Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

57
Diureticele sunt medicamente antihipertensive eficiente. Deoarece diureticele contracareazã efectul de reținere a apei și sodiului al multor medicamente antihipertensive, sunt medicamentele cele mai folosite în diverse combinații anihipertensive. Studii de lungã duratã au arãtat cã diureticele reduc incidența stroke-ului, insuficienței cardiace congestive, bolii cardiace ischemice și mortalitatea prin boli cardiovasculare. Totuși, efectele secundare metabolice (hipopotasemie, creșterea lipidelor serice, a rezistenței la insulinã și a nivelurilor acidului uric) contracareazã întrucâtva efectele pozitive cardiovasculare ale scãderii TA. Asemenea efecte nu apar dacã diureticele sunt administrate în doze mici (6,25 sau 12,5 mg pe zi de hidroclorotiazidã). Combinațiile antihipertensive în dozã unicã sunt o opțiune importantã care combinã eficacitatea antihipertensivã cu efectele secundare reduse și complianța mult mai bunã. Terapia combinatã cu un diuretic care economisește potasiu și un diuretic tiazidic țintește reducerea riscului efectelor secundare metabolice, scade incidența hipopotasemiei indusã de tiazidice. Combinațiile actuale includ spironolactona-hidroclorotiazida, triamteren-hidroclorotiazida, amilorid-hidroclorotiazida. Se pare ca aceastã combinație între un diuretic care economisește potasiu și un tiazidic reduce TA în aceeași mãsurã cu diureticele tiazidice în monoterapie, dar efectele secundare sunt mult mai reduse. În secolul XVI , se folosesc diferite substanțe pentru tratarea edemelor. Paracelsus folosește clorură de mercur (Hg 2 Cl 2 ) ca și diuretic.

description

Influenta medicamentelor asupra functiei renale si metabolismului.

Transcript of Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

Page 1: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

Diureticele sunt medicamente antihipertensive eficiente. Deoarece diureticele

contracareazã efectul de reținere a apei și sodiului al multor medicamente antihipertensive,

sunt medicamentele cele mai folosite în diverse combinații anihipertensive.

Studii de lungã duratã au arãtat cã diureticele reduc incidența stroke-ului,

insuficienței cardiace congestive, bolii cardiace ischemice și mortalitatea prin boli

cardiovasculare. Totuși, efectele secundare metabolice (hipopotasemie, creșterea lipidelor

serice, a rezistenței la insulinã și a nivelurilor acidului uric) contracareazã întrucâtva

efectele pozitive cardiovasculare ale scãderii TA. Asemenea efecte nu apar dacã diureticele

sunt administrate în doze mici (6,25 sau 12,5 mg pe zi de hidroclorotiazidã).

Combinațiile antihipertensive în dozã unicã sunt o opțiune importantã care combinã

eficacitatea antihipertensivã cu efectele secundare reduse și complianța mult mai bunã.

Terapia combinatã cu un diuretic care economisește potasiu și un diuretic tiazidic țintește

reducerea riscului efectelor secundare metabolice, scade incidența hipopotasemiei indusã

de tiazidice. Combinațiile actuale includ spironolactona-hidroclorotiazida, triamteren-

hidroclorotiazida, amilorid-hidroclorotiazida. Se pare ca aceastã combinație între un diuretic

care economisește potasiu și un tiazidic reduce TA în aceeași mãsurã cu diureticele

tiazidice în monoterapie, dar efectele secundare sunt mult mai reduse.

În secolul XVI, se folosesc diferite substanțe pentru tratarea

edemelor. Paracelsus folosește clorură de mercur (Hg2Cl2) ca și diuretic.

În 1902, medicul Samuel Potter include diureticele într-un compediu medical.

În secolul XX, Alfred Vogel un student la medicină, obesrvă că pacienții elimină cantități de

mari de urină dacă le este injectată o substanță organo-mercurială.

Comisia Internațională a Comitetului Internațional Olimpic a interzis folosirea

diureticelor deoarece au fost cazuri în care sportivii au utilizat diuretice pentru a masca

prezențasubstanțelor dopante în sânge.

Aceasta lucrare are ca obiectiv evidentierea efectelor clinice in vederea stabilirii

dozelor terapeutice eficace corespunzatoare in tratamentul hipertensiunii si prevenirii

dezechilibrelor hidroelectrolitice majore in cazul pacientilor cu varsta cuprinsa intre 30-

60 de ani.

Page 2: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

Rinichiul

Anatomohistologie

Rinichii sunt 2 organe simetrice situate in cavitatea abdominala ,de o parte si de alta a coloanei vertebrale,la

nivelul vertebrelor T11 si T12 si L2-L3(rinichiul drept mai jos cu o vertebra decat cel stang ).Ei sunt mentinuti in

aceasta pozitie gratie pediculului vascular renal ,peritoneului parietal si fasciei perirenale .

Forma rinichilor este cea a unor boabe de fasole,care se privesc fata in fata ,prezentand pe fata mediala o

deschidere (sinus renal ) in car epatrund vasele si nervii renali si prin care ies caile excretoare principale

(calice,bazinet,ureter).Lungimea rinichilor (distanta intre cei 2 poli ) variaza intre 10-12 cm,largimea intre 5-6 cm ,iar

grosimea poate atinge 3-4 cm .Greutatea unui rinchi este cuprinsa intre 120-200 g.In general ,rinichiul stang este mai

greu decat cel drept .L a suprafata rinichilor se gaseste o capsula fibroasa,subtire si trasparenta,care in mod normal se

detaseaza cu usurinta de pe rinichi.Imediat sub ea se gaseste asa-numita tunica proprie ,constituita din elemente

conjunctive,care patrund in parenchim ,si din celule musculare netede.La sectiune se observa ca parenchimul este

constituit din 2 zone distincte:una externa,numita corticala de culoare rosie-galbuie,alta interna ,de culoare rosie-

bruna,numita medulara.Examinata cu atentie ,sectiunea arata coloane de substanta corticalacare patrund pana la nivelul

sinusului renal(coloanele Bertin) , fragmentand medulara in niste piramide cu baza catre exterior (piramidele

Malpighi ), ale caror varfuri poarta numele de papile renale si se deschid in bazinete. Pe de alta parte ,din baza

piramidelor renale inainteaza in corticala mici portiuni de substanta medulara ,tot de forma piramidala,dar cu varful

catre exterior (piramidele Ferrein) ,impreuna cu corticala inconjuratoare ,constituie un lobul renal .Rinichiul uman este

constituit din 4 -6 lobi,iar fiecare lob este format din aproximativ 1000 de lobuli.

Page 3: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

Histologie

Unitatea functionala a rinichiului este nefronul .Fiecare nefron se compune din :glomerulul Malpighi ,tubul

contort proximal,ansa Henle cu ramurile sale,descendenta si ascendenta ,tubul contort distal,canalele de unire si tubii

colectori .De fapt ,din punct de vedere structural si functional ,se disting in nefron 2 elemente:de o paret glomerulul ,si

de alta parte ,sistemul tubular .

Numarul nefronilor din ambii rinichi se evalueaza la 2 000 000.

Page 4: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

Glomerulul

Glomerulul este constituit dintr-un ghem capilar ,rezultat din desfacerea arteriolelor aferente in 15-20-50 de

capilare,care se intortocheaza,dar nu se anastomozeaza intre ele si din asa-numita capsula Sumleanski-

Bowman.Capsula Sumleanski-Bowman este constituita dintr0un epiteliu ,care continua epiteliul tubular si

care ,rasfrangandu se asupra lui ,formeaza 2 membrane :una viscerala ,acre vine in contact intim cu capilarele si alta

parietala ,care se continua cu peretele tubului .Intre cele 2 membrane se formeaza un spatiu care poarta numele de

sinus ,la nivelul caruia apare urina provizorie(primara ).

Privit in ansamblu ,glomerulul prezinta 2 poli:un pol vascular ,prin care intra vasul aferent si iese vasul eferent

si un pol urinar ,care se continua cu tubul urinifer .

La nivelul polului vascular al glomerulului patrunde in capsula Sumleanski-Bowman o arteriola aferenta ,care

aduce sangele.In spatiul capsular,ea se desface intr un numar mare de capilare glomerulare care formeza lobuluii

glomerulari .De obicei se vad 3-4 lobului ,uniti central printr un pedicul stramt.Intre capilarele care formeaza lobuluii s

ar afla asa-numitul „mezangium”( Zimmermann) ,format din fibre colagene si fibrocite ,contestat insa de cercetarile

moderne.Capilarele glomerulare formeaza arteriola eferenta.Vasul eferent este mai mic decat cel aferent ,deoarece cam

10 % din volumul sanguin este pierdut prin filtrarea glomerulara.

Cercetarile recente de microscopie electronica au precizat ca elementul functional al glomerulului este asa

numita mebrana filtranta ,constituita din straturile celulare cuprinse intre plasma din capilare,care urmeaza a se filtra ,si

sinusul urinar ,in care patrunde urina primara.Asa cum reiese din aceste cercetari ,membrana filtranta este constituita

din 3 straturi si anume:stratul endotelial intern sau lamina fenestrata reprezentat de celulele endoteliului capilar,stratul

epitelial extern,reprezentat de celulele epiteliului capsulei Sumleanski-Bowman; si membrana bazala sau lamina densa

situata intre cele 2 straturi celulare.

Endoteliul glomerular este format din celule scuamoase,prost delimitate ,a caror citoplasma pare a se pierde

de a lungul peretelui capilar intr un strat subtire de maximum 500 A. Aceste celule au nucleu alungit ,,proeminand in

lumenul capilar .Ele sunt sarace in mitocondrii ,aparat Golgi si alfa-cito-membrane ,probabil in legatura cu faptul ca

sunt lipsite de un rol secretor .Fotografiile electronoptice au aratat ca citoplasma celulelor endoteliale este perforata de

numerosi pori cu o deschidere de 500-1000 A care,dupa unii autori ,ar fi totusi inchisi de o fina membrana

citoplasmatica.Endoteliul capilar joaca un rol important in patogenza bolilor renale,tumefierea lui in cursul proceselor

de glomerulonefrita si in eclampsie determinand uneori obstructii totale ale lumenului capilar.

Membrana bazala reprezinta continuarea membranei bazale a tubilor renali la nivelul capsulei Sumleanski-

Bowman( membrana bazala a acapsulei ) si la nivelul ghemului capilar (membrana bazala a glomerulului ).La nivelul

capilarelor,ea se reflecta deasupra anselor asemenea peritoneului peste intestinul subtire.Ea se prezinta ca un strat

continuu fara pori si fara structura interna si are o grosime medie de 800 A. Ca toate membranele bazale este

constituita din mucopolizaharide si dupa majoritatea autorilor ,ar fi omo gena ,lipsita de o structura interna.

Page 5: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

In ciuda faptului ca majoritatea autorilor considera structura membranei bazale ca omogena exista cercetatori

care o considera constituita din unitati subfibrilare,adevarate filamente ,care ar determina chiar spatii mai mici de 100

A intre ele .Aceste spatii ar fi in ultima instanta elementul care delimiteaza marimea moleculelor capabile sa traverseze

membrana filtranta.Reactiile membranei bazale la diferitele injurii joaca un rol esential in determinismul unor boli

renale,ele fiind raspunzatoare de asa-numitul sindrom nefrotic.

Sistemul tubular

Cel de al doilea element al nefronului incepe cu tubul contort proximal .Tubil contort proximal are o lungime

medie de 14 mm .In totalitatea lor ,tubii contorti proximali insumeaza o lungime de 40 km si o sufrafata de 2 m

patrati.Membrana lor baza ,continuare a membranei bazale a capsulei Sumleanski-Bowman,este acoperita de celule

inalte cilindrice ,separate de mebrana printr un spatiu plin cu limfa interstitiala.Celulele sunt marginite catre

extremitatea lumenala ,de o serie de mici si numeroase rasfrangeri ale citoplasmei ,numite microvilozitati .

Ansa Henle cu o lungime de 16 mm ,are o portiune descendenta ,cu un calibru subtire si cu un lumen ingust si

o portiune ascendenta cu un calibru mai mare si cu un lumen mai larg.Ansa Henle nu este prezenta decat la animalele

capabile de a concentra urina,fapt care sugereaza rolul esential al acestui segment tubular in procesul de concentratie.

Tubul contort distal are o lungime de 5 mm si un epiteliu cu celule cilindrice ,cu nuclei foarte densi.Structura

lor este asemanatoare cu cea a celulelor proximale,cu deosebirea ca nu au margine in perie.Absenta acestora este

corelata de absenta proceselor de reabsorbtie a glucozei ,fosfatilor,proteinelor,etc la acest nivel.

Canalele colectoare sunt formate din 2 tipuri de celule:celulele intunecate si celulele clare .Celulele

intunecate ,bogate in acizi ribonucleici si mitocondrii sferice,sunt situate mai ales in portiunea distala a canalelor si ar

reprezenta elementul functional,corelat probabil de procesele de acidifiere a urinii.Celulele clare ,situate mai ales

proximal,sunt sarace in mitocondrii ,si nu ar servi decat la conducerea urinii prin canale.

Page 6: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

Tubii colectori au un lumen larg ,cu celule cubice ,care cresc in inaltime pe masura ce se apropie de varful

piramidei .Faptul ca acidul uric si sulfon-amidele sunt precipitate cu predilectie in tubul colector terminal sugereaza ca

reabsorbtia apei are loc chiar la nivelul tubului colector.

Tubul contort proximal,ansa Henle,tubul contort distal si o portiune din canalele colectoare reprezinta

sistemul secretor al nefronului .Portiunea terminala a canalelor colectoare si tubii colectori reprezinta sistemul excretor

al nefronului .Intreg sistemul tubular are o lungime de circa 80 km si o suprafata totala de 6 m cubi.

Circulatia renala

Rinichiul este unul din organele cele mai vascularizate.Circulatia arteriala este bine cunoscuta astazi.De

mentionat numai caracterul terminal al asa-numitelor artere segmentare,care explica posibilitatea nefrectomiilor

partiale ca si dispozitia particulara a circulatiei postglomerulare in glomerulii corticali si in cei juxtaglomerulari care a

Page 7: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

permis ipoteza ( Trueta si colaboratorii 1947) dupa care in conditii clinice particulare sangele este derivat aproape in

totalitate prin circulatia juxtaglomerulara,lasand corticala ischemica .Cercetarile radiomicroangiografice confirma

independenta circulatiei juxtaglomerulare si importanta acestei derivatii a intregii circulatii renale prin sistemul

circulator juxtamedular in producerea rinichiului de soc.

Dispozitia venelor renale este analoga cu aceea a arterelor,dar vena renala poate fi multipla.S-au descris pana

la 6 vene renale de o singura parte.Pentru cateterism este important de stiut ca vena renala se gaseste la nivelul

vertebrei L1 de partea stanga si in spatiul L1-L2 de partea dreapta .

Reteaua limfatica este in special bogata la nivelul substantei corticale si mai putin bine reprezentata la

nivelul medularei .Se descriu 3 plexuri limfatice ,care comunica insa liber intre ele.

Inervatia rinichiului

Nervii rinichiului iau nastere din ramurile externe ale ganglionului aorticorenal si numai accesoriu primesc

fibre directe din splanhnici.Aceste fibre nervoase formeaza in totalitatea lor plexul renal ,la a carui constitutie par sa

participe si nervii pneumogastrici .Ramurile nervoase din plexul renal patrund in parenchim pe calea vaselor ,filetele

importante pastrandu se constant in teritoriul arterei intrarenale .

Intre nervii rinichiului si cei ai cailor urinare,al plexului spermatic si al suprarenalei exista stranse

legaturi .Exista de asemenea stranse legaturi nervoase intre nervii rinichiului si cei ai celorlalte viscere abdominale prin

intermediul plexului solar.Aceste conexiuni nervoase explica simptomatologia reflexa abdominala in unele suferinte

renale si,invers,participarea renala in unele afectiuni abdominale.

Suferinta renala in HIPERTENSIUNE

Orice hipertensiune arteriala prelungita are rasunet asupra rinichiului ,la inceput asupra functiei acestui

organ si ulterior asupra structurii sale anatomice.Indiferent de etiologia ei ,hipertensiunea arteriala moderata

produce dupa o evolutie,mai mult sau mai putin indelungata,un proces de arterioscleroza renala

Page 8: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

(nefroangioscleroza benigna Volhard si Fahr) iar cea severa genereaza leziuni de necroza arteriolara

(nefroangioscleroza maligna Volhard si Fahr).

Desi exista ,in general aceasta corelatie neta intre raspunsul renal si cifra tensionala,notiunea de

hipertensiune arteriala maligna nu poate fi rezumata prin valoarea cresterii cifrelor tensionale.Intr-adevar

exista cazuri de boala hipertonica,in care valorile tensiunii diastolice depasesc 130 mm Hg si ajung chiar la

180-190 mm Hg(hipertensiunea primitiv severa Sokolow)dar in care participarea renala clinica este

minora,leziunile renale sunt de timpul nefroangiosclerozei benigne,iar toate celelalte semne incadreaza boala

in grupa formelor benigne(hipertensiunea rosie Volhard).Din contra,desi cresterea diastolicii depaseste,de

regula, 130-140 mm Hg ,in hipertensiunea arteriala maligna exista cazuri in care valoarea diastolicii este mai

mica.Ele sunt clasate,totusi ,in grupa formelor maligne(hipertensiunea palida Volhard) pentru ca indeplinesc

o serie de alte criterii:debut brutal,cu alterare importanta a starii generale si participare renala masiva de la

inceput ,leziuni de necroza arteriolara in rinichi,asocierea edemului papilar la modificarile fundjului de ochi

proprii bolii hipertonice.

ETIOLOGIE

Frecventa interesarii renale in cursul hipertensiunii arteriale este putin corelata de etiologia acesteia.Ea

depinde ,mai ales,de intensitatea cresterii tensionale si de durata ei ,precum si de caracterul ei benign sau

malign.Asa se face ca ,in conditii clinice,semnele de participare renala lipsesc pentru o perioada indelungata

a evolutiei (29% din cazurile investigate de Moyer si colaboratorii).Autori chinezi semnaleaza variabilitatea

regionala a interesarii renale(in China 1,7 % din hipertensivi mor in uremie).

Gradul de gravitate a hipertensiunii Complicatii

Cerebrale % Cardiace % Renale % Cause diferite

%

Hipertensiune usoara 41 35 3 23

Hipertensiune medie 33 33 10 25

Hipertensiune medie 34 46 10 9

Hipertensiune maligna 23 28 40 8

Page 9: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

Daca se exclud formele maligne,corelatia interesarii renale cu marimea cresterii tensiunii diastolice

este evidenta.

PATOGENIE.Problema corelatiilor intre hipertensiunea arteriala si modificarile anatomo-functionale

renale intalnite in cursul acesteia a fost vazuta in 3 feluri.Volhard a sustinut ca hipertensiunea arteriala este

secundara nefroangiosclerozei.

Majoritatea autorilor moderni accepta,insa ,ca hipertensiunea arteriala este cauza arteriosclerozei renale

si chiar a necrozelor arteriolare,necroze care definesc hipertensiunea arteriala maligna.(Argumente adunate

in favoarea acestei ipoteze sunt numeroase.In conditii experimentale s a aratat ca impiedicarea transmiterii

hipertensiunii arteriale,indusa prin mecanism Goldblatt in teritoriul rinichiului “sanatos” sau al carotidelor

previne instalarea proceselor de arterioscleroza si respectiv de scleroza in rinichi sau in creier.Leziunile pot fi

prevenite si daca la inceputul experimentului se administreaza hidrazinoftalazine,in doze care mentin

tensiunea arteriala la cifre joase .In conditii clinice,demonstrative sunt ordinea aparitiei hipertensiunii

arteriale fata de modificarile anatomo-functionale renale si ameliorarea functionala renala,ameliorarea

modificarilor urinare,ameliorarea semnelor clinice si a fundului de ochi,reducerea evolutilitatii si mortalitatii

bolii si chiar scaderea frecventei si intensitatii necrozei fibrinoide a glomerulilor si arteriolelor observate in

cursul tratamentelor simptomatice ale hipertensiunii arteriale,daca tensiunea arteriala a fost mentinuta la

niveluri joase pentru perioade suficientede timp.

A treia ipoteza admite ca ,atat manifestarile renale,cat si cresterea tensionala sunt consecinta bolii

hipertonice.Datele prezentate mai sus sugereaza totusi ca leziunea renala este consecinta cresterii tensionale.

FIZIOPATOLOGIE.Modificarile hemodinamice care se produc intr un rinichi hipertensiv

sunt:1)vasoconstrictie a arteriolei aferente si eventual interlobulbare,considerate ca raspunsuri

homeostatice la cresterea tensiunii arteriale in circulatia generala.Teoretic ambele tind sa scada refluxul

plasmatic renal si filtratul glomerural,dar fiind un raspuns homeostatic sunt astfel reglate,incat la cifrele

tensionale date se mentine aceeasi irigatie renala si deci acelasi filtrat glomerular;2)vasoconstrictie a

arteriolei eferente,care scade fluxul plasmatic renal prin cresterea rezistentei renale,dar nu influenteaza sau

chiar creste filtratul glomerular,pentru ca obstacolul fiind sub capilarele glomerulare creste presiunea

hidrostatica la nivelul acestora.Se produce astfel ,o crestere a fractiunii filtrate.Stimulul pentru aceasta

vasocinstrictie eferenta nu mai este homeostatic,ci are intotdeauna semnificatie patologica si este probabil de

origine umorala; 3)obstructii aleanselor glomerulare,ale arteriolei aferente si interlobulare,ca urmare a

modificarilor anatomice renale,ceea ce duce la reducerea numarului de nefroni functionali(scade si filtratul

glomerular,se altereaza si functiile tubulare)si trepatat apar semnele de insuficienta renala

Page 10: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

cronica;4)insuficienta cardiaca,care prin ea insasi produce o scadere a debitului cardiac si o mult mai

importanta reducere a fluxului plasmatic renal.

Anatomie patologica.Modificarile anatomo-patologice sunt diferite in formele

benigne(nefroangiscleroza benigna) si in formele maligne de hipertensiune arteriala(nefroangioscleroza

maligna).

In formele benigne leziunile imbraca grade foarte variabile de intensitate,in functie de durata si

intensitatea hipertensiunii arteriale.In formele cu leziuni anatomice constituite ,rinichiul este moderat redus

de volum,cu suprafata neregulata,cu depresiuni inegal constituite,corespunzand unor zone atrofiate de

parenchim,intre care proemina zonele de parenchim normal sau hipertrofie.Corticala este neregulat

subtiata,rosietica,cu limite sterse fata de medulara(rinichi mic rosu).

Modificarile histologice privesc,in special,arteriolele(mai ales arteriola aferenta )al caror perete sufera

ingrosari ale intimei.Consecutiv leziunilor arteriolare ,apar leziuni ale glomerulilor ,constand in procese de

colagenizare si hialinoza,pana la transformarea lor in sferule hialine lipsite de nuclei.Leziunile nu

intereseaza,in general,decat un numar mic de glomeruli,astfel ca pot ramane fara expresie

clinica.Modificarile tubulare constau in leziuni degenerative si atrofii cu dilatatii tubulare,alaturi de zone de

hipertrofie.Totdeauna se asociaza un grad de scleroza interstitiala.

In formele maligne,la leziunile proprii nefroangiosclerozei benigne se adauga leziunile de necroza

fibrinoida ale arteriolelor aferente,interlobulare si chiar ale capilarelor glomerulare.In capilare exista

tromboze si procese proliferative.Leziunile tubulare atrofice sunt mai extinse,astfel ca rinichiul apare si mai

mult micsorat de volum.Leziunile nu sunt proprii formei maligne de boala hipertonica,intalnindu se si in

formele maligne ale hipertensiunilor arteriale secundare.

Simptomatologie.Suferinta renala in hipertensiunea arteriala ramane mult timp fara expresie

clinica ,urinara sau functionala.Chiar in stadii foarte avansate ale formelor benigne de hipertensiune

arteriala,se ajunge rareori la insuficienta renala,intreaga suferinta a rinichiului rezumandu se la modificarile

urinare si ,mai ales, la alterarea probelor functionale renale.

De fapt,explorarile functionale renale si in special explorarile hemodinamice-cele dintai alterate-sunt

cele care atesta afectarea rinichiului in cursul hipertensiunii arteriale.In primele etape,toate probele

functionale renale sunt normale.In aceasta etapa se admite ca exista numai o vasoconstrictie homeostatica a

arteriolei aferente.Tensiunea arteriala crescuta asigura,insa,si debitul sanguin sin filtrarea glomerulara la

valori normale.In stadiile care urmeaza se produc reduceri ale fluxului plasmatic renal,iar filtratul glomerular

ramane la valorile normale sau chiar le depaseste,fapt care face sa se atribuie modificarile hemodinamice

unei constrictii a arteriolei eferente..Se realizeaza astfel,o crestere a fractiunii filtrate.De regula,in aceasta

etapa,leziunile renale sunt relativ avansate si clinic poate exista o discreta proteinurie si hematurie.Pe

Page 11: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

masura evolutiei se produce o scadere din ce in ce mai importanta a fluxului plasmatic renal, dar ca urmare a

instalarii leziunilor glomerulare are loc si o reducere a filtratului glomerular,care ,insa ,ramane totdeuna in

urmascaderii irigatului renal,astfel ca fractiunea filtrata are continuu valori superioare celor normale.Aceasta

progresiune a modificarii clearance-urilor este paralela cu cea a cifrelor tensionale.,cu cea a modificarilor

anatomice ale rinichiului si cu cea a modificarilor fundului de ochi.

In formele maligne tabloul este cu totul altul .In general ,debutul clinic este brusc (88 % din

cazuri) ,cu crestere tensionala marcanta( peste 130 mm Hg),inapetenta,alterarea starii generale,pieredere

ponderala,paloare marcanta,metalica,tulburari de vedere,cefalee intensa,simptome cardiace,encefalopatie

hipertensiva.Fundul de ochi arata,de obicei ,modificari importante iar indicele Bailliart esste crescut.

Evolutie.Prognostic.Evolutia bolii hipertensive este ,in general,lenta si relativ benigna.Moartea se

datoreaza deseori unor accidente vasculare cerebrale sau cardiace.Evolutia suferintei renale,in formele

benigne,este relativ putin progresiva si rareori devine cauza de moarte a bolnavului(2,5 % din cazuri),chiar

in cazurile netratate.Sub actiunea noilor metode de tratament,evolutia intregii boli este mult

ameliorata,mortalitatea fiind de 3 ori mai mica si,practic, nemaiexistand morti de cauza renala.

Evolutia formei maligne. este mult mai severa ,In general bolnavii mor in 15-25 de luni de la

inceputul clinic al bolii si numai putini bolnavi depasesc anul.Moartea se datoreaza in aceste cazuri ,foarte

adeseori ,insuficientei renale (40-46 % di cazuri). Influenta tratamentului hipotemsor apare si aici

evidenta,pentru ca aceasta a prelungit uimitor durata medie de viata a acestor bolnavi.Pe de alta parte,el a

modificat ,in acest caz,cauzele obisnuite de moarte,cel mai deseori ajungandu se la exitus printr un accident

vascular si numai rareori prin uremie.

Tratament.Nu exista un tratament indreptat impotriva nefropatiei hipertensive.Datele expuse mai sus

care arata fara echivoc,rolul hipertensiunii arteriale in geneza leziunilor renale –subliniaza valoarea

profilactica a tratamentului adresat hipertensiunii arteriale.

Avand in vedere funcţia esenţială pe care o au rinichii in homeostazie, nu este surprinzător că

medicamentele care modifică funcţia renală vor cuprinde un grup mare de agenţi terapeutici indispensabili.

Pe măsură ce s-a dezvoltat cunoaşterea mecanismelor fundamentale ale funcţiilor renale, a crescut

proporţional si numărul substanţelor care influenţează in mod specific procesele tubilor renali. In multe

cazuri chiar, aceste substanţe au fost un instrument de lămurire a amănuntelor mecanismelor renale.

Page 12: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

Medicamentele care modifică funcţia renală se impart in mai multe clase. Inainte, medicamentele cu

acţiune asupra rinichiului erau clasificate in general ca diuretice si antidiuretice,azi există o serie de substanţe

care influenţează funcţiile specifice tubulare, ca transportul ionilor de hidrogen, secreţia şi reabsorbţia

tubulară de substanţe organice ; aceste medicamente au un domeniu de aplicaţie terapeutică mai larg decit li

s-ar conferi prin includerea lor sub titlul de diuretice. De aceea, in partea care urmează vor fi studiate

impreună medicamente cu intrebuinţări clinice foarte diferite, din cauza acţiunilor lor eminamente renale.

Există in schimb unele substanţe care servesc,ca diureticele, aceleaşi scopuri in eliminarea lichidului de

edem, dar care acţionează fără să modifice funcţia renală. şi acestea vor fi expuse in această parte, deoarece

ele sunt utilizate sinergic cu diureticele in schemele terapeutice menite să corecteze alterările bilanţului

hidro-electrolitic.Inainte de a studia agenţii specifici care acţionează asupra rinichiului este necesară o scurtă

consideraţie asupra teoriilor moderne despre funcţiile renale şi mai ales despre acele procese care pot fi

modificate de medicamente.

MEDICAMENTELE CARE INFLUENŢEAZA FUNCŢIA RENALA ŞI METABOLISMUL

ELECTROLIŢILOR

CONSIDERATII FIZIOLOGICE

Conform concepţiilor moderne, substanţele sortite excreţiei ajung in urina vezicală prin 2 mecanisme.

Majoritatea produselor de excreţie apar in filtratul glomerular ş apoi sunt reabsorbite incomplet de către tubii

renali. Totuşi, anumite substanţe pot fi secretate de celulele tubulare renale în urina tubulară si pot părăsi in

Page 13: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

acest fel organismul. De aceea, factorii importanţi care determină volumul si compoziţia urinii sunt: 1)

filtrarea glomerulară ; 2) reabsorbţia tubulară şi 3) secreţia tubulară.

Filtrarea glomerulară: Glomerulul renal, din punct de vedere funcţional, este puţin diferit de

celelalte capilare, iar filtrarea glomerulară este supusă, la aceleaşi legi fizice care conduc mişcarea, atat a

lichidelor, cat şi a ionilor şi a moleculelor difuzibile prin orice membrană capilară. Forţa de filtrare este

reprezentată de presiunea hidrostatică sanguină produsă, de travaliul cardiac. Acestei forţe i se opune

presiunea osmotică a proteinelor plasmatice care nu pot străbate decat in mică măsură, membrana

glomerulară normală. Toţi constituenţii plasmei, cu excepţia proteinelor şi a lipidelor, ajung in lumenul

capsulei glomerulare. Concentraţia elementelor difuzibile din filtratul glomerular este practic identică cu cea

din plasmă. Patul capilarelor glomerulare are 2 caracteristici: 1) vasul eferent este mai mult o arteriolă decit o

venulă; 2) transudatul capilar este drenat spre exteriorul corpului şi nu infruntă rezistenţa obişnuită a

turgidităţii ţesuturilor. De aceea, filtrarea glomerulară este influenţată, de factori care nu afectează alte paturi

capilare. Presiunea hidrostatică, din interiorul capilarelor glomerulare este de aproximativ 60% din presiunea

arterială. Presiunea coloid osmotică a proteinelor plasmatice este echivalentă cu 20 mm Hg. Deci, in condiţii

normale există in glomerul un gradient de presiune apreciabil, aşa că, presiunea arterială generală trebuie să

se reducă considerabil inainte ca debitul de filtrare glomerulară să se modifice semnificativ. De exemplu,

presiunea medie sanguină, trebuie să scadă la 40 mm Hg inainte ca filtrarea glomerulară să inceteze.

Teoretic, debitul de filtrare glomerulară poate fi modificat de: 1) presiunea hidrostatică din interiorul

capilarelor glomerulare ; 2) presiunea osmotică a constituenţilor nedifuzibili din singe ; 3) numărul de

glomeruli funcţionali şi debitul de irigare sanguină; .4) contrapresiunea dispozitivului care drenează filtratul

glomerular spre exterior. Procesul de filtrare glomerulară are ca scop in primul rind excreţia numeroşilor

cataboliţi. Cu toate acestea, formarea urinii debutează intr-un mod cu totul special. In filtratul glomerular

sunt cuprinşi nu numai produşii de catabolism, dar şi constituenţii care sunt esenţiali pentru lichidul extra-

celular, ea de pildă apa, electroliţii şi substanţele nutritive,

MEDICAMENTELE CARE INFLUENTEAZA FUNCTIA RENALA ŞI METABOLISMUL

ELECTROLITILOR

Aceştia trebuie, in mare parte, reabsorbiţi pentru a conserva volumul şi compoziţia lichidului

extracelular. Se pare deci că funcţia de excreţie a rinichiului necesită, filtrarea unui volum mare de lichid

extra.celular. In schimb, funcţia homeostatica, a acestui organ necesită reabsorbţia majorităţii con-stituenţilor

filtratului. Importanţa a,cestui echilibru foarte sensibil dintre funcţia glomerulară şi tubulară va fi subliniată

Page 14: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

in discuţia asupra reabsorbţiei tubulare. Cu toate ca debitul de filtrare glomerulară reprezintă un aspect foarte

important al funcţiei renale, pentru diferite motive in această parte nu se vor studia substanţele care modifica

debitul filtratului glomerular. Cauza cca mai obişnuită de micşorare a debitului de filtrare glomerulară este

modificata calea organică a patului vascular renal. Nu dispunem de nici un medicament care să modifice

această, anomalie. 0 altă cauză, foarte frecventă, de diminuare a debitului de filtrare glomerulară este

scăderea irigatului sanguin renal, secundară insuficienţei cardiace pentru corectarea cauzală a acestei

tulburări, atenţia se va indrepta intai către cord şi apoi spre rinichi. Multe medicamente utilizate in

tratamentul hipertensiunii arteriale reduc irigatul sanguin renal, ca şi debitul de filtrare glomerulară, dar

acestea reprezintă, efecte secundare nedorite. Substanţele cu puternice acţiuni hemodina-mice, ca adrenalina,

modifică debitul de filtrare si diureza, influenţind presiunea arterială şi rezistenţa arteriolelor aferente şi

eferente renale, dar aceste acţiuni nu au nici o aplicare terapeutică. In fine, există caţiva factori chimici care

cresc semnificativ irigatul renal şi debitul de filtrare glomerulară, dar nu au intrat incă,ln patrimoniul

terapeuticii. Practica a arătat că se poate modifica echilibrul glomerul-tub mult mai eficace prin substanţe

care schimbă funcţiunea tubulară, decat prin acelea care modifică debitul de filtrare.

Măsurarea filtrării glomerulare.

Debitul de filtrare glomerulară poate fi apreciat foarte precis la animale şi la om, măsurand

epuraţia (clearance) renală a substanţelor care nu sant nici secretate, nici reabsorbite de către tubi. Tehnica

introdusă prima dată de Rehberg (1926) şi dezvoltată de Homer Smith şi colaboratorii a ajutat atIt de mult la

cunoaşterea mecanismului de acţiune al diureticelor, incit se impune o scurtă descriere a ei.

Anumite substanţe, ca de pildă, insulina la om şi creatinina la caine, traversează liber membrana

glomerulară şi nu sunt reabsorbite de nici un segment al tubului renal. In plus, ele nu pătrund in urină prin

secreţie tubulară.

Aşadar, cantitatea de substanţă exeretată,in urină intr-o perioadă de timp dată, este o măsură a

cantităţii filtrate de glomeruli. Este suficient să se impartă această cantitate totală din urină prin concentraţia

substanţei in filtratul glomerular, pentru a determina volumul de filtrat din care a provenit urina. Deoarece

filtratul glomerular este un ultrafiltrat de plasmă se poate obţine concentraţia substanţei in lichidul

glomerular, determinind concentraţia acesteia in plasmă. De asemenea urmează că raportul concentraţiilor

dintre plasmă şi urină al unei astfel de substanţe va indica in mod direct cantitatea de apă reabsorbită de tubi.

Irigatul plasmatie renal. In urma dezvoltării metodelor pentru determinarea irigatului plasmatic

renal de către Homer Smith şi colaboratorii s-au putut căpăta informaţii suplimentare asupra funcţiei

glomerulare. Anumite substanţe sunt secretate de tubii renali atat de eficace,incat la concentraţli plasmatice

Page 15: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

mici este indepărtată din sange la o singură trecere prin rinichi practic toată, substanţa. in consecinţă,

cantitatea totală a unei astfel de substanţe care apare in urină,intr-o perioadă, dată,, impărţită prin

concentraţia acestei sub-stanţe în plasmă, este expresia irigatului plasmatic renal. Substanţa reprezentativă a

acestui tip este acidul paraaminohipuric.

Nu este indicat aici să, se rezume in intregime noţiunile care au decurs din studiul funcţiei glomerulare

in legătură eu mecanismul de acţiune al substanţelor diuretice şi cu fizio-patologia formării edemelor. Este

suficient să spunem că, la omul normal irigatul plasmatie renal şi debitul de filtrare glomerulară, tind să

rămană relativ constante şi că medica-mentele diuretiee de obicei nu au un efect important asupra acestor

funcţii. Totuşi, alterările filtrării glomerulare şi ale irigatului renal pot fi de primă importanţă in geneza

edemelor şi aceste cunoştinţe ajută la precizarea obiectivelor terapeutice.

Reabsorbţia tubulară. Nu se poate sublinia suficient,cat de mare este importanţa funcţiei de

reabsorbţie a tubilor renali pentru economia organismului şi acest lucru este cel mai bine ilustrat prin cateva

exemple numeriee. Debitul de filtrare glomerulară, la adultul mediu este de aproximativ 125 ml/minut iar

volumul lichidului extracelular este de 12,5 L. Aşadar, volumul de lichid extracelular va fi in intregime filtrat

prin capilarele glomerulare in decursul unei perioade de 100 de minute,in acest timp ajung in vezica urinară

aproximativ 100 ml urină. Deci, tubii renali reabsorb in mod normal peste 99% din filtratul glomerular. Este

evident că lichidul reabsorbit de tubi are o compoziţie foarte apropiată de aceea a lichidului extracelular;

altfel s-ar produce, in scurt timp, foarte mari devieri ale compoziţiei lichidului extracelular.Mecanismele de

filtrare şi de reabsorbţie sunt relativ independente unul faţă de celălalt. Primul este in proces fizic in care

energia hidrostatică pentru transportul apei, al ionilor şi al moleculelor difuzibile printr-o membrană,

permeabilă este furnizată de cord.

Reabsorbţia tubulară pe de altă parte, nu are nimic asemănător cu mecanismul de reintoarcere in

circulaţie a lichidelor şi solviţilor care au ieşit din alte paturi capilare. Ea se realizează, in primul rand prin

transportul activ al electroliţilor, al anumitor feluri de molecule şi al apei din urina tubulară in interiorul

celulei tubulare şi de aici in lichidul extracelular. In acest act, celula tubulară cheltuieşte o mare cantitate de

energie, care provine din activitatea metabolică a celulei (Taggart, 1950). Mecanismele intime ale

reabsorbţiei tubulare nu sunt incă lămurite complet.

Concepţia actuală este că, fenomenul predominant de la nivelul tubului proximal este transportul activ

al electroliţilor din urina tubulară, prin celula tubilor, către lichidul extracelular. In urrna transportului activ

al electroliţilor se va crea o diferenţă osmotică şi apa va suferi o retrodifuziune: atita timp cat apa este liberă

să difuzeze, acest tip de reabsorbţie va fi izoosmotic in ciuda faptului că apa şi electroliţii se reintorc in

lichidul extracelular in proporţii izoosmotice, totuşi se cheltuieşte energie in acest proces de reabsorbţie. Se

crede că peste 80% din filtratul glomerular este reabsorbit printr-un fenomen izoosmotic, de transport iniţial

Page 16: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

al electroliţilor, care se petrece mai ales la nivelul tubului proximal. La un anumit nivel al tubului renal,

reabsorbţia apei şi a electroliţilor trebuie să fie independentă, una de cealaltă pentru a se putea explica

exereţia de urină hipertonică sau hipotonică. Se presupune că, acest fenomen se produce in tubul distal. In

acest segment apa poate fi reabsorbită activ pentru a se desăvarşi o urină, hipertonă sau se pot reabsorbi

electroliţi, fără retrodifuziunea apei realizandu-se astfel o urină, hipotonă. Este probabil să existe cate un

mecanism specific pentru transportul fiecărui fel de ioni, cu capacitaţi destul de deosebite.

De exemplu, capacitatea tubului renal de a reabsorbi ionul sulfat este foarte limitată. De aceea, dacă

se găseşte o cantitate mare de ion sulfat in filtratul glomerular se va reabsorbi foarte puţin, iar majoritatea va

apărea 'in urina vezicală, intovărăşit de o cantitate izoosmotică echivalentă de apă. Tubul renal are o astfel de

capacitate de reabsorbţie a fosfatului incit acesta este reabsorbit suficient de mult pentru mentinerea

concentraţiei normale extracelulare, iar excesul se excretă. Pe de altă parte pot fi reabsorbite cantităţi mult

mai mari de ioni de bicarbonat şi clor.

•Reabsorbtia anionilor fată de cea a cationilor nu este necesar să se presupună mecanisme

independente de reabsorbţie pentru cationi şi pentru anioni. Dacă tubul renal ar transporta un anumit ion,

acesta va fi intovără,şi de un alt ion de sarcină, opusă, in cantitate echivalentă, pentru a se păstra

electroneutralitatea.

Analiza cunoştinţelor asupra acţiunii medicamentoase, ca şi studierea capacităţilor transportului

tubular, ajunge la concluzia că există o serie de sisteme specifice de transport pentru reabsorbţia majorităţii

anionilor, de exemplu pentru fosfaţi, clor şi sulfaţi. Ionul bicarbonat este extras din urina tubulară prin incă,

un proces, şi anurne prin secreţia ionilor de hidrogen.

De pildă, cei 2 anioni importanţi ai lichidului extracelular, şi anume clorul şi bicarbonatul, sunt

reabsorbiţi in modalităţi cu totul diferite, dar ambii prin procese active, cu capacităţi mari de transport.

De aceea nu este surprinzător că, unele substanţe care intervin in reabsorbţia renală a vreunuia din aceşti

anioni produc o diureză, pronunţată şi tulburări ale echilibrului acido-bazic.

Secreţia tubulară.

După teoria plină de claritate şi de perspective a lui Cashny s-a admis in mod general că, formarea

urinii este exclusiv rezultatui filtrării glomerulare şi al reabsorbţiei tubulare. Conform acestei teorii, orice

transport tubular s-ar face intr-o singură direcţie, şi anume dinspre urina tubulară spre celula tubulară. S-a

arătat insă, de atunci, că multe substanţe străine de corp ca acidul paraaminohipuric, iodopiracetul, penicilina

etc., sunt secretate in urina tubulară. S-a adus o mare contribuţie la cunoaşterea mecanismelor fiziologice de

secreţie tubulară, cand s-a demonstrat că K+ poate să, pătrundă, prin transport tubular, in urina tubulară.

Cand s-a tratat metabolismul potasiului s-a studiat şi secreţia ionului de potasiu de către celulele tubulare in

Page 17: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

schimbul ionului de sodiu din urina tubulară. Niciodată, sau numai rareori se utilizează medicamente pentru

influenţarea acestei impor-tante funcţii homeostatice a rinichiului. Totuşi in partea aceasta, vor fi studiate

diferite medicamente care pot avea efeete asupra excreţiei renale de potasiu. Această acţiune accesorie va fi

comentată de cate ori va fi cazul. De mult mai mare importanţă, din punet de vedere terapeutic sunt agenţii

care influenţează transportul tubular renal al ionului de hidrogen.

Rinichiul reglează echilibrul acido-bazic mai ales prin acest mecanism. Se cunoaşte de mult că

rinichiul, atunci cand combate acidoza, intrebuinţează 3 mecanisme pentru conservarea cationilor ficşi ce-i

sunt la dispoziţie.

Acestea sunt: 1) reabsorbţia completă, a bicarbonatului de sodiu filtrat; acidificarea sărurilor-tampon urinare

şi 3) excreţia anionilor ficşi in combinaţie eu NH1 şi nu cu Na+. Pană recent s-a socotit că aceste 3 funcţii ale

tubului renal sunt independente una de alta cu toate că, ele cooperau admirabil pentru indeplinirea aceluiaşi

scop comun. Astăzi se consideră că, toate mecanismele renale de conservare a cationilor ficşi, legaţi de

bicarbonat, depind de schimbul ionului de hidrogen format in celula tubulară renală pentru ionul de sodiu din

urina tubulară,fenomen ulterior denumit şi schimb H+—Na+.

Rolul schimbului N± —Na÷ in reabsorblia bicarbonalului.

Actualmente există probe convingătoare că, reabsorbţia bicarbonatului este indeplinită, prin schimbul

H+---Na± (Berli-ner, 1952; Gilman şi Brazeau, 1953 ; Dorman şi alţii, 1954). In acest proces, ionul H÷

provenit din H±•HCOs- din celula tubulară este schimbat cu ionul Na+ din urină. Na+ se combină cu HCO-

in celula tubulară şi este inapoiat in Iichidul extracelular ca NaHCO3. Ionul H din urina tubulară se combină

cu HCO- pentru a forma HHCQ care este repede scindat in CO2 şi H20. CO2 retrodifuzează apoi prin

epiteliul tubular. Ulterior, el poate fi sau rehidratat pentru a servi mai departe ca sursă, de H+ sau poate fi

eventual excretat ca atare prin plămini .

Rolul schimbului H+ -Na+ in acidificarea sistemelor tampon urinare.

Chiar după ce a fost indepărtat tot bicarbonatul din urina tubulară, mecanismul schimbului H+ —Na+

incă se continuă. In această situaţie, ionul H va fi adăugat sistemelor-tampon din urină, mai ales tamponul

fosfat, cu transformarea Na2HPO4 in NaH2PO4.

Natriul schimbat va fi reintors in lichidul extraceIular ca NaHCO3, contribuind astfel la menţinerea

cationilor ficşi disponibili in lichidul extracelular . De aceea, intregul proces de reabsorbţie a bicarbonatului

şi de acidificare a urinii poate fi văzut ca un mecanism unic de schimb H+—Na+.

Page 18: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

Dacă acest mecanism lucrează cu un ritm minim se va excreta o urină alcalină conţinand cantităţi mari de

bicarbonat. Pe de altă parte, la ritmuri maxime de transport al ionului H+, nu numai că va dispărea

bicarbonatul din urină, dar va creşte şi aciditatea titrabilă, a urinii din cauza, acidificării sistemelor-tampon.

Rolul schimbului H+ —Na+ in excreţia urinară de săruri de amoniu.

Dacă in urina tubulară n-ar fi prezenţi HCO33 şi sistemele-tampon fosfatice, schimbul H+—Na÷ s-ar

adresa la alt cation dintr-o sare neutră, (la.NaCL) şi ar avea drept con-secinţă formarea unui acid tare.

Aceasta ar creşte concentraţia ionilor de hidrogen din urină intr-o măsură atat de mare, incat continuarea

transportului de H+ ar fi blocată din cauza diferenţei de concentraţie a ionilor de hidrogen dintre celula

tubulară şi urina tubulară (pH minim care poate fi realizat in urina omului este 4,4-4,5).

Totuşi, ca răspuns la masurile de conservare a cationilor disponibili, rinichiul sintetizează amoniac.Cand se

formează amoniac in celulele tubului, aeesta difuzează imediat in urina tulaulară,. Dacă urina este acidă, ca

rezultat al schimbului H+—Na÷, amoniacul care difuzează, va reacţiona imediat cu H±, pentru a forma

NH4+. Această, reacţie are 2 consecinţe iraportante: întai se indepărtează H+şi aceasta permite continuarea

schimbului H+—Na,÷ ; in aI doilea rand este indepărtat NH3 şi aceasta permite ca să difuzeze mai mult NH3

din celula tubului in urina tubulară. Pe scurt, cele 2 procese se produc concomitent şi pot continua, numai

ajutandu-se şi susţinnandu-se reciproc.

Prin această succesiune de fenomene se pot reţine din sărurile neutre,cantităţi mari de Na+ , care pot fi

readuse in lichidul extracelular ca bicarbonat de sodiu . Rolul schimbului H+—Na+ in reglarea bilanţului

acido-bazic a fost trecut in revistă, de Gilman şi Brazeau (1953) şi de Pitts (1953).

Semnificaţia farmacologică. Discuţia de mai sus are o semnificaţie farmacologică„ deoarece ritmul

schimbului din tubul renal poate fi mult mieşorat prin medicamente. Cum am mai menţionat, sursa de ioni de

hidrogen pentru schimb este H+ .HCO3.

Acidul carbonic provine din hidratarea CO2 in felul următor: CO2+H20–>H2CO3. Această reacţie

trebuie să se producă repede, pentru a pune la dispoziţie cantitatea de ioni de hidrogen necesară reacţillor de

schimb descrise mai sus. O viteză suficientă poate fi realizată numai dacă, hidratarea este realizată prin

anhidraza carbonică, enzimă care se găseşte in cantităţi mari in zona corticală a rinichiului. Inhibiţia enzimei

produce exereţia unui volum mare de urină alcalină şi instalarea unei acidoze metabolice. De aceea,

medicamentele care inhiba anhidraza carbonică sunt diuretice puternice şi au şi alte acţiuni auxiliare

Page 19: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

CLASIFICAREA DIURETICELOR

Diureticele sunt medicamente, care cresc debitul urinar. Clasificarea lor a fost facuta de-a lungul

timpului, dupa mai multe criterii, dar astazi se impune din ce in ce mai mult sa tinem cont de mecanismele

lor de actiune moleculare. Astfel, am putea vorbi despre diuretice care inhiba mecanismul simport Na+- K+-

2Cl-, diuretice care inhiba mecanismului simport Na+-Cl-, diuretice care inhiba canalele de Na+ de la nivelul

epiteliului renal, diuretice care blocheaza receptorii aldosteronici, care inhiba anhidraza carbonica sau care

actioneaza printr-un mecanism osmotic. Cunoasterea mecanismelor moleculare de actiune ale acestei clase

de substante, atat de mult folosita, poate permite o utilizare clinica rationala, cu evitarea eventualelor greseli

terapeutice.

Prin definitie, diureticele sunt medicamente care cresc debitul urinar. Din punct de vedere clinic, cele

mai eficace sunt cele care sunt capabile sa creasca, in acelasi timp, si excretia sodiului (Na+), dar si pe cea a

clorului (Cl-). O pozitivare a balantei Na+ in organism poate duce la o crestere a volumului plasmatic,

tradusa uneori printr-o decompensare cardiaca, in timp ce o scadere a Na+ se poate solda cu o reducere a

volumului plasmatic. Astfel, un deficit al Na+ in organism ar putea activa sistemul nervos simpatic si

sistemul renina- angiotensina- aldosteron. Consecutiv, ar creste tensiunea arteriala, ceea ce va determina

reflex declansarea mecanismelor compensatorii, cu scaderea ulterioara a tensiunii arteriale si a natriurezei. In

acelasi timp, se produce si o hipertrofie a celulelor epiteliale renale, cu alterari in secretia hormonului

natriuretic si a peptidului natriuretic atrial.

Clasificarea diureticelor a fost facuta de-a lungul timpului, tinind cont de mai multe criterii, cum ar fi:

locul de actiune, eficacitatea, similaritatea mecanismului de actiune cu al altor diuretice, influentarea

excretiei potasiului (K+). Daca ar fi sa se tina seama doar de fiziologia nefronului, am putea imparti

diureticele in 2 clase: diuretice care cresc filtrarea glomerulara si diuretice care scad reabsorbtia tubulara a

unor ioni si a apei. Acestea din urma sunt cele mai eficace, ele inhiband in principal reabsorbtia Na+ din

lumenul tubilor renali in interstitiu. In cadrul acestora, cele care impiedica reabsorbtia sarii si apei pot fi

numite si diuretice saluretice. Ele pot inhiba atat reabsorbtia Na+ din lumenul tubular catre interiorul

celulelor peritubulare, cat si trecerea ulterioara a sodiului catre lichidul interstitial, sub actiunea ATP-azei

Na+/K+ membranare. Aceasta enzima actioneaza pe intreg nefronul si poate fi inhibata de digitalice (fapt

fara mare importanta clinica, deoarece cresterea diurezei sub influenta acestora are loc mai mult prin

cresterea fluxului sanguin renal).

Page 20: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

Trecerea ionilor de Na+ din lumenul tubular in citoplasma celulelor tubulare epiteliale se poate realiza

prin mai multe mecanisme, cum ar fi: reabsorbtia pasiva a Na+ la nivelul polului luminal, datorita

gradientului electrochimic; reabsorbtia Na+, cuplat cu un anion organic (anion fosfat sau glucoza),

reabsorbtia unor grupe de 4 ioni: Na+ -K+ -2Cl- (printr-un mecanism simport care permite trecerea tuturor

acestor patru ioni in interiorul celulei), reabsorbtia unor grupe de 2 ioni: Na+-Cl- (tot printr-un mecanism

simport), reabsorbtia ionilor de Na+ prin schimb cu K+ sau cu H+.

Inhibitorii anhidrazei carbonice:Acetazolamida

Acetazolamida este o achizitie recenta la grupul de miedicamente care produc diureza prin inhibitia

transportului tubular cu rol in reabsorbtia electrolitilor.Aceasta actioneaza intr un mod cu totul diferit de cel al

mercurialelor organice ,si anume mareste excretia ionului de bicarbonat si nu pe cea a ionului de clor.De aceea

Acetazolamida reprezinta un progres foarte important in modificarea medicamentoasa a functiei renale.

Istoric.La inceputul anului 1930 ,Roughton si colaboratorii sai au demonstrat ca era prezenta in hematii o enzima

care cataliza hidratarea si deshidratarea CO2 .Aceasta observatie explica mecanismul prin care CO2 putea fi repede

transformat in HHCO3 prentru a fi transportat de hematii si din nou eliberat ca CO2,spre a fi excretat pe cale

pulmonara .Prin demonstrarea prezentei acestei enzime in mare concentratie in mucoasa gastrica si in corticala

renala .Davenport a sugerat ca enzima ar putea indeplini o functie importanta in productia de H+ pentru secretia

gastrica .Mai tarziu,Pitts si colaboratorii au demonstrat ca acidificarea urinii se realiza prin transportul renal tubular de

ioni H+ si au adus de asemenea dovada ca sursa acestor ioni de hidrogen era acidul carbonic care provenea din

hidratarea CO2.

Cand s a introdus sulfanilamida ca agent chimioterapic s a observat in curand ca medicamentul producea in

doze terapeutice ,tulburari ale bilantului acidobazic .Studii ulterioare asupra sulfanilamidei au aratat ca substanta este

un inhibitor specific si destul de puternic al anhidrazei carbonice .Dovada adusa de Pitts si colaboratorii ca

sulfanilamida inhibeaza atat transportul ionul de hidrogen ,cat si acidificarea urinii,a constituit o explicatie a

mecanismului prin care compusul producea tulburari ale bilantului acido bazic.

Chimie si raportul dintre structura si activitate.

Acetazolamida este 2 acetilamino 1,3,4 tizol-5-sulfonilamida.Ea are urmatoarea formula de constitutie :

Page 21: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

Un mare numar de sulfamide heterociclice sunt inhibitori ai anhidrazei carbonice .Acesti compusi sunt

sulfamide heterociclice nesubstituite,in care atomul de sulf al grupului sulfonamida este legat de atomul de carbon al

inelului heterociclic.Activitatea mebrilor aceleiasi serii omologe sporeste o data cu cresterea aciditatii lor.Efectele

sterice ca si alti factori ar avea o importanta ,dar nu au fost stabilite cu precizie.Activitatea dispare atunci cand se face

substituirea la azotul sulfonamidei ceea ce explica de ce derivatii de sulfamida intrebuintati curent ca chimioterapice

nu inhiba anhidraza carbonica.

Actiuni farmacologice

Mecanism de actiune.Acetazolamida este un medicament foarte specific,deoarece unica sa actiune cunoscuta este

aceea de a inhiba anhidraza carbonica.O concentratie de 1,4 niu g/l produce o inhibitie perceptibila a enzimei.Nu se

cunoaste faptul ca ar influenta vreun alt sistem enzimatic.Anhidraza carbonica se gaseste in mare concentratie in

hematii ,unde este de prima importanta pentru transportul de CO2.Se gaseste de asemenea in mucoasa gastrica ,in

corticala renala si pancreas.Aici se crede ca functioneaza pentru a aproduce o sursa imediata de ioni

H+ sau HCO3-.

Anhidraza carbonica catalizeaza reactia reversibila dintre CO2 si H2O dupa cum urmeaza:

CO2 + H2O H-HCO3

Cu toate ca aceasta reactie se produce si in lipsa enzimei ,prezenta fermentului ii creste mult viteza.Asadar ,orice

functie care depinde de aportul continuu,fie de ioni d e hidrogen ,fie de bicarbonat ,va fi probabil stanjenita prin

inhibitia enzimei .Anhidraza carbonica se gaseste in hematii ,mucoasa gastrica ,corticala renala ,pancreas si in unele

zone din sistemul nervos central .

Rinichii.Actiunile cele mai importante ale acetazolamidei sunt datorita inhibarii anhidrazei carbonice din tubii

renail.Cum am mai mentionat cele mai de seama functii renale in vederea crutarii cationilor ficsi si anume :reabsorbtia

de bicarbonat ,acidificarea sistemelot tampon urinare si transformarea amoniacului in ion NH4+ in urina

tubulara ,depind de schimbul dintre H+ din celula tubulara,cu Na+ din urina tubulara .Se crede ca sursa de ioni de

hidrogen ar fi acidul carbonic.Cand viteza de fornare a acidului carbonic este micsorata prin inhibitia anhidrazei

Page 22: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

carbonice H+ - Na+ din tubul renal se va face cu o viteza mult redusa.Ca rezultat ,reabsorbtia de bicarbonat este

incompleta iar aciditatea titrabila si amoniacul dispar din urina .

Rinichiul va elabora un volum crescut de urina alcalina.Celelalte sisteme renale de transport sunt

neinfluentate.Rezultatul final al acestei actiuni selective este eliminarea din lichidul extracelular prin rinichi ,a unei

cantitai de bicarbonat de sodiu si de echivalentul de apa,legata izoosmotic.In urma pierderii renale de bicarbonat de

sodiu si apa,se instaleaza o acidoza,deoarece scade concentratia bicarbonatului din lichidul extracelular ,in timp de

concentratia clorului creste.Fenomenele urmatoare depind de ritmul administrarii medicamentului.Daca tratamentul

este cronic ,se stabileste repede o stare de echilibru.Scaderea concentratiei de bicarbonat in lichidul extracelular duce la

o incarcare mai mica de bicarbonat,furnizata tubului renal .De aceea in ciuda inhibitiei continue a enzimei si a

capacitatii tubulare scazute de schimb a ionului de hidrogen ,majoritatea bicarbonatului filtrat este reabsorbit si nu se

mai produce o pierdere a bicarbonatului.

Totusi capacitatea redusa a celulelor tubulare de a schimba ionul de hidrogen pentru cationi ficsi impiedica

posibilitatea de compensare renala a anomaliei compozitiei lichidului extracelular ,astfel ca va persista o usoara

acidoza cata vreme se administreaza medicamentul .Daca se administreaza numai o singura doza zilnica,enzima este

inhibata numai timp d eaproximativ 6 ore.In urmatoare 16 ore se produce compensatia renala a tulburari bilantului

acido-bazic si se restabileste la normal compozitia lichidului extracelular .Prin urmare ,va exista din nou un raspuns la

urmatoarea doza de medicament .

Cand se administreaza acetazolamida o data pe zi fara sa existe lichid de edem ,raspunsurile compensatoare

sunt de asa natura ca ,dupa prima zi ,nu se mai produc pierderi de apa decat foaret putine sau deloc.Totusi cand

volumul lichidului extracelular este mult marit ,o singura doza zilnica de acetazolamida va produce o pierdere

continua de lichid extracelular ,pana cand se ajunge la greutatea corporala fara lichid de edem .Deoarece inhibitia

enzimei se face intermitent ,reactiile compensatoare impiedica devieri grave ale bilantului acido-bazic.

Transportul bioxidului de carbon.Dozele de acetazolamida care au un efect puternic asupra rinichiului nu

impiedica in mod simtitor transportul de CO2 in sange si nici excretia sa finala prin plamani.Chiar dupa doze

intravenoase enorme de medicament ,mai exista inca o activitate considerabila a anhidrazei carbonice in sange.Retentia

de CO2 si acidoza respiratorie nu complica terapia cu acetazolamida.

Sistemul nervos central.Anhidraza carbonica se gaseste in unele zone ale sistemului nervos central,dar

functiile sale la acest nivel sunt inca necunoscute .Dozele mari de acetazolamida pot produce somnolenta sau

dezorientare la o mica parte din bolnavi .Compusul s a utilizat cu succes in tratamentul epilepsiei,dar nu se cunoaste

precis daca efectele favorabile sunt datorita producerii de acidoza metabolica sau unei actiuni directe centrale a

medicamentului.Totusi s a aratat la animalele de experienta ca puterea anticonvulsivanta a sulfanilamidei si

acetazolamidei poate fi in legatura cu gradul de inhibitie pe care-l realizeaza acestea in vivo asupra anhidrazei

carbonice din creier.Astfel ,cu toate ca raportul activitatii inhibitoare asupra enzimei a acetazolamidei fata de

sulfanilamida in vitro,este in jur de 100:1,raportul activitatilor anticonvulsivante este de 2:1 ,din cauza ca patrunde

Page 23: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

mai multa sulfanilamida in tesutul nervos..Aceasta aduce dovada ca activitatea anticonvulsivanta este rezultatul direct

al inhibitiei anhidrazei carbonice cerebrale si nu rezultatul indirect al unei acidoze generale metabolice.

Absorbtie.Metabolizare.Excretie Acetazolamida se absoarbe usor din tractul gastro-intestinal .Dupa

administrarea unei doze terapeutice concentratiile plasmatice ajung in 2 ore la maximum ,dupa care nivelul plasmatic

scade.Se ajunge la o concentratie mai mare in hematii ,decat in lichidul extracelular.Medicamentul este excretat repede

prin rinichi .80% dintr o doza orala se elimina in 8 pana la 12 ore.Dupa aceasta perioada ,concentratia substantei in

corp nu mai are o valoare eficace .Excretia realizata de rinichi este completa in 24 de ore si nu se produc efecte de

acumulare.Daca se administreaza medicamentul 1 data pe zi ,este este activ aproximativ 6 pana la 8 ore.

Preparate si posologie.Acetazolamida se livreaza in tablete pentru administrare pe cale bucala.Doza unica

eficace este 250-500 mg.Cand este intrebuintat ca diuretic,el trebuie administrat o data pe zi sau la 2 zile.Pentru a

realiza o acidoza metabolica sustinuta,medicamentul trebuie dat la intervale de 8 ore.

Toxicitate clinica.Pana in prezent nu s au produs reactii toxice grave la acetazolamida.Cand este administrat in

doze mari,cateodata bolnavul poate prezenta somnolenta si obnubilare,precum si intepaturi ale fetei si

extremitatilor .Rareori s a observat ca bolnavii cu ciroza hepatica pot prezenta o stare de dezorientare.

Intrebuintari terapeutice.Aplicatiile terapeutice ale acetazolamidei nu au fost inca explorate complet ,dar

posibilitatile medicamentului sunt de pe acum evidente.Compusul are o valoare dovedita ca diuretic..In contrast cu

mercurialele ,el este bine tolerat cand se administreaza pe cale bucala.Acetazolamida poate fi administrat singur pentru

eliminarea lichidului de eedm.Actiunea sa nu este tot atat de rapida sau spectaculara ca aceea a mercurialelor

organice,totusi se poate realiza o scadere continua a greutatii pana la valoarea greutatii corporale fara edem.El poate fi

asociat cu succes cu mercurialele,administrarea facandu se alternativ.Aceasta poate sa fie deosebit de avantajos pentru

eliminarea rapida a lichidului de edem,deoarece o substanta corecteaza tulburarile de bilant acido-bazic produse de

cealalta.Prin aceasta se poate evitaaparitia starii refractare pentru fiecare medicament.

Acetazolamida este eficace in prevenirea acumularii lichidului de edem.O doza unica administrata zilnic sau la

2 zile poate mentine un mare procent de bolnavi cardiaci in stare needematoasa.Daca est enecesar ,se poate asocia si un

diuretic mercurial la acest tratament.In aceste situatii ,intervalul dintre injectiile cu diuretic mercurial se prelungesc

mai mult decat s ar fi intrebuintat mercurialul singur .

Acetazolamida s a dovedit pana acum dezamagitor pentru tratamentul edemelor nefrotice.El nu are nicio

valoare in nefrita.Eficacitatea sa de a mobiliza lichidele de edem produse de alte cauze ramane sa fie stabilita.

Page 24: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

Hidroclorotiazida

Chimie. Clorotiazida(6-cloro-7-sulfonamil -1,2,4-benzotiadiazina-1,1-dioxid) si dehidroderivatul sau hidroclorotiazida

au urmatoare formule de constitutie:

Ambii compusi sunt disolfonamide heterociclice.In molecula de hidroclorotiazida ,dubla legatura in pozitia 3-4 din

nucleul heterociclic al clorotiazidei este saturata prin 2 atomi de hidrogen.

Resorbtie,distributie,eliminare,toxicitate..Clorotizida si Hidroclorotiazida se resoarb foarte repede din tractul

digestiv.La caine dupa administrarea orala ,se observa dupa 30 de minute efectul diuretic.Aceste diuretice se distribuie

in lichidul extracelular si nu se acumuleaza in hematii ca acetazolamida .Principala cale de eliminare este rinichiul ,dar

in parte se elimina si prin bila.Rinichiul elimina Clorotiazida si HCT prin procese de filtrare glomerulara si secretie

tubulara.Dupa 6 ore de la administrarea orala se elimina 50 % din substanta .Efectul diuretic se observa pana la 8-12

ore de la administrare.De aceea eset bine sa se tina socoteala de aceasta durata a diurezei pana atunci cand se

administreaza meicamentul,pentru a feri bolnavul de a fi trezit in timpul noptii .Clorotiazida si HCT practic sunt

netoxice.Administrarea orala timp indelungat a unor doze de 20 de ori mai mari decat dozeele terapeutice nu are nici

un efect nociv.

Actiuni farmacologice .

In vitro,clorotiazida prezinta activitate de inhibitor al anhidrazei carbonice datorita gruparii sale libere

sulfonamil,desi este de 3 ori mai slaba decat acetazolamida.

In vivo,clorotiazida produce natriureza,clorureza si kaliureza ,cu eliminari moderate de bicarbonat atunci

cand este administrat la caine in doza de 80 mg /kg corp.La omul normal ,100 mg hidroclorotiazida administrate bucal

fac sa creasca diureza cu 100 %,iar eliminarile de clor si sodiu cu aproximativ 300 %.

La omul normal ,clorotiazida produce atunci cand este administrata pe perioada scurta,eliminari de sodiu in

exces fata de cele de clor si eliminari crescute de potasiu .In schimb atunci cand este administrat mai multa vreme

aceasta terapie ,majoritatea autorilor au observat ca eliminarile de clor produse de acest diuretic depasesc pe cele de

sodiu .Administrata indelung si in doze mari,clorotiazida poate produce alcaloza.

HCT .desi are o actiune saluretica de 5-10 ori mai mare decat clorotiazida,produce eliminari proportional mai

mici de clor si de potasiu.

Page 25: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

Aceste proprietati au facut ca clorotiazida si HCT sa fie clasificate ca diuretice cu caractere intermediare intre

cele ale acetazolamidei si cele ale diureticelor mercuriale.Inhibitia anhidrazei carbonice in vitro ,eliminarile crescute de

Na,bicarbonat si potasiu in experimentele facute pe om si animal si structura chimica sunt caractere care fac ca

clorotiazida si dehidroderivatul ei sa fie apropiate de sulfonamidelecu activitate de inhibitori ai anhidrazei

carbonice .Pe de alta paret ,clorureza in exces si alcaloza hipocloremica produsa prin administrarea lor clinica sunt

argumentate.

Mecanism de actiune.In cursul administrarii de clorotiazida s a observat o eliminare de urina hipertona continand

clor in exces fata de sodiu .Aceasta ar presupune ca diureticul actioneaza inhiband in mod primar retroresorbtia

tubulara proximala de clor printr un mecanism analog cu cel atribuit diureticelor mercuriale.Clorul va ramane in

lumenul tubului si va afce ca o parte din sodiu sa ramana neresorbit ,pentru a satisface electroneutralitatea urinii

tubulare.

Valoarea terapeutica.Raspunsul diuretic al clorotiazidei in starile patologice de incarcare a organismului cu apa si

electroliti este deosebit de acela observat la animale si la omul normal .Deoarce in starile de edem raportul dintre

eliminarea de sodiu si cea de clor este mult supraunitar ( Na/Cl =1,3-1,4) efectul de hiperclorureza produs de

clorotiazida va fi mai atenuat in edemele cu anasarca in ascitele extreme .Clorotiazida are o eficacitate terapeutica

comparabila cu cea a acetazolamidei .Acelasi numar de miligrame de diuretic administrat oral produce aproximativ

acelasi efect excretor de apa,natriu si clor;HCT are un efect de aproximativ 10-20 de ori mai mare decat a

clorotiazidei;1 ,0 mg clorotiazida produce o crestere a diurezei de 0,87 ml urina si a eliminarii de sodiu cu 0,13

mEq,in timp ce 1,0 mg HCT produce o crestere cu 10,0 ml urina si 3,2 mEq sodiu.HCT produce un efect kaliuretic si

hipokaliemic intr un grad si mai mic .Singurele stari in care pierderile de potasiu sub actiunea diureticului se mentin

timp indelungat si pot produce hipopotasemie sunt ascitele de origine cirotica .In aceste stari s au semnalat cazuri de

hipokaliemie cu instalarea de precoma.

In starile de insuficienta cardiaca cu edem,clorotiazida si mai ales HCT au efecte foaret favorabile .Ele pot

actionat atunci cand diureticele mercuriale si acetazolamida au devenit ineficiente ;permit bolnavului in acelasi timp

alimentarea cu un regim de depletie mai putin drastic si mai gustos .Desigur ,eficacitatea tartamentului cu clorotiazida

depind de substratul lezional renal.Atunci cand filtratul glomerular este redus prea mult ,nici aceste diuretice nju vor

mai putea si eficace.

S au raporat rezultate foarte favorabile in tratamentul HIPERTENSIUNII ARTERIALE.Desi cloritiazida si

hidroderivatul nu sunt hipotensoare per se ,au un efect puternic hipotensor la hipertensivii refractari la alte tratamente .

In plus ele au un efect de potentare asupra ganglioplegicelor .Se pare ca efectul lor este datorita scaderii lichidului

extracelular si mai ales a volumului sanguin.Probabil cel mai bun sistem de a regla presiunea arteriala este de a interna

bolnavul ,a-l supune la un regim strict desodat cateva zile si apoi a-i da un regim desodat la care se asociaza HCT.

Apoi bolnavul poate sa continue tratamentul de intretinere cu HCT 3 zile consecutive in fiecare saptamana cate 150 mg

pe zi .

Page 26: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

Posologie.Preparate

HCT (Nefrix) se livreaza sub forma de tablete continand 25 sau 50 mg .Se administreaza in doze de 150 sau 200

mg/zi .Desi unii autori au administrat doze orale zilnice de 400 mg HCT se pare ca efectul maxim terapeutic se obtine

cu doze oarle de pana la 200 mg zilnic si ca nu se capata nici un avantaj marind doza la 200 mg HCT.In starile de

incarcare cu apa se administreaza 5-6 zile cate 200 mg HCT ,la care se pot asocia si diuretcie mercuriale.Dupa

producerea unei descarcari hidrice suficiente se aplica tratamentul de intretinere ,reducand doza la 100 mg sau 50 mg

pe zi.

DIURETICE DE ANSA

Inhibitorii mecanismului simport Na+-K+-2Cl- (intensitate mare de actiune): furosemid, bumetanid,

azosemid, piretamid, tripamid (au la baza un nucleu sulfonamidic), acidul etacrinic (derivat al acidului

fenoxiacetic). Aceste medicamente blocheaza mecanismul simport Na+-K+-2Cl- la nivelul segmentului

ascendent al ansei Henle (AH), ele fiind denumite si diuretice de ansa.

Eficacitatea lor s-ar explica prin faptul ca aproximativ 25% din Na+ filtrat este reabsorbit la nivelul AH

ascendente, dar si prin faptul ca tubul contort distal (TCD), care urmeaza aceastei portiuni a AH, nu poseda

aceeasi capacitate de reabsorbtie. O parte din aceste medicamente pot avea si efecte aditionale la nivelul

tubului contort proximal (TCP).

Astazi, este unanim acceptat ca la nivelul segmentului ascendent al AH fluxul Na+, K+ si Cl- din

lumen in celula epiteliala este mediat printr-un mecanism simport pentru toti acesti ioni, mecanism

transportor situat la nivelul membranei luminale a celulei epiteliale. Consecutiv acestuia, toti cei 4 ioni vor

patrunde in interiorul celulei. Mai departe, sodiul va fi transportat din celula catre spatiul interstitial prin

intermediul unei ATP-aze Na+/K+, situata la nivelul membranei bazolaterale a celulei, la schimb cu K+, care

va trece in sens invers, din spatiul interstitial catre interiorul celulei. De retinut ca, la nivelul membranei

luminale a celulei epiteliale, situata la nivelul AH ascendente, exista doar canale pentru K+, care asigura

transportul K+ din celula catre lumen, in timp ce la nivelul membranei bazolaterale exista atat canale pentru

K+, cat si pentru Cl-, care asigura efluxul acestor ioni catre spatiul interstitial. Acest schimb ionic utilizeaza

Page 27: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

energia rezultata prin actiunea pompei de Na+ de la nivelul membranei bazolaterale. Potentialul membranei

bazolaterale este mai scazut decat cel al membranei luminale, creandu-se o diferenta de potential de

aproximativ 10 mV intre lumenul tubular si spatiul interstitial. Baza moleculara, prin care aceste diuretice

blocheaza mecanismul simport, nu este pe deplin cunoscuta, dar se presupune ca ele s-ar atasa de locul in

care se fixeaza Cl- la nivelul situsului transmembranar. In afara inhibarii reabsorbtiei Na+,K+,Cl-, aceste

diuretice inhiba si reabsorbtia calciului (Ca2+) si magneziului (Mg2+) la nivelul spatiilor intercelulare ale

AH ascendente, prin anularea diferentei de potential transepitelial (potential pozitiv la nivelul lumenului

datorita retrodifuziei ionilor de K+).

Reactii adverse

Tratamentul prelungit cu aceste diuretice poate determina hipomagneziemie semnificativa, dar

datorita faptului ca ionii de Ca2+ sunt reabsorbiti activ in TCD, diureticele de ansa nu determina in general o

hipocalcemie importanta. Furosemidul poate avea si o oarecare actiune inhibitoare a anhidrazei carbonice

(fapt care nu este valabil pentru bumetanid si piretamid), crescand eliminarile urinare de bicarbonat (HCO3-)

si fosfati. Toti inhibitorii mecanismului simport cresc excretia urinara de K+ si hidrogen (H+). In

administrare acuta, diureticele de ansa cresc excretia de acid uric, in timp ce administrarea cronica a acestor

diuretice scade excretia de acid uric. Aceste medicamente inhiba procesele, prin care se produce o hipertonie

a interstitiului medularei, blocand astfel capacitatea rinichiului de a concentra urina si eliminand un volum

crescut de urina diluata.

Diureticele de ansa pot creste rata filtrarii glomerulare printr-un mecanism destul de putin elucidat

(probabil prin interventia anumitor prostaglandine), pot creste eliberarea de renina (prin intermediul

prostaciclinei) si pot avea efecte vasculare directe (cresterea capacitantei venoase sistemice si scaderea

presiunii de umplere a ventriculului stang). Diureticele de ansa induc sinteza renala de prostaglandine, care

participa la actiunea renala a acestor medicamente. Astfel, antiinflamatoarele nesteroidiene, care inhiba

ciclooxigenaza, cu reducerea sintezei renale de prostaglandine, pot interfera cu actiunea diuretica a acestor

medicamente. Interactiunea este semnificativa, mai ales la bolnavii cu sindrom nefrotic (SN) sau cu ciroza

hepatica.

In afara de efectele diuretice, furosemidul si acidul etacrinic pot scadea glicoliza si inhiba

adenilatciclaza, fosfodiesteraza si prostaglandin–dehidrogenaza.

Page 28: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

Dozele mari pot influenta compozitia electrolitilor din endolimfa urechii interne, ceea ce contribuie la

ototoxicitatea, indusa de administrarea acestor medicamente, daca ele se utilizeaza in doze mari si pe

perioade lungi de timp sau in asociere cu alte substante ototoxice. Administrarea orala scade riscul afectarii

urechii interne, spre deosebire de administrarea rapida i.v.

Alte reactii adverse sunt determinate de modificarile balantei electrolitilor: hiponatremie asociata cu

hipotensiune sau chiar colaps. Cresterea excretiei de K+ si H+ se traduce prin alcaloza hipokaliemica, iar in

lipsa unei diete bogate in K+, se poate dezvolta hipopotasemia (insotita de aritmii, mai ales la pacientii aflati

sub tratament cu tonicardiace). Mai pot apare hipomagneziemie (cu eventuale aritmii), mai rar hipocalcemie,

hiperuricemie (in foarte putine cazuri se poate ajunge la guta). Aceste medicamente pot determina

hiperglicemie, cresterea nivelului plasmatic al LDL-colesterolului si trigliceridelor. Au mai fost semnalate

reactii alergice si reactii de fotosensibilizare, parestezii, deprimarea maduvei hematopoietice, tulburari

digestive. Pot produce si episoade tromboembolice, iar la pacientii cu boli hepatice pot determina aparitia

encefalopatiei hepatice.

Interactiuni medicamentoase

Majoritatea diureticelor din aceasta clasa pot interactiona cu: aminoglicozidele (sinergism in

ototoxicitate), anticoagulantele (scad activitatea anticoagulantelor), digitalicele (cresc riscul aritmiilor), litiul

(cresc nivelul plasmatic al litiului), propranololul (creste nivelul plasmatic al acestuia), diureticele tiazidice

(sinergism de activitate) sau cu amfotericina B (potential nefrotoxic).

Utilizarea clinica a diureticelor de ansa este extrem de vasta: in tratamentul edemului pulmonar acut, al

insuficientei cardiace cronice si al hipertensiunii arteriale (HTA), in tratamentul edemelor nefrotice, al

edemelor si ascitei din ciroza hepatica, in tratamentul intoxicatiilor acute medicamentoase, facilitand astfel

eliminarea drogului. Daca se administreaza in asociere cu solutii saline izotone, pot fi utile in tratamentul

hipercalcemiilor. Nu exista in schimb suficiente dovezi, care sa ateste ca administrarea acestor tipuri de

diuretice ar putea preveni necroza renala, in cazul unor pacienti cu insuficienta renala acuta..

Diuretice “de ansa”

Page 29: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

Furosemidul (Furosemid, Fusid, Laxis, Salurex), un derivat sulfonamibenzoic, este un diuretic cu efect

foarte intens, acesta se produce cu o latenta scurta si este de durata scurta.

Farmacocinetica. Urina eliminata sub efectul acestui medicament este hipotona, bogata in sodiu,

potasiu, clor si calciu, iar pH-ul urinar este acid. O doza obisnuita de furosemid de 40mg administrata pe cale

orala, la un bolnav hidratat normal, poate creste de 5 ori volumul urinar si cantitatea ionilor de sodiu si clor

eliminati prin urina in decurs de 4 ore. In prezenta edemelor diureza poate creste pana la 10 l pe 24 de ore,

uneori chiar mai mult. Efectul creste cu doza dupa o relatie doza/efect al carei grafic are o panta abrupta, si

pe un interval foarte larg de doze.

Farmacografie.Posologie. Practic furosemidul se poate administra in doze cuprinse intre 20mg si

2g pe 24 de ore, dozele mari fiind utilizate desigur numai in cazuri care raspund foarte greu la medicament,

altfel putand produce grave dezechilibre hidroelectrolitice si chiar colaps. Efectul medicamentului incepe la

20-60 de minute dupa administrarea orala si la 3-15 minute dupa administrarea intravenoasa, este maxim

dupa 2-3 ore in cazul administrarii orale si dupa 15-30 de minute in cazul administrarii intravenoase si

dureaza aproximativ 4-6 ore dupa administrarea orala si 2-5 ore dupa administrarea intravenoasa, de

asemenea efectul diuretic al Furosemidului se mentine si in stadii avansate de insuficienta renala, apreciindu-

se ca acesta este inca prezent la bolnavii al caror clearance al creatininei endogene este de 10 ml/min. Este

posibil ca aceasta eficacitate mare pe care o are furosemidul la bolnavii cu insuficienta renala avansata sa fie

corelata cu faptul ca medicamentul creste fluxul plasmatic renal.

Farmacodinamie.Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, care inhiba sinteza de

prostaglandine, scad usor efectul diuretic al Furosemidului.

Efectul diuretic foarte intens si foarte rapid al Furosemidului administrat intravenos face ca

medicamentul sa scada brusc volemia si tensiunea arteriala ceea ce permite utilizarea medicamentului pentru

tratamentul urgentelor hipertensive. Furosemidul administrat intravenos este unul din medicamentele de

prima alegere pentru tratamentul crizei hipertensive.

Farmacotoxicologie.Administrat pe cale orala efectul furosemidului este mai putin brutal. Totusi,

uneori poate produce scaderi usoare ale tensiunii arteriale resimtite de bolnav sub forma unor stari de lesin

sau de neputere care uneori apar dupa fiecare doza in cursul unui tratament cronic. Si in cazul administrarii

Page 30: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

orale furosemidul determina insa o scadere a tensiunii arteriale dar aceasta se instaleaza lent, dupa 2-4

saptamani de tratament, si este probabil datorata in principal scaderii cantitatii de sodiu din organism.

Aceasta face ca furosemidul administrat pe cale orala sa fie unul din medicamentele antihipertensive de

prima alegere pentru tratamentul cronic al hipertensiunii arteriale. Se poate administra singur, ca tratament

de prima intentie, in formele usoare de hipertensiune arteriala, sau in diverse asociatii antihipertensive, in

formele moderate si severe de boala. De asemenea furosemidul este indicat in tratamentul tuturor formelor

de edem, cu exceptia edemului inflamator.

Indicatii. Este util in tratamentul edemelor cardiace, hepatice sau renale. La bolnavii renali se poate

utiliza chiar in stadii avansate de insuficienta renala. Bolnavii cu insuficienta renala necesita uneori doze

mari de furosemid , iar in situatii de insuficienta renala acuta se poate administra chiar in perfuzie

intravenoasa in tentativa de a forta reluarea diurezei. O alta indicatie majora a furosemidului o reprezinta

tratamentul insuficientei cardiace cronice.

Farmacocinetica. In fine Furosemidul poate fi util uneori in tratamentul unor intoxicatii

medicamentoase cand, prin cresterea diurezei, poate grabi eliminarea toxicului din organism (cu conditia ca

toxicul sa se elimine din organism prin excretie urinara).

Efectul foarte intens face ca Furosemidul, ca de altfel toate diureticele de ansa, sa prezinte un important risc

de dezechilibre electrolitice. Hipopotasemia este de obicei frecventa iar uneori poate fi grava. La bolnavii cu

insuficienta cardiaca, hipopotasemia poate agrava o intoxicatie digitalica (Furosemidul nu se administreaza

in intoxicatia digitalica). Frecvent Furosemidul impune suplimentarea aportului alimentar in potasiu, uneori

fiind necesara chiar administrarea de clorura de potasiu ca medicament. La bolnavii in tratament discontinuu

cu Furosemid, daca se impune administrarea de clorura de potasiu, este de preferat ca aceasta sa se

administreze in zilele in care nu se administreaza furosemid. Este de preferat masurarea periodica a

potasiemiei la bolnavii in tratament cronic cu Furosemid. Alte dezechilibre electrolitice sunt posibile dar apar

mult mai rar. Este posibila, spre exemplu, scaderea calcemiei. Foarte rar Furosemidul poate determina de

asemenea cresterea uricemiei (dar extrem de rar determina guta).

O reactie adversa caracteristica Furosemidului o reprezinta producerea unei surditati trecatoare

sau definitive. Aceasta apare insa foarte rar si numai la doze foarte mari, de obicei la bolnavii cu insuficienta

Page 31: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

renala, care, pe de o parte necesita doze mari de furosemid, pe de alta parte elimina mai greu furosemidul din

organism. Totusi, se impune prudenta in asocierea furosemidului cu alte medicamente care pot afecta auzul,

cum sunt spre exemplu antibioticele aminoglicozidice. Asocierea cu hidroclorotiazida (sau alte diuretice

tiazidice), la bolnavii cu edeme refractare, realizeaza un efect sinergic, permitand evitarea dozelor mari cu

risc toxic. Efectul curarizantelor si miorelaxantelor poate fi potentat. Bolnavii care primesc preparate de litiu

trebuie supravegheati, deoarece sub influenta diureticului litemia poate creste. Furosemidul nu se amesteca

cu alte medicamente si cu solutii acide, in aceeasi seringa (poate precipita).

Furosemidul se utilizeaza cel mai adesea ca tratament de urgenta pentru edemul pulmonar acut si

pentru criza hipertensiva, cand se administreaza pe cale intravenoasa, sau ca tratament cronic pentru edeme,

hipertensiunea arteriala sau insuficienta cardiaca. In tratamentul cronic al edemelor, insuficientei cardiace

sau hipertensiunii arteriale se prefera de obicei diureticele cu eficacitate moderata, de tipul tiazidelor, care

sunt in general mai bine suportate. Se apeleaza la Furosemid cel mai adesea atunci cand eficacitatea

diureticelor cu activitate moderata nu este suficienta sau cand bolnavii prezinta contraindicatii pentru

diureticele cu eficacitate moderata. Dozele obisnuite de Furosemid sunt de 20mg pentru o data pe cale

intravenoasa sau 40mg pentru odata pe cale orala.

La nevoie aceste doze se cresc insa pana la obtinerea raspunsului terapeutic scontat. In cazuri extreme

de insuficienta renala severa se poate ajunge pana la 1-2g furosemid pe zi administrate in perfuzie

intravenoasa. In principiu disfunctiile electrolitice sunt produse de intensitatea diurezei, nu de marimea

dozei. La doze mari creste insa semnificativ riscul de surditate. Administrarea regulata, fara pauze, poate

determina diminuarea intensitatii efectului diuretic in principal prin dezvoltarea unei hiperaldosteronism

secundar. Asocierea de diuretice antialdosteronice creste semnificativ efectul diuretic al Furosemidului si

micsoreaza riscul dezechilibrelor potasiului.

Alte produse farmaceutice.Torasemidul (Presaril, Torem, Unat) si Azosemidul (Luret), au

proprietati asemanatoare Furosemidului. Toresamidul are un timp de injumatatire lung de pana la 6 ore si

implicit o durata lunga de actiune. Pentru torasemid nu au fost semnalate fenomene ototoxice sau afectarea

pancreasului, dar diureticul poate favoriza ischemia miocardica si cerebrala si provoaca uneori aritmii.

Piretanida (Perilen) si Bumetanida (Burinex) au de asemenea proprietati asemanatoare furosemidului, cu o

potenta de 40 de ori mai mare decat a furosemidului, dar nu prin intensitatea de actiune. Dozele uzuale sunt

de 3-6mg/zi pentru Piretanida si 1mg/zi pentru Bumetanida.

Page 32: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

Acidul etacrinic (edecrin), un derivat de acid fenoxiacetic fara asemanare structurala cu furosemidul, are

proprietati farmacologice similare acestuia. Actiunea diuretica este intensa si de scurta durata, fiind prezenta

chiar pentru o filtrare glomerulara redusa. Gama dozelor active este mare. Cresterea diurezei se datoreste, in

principal, inhibarii reabsorbtiei sarii fara apa din portiunea ascendenta a ansei Henlé.

FarmacocineticaAcidul etacrinic se absoarbe repede si total din tubul digestiv. Se leaga in proportie

mare (90%) de proteinele plasmatice. Timpul de injumatatire este de 60 minute. Este in parte metabolizat. Se

elimina prin urina (circa 2/3) si prin bila (restul de 1/3).

Posologie.Se administreaza oral, incepand cu 50mg si crescand progresiv pana la obtinerea efectului

dorit, in general fara a depasi 150mg/zi (in doua prize); tratamentul de intretinere, folosind obisnuit doze mai

mici, se face intermitent -; 50-100mg o data la 2 zile sau 2-4 zile/saptamana. In urgente -; de exemplu in

edemul pulmonar acut -; se injecteaza intravenos edecrinat de sodiu 50mg (0,5-1mg/kg).

Acidul etacrinic are aceleasi indicatii ca furosemidul.

Reactiile adverse sunt asemanatoare celor provocate de furosemid, dar tulburarile digestive -;

anorexie, jena sau dureri abdominale, disfagie, greata, voma, diaree, chiar hemoragii intestinale -; sunt mai

frecvente si uneori severe. Datorita actiunii intense, riscul dezechilibrelor hidroelectrolitice este relativ mare,

inclusiv deficitul acut de sare. Acidul etacrinic provoaca rareori (dar mai frecvent decat furosemidul)

surditate trecatoare sau definitiva; nu se asociaza cu alte medicamente ototoxice (antibiotice

aminoglicozidice). Ca si pentru furosemid, folosirea in timpul sarcinii trebuie evitata.

Diuretice care retin potasiul

Spironolactona (Spironolactone, Aldactone, Idrolattone, Verospiron) este un compus 17-

spirolactosteroidic, inrudit cu Aldosteronul.

Are actiune diuretica relativ slaba, natriureza reprezentand sub 5% din filtratul glomerular. Creste eliminarea

apei si a clorurii de sodiu. Efectul diuretic este conditionat de prezenta aldosteronului, iar intensitatea sa

Page 33: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

depinde de concentratia hormonului. Cresterea diurezei se face lent si este durabila -; raspunsul este minim

dupa 3-4 zile de tratament si se mentine 2-3 zile dupa oprirea acestuia (4).

Spironolactona actioneaza la nivelul celulelor epiteliale din portiunea terminala a tubului contort distal si al

sistemului colector din corticala rinichiului. Actiunea este de tip competitiv -; datorita analogiei structurale

cu aldosteronul. Este impiedicata comanda genica a unor proteine induse de aldosteron, respectiv activarea

de catre acestea a canalelor si pompelor membranare ale sodiului. Ca urmare, este micsorat influxul ionilor

de sodiu din urina in celulele tubulare si, secundar, scade secretia ionilor de potasiu si hidrogen in lumenul

tubular.

Spironolactona, in forma microcristalina utilizata, se absoarbe relativ bine din intestin, dar

biodisponibilitatea ei sistemica este de numai 25% (dupa primul pasaj hepatic). Timpul de injumatatire

plasmatic este de 14 ore. Este metbolizata in majoritate in ficat. Parte din metaboliti -; canrenona, acidul

canrenoic -; sunt activi.

Spironolactona se administreaza oral, la inceput 10-50mg de 4 ori/zi, apoi ca tratament de intretinere,

10-25mg de 1-4 ori/zi (individualizat).

Indicatia principala o reprezinta edemele cu hiperaldosteronism secundar rezistente la alte diuretice

(Tiazide, Furosemid), la cardiaci, dar mai ales la cirotici si in sindromul nefrotic. In aceste conditii,

Spironolactona, asociata hidroclorotiazidei sau Furosemidului, provoaca cresterea diurezei si corecteaza

tendinta de hipokaliemie si hipomagneziemie.

Ca efecte nedorite, spironolactona poate provoca cresterea potasiemiei, periculoasa la bolnavii cu

insuficienta renala, ca si scaderea natriemiei (mai ales la cirotici), insotita uneori de hipotensiune. Alte reactii

adverse, rare, sunt: ginecomastie (la dozele mari), impotenta sexuala la barbati si amenoree, hirsutism la

femei, greata si alte tulburari digestive, somnolenta, eruptii cutanate.

Spironolactona este contraindicata la bolnavii cu hiperkaliemie. Insuficienta renala acuta si insuficienta

hepatica grava sunt alte contraindicatii. Este necesara prudenta in insuficienta renala cronica, la diabetici, in

prezenta acidozei -; situatii in care riscul hiperkaliemiei este crescut; de asemenea, spironolactona trebuie

folosita cu prudenta, in doze mici, la cirotici .

Asocierea cu alte diuretice ce retin potasiul (Triamteren, Amilorid) si suplimentarea potasiului in

timpul tratamentului cu Spironolactona pot fi cauza de crestere periculoasa a potasiemiei. Asocierea cu

inhibitori ai enzimei de conversie (Benazepril, Captopril, Cilazapril, Enalapril, Lizinopril, Perindopril,

Quinalapril, Ramipril, Trandolapril) obliga la controlul potasiemiei si este contraindicata in prezenta

insuficientei renale.

Efectul diuretic al Spironolactonei este micsorat de catre Acidul Acetilsalicilic si diferite

antiinflamatorii nesteroidiene, care impiedica sinteza prostaglandinelor. Spironolactona creste efectul

medicamentelor antihipertensive.

Page 34: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

Triamterenul (Dyrenium), un compus pteridinic, are actiune diuretica asemanatoare Spironolactonei.

Efectul se instaleaza in circa 2 ore si se mentine 7-10 ore; eficacitatea este maxima dupa 2-3 zile de

tratament. Actiunea are acelasi mecanism ca si Spironolactona.

Unii metaboliti isi pastreaza efectul diuretic. Epurarea este incetinita la bolnavii cu ciroza si la uremici

(dozele necesare sunt mai mici).

Triamterenul se administreaza oral, la inceput 100mg de 3 ori/zi, crescand eventual pana la 600mg/zi;

intretinerea efectului necesita obisnuit 100mg de 2 ori/zi, o data la 2 zile. Este indicat indeosebi in edemele si

ascita ciroticilor si in edemele nefrotice, asociindu-se Tiazidelor sau Furosemidului, atunci cand acestea nu

mai sunt eficace din cauza hiperaldosteronismului secundar. Exista preparate care cuprind, in aceeasi forma

farmaceutica, un diuretic tiazidic si Triamteren.

Ca reactii adverse poate provoca hiperkaliemie (se controleaza potasiul in sange) si rareori -; cresterea

azotemiei, greata, voma, ameteli, crampe musculare, anemie megaloblastica (mai ales la cirotici). Este

contraindicat in prezenta hiperkaliemiei si in timpul sarcinii. Trebuie folosit cu prudenta la bolnavii cu

insuficienta renala. Nu se asociaza cu alte diuretice care retin potasiul; in timpul tratamentului cu triamteren

nu se administreaza clorura de potasiu. Asocierea cu inhibitorii enzimei de conversie (care poate fi utila in

insuficienta cardiaca) impune prudenta din cauza riscului hiperkaliemiei. Au fost semnalate cateva cazuri de

insuficienta renala acuta pentru asociatia triamteren-indometacina.

Amiloridul (Arumil, Midamor, Modamide) are proprietati diuretice asemanatoare triamterenului. Efectul se

instaleaza in 2 ore de la administrarea orala si se mentine 24 ore. In cazul administrarii repetate efectul este

maxim dupa cateva zile de tratament.

Amiloridul se absoarbe partial din intestin. Este epurat prin metabolizare si prin eliminare renala. Timpul de

injumatatire mediu este de 21 ore.

Se administreaza oral, doza utila fiind de 15-20mg/zi. Este indicat, in asociatie cu o tiazida sau cu

Furosemid, pentru cresterea efectului acestora, in conditii de hiperaldosteronism secundar si pentru

combaterea hipokaliemiei.

Ca reactii adverse au fost semnalate: tulburari gastrointestinale (anorexie, uscaciunea gurii si

senzatie de sete, greata, voma, dureri abdominale, constipatie sau diaree), slabiciune, oboseala, hipotensiune

ortostatica, parestezii, crampe musculare. Datorita riscului de hiperkaliemie trebuie folosit cu prudenta la

bolnavii cu insuficienta renala, la diabetici, la cirotici, in starile de acidoza. Nu se asociaza Spironolactona,

Triamterenul si sarurile de potasiu, iar asocierea cu inhibitorii enzimei de conversie impune prudenta si este

contraindicata in prezenta insuficientei renale. Insuficienta renala grava si hiperkaliemia contraindica

medicamentul. De asemenea nu se administreaza la bolnavi cu alergie la Amilorid si la Acid Acetilsalicilic.

Folosirea la copii trebuie evitata.

Page 35: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

Canrenona (Phanurane), un metabolit activ al spironolactonei, are acelasi efect diuretic si o potenta similara.

Se administreaza oral. Are aceleasi indicatii si contraindicatii.

Canrenoatul de potasiu (Aldadiene Potassium, Aldactone Pro Injectione, Soludactone) are proprietati

similare Spironolactonei, dar poate fi injectat. Se introduce intravenos, in injectii lente sau in perfuzii, 200-

800mg/zi, fiind util in edemele rezistente cu hiperaldosteronism secundar, in edemul cerebral posttraumatic

sau postoperator, in parezele sau ileusul paralitic. Are aceleasi indicatii si contraindicatii ca Spironolactona.

Medicamente diuretice inregistrate in Romania

Furosemid (Furosemid -; cpr. 40mg; fiole 20mg/2ml; Furosil -; cpr. 40mg; Fusid -; cpr. 40mg; Lasix -; cpr.

40mg; fiole 10mg/ml-2ml; Salurex -; cpr. 40mg);

Hidroclorotiazida (Nefrix -; cpr. 25mg; 50mg);

Indapamid (Impamid -; cpr. 2,5mg; Indapamid -; cpr.film. 2,5mg; 1,5mg; Tertensif -; cpr.film. 2,5mg;

Tertensif SR -; drj. 1,5mg);

Manitol (Manitol -; sol.perf. 20%, 250ml, 500ml);

Spironolactona (Aldactone -; drj. 50mg; cps. 100mg; sol.inj. 20mg/ml-10ml; Spironolactona -; cpr. 25mg;

Verospiron -; cps. 50mg; 100mg);

Combinatii:

Diursan cpr. (Amilorid 5mg; Hidroclorotiazida 50mg);

Triampur Compositum cpr. (Triamteren 25mg; Hidroclorotiazida 12,5mg);

Diurex cps. (Spironolactona 50/100mg; Furosemid 20mg).

Concluzii

Medicamentele diuretice sunt substante capabile sa creasca procesul de formare a urinei marind in

acest fel diureza. In aceasta categorie sunt incadrate obisnuit medicamentele care determina eliminarea unei

Page 36: Medicamentele Care Influenţeaza Funcţia Renala Şi Metabolismul Electroliţilor

urine abudente, bogate in sare -; diuretice saluretice -; larg folosite pentru eliminarea excesului de sare si apa

in starile edematoase. Ele actioneaza predominant la nivelul rinichiului.

In concluzie medicamentele diuretice cresc excretia de apa si electroliti, prin rinichi si sunt utile in

tratamentul edemelor.