de analiza, de interpretare a imaginii radiografice.

Realizarea inconditiioptimearadiografiilor careseadreseaza parodontiului desustinere este limitataprinformacurbiliniara,hemieliptica a arcadelor dentaresi implicit a osului alveolar.Conditiile anatomice amintite ne obliga sa utilizam filme de dimensiuni mici(3/4 cm) care sa sepoata inscrieininteriorul curburiimaxilarelor faraa secreia deformarisau suprapuneri ale dintilor,septurilor etc. In formele generalizate ale boliiparodontale este necesar un numar de 8-10 radiografii;asa s-a nascut metoda status parodontal despre carevom vorbi detailat in capitolul urmator.

In prezentse utilizeaza cu rezultate bune ortopantomografia desi selectivitateaimaginilor este inferioara status-ului. Lipsa de paralelism intre axul dintelui/alveolei si film precum si inclinatiile fascicolului de radiatii incadrul celui mai utiliat tip de radiografie dento-alveolara din Romania (retroalveolara izometrica Dieck)esteoaltasursadedeformari;introducereatehniciiparalelismuluirezolvaopartedincarentele radiografiei Dieck.

O deficienta care pana in prezent nu a putut fi inlaturata prin metodele conventionale (clasice) esteimposibilitatea de a efectua radiografii relevante pentru parodontiu din alte perspective decat ceavestibulo-orala adica o orientare a fascicolului de radiatii perpendicular pe directia vestibule orala;aceastaarfacilitaanalizaradiografiei in3dimensiuni.AparentradiografiaocluzalaSimpson,perpendicularapedirctiafascicoluluidinradiografiileretroalveolarearcorespundedezideratuluienuntatdardinpacatecoroanadentara,intensopacaacoperaparodontiulperiradicularprinsuprapunere.

Dintredificultatiledeinterpretare,decitire,dedescifrarearadiograf-ilorcareseadreseazaparodontiului mentionam doardoua: prezenta peradiografie aimaginii radacinilordentare acaroropacitateintensaacoperaarcurilevestibularsioralalereborduluialveolarprecumsitoatecomponentele corticale si spongioase ale alveolei situate oral si vestibular de radacina; evidentiereaprecara sau nula a corticalelor alveolare externe; totusi printr-o examinare a radiografiei se pot obtineunele date privind gradul de resorbtie al corticalelor dar nu se poate stabili apartenenta orala sauvestibulara a corticalei resorbite.

Peimaginea radiologicanormal (anatomia radiologica) a parodontiului de sustinere se identificasivorfidescriseurmatoarelestructuri:cementulradicular(indirectreprezentat);spatiulperiodontal(fara a putea individualiza componentele sale); corticala alveolara interna (vom utilizadenumirea sa radiologica lamina dura ), meziala, distala si periapicala; spongioasaseptalasiperiapicala, eventual spongioasa orala/vestibulara suprapusa peste radacina vizibila deficitar.

Asa cum observam din enumerarea de mai sus o comparatie a radiografiei cu sectiuni anatomice nesugereaza saracia detaliilor pe radiografie. Aceasta carenta informationala are la origine urmatoarelecauze: lipsa din imaginea radiografica a partilor moi; lipsa culorilor; prezenta suprapunerilor; lipsa profunzimii (a senzatiei optice de volum datorita faptului ca imaginea are doar a inaltime silatime lipsindu-i cea de a3-a dimensiune).

Faptul ca radiografia dento-alveolara conventionala ofera informatii partiale, trunchiate ne indeamnasa examinam radiografiile cu atentie si in cunostinta de cauza; ne referim la aprofundarea serioasa aaspectelor anatomo-radiologice si patologice precum si a aspectelor generate de erori de tehnica. Incadrul examinarii unei radiografii mai ales in domeniul patologiei parodontale trebuie observant si studiat fiecaredetaliu;acestapoateaduceadeseoriindirectinformatiiextremdeutilepentrudiagnostic.

In cadrul anatomiei radiologice parodontale vor fi descrise si unele complexe anatomice derivatedin asocierea unor structuri care formeaza adevarate entitati si care creeaza prin afectarea lor inanumite etape ale bolii parodontale semne particulare, relevante; entitatile anatomice la care nereferim sunt: septul interdentar; septul interalveolar; zona furcatiei.

Cementulradicular esteunmansonorganomineraldegrosimeredusacareacoperacircumradiculardentina;interfatadentina cement nuapareperadiografiedatoritaincapacitatiiradiatiilor Rontgen si senzorilor clasici de adiferentia densitatea cementului de cea a dentinei.Cementulpoate fi identificat radiografic, mai degraba intuit, pe fata sa desmodontala prin contrastulnatural pe care i-l ofera radiotransparenta spatiului periodontal.

Fata desmodontala a cementului este opaca, liniara (curbiliniara in zona apexului), bine conturata,in contact nemijlocit cu spatiul periodontal. Limitacoronaraacementului poatefitotindirectstabilita prin intermediul altei componente anatomice smaltul la nivelul jonctiunii smaltcement,extremitatea ascutita a smaltului aproximal intens opac indica limita spre apical a acestuia si implicitinceputul teritoriului acoperit de cement.Inconditiipatologiceinparodontitelemarginaleinsotitedepungiparodontaleprofunde(intraalveolare) si defecte osoase angulare fata desmodontala a cementului isi pierde caracterul liniarnet, prezinta contururi sterse, aspect de dinti de fierastrau, depuneri de tartru, zone de resorbtieeventual carii in cement si dentina.

Spatiul periodontal (spatiul desmodontal) este o radiotransparenta situatape radiografielatero-radicularmezial sidistalintre2formatiuniintensopace:cementulradicularsi lamina duraalveolara;spatiul periodontal se continua nemijlocit in sens coronarcu spatiul radiotransparentinterproximal coronar. Limita coronara radiografica a spatiului periodontalestelanivelulcoletului dentarsaulanivelulcresteiseptaledaracesterepereaugradeimportantedevariabilitate.Considerandspreexemplufatamezialaaradaciniidelanivelulcoletului spatiulperiodontalevoluiaza latero-radicular spreapical,inconjoara apexul sise continua insens coronarpe fatadistala a radacinii.

In perspectiva tridimensionala, anatomica spatiul periodontalare formade clepsidracu 2 zone mailargi, apicala si coronara si o portiune mai ingusta in dreptul punctului hipomclion. Pe radiografianormala sunt arareori detectabile aceste caracteristici morfodimensionale ale spatiului periodontaldar sunt aparente incadrul aspectelor generate detrauma ocluzala.

Spatiul periodontal apare pe radiografie ca o linie radiotransparenta curba in forma de U a careicurbura stransa este situata in dreptul apexului dentar; concavitatea transparentei liniare priveste spreocluzal; fiecare radacina este insotita de oradiotransparenta liniara similara cu cea descrisa.La nivelul furcatiilor identificam spatiul periodontal in conditiibune doar la nivelulmolarilor mandibulari; la premolarii maxilari primi, adesea biradiculari se identifica doar un singurspatiucert datorita suprapunerii radacinilorpedirectiafascicolului.Lamolariimaxilarispatiulperiodontalesteaproapeimposibildeindividualizatlanivelulfurcatiilordatoritacomplexitatiiconformatiei zonei de trifurcatie; la molarii maxilari se poate inconstant aprecia spatiul mai ale injurulradaciniipalatinaledatoritasuprapuneriiradacinilorsidatoritademersuluimaigreoideradiografiere a molarilor maxilari.Spatiul periodontal este radiotransparent uniform, omogen pe radiografie desi continutulsau caalcatuireanatomicaestediferentiatstructurat;sanuuitamcaeladapostesteligamen-ele dento-alveolare, substanta fundamentala, vase, nervi etc. dar cu toata aceasta diversitatestructurala atributul parti moi impune uniformitatea pe care o enuntam indiferent de morfologiacomponentelor.

In conditiipatologice spatiulperiodontal isipierde identitatea atat ca imagine radiologica cat si caunitate anatomica si functionala.Prin leziunile cementului sau cementului si dentinei pe de oparte siprinleziunilelamineidura/spongioaseispatiulperiodontalsedezorganizeazacaentitate;sepotaccepta termeni ca: largiri/ingustari ale spatiului periodontal in contuziile dentare sau in traumaocluzala cazuri in care lamina dura si cementul sunt intacte structural iar ligamentele dento alveolaresunt functionale; nu putem vorbi despre spatiul periodontal decat la timpul trecut in defecteleangulare, resorbtiile radiculare sau infiltrarile bacteriene si tartru ale cementului.

Lamina dura este sintagma utilizata in radiologia stomatologic a pentru a denumi corticala alveolara interna. Avand in vedere profilul preponderent radiologic al lucrarii de fata vomutiliza constant aceasta denumire.Lamina dura este o foita subtire de os compact, dur care captuseste interiorul alveolei; este fireascaduritateastratuluideosalveolarosulalveolarpropriu-zis,pentrucaelasigurastabilitateadintelui in alveola prin insertia in straturile sale si pe alocuri chiar mai profund in spongioasa aligamentelor dento-alveolare.Aspectul radiologic al laminei dura este de linie subtire opaca care la exteriorulspatiuluiperiodontal,intreacestasispongioasaevoluiazaparalelcuradacina,separatafiinddeaceasta de catre spatiul radiotransparent periodontal. In excursia sa de insotire a radacinii lamina dura ocoleste la mica distanta apexul, urca apoi spre ocluzal paralel cu radacina pana la creastaseptului interalveolar pe care o depaseste coborand pe celalaltversant al crestei septale pentru adeveni paralela cu radacina dintelui vecin.

Am putea compara astfel lamina dura cu o sinusoida care insoteste radacina paralel cu aceasta dar ladistata de ea.Imaginea radiologica normal a laminei dura este foarte importanta pentru ca modificarea acesteiimagini semnifica aparitia, eventual evolutia procesului pathologic parodontal.Sinusoidape careoevocam maisus este rezultatul surprinderii radiologice partiale, trunchiate,sectionate a corticalei alveolare interne care de fapt este un trunchi de con organizat in 3 dimensiuni(in volum) si care fixeaza radacina (prin ligamente) pe toatefeteleei.Sinusoida radiologica este oimagine codificata a unei structuri anatomice tridimensionale private insa de aspectul sau real prinposibilitatilelimitatealeexamenuluiradiologicclasicdearedaintegraldetaliileregiuniiradiografiate.

Lamina dura pe radiografie are o grosime deaproximativ 0,7 mm.Opacitatea complex curbiliniara a laminei dura are o fata net conturata care margineste spatiulperiodontalsiofatamaiputinbineconturata,usorneregulatacareesteaderentadeosulspongios;traveele acestuia se insera pe aceasta fataa corticalei.

Lamina dura la nivelul crestei septului isipierde din aspectul radiologic tipic de os corticaldeoareceinzonacrestalaosulcorticalesteinlocuitdeaglomeraricalcaregranulareasemanatoare unui os rudimentar organizat; de altfel in 1/4 coronara lamina dura este mai putinopaca pe radiografie si pe alocuri intensitatea sa prezinta mici discontinuitati datorita orificiilor princare trec vase si nervi dinspre spongioasa spre desmodontiu. Lamina dura participa la organizareaarhitecturii a 3 entitati anatomo-radiologice importante pentru anatomia parodontala marginala si implicit pentru diagnosticul bolii parodontale. Aceste complexe anatomo radiologice sunt: septul interalveolar; septul interradicular; zona furcatiei. Asupra configuratiei si importantei celor 3entitati structurale vom reveni detailat.Spongioasa perialveolara o identificam pe radiografie in interiorul si la baza septului interalveolar,in septul interradicular, in teritoriul periapical siuneori in zona dintre 2 septuri acoperita de radacina;aceasta ultima ipostaza se refera laspongioasa aflatoare intre radacina si corticalele externe.Spongioasa perialveolara prin insertia (continuitatea) traveelor sale pe fata extraalveolara a laminei dura si pe fetele interne ale corticalelor externe asigura alveolei oremarcabila stabilitate si fixitate.

Spongioasa ca aspect radiologic are o tenta gri situata ca intensitate intre albul deschis al lamineidura si gri-ul inchis al camerei pulpare ssau canalului radicular. Spongioasa este neomogena avand ostructura granulara sau trabeculara. Aspectul neomogen este imprimat spongioasei de alternantaspatiala a traveelor (trabeculelor) osoase subtiri, opace pe de parte iar pe de alta parte si a spatiilorintertrabeculare ocupate de parti moi pe de altaparte.

Asa cum afirmam mai sus in teritoriul parodontiului de sustinere exista 3 zone rascruce, complex constituitesiavandoimagineradiologicabinedeterminata:septulinterdentar;septulinteralveolar;zona furcatiei. Cunoastereacestorentitatianatomo radiologiceestedeosebitdeimportanta pentru ca in diferitele etape evolutive ale bolii parodontale modificarea arhitecturii lorradiologice este frecventa si semnificativa. In plus una din aceste structuri septul interdentar, printopografia superficiala a crestei sale manifesta precoce modificari.

Septurile interdentare au in general forma triunghiulara la dintii frontali si forma trapezoidala ladintii laterali.Laturile (meziala si distala) ale unui sept sunt reprezentate de lamina dura; prin unirea la extremitateacoronara a septului a laminei dura meziale cu cea distala ia nastere creasta septului. Creasta septuluieste ascutita la dintii frontali si aplatizata la dintii laterali.

O conditie de esenta a normalitatii radiologice a zonei crestale a septului este mineralizarea buna aacesteiamaterializataradiograficprintrotentaopaca.Opacitateacrestei(crestaascutitasauaplatizata) arecontinuitatenemijlocita cuopacitatea laminei duraaversantilor mezial/distal aiseptului.

Creasta septului se situiaza ca nivella adultul tanar aproximativ la1-1,5 cm spre apical de jonctiuneasmalt-cement.Jonctiuneasmaltcementesteunrepertopograficinsotitdeunanumitgradderelativitatesineacceptat integral de toti autorii; aceasta relativitate se datoreste eruptiei continue a dintelui saueventualelor egresii.Cu toate acestea jonctiunea smalt-cement este cel mai fix cel mai constant dintre toate punctele-reperpecareleamputealuainconsiderareinapreciereainaltimiicresteiosuluialveolarsievidentinaprecierea nivelului crestei; acest reper este adeseori utilizat in aprecierea rapida pe radiografie agradului resorbtiei septale in parodontitele marginale. La nivelul septului lamina dura delimiteaza inperimetrul sau spongioasa septala cuexceptia bazei septului unde spongioasa septala se continua nemijlocit cu spongioasa periapicala(spre mezial si distal) sicu spongioasa bazei maxilarelor.

Importanta cunoasterii detaliilor anatomo-radiologice privitoare la sept deriva din faptul ca atat inparodontitelemarginalesuperficialecatsiinceleprofundevomintalnileziunicrestale,leziunialelaminei dura, leziuni spongioase centro-septale (ex. halistereza), leziuni globale ale septului etc.

Septul interradicular se situiaza pe radiografie intre radaciniledintilor. La molarii mandibulariseptulinterradicularestebinevizibilperadiografie;imagineasaesteoariedespongioasa marginita de lamina dura. Nivelul crestei septului interradicular este situat mult mai spreapical decat a septului interdentar; septul interradicular este mai scurt, varful sau este rotunjit si esteasezat spre apical fata de planseul camereipulpare.

Spongioasaseptuluiinterradicularalmolarilormandibularisecontinuacuspongioasabazeimandibulei.In general formaseptuluiinterradicularla mandibula depinde de forma si deschiderea radacinilor;uneori in cazul radacinilor apropiate sau concrescentei radiculare el este evident inexistent.Septurile interradiculare ale molarilor maxilari sunt greu de identificat pe radiografiedatorita dispozitiei spatiale a celor 3 radacini.

Ansamblul structurilor zonei furcatiei. Zona furcatiei este bine vizibilala molariimandibulari si partial decelabila la molarii maxilari; la premolarii biradiculari (ex. maxilari) se pot obtineuneledatereferitoarelafurcatieprinefectuareaderadiografiiexcentrice(mezi/disto-excentrice); centrarea orizontala excentrica (derogare de la ortoradialitate) decaleaza radacinile si evidentiaza furcatia.

Complexulanatomo-radiologicalzoneifurcatieiesteconstituitdin:cementulcarecoafeazaportiuneaapicalaadentineicoronareintreradacini;spatiulperiodontalsituatlabazacoroanelormolarilor sau premolarilor biradiculari; lamina dura care acopera creasta septului interradicular; spongioasainterradicularamarginitadelaminadurasituatainvecinatateacresteiseptuluiinterradicular.

Zona furcatiei este afectata in parodontitele marginale profunde. Procesul patologic poate patrunde interitoriulfurcatieifiepe caleaparodontala dejacunoscuta(gingie,septinterdentar,spatiuperiodontal, periost etc.) fie pe cale pulpara prin efractia podelei camerei pulpare.

Aspecte radiologice intalnite in boalaparodontala

Examenul radiologic este un mijloc diagnostic paraclinic extrem de util in patologia parodontalamarginala dar cu conditia ca el sa fie in permanenta asociere cu examenul clinic;evident examenulclinic este suveran dar radiodiagnosticul completeaza de o maniera armonica datele examenuluiclinic.

Modificarile radiologice vor fi prezentatein ordinea gravitatii leziunilorin legatura cuetapele incipienterespectivleziunilesuperficialealeboliiparodontale siapoileziunileparodontaleprofunde.

Leziunile superficial ale parodontiului de sustinere prezente pe radiografie sunt:demineralizareadifuzaaosuluialveolarinunelegingivite;demineralizareacresteiseptuluiinterdentar; halistereza marginala; craterul septal.Demineralizarea difuza a crestei septului interdentareventual si a zonelor mai profundeale sale survine ingingivitele detipflorid cumaritulburari ale hemodimicii determinatedeprocesulpatologicinflamatorgingival. Datorita dinamicii circulatoriimodificate arelocoextractie masiva de calciu reprezentata radiografic printr-o radiotransparenta neconturata, difuza aosului alveolar.Demineralizarealocalizata auneicresteseptalesau2-3;acestaspectestecaracteristicinparodontitele incipiente sau inunele gingivite asociate cu hipertrofiagingiei.Halisterezamarginala esteoradiotransparentacentro septala,verticala,cuContururi sterse adesori cu aspect de sirag de margele; se datoreste turgescentei vasculare ale arterelor septale inunele gingivite si in parodontitelor incipiente.Craterul septal este o leziune distructiva a crestei septului interdentar si se manifesta radiologicprintr-o amputare concavaa extremitatii ocluzale a septului.

Triangulatia se datoreste distructiei crestei septale pe versantele mezial/distal prin actiunea proteolitica aagentilormicrobieniinfiltratisubgingival.Radiologic se prezinta ca 2 transparente relativ simetrice situate de o parte si de alta a crestei mult ascutite, efilate.Parodontitele profunde se manifesta radiologic prin distructii cu contururi sterse ale septurilorinterdentare si prin coborarea/urcarea spre apical a nivelului corticalelor externe vestibulare/orale,lamineidura si spongioasei in portiunea acoperita deradacina ; desiacoperite de radacina intensopaca adeseori constatam conturul suprapus peste radacina astructurilor amintite mai sus.Resorbtiileseptuluiinterdentar sunt foarte frecvente in parodontitele marginale si vor fi pe largcomentate si ilustrate radiologic in prezenta lucrare dediploma.Leziunile distructive profunde ale septului interdentar in parodontitele marginale pot fi orizontale si verticale (angulare).

Leziunile orizontale se caracterizeaza radiologic prin aspectul retezat al septului interdentarin sensul ca nivelul sau spre ocluzal este situat mult spre apical iar aspectul normal, cunoscut al cresteiseptale este inlocuit printro limita liniara orizontala fara margine calcara; contururile spre coronaral septului amputat orizontal sunt perpendiculare pe directia radacinilor care marginesc septul incauza.

Resorbtiile orizontale indica o forma mai blanda de parodontita cu evolutie relativ lenta;resorbtiilepeorizontalasuntfrecventintalniteinformelemixtedeparodontitamarginalaformeanatomoclinice descrise de Pambuccian, Gafar Memet si HoriaDumitriu.

Resorbtiile verticale angulare sunt mai grave, profunde, ele apartin in special parodontitelorrapid progresive, parodontitelor juvenile si in general parodontitelor care evoluiaza pe fondul unor cauze generale.Deobiceifenomenuldistructivbacterianevoluiazaspreapicalinlungulspatiuluiperiodontaldarconcomitentseconstataleziunialecementuluisiosuluialveolar:cementul este infiltrat microvian, metabolic microbian si uneori pe alocuri tartric. Depunerile detartru nu lipsesc. Lamina dura este distrusa, evident spatiul periodontal in teritoriul afectat estecompromis iar spongioasa dezorganizata.

Leziunile osoase nu sunt de tip necrotic ca in afectiunile purulente (osteite, osteomielita, tuberculozaosoasa etc.). Distructia osoasa in parodontopatiile marginale are un caracter particular determinat depunga parodontala cu continutul sau si cu factorii biochimici, enzimatici etc. emanati de ea.Leziunile verticale (angulare) pe radiografie se mai numesc defecte osoase verticale.Acestea au contururi sterse sunt marginite de radacina si sunt profunde; in multe situatii caracteruldistructiv este foarte accentuat. Adeseori sunt insotite de migrari ale dintilor, depuneri de tartru siinclinatii in ax.

In parodontitele cronice profunde si cu mare potential distructiv septul interradicular este distrus iarzona furctiei dezgolita de componentele sale de vecinatate.Afectarea zonei furcatiei poate surveni prin leziunile profunde septale, meziale/distale, prin leziunileosului alveolar situat oral sau vestibularfata de dinte sau direct dincamera pulpara in pulpitelecronice grave secundare unor carii ocluzale sau de fata coronara.

In parodontitele marginale mai ales in formele grave cornice survin modificari aledintilor.Aceste modificari sunt:migrari dentare, inclinatii in ax, vestibularizari, treme, diasteme,atritie, calcificari pulpare, resorbtii radiculare, carii de radacina, depuneri de tartru pe radacina,depuneri de tartru in cariile radiculare, resortii radiculare ale cementului si dentinei.Migrarile dentare si inclinatiile in ax se datoresc deteriorarii suportului parodontal deteriorareindusa de actiunea proteolitica a agentilor microbieni aipungilor parodontale.Calcificarile pulpare, resorbtiile radiculare, atritia apar datorita modificarilor troficitatii locale,traumei ocluzale etc.

Concluzii1Radiografiileexecutateincadruldiagnosticuluiparodontalsuntextremdeutilecuconditiaexecutarii lor in cadrul rigorilor tehniceimpuse de conduita radio-stomatologica.2. Indicatia de radiografiere este elaborata dupa un examen clinicminutios.3. Leziunile radiologice dentare din parodontitele marginale pot fi relevante pentru cauzele locale aleparodontitei:tartru,cauzeiatrogene,anomaliidedezvoltaredentara.Incongruentedentarecuinghesuiri.4. Modificarile radiologice dentare pot fi o urmare a patrunderii in profunzime a germenilor sidistructiilor radiculare pe care le genereaza.5. Modificarile dentare pot fi urmarea distrugerii osului alveolar si sistemului de contentie dento-parodontala.6. Modificarile dentare determinate de distructia osului alveolar sunt: rotatii in axul vertical, atritii,inclinatii in ax, migrari, spatieri, inocluzii.7. Tipurile de radiografii utilizate: radiografiile periapicale, radiografiile bite-wing, status parodontal constituit din radiografii periapicale si radiografii bite-wing, ortopantomografia, radiografii ocluzale,teleradiografia; in prezent a intrat in uz tomografia computerizata cone beam cu reconstructietridimensionala.8. Examenul radiologic impreuna cu examenul clinic constituie un tandem favorabil diagnosticuluide parodontita.