Proteinele reprezint componente eseniale ale materiei vii, a cror important n economia organismului rezult din funciile pe care le ndeplinesc (nutritiv, coloidosmotic, plastic, de transport, aprare, echilibru acido-bazic). Starea de euproteinemie este rezultatul echilibrului dinamic dintre sinteza proteinelor plasmatice i utilizarea, eliminarea sau degradarea acestora. Proteinele totale ale plasmei se gsesc n cantitate de 6 - 8 g/100 ml ser, dintre care albuminele reprezint 4,5 5,5 g% , iar globulinele 1,5 - 3,5 g% cu un raport albumine/globuline = 1,6 - 2,2. Valorile normale ale fraciunilor proteice obinute prin electroforez (ELFO) sunt: Albumine 50 - 60% Alfa 1-globuline 4 - 7% Alfa 2-globuline 7 - 12% Beta-globuline 9 - 15% gama-globuline 13-21% Cele mai importante tulburri ale metabolismului proteic se reflect la nivelul plasmei i se traduc prin hipohiper-, i disproteinemii. De regul, la o scdere a albuminelor corespunde o cretere compensatorie a globulinelor i invers. Creterea globulinelor i scderea albuminelor determin accelerarea VSH.

1. Hipoproteinemia a) relativ b) absolut produs de hemodiluie (dup perfuzii masive, retentie hidrosalin). apare datorit scderii albuminelor plasmatice necompensat prin sinteza de globuJine. Cauze de hipoproteinemie absolut: pierderi de proteine (renale, digestive, evacuarea repetat a ascitei); scderea primar (genetic) a sintezei unor fraciuni proteice; scderea secundar a sintezei de proteine (malabsorbie. afeciuni hepatice n stadii avansate de evoluie); creterea catabolismului proteic (infecii, tumori).

2. Hiperproteinemia a) relativ b) absolut nsoete strile de depleie hidrosalin. apare n condiiile hiperproduciei unor proteine patologice (inielom multiplu, boala Waldenstrom. Boli

3. Disprotcinemia

Reprezint modificarea raportului dintre fraciunile proteice plasmatice pe electroforez (ELFO)

4. Paraproteinemia Const n apariia n ser a unor proteine patologice (paraproteine), absente n serul normal, n: leucemiie limfatice cronice, unele limfoame i n gamapatiile monoclonale (mielomul multiplu i macroglobulinemia Waldenstrom). Paraproteinemiile importante determin i para-proteinurii; un exemplu il constituie proteinuria Bence-Jones, care const n eliminarea urinar de lanuri uoare ale imunoglobulinelor. Aceast protein este termosolubil: se evideniaz prin formarea unui precipitat cnd urina este nclzit la 50 - 60 grade, care dispare total sau parial cnd temperatura se apropie de punctul de fierbere i reapare la rcire.

Proteina Bence-Jones apare n urin n majoritatea rnieloamelor multiple i ocazional n alte boli care afecteaz mduva osoas: unele leucemii, osteosarcoame, metastaze medulare, osteomalacie. TESTELE DE DISPROTEINEMIE Testele de disproteinemie (de labilitate seric sau denumite incorect i teste hepatice) se bazeaz pe aprecierea turbiditii sau floculrii care apare n ser dup introducerea diverilor reactivi. Modificarea raportului dintre fraciunile proteice plasmatice sau prezena unor proteine anormale rupe echilibrul coloidal plasmatic. Pozitivarea acestor teste este explicat pe seama urmtoarelor mecanisme: scderea albuminelor i creterea globulinelor (a cror ncrcare electric i stabilitate coloidal este mai sczut comparativ cu cea a albuminelor); modificri structurale ale fraciunilor lipoproteice sau mucoproteice; apariia paraproteinelor. Reaciile de disproteinemie sunt metode de rutin, rapid executabile cu reactivi i aparatur simpl, dar nu pot fi considerate probe hepatice specifice deoarece se pozitiveaz n toate tipurile de disproteinemii: din afeciuni inflamatorii i infecioase acute i cronice (pneumonii, mononucleoz infecioas, TBC, lues), sindrom nefrotic, neoplasme (boala Hodgkin, plasmocitom). Testele de disproteinemie trebuie analizate i interpretate n context clinic i trebuie comparate cu datele furnizate de alte mijloace de investigaie. Exist mai multe reacii de disproteinemie (Takata-Ara, Gross, Kunkel), dar cea mai frecvent folosit este reacia tymol dup metoda Mac Eagan. Testul tymol folosete o soluie tampon cu pH 7,8 saturat cu tymol care produce precipitarea serurilor disproteinemice. Reacia se bazeaz pe formarea unui complex de globuline, fosfolipide, colesterol si tymol. Att creterea gama-globulinelor, ct i creterea betalipoproteinelor sunt responsabile de pozitivarea reaciei. Testul cu tymol se pozitiveaz n 70 - 80% din cazurile de hepatit viral, ciroz hepatic i colestaz dar i n afeciunile extrahepatice care evolueaz cu creterea beta- sau gamaglobulinelor: boli infecioase acute i cronice, sindrom nefrotic, neoplazii, hiperlipemii, colage-noze. Valori normale = 2 - 4 U .MacLagan

Aport N2 10 g/zi= eliminare N2 10 g/zi Modificrile suferite n organism pornind de la absorbia AA la nivelul intestinului subire pn la ficat, acolo unde se alctuiete pool-ul comun de AA ( AA exogeniraia alimentar) i AA endogeni ( catabolismul proteic). Din acest pool comun ficatul sintetizeaz o serie de proteine ale organismului, care pot fi vzute sub form de proteine , enzime, hormoni, lipoproteine , AA simpli. Toate aceste elemente din compoziia plasmei, serului reprezint capacitatea de sintez a ficatului i partea de anabolism proteic; astfel nct o determinare a structurii n proteine a serului i a plasmei poate aduce o serie de informaii despre nu numai anabolismul proteinelor dar i despre capacitatea funcional a ficatului. Cele mai importante elemente care evideniaz funcionalitatea ficatului sunt reprezentate de proteinele incluse n proteinogram i factorii coagulrii : f I, protrombina, trombina, proaccelerina, proconvertina, factorul X

Proteinograma: Proteine totale 6-8 g% Alfa1 globuline 3-7% Alfa 2 globuline 7-11% Beta globuline 13-15% Gama globuline 17-18% Albumine/globuline = 1,5 Proteinele totale trebuie corelate cu alte valori de laborator: Ht, Hb, uree, Na - n anumite situaii proteinele totale pot avea valori false n sensul c recoltare de snge fie c e defectuoas , fie se produce n condiiile n care starea de hidratare a bolnavului este modificat fa de normal - n situaiile n care Ht, Hb, uree, Na sunt crescute iar bolnavul e febril cu tegumente i limb uscate se poate aprecia o stare de deshidratare n cadrul creia valoarea proteinelor totale de 6-8 g% este o valoare fals( ntr-un volum lichidian sczut aceast valoare nu este normal) - n starea de hiperhidratare exist o hemodiluie n care toate celelelte elemente sun sczute sub normal - verificarea unor valori a unor probe de laborator trebuie evitat ntr-un context clinic i paraclinic Globulinele: - alfa1 i alfa2 se consider c intr n structurile bazale ale vaselor sanguine - n toate situaiile n care structurile de colagen sau membrana unor vase sunt alterate; alfa 1 i alfa 2 sunt eliberate din aceste structuri - creterea valorilor lor este ntlnit n special, n procesele inflamatorii acute - n procesele inflamatorii cronice, creterea lor nu este att de mare - a1 i a2 se coreleaz cu numrul de leucocite ( leucocitoza) - creterea neutrofiliei n strile inflamatorii acute i cu creterea monocitozei ( limfomonocitozei) n strile cronice - de asemenea, se asociaz cu aspectul exudatului inflamator acut sau cronic din zona n care s-a produs acel exudat: pleur, pulmon, articulaii Beta globulinele: - particip n transportul unor elemente n ser de tip proteinic( transferina) - de asemenea, sunt n structura lipoproteinelor - cresc b globulinele n toate procesele de perturbare a metabolismului lipidic i n ateroscleroz Gama- globulinele; - purttoare de anticorpi, creterea lor fiind remarcabil n toate situaiile n care anticorpogeneza e stimulat - ex: n afeciunile cu heteroanticorpi ( anticorpi produi de organism mpotriva unor specii diferite din corpul uman: bacterii, ciuperci, parazii etc)

-

izoanticorpii : anticorpi sunt produi mpotriva unor antigene provenite de la aceeai specie ( ex: incompatibilitate grup sanguin) autoanticorpii : produi mpotriva propriilor esuturi devenite nonself: tiroidita Hashimoto

Constelaii de proteinograme Ori de cte ori cresc globulinele, apare inversarea raportului albumin/globulin , iar albumina este sigur sczut. Aceste teste se verific prin testele de labilitate coloidal: timol, Takata-Ara, sulfat de Zn, sulfat de cadmiu, testul cefalin-colesterol Scderea albuminei: - perturbarea aportului : denutriie - perturbarea absorbiei albuminei la nivelul mucoasei intestinale: enteropatie exudativ - suferina ficatului : hepatit acut, hepatit cronic, ciroz hepatic, cancer hepatic - suferint renal Constelaii de proteine: - perturbarea raportului albumin /globuline sesizat prin proteinograme se remarc prin; 1. Proteinogram de aspect normal 2. Proteinogram de tip inflamator acut ( Pt- N; albumina nemodificat, a1 i a2 globulinelor n corelaie cu leucocitoza i neutrofilia) 3. Proteinogram de tip inflamator cronic ( Pt uor sczute, a1 i a2 , beta i gama globulinelor 4. Proteinogram de tip enteropatie exudativ: - Pt uor sczute - Albumine sczute - Alfa 1, alfa2, gama globuline crescute 5. Proteinogram de tip ciroz hepatic - Pt - Albuminele a1,a2 uor - g- globulinele - b-globulinele 6. Proteinogram de tip cancer hepatic: - proces degenerativ consumptiv - Pt - albuminei - g-globulinelor 7. Proteinogram de tip GN - proces inflamator de natur imunologic - Pt - Albumin - A1, a2 globuline - G-globuline

8. Proteinogram de tip sindrom nefrotic - datorit pierderilor se recurge la surse energetice te tipul lipidelor care cresc n snge - pt - albumin foarte - b-globuline 9. Paraproteinemii - apar datorit proteinelor patologice : proteinele Bence Jones ce au o greutate molecular foarte mare i care se nregistreaz sub forma hiperproteinemiei false - paraproteinele migreaz cu fraciunile globulinice : beta i gama i n astfel de condiii proteinograma are aspect de : hiperproteinemie( Pt > 10 g%), albumin i b i g-globulinele) Aceste tipuri de proteinograme devin susintoare ale unui diagnostic neclar la pacienii la care din punct de vedere clinic e dificil departajarea simptomatologiei - Ex: hepatit acut i hepatit cronic acutizat - Glomerulonefrit- sindrom nefrotic - Cancer hepatic- ciroz hepatic - TBC i boli sanguine : macroglobulinemia Waldenstrom Catabolismul proteinelor: - se remarc prin verificarea degradrii proteinelor exogene care sunt traduse prin : concentraia ureei din snge - proteine endogene proteine musculare ( creatina, creatinina) i acizii nucleici ( acidul uric) Demonstreaz: - rata catabolismului - evideniaz participarea ficatului n procesele de degradare dar i a rinichiului n ceea ce privete eliminarea produilor degradai - dac ac. uric, ureea , creatinina cresc n snge i urin = HIPERCATABOLISM - dac toate aceste elemente scad n snge i urin = suferin hepatic i neparticiparea ficatului n procesele de degradare - dac cresc n snge aceste elemente dar nu n urin= suferin renal asociat cu o scdere a diurezei = tipic pentru insuficiena renal Metabolismul proteinelor- explorare - explorarea pe vertical: verificarea bilanului energetic, nutritiv, caloric al proteinelor urmrind aportul exogen de proteine prin raia alimentar i eliminarea acestora. Echilibrul metabolic i vitaminic Necesarul de baz la adult/24 h - necesarul bazal din punct de vedere caloric 600-800kcal/zi - necesarul bazal din punct de vedere funcional 1500-1800kcal/zi - necesarul bazal pentru activitatea moderat 2000-3000kcal/zi - necesarul bazal postoperator 2500-3500kcal/zi

Aportul de proteine 1-2 g/kgc Aportul de AA 0,07-3,5 g/kgc ( AA eseniali: leucin, izoleucin etc) Glucide 2-7 g/kgc ( 50% din raia alimentar) Grsimi 0,2 g/kgc Aportul bazal = 20-40 kcal/kgc/zi 50% glucide 40% lipide 10% proteine calculul bilanului azotat = pierderea azotului n special proteinic, verificarea acestor pierderi din calculul ureei urinare Se consider c 1 g de azot reprezint / sau provine din 6,25 g protein uscat sau 30 g de protein umed Se msoar ureea sanguin i urinar. Dac ureea sanguin crete datorit hipercatabolismului proteic i concomitent, crete pierderea urinar se calculeaz pierderile prin bilan azotat. Se stabilete azotul pierdut = ureea urinar /24 hX 0,56 Dac catabolismul este crescut i ureea sanguin crete rapid = diferena ureei sanguine de la o zi la alta X greutatea corporala X 0,28 a.. N total pierdut= ureea X 0,56 + ( diferena ureei sanguine X greutatea X 0,28) N pierdut= N calculat X 180= numrul de kcal de care organismul are nevoie n 24 h Calculul caloric provenit de la cunoaterea azotului pierdut este folositor n aprecierea necesarului pentru pacienii aflai n stare hipercatabolic care necesit o alimentaie artificial( prin administrarea de elemente nutritive pe cale venoas : glucoz 5,10,20,33,50%) , furnizeaz numrul de calorii diferit funcie de concentraia lor. Soluii lipidice: Intralipid, Lipofundin foarte bogat calorice Soluii de AA: aminoven, aminoplasmal,aminofusin, plasma uman Necesarul de electrolii n alimentaia parenteral total: Na 1-4 mmoli/kgc/24h K 0,7-2-3 mmoli/kgc/24h ( 50-80 mEq) Cl 1,3-4 mmoli/kgc/24h ( 100 mEq) Mg 0,1-0,4 mmoli/kgc/24h ( 10-20 mEq) Ca 0,1-0,4 mmoli/kgc/24h ( 10-20 mEq) Soluii electrolitice : ser fiziologic 9%0, soluie Ringer, Voluven, Refortan Soluii electrolitice de tip 1,2 : concentraii nscrise i pH Soluii de NaCl 58%0; soluii de KCl 74%0 !!! soluie Ringer + 2-3 picturi de KCl = soluie potasic 74%0 administrat n diabet zaharat

Necesarul de vitamine: Ac ascorbi 0,5 mg Vitamina B1 -10 mg/24h Vitamina B2 -5 mg/24h Vitamina B6- 40 mg/24h

Vitamina B12 -45 mg/24h Vitamina E 150 g/24h Acid folic 200-400g