Medicamentele antiepileptice şi antiparkinsoniene

Medicamentele antiepileptice şi antiparkinsoniene influenţează funcţiile motorii ale SNC.

Antiepilepticele = anticonvulsivantele - sunt capabile să oprească convulsiile şi să scadă frecvenţa de apariţie a convulsiilor, indiferent dacă apar în epilepsie sau în alte condiţii (convulsii febrile, meningitice, etc.).

Convulsiile apar pentru că la un moment dat apare un focar ce descarcă impulsuri cu frecvenţă mare şi foarte sincron. Această descărcare are consecinţe somatice în funcţie de localizarea focarului. O descărcare apărută într-o zonă nervoasă, se întinde în SNC din aproape în aproape (în pată de ulei) cuprinzând zonele învecinate, determinând o expresie somatică corespunzătoare zonei afectate.

Când convulsiile sunt generalizate, pot duce la pierderea cunoştinţei. Când generalizarea apare foarte repede, avem de-a face cu “marele rău epileptic”: pacientul îşi pierde cunoştinţa, cade, apare o contracţie tonică a întregii musculaturi (muşchii extensori, uneori muşchii respiratori şi cei ai corzilor vocale poate scoate un strigăt). Aceste manifestări durează câteva secunde sau zeci de secunde, apoi apar mişcările spasmodice (1-2 minute), după care bolnavul cade într-un somn profund, hipnotic.

Alteori pot apare manifestări psihosomatice = “micul rău epileptic” - apare o stare de detaşare şi absenţă din mediu; durează 10-20 secunde, după care bolnavul îşi reia activitatea ca şi când nimic nu s-ar fi întâmplat. Pe durata unei zile, pot apare mai multe crize de acest fel.

Focarul iniţial se descarcă la un anumit timp de generalizare; în funcţie de localizare bolnavul are nişte mişcări specifice sau senzaţii specifice (aure); aceste aure sunt prevestitoare pentru criza epileptică. Aura este importantă pentru că localizează focarul epileptic şi permite prevenirea medicamentoasă a crizei.

Medicamentele antiepileptice întrerup criza şi scad frecvenţa de apariţie a crizelor:- scad frecvenţa de descărcare a excitaţiei.- împiedică extinderea excitaţiei în restul creierului.

Medicamentele antiepileptice nu acţionează pe toate crizele epileptice.Se pot produce convulsii epileptice la animalele de laborator cu ajutorul şocurilor

electrice. Dacă se aplică un şoc electric cu o frecvenţă mai mare de 30 Hz, apar stări foarte asemănătoare cu marele rău epileptic; dacă frecvenţa este mai mică de 6 Hz, apar stări foarte asemănătoare cu micul rău epileptic.

Pentetrazolul poate produce la şoareci şi şobolani convulsii asemănătoare cu cele de la om.

Tratamentul cu antiepileptice este de lungă durată; la oprire, foarte frecvent boala reapare. Un astfel de tratament este însoţit de reacţii adverse. Există reacţii adverse comune tuturor antiepilepticelor:

- efecte sedative - nu toate antiepilepticele au efecte la fel de sedative; sedarea şi efectele antiepileptice se produc prin mecanisme diferite, astfel încât se dezvoltă toleranţă la efectul sedativ , fără a se dezvolta toleranţă şi la efectul antiepileptic.

- afectează capacitatea de învăţare şi de memorare, produc lentoare în activitatea psiho-intelectuală; aceste medicamente nu împiedică activitatea socială, dar este necesar un efort crescut pentru adaptare.

- sunt de obicei inductoare enzimatice şi cresc metabolismul altor medicamente; frecvent creşte şi metabolizarea vitaminelor, astfel încât cei aflaţi sub tratament cu antiepileptice pot avea hipovitaminoze sau avitaminoze

1

De exemplu, 10 % dintre bolnavi au deficit de vitamina B12 şi acid folic ceea ce le produce o anemie megaloblastică.

1. FENITOINA - ca structură chimică este asemănătoare cu fenobarbitalul; nu este activă pe micul rău epileptic; este activă pe marele rău epileptic şi pe convulsii tonico-clonice. Mecanism de acţiune: blochează canalele de Na, având efect antiepileptic (nu se mai depolarizează aşa de uşor membranele neuronale).

Dă o serie de reacţii adverse:- o uşoară sedare de mică intensitate.- reacţii adverse digestive: greţuri, vărsături, crampe abdominale.- reacţii adverse neurologice: tremor al extremităţilor, stări de confuzie, nistagmus

(tremor al globilor oculari la fixarea unui punct).- relativ frecvent, dă gingivită hipertrofică.- reacţii adverse hematologice şi imunologice (anemii hemolitice autoimune).- erupţii cutanate.- mai rar, boli asemănătoare cu lupusul eritematos difuz (boli lupoide).2. CARBAMAZEPINA - seamănă cu medicamentele antidepresive triciclice, având

mecanism de acţiune asemănător: blochează canalele de Na. Carbamazepina este activă în convulsiile tonico-clonice şi în marele rău epileptic; poate agrava micul rău epileptic.

Mai este eficace în durerile neurologice: nevralgia de trigemen.Este la fel de eficace, dar mai bine suportată ca Fenitoina. Poate produce reacţii

adverse digestive şi neurologice (la fel ca Fenitoina).3. FENOBARBITALUL - este activ în convulsiile tonico-clonice şi în marele rău

epileptic, fără a fi activ micul rău epileptic. Este foarte activ în convulsiile febrile la copii mici (este tratamentul de elecţie). Mai este activ şi în convulsiile sistemice (meningită). Injectabil, poate avea efect în “starea de rău epileptic” (starea de rău epileptic = epilepsie cu crize majore ce se succed foarte repede). Este mult mai folosit ca antiepileptic decât ca hipnotic.

Fenobarbitalul acţionează pe receptorii GABA-ergici; acesta se fixează de canalul de Cl-, pe situsul specific . Fixarea de receptori produce o modificare sterică ce determină deschiderea canalului de Cl- şi menţinerea lui deschis.

Este cel mai puternic inductor enzimatic, fiind contraindicat în boli genetice enzimatice (de ex. porfirii).

4. PRIMIDONA - acţionează prin blocarea canalelor de Na. Prin metabolizare se transformă rapid în fenobarbital. Are efectele Fenitoinei şi Carbamazepinei şi reacţiile adverse ale Fenobarbitalului.

5. Acidul VALPROIC - este activ pe “marele rău epileptic” şi pe “micul rău epileptic”. De obicei se folosesc sărurile acidului valproic, deoarece persistă mai mult în organism.

În “marele rău epileptic”- are aceleaşi efecte ca Fenitoina şi Carbamazepina. În “micul rău epileptic” are acelaşi efect ca Etosuximida.

Are reacţii adverse mai puţine decât Fenitoina şi Carbamazepina: sedare uşoară, dereglări digestive şi neurologice. Poate produce hepatopatie (hepatită) idiosincrazică.

Acţionează prin 2 mecanisme:1. Blocarea canalelor de Na 2. Creşterea disponibilului de GABA - este mai puţin probabil, deoarece se produce pentru doze mai mari decât cele antiepileptice.

6. BENZODIAZEPINELE - Diazepamul - este eficace pentru oprirea convulsiilor tonico-clonice şi în starea de rău epileptic. Administrat injectabil este medicamentul de elecţie pentru oprirea crizei convulsive.

Alte medicamente:

2

VIGABATRINA - inhibă GABA-transaminaza creşte disponibilul de GABA la nivelul sinapselor GABA-ergice, fiind eficace în convulsiile tonico-clonice şi în marele rău epileptic. Nu are efect în micul rău epileptic.

GABAPENTINA - creşte eliberarea de GABA în fanta sinaptică, fiind eficace în convulsiile tonico-clonice, iar spre deosebire de Vigabatrina, agravează micul rău epileptic.

Medicamente ce acţionează în “micul rău epieptic”

ETOSUXIMIDA - are un spectru foarte îngust, acţionând numai în micul rău epileptic, neavând nici un efect în marele rău epileptic.

Are mecanism diferit: blochează canalele de Ca2 de tip T (canale de Ca2 speciale), fiind canale de Ca2 receptor dependente. Canalele de Ca2 voltaj dependente sunt:

- presinaptice- pe structuri receptoare - sunt de 2 categorii:

- unele care după ce au fost deschise, stau deschise circa 50 ms (mult) canale de tip L.

- unele care rămân deschise puţin de tip T.Etosuximida blochează canalele de Ca2 de tip T de la nivelul talamusului, unde există

un pace-maker care descarcă impulsuri.Reacţii adverse:

- sedare de mică intensitate- rar, dă manifestări gastrice şi neurologice.

CLONAZEPAMUL - este eficace în micul rău epileptic, dar are un efect sedativ important. Administrat pe termen lung dă tulburări de memorie.

Din punct de vedere clinic se folosesc:- în marele rău epileptic şi convulsiile tonico-clonice: Fenitoina, Carbamazepina şi Acidul valproic.- în micul rău epileptic: Etosuximida- în ambele: Acidul valproic

Antiparkinsonienele

La nivel nigrostriat există un control al musculaturii striate ce reglează acurateţea, fineţea şi supleţea mişcărilor voluntare. Acest control este posibil datorită echilibrului între dopamină şi acetilcolină la nivel nigrostriat.

Dezechilibrul între cele 2 substanţe produce manifestări specifice:- scăderea cantităţii de dopamină sau a numărului de receptori dopaminergici, duce

la creşterea cantităţii de acetilcolină apare sindromul parkinsonian. Boala Parkinson reprezintă distrugerea, de cauză necunoscută (distrugere idiopatică), a neuronilor dopaminergici.

- creşterea cantităţii de dopamină - determină 2 feluri de mişcări:1. Mişcări ample şi rapide, necontrolate şi neprevizibile mişcări coreice.2. Mişcări ample şi lente mişcări ondulante = atetozice.

Cele 2 tipuri de mişcări se pot combina mişcări coreo-atetozice.În boala Parkinson există 2 posibilităţi de corectare:

1. Administrarea de dopamină2. Blocarea receptorilor colinergici

1. Administrarea de dopamină nu are efect pentru că dopamina nu trece bariera hematoencefalică; de aceea se adminstrează un precursor: Levodopa (din doza

3

administrată, 1% ajunge în creier. Levodopa este transformată în dopamină de neuronii serotoninergici şi colinergici (cei dopaminergici sunt distruşi în Parkinson).

Pentru că trece în creier doar 1 %, trebuiesc administrate doze mari. Cantitatea de Levodopa din periferie poate fi transformată de Dopa-carboxilază fie în dopamină, fie în noradrenalină. Aceste substanţe produc reacţii adverse noradrenergice: tahicardie, aritmii, hipertensiune arterială. S-a găsit, însă, substanţe care inhibă Dopa-carboxilaza: Carbidopa şi Benserazida. Acestea inhibă enzima şi nu străbat bariera hematoencefalică. Acţiunea acestor 2 substanţe are 3 consecinţe:

- nu se sintetizează Dopa în periferie - creşte cantitatea ce trece în creier (10%) - nu se formează noradrenalină

Eficacitatea tratamentului este limitată în timp (după câţiva ani scade) datorită distrugerii continue a neuronilor dopaminergici.

În boala Parkinson poate apare un fenomen bizar: fenomene On / Off = perioade de ameliorare/agravare ce apar între 2 administrări. Aceste fenomene dispar dacă se administrează cu o frecvenţă crescută medicamente antiparkinsoniene, fără să se depăşească doza pe 24 de ore.

Reacţii adverse:- stare de greaţă şi vărsături - datorită stimulării neuronilor dopaminergici de la

nivelul hipotalamusului; aceste efecte nu pot fi contracarate de antivomitive, pentru că acestea blochează receptorii dopaminergici.

- uneori sunt necesare doze mari pot produce mişcări coreo-atetozice- tulburări psihice - halucinaţii, stări onirice.

Bromocriptina - este un agonist parţial. Are efect mai slab decât Levodopa, dar nu produce reacţiile adverse ale Levodopei (nu este transformată în noradrenalină). Este mai puţin folosită. De obicei, se foloseşte la începutul tratamentului. În rest, se foloseşte în scăderea secreţiei de prolactină.

Selegilina - inhibă selectiv MAO B din creier. MAO B metabolizează dopamina creşte disponibilul de dopamină, având efect antiparkinsonian. Are aceeaşi intensitate cu Levodopa. Nu se ştie precis dacă efectul îndelungat al Selegilinei se datorează creşterii disponibilului de dopamină, sau împiedică distrucţia neuronilor dopaminergici. Efectul lung lasă impresia de stopare a evoluţiei bolii.

Amantadina - creşte eliberarea de dopamină în fanta sinaptică. Are mai mică intensitate şi eficacitate. Este medicamentul de rezervă când reacţiile adverse ale celorlalte medicamente nu permite administrarea acestora.

2. Trihexifenidil (Romparkin) - blochează receptorii colinergici şi ar trebui să echilibreze balanţa între dopamină şi acetilcolină. Însă Romparkinul creşte supleţea mişcărilor, dar nu combate tremorul. Deci, nu este un medicament de primă intenţie, ci mai degrabă se asociază cu altele. Este important în corectarea sindromului extrapiramidal produs de tratamentul cu neuroleptice. Este bine suportat, dar poate bloca şi receptorii din periferie produce glaucom, constipaţie (efecte parasimpatolitice).

4