Osteoporoza postmenopauzală – aspecte de diagnostic și · – Inhibitorii pompei protonice –...

Societatea Endocrinologilor din Republica Moldova

”Menopauza – de la ghiduri la practică”

Osteoporoza postmenopauzală – aspecte de diagnostic și

tratament

Zinaida Alexa

asistent universitar, d.ș.m.

04.04.2014

Societatea Endocrinologilor din Republica Moldova ”Menopauza – de la ghiduri la practică”

Importanța

• Osteoporoza locul 4 printre patologiile neinfecțioase: patologia cardio-vasculară, oncologică și diabetul zaharat;

• Fracturile de col femoral și vertebrale sunt corelate cu mortalitatea înaltă;

• În pofida faptului că există metode de tratament efective – osteoporoza rămâne nediagnosticată;

• 80% din pacienți care au suportat fracturi în antecedente

nu-și cunosc diagnosticul și nu administrează tratament pentru osteoporoză.


Definiție

Osteoporoza postmenopauzală

– afecțiune metabolică „silențioasă „ a scheletului;

– caracterizată prin DMO redusă;

– dereglarea microarhitecturii osoase;

– creșterea fragilității osoase;

– risc majorat al fracturilor.

American Association of Clinical Endocrinologists protocol for standardized production of clinical practice guidelines—2010 update. Endocr Pract. 2010;16:270-283.


Epidemiologie

• SUA

– 10 mln – osteoporoză; 34 mln – osteopenie. *

– 80% - femei, majoritatea fiind în postmenopauză;

– La 50 ani riscul de fracturi la femei – 39%, la bărbați 13%. **

– La 60 ani – ½ din femei au osteopenie sau osteoporoză;

– Femeile în postmenopauză 20% fracturi vertebrale;***

– 2005 – 2 mln de fracturi au fost atribuite osteoporozei,

– 2025 – va crește 3 mln****

* National Osteoporosis Foundation.America’s Bone Health: The State of Osteoporosis and Low Bone Mass in Our Nation. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation, 2002. ** Cummings SR, Melton LJ.Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet. 2002;359:1761-1767. *** Melton LJ III, Lane AW, Cooper C, Eastell R, O’Fallon WM, Riggs BL. Prevalence and incidence of vertebral deformities. Osteoporos Int. 1993;3:113-119 **** Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, Wong JB, King A, Tosteson A. Incidence andeconomic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2005-2025.J Bone Miner Res.2007;22:465-475.


Peak-ul masei osoase

Mod de viață

Alimentația

Hormonii

Genetic

Patogenie

• Scăderea DMO și fragilitatea osoasă la adulți poate fi rezultatul scăderii peak-ului de masă osoasă în perioada adultului tânăr și/sau pierderea excesivă a masei osoase ulterior.

70-80%


Patogenie

• Perioadele de modelare osoasă:

– Formarea osului;

– Consolidare;

– Peak-ul masei osoase;

– Menținere a masei osoase – procesele de remodelare osoasă;

– Pierderea masei osoase.


Patogenie

Patogenie


Patogenie - Remodelarea osoasă

Factorii implicați în remodelarea osoasă:

• RANK – receptor activator of

nuclear factor Kβ – expresie pe precursorii osteoclastelor – promovează osteoclastogeneza;

• RANKL – sintetizat de osteoblaști și celulele stromale,

• OPG - osteoprotegerina –

sintetizat de osteoblaști.

↑ expresia RANKL


Patogenie

• OPG - receptor solubil pentru RANK-L care impiedica interactiunea cu RANK si activarea osteoclastului.

• Estrogenii OPG ↑/RANKL ↓ - inhibarea rezorbției osoase.

• Menopauza OPG↓/RANKL ↑ activarea resorbției osoase

↓ expresia OPG

↑ expresia OPG

Inhibarea activității

osteoclastelor


Evoluția osteoporozei

Riscul pentru fracturi - FRAX

Scăderea DMO - DEXA

Investigații histologice - histomorfometrice

Manifestare clinică -

apariția fracturilor


Scăderea DMO

• DEXA (dual-energy Xrayabsorptiometry) – standartul de aur pentru confirmarea scăderii DMO și pentru prognozarea riscului de fracturi;

• Osteoporoza postmenopauzală – examinarea (centrală și axială) regiunii lombare și osului femoral;

• Aprecierea DMO prin DEXA – prognozează riscul fracturilor la pacientele netratate și scăderea riscului la pacientele tratate;

• Scăderea DMO la colul femoral cu 1 DS crește riscul fracturilor de femur de 2,6 ori, iar fracturilor generale de 1,6 ori.


DEXA

Indicații pentru aprecierea DMO • Toate femeile peste 65 ani; • Femeile în postmenopauză:

– Istoric de fractură la vârsta peste 40-45 ani;

– Terapie GCS îndelungată

• Femeile perimenopasă sau postmenopauză cu factori de risc pentru osteoporoză ce necesită tratament – IMC ˂ 20kg/m2 – Menopauza precoce – GCS ≥ 3 luni – Fumatul, alcoolul

• Osteoporoza secundară

Importanța aprecierii DMO la femeile postmenopausale

• Screening-ul osteoporozei; • Stabilirea severității

osteoporozei sau pierderii osoase la pacienții suspecți (pacienții cu fracturi);

• Determină riscul de fracturi – în special cînd se asociază și cu factorii clinici;

• Identificarea candidaților ce necesită tratament farmacologic;

• Dinamica modificărilor DMO după tratament;


Rezultatele metodei - DEXA

• Scorul T - compararea densităţii pacientului cu densitatea osoasă a unei persoane ce prezintă densitate maximă osoasă (30 de ani);

– Pentru diagnostic se folosește doar scorul T

• Scorul Z compară densitatea pacientului cu cea a unei persoane de aceeaşi vârstă, pentru a aprecia gradul pierderii osoase.

– Dacă scorul Z este scăzut sugerează o cauză secundară a osteoporozei !!!


Scorul FRAX – probabilitatea fracturilor pentru următorii 10 ani

• Algoritmul FRAX reprezintă o caracteristică generală a riscului absolut de fracturi cu sau fără datele DMO;

• Aprecierea DMO și studierea tuturor factorilor de risc majorează precizia riscului de fracturi. – Vârsta este un factor independent de

DMO; – IMC este important când nu se cunoaște

DMO; – Fracturile anterioare – mai mare

importanță – fracturile tipice; – Anamnesticul familial de fractură de col –

crește riscul de fractură de col de 2,28, iar riscul general de fractură de 1,41

– Tratamentul cu GCS crește de 2 ori riscul fracturilor, se ia in considerație o durata mai lungă de 3 luni de 5mg de Prednizolon.

OMS + IOF -International Osteoporosis Fond, NOF - National osteoporosis Fond USA ; ISCD – International Society of Clinical Densitometry, ASBMR – American Sociaety of Bone and Mineral Researsch Shefild University - http://www.. shef.ac.uk/FRAX

http://www/

http://www/

http://www/











•Dozele de Prednizolon ˂ 2,5 mg la aprecierea scorului FRAX este necesar de scăzut cu 30% riscul fracturilor de

femur și cu 20 % riscul fracturilor general; •Dozele de prednizolon >7,5 mg riscul fracturilor este

necesar de majorat cu 10-25%

[Kanis J.a., Oden A. Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids. Osteoporosis Int 2011, 22 (3) 809-816 ]

http://www/

http://www/

http://www/











•Dozele de Prednizolon ˂ 2,5 mg la aprecierea scorului FRAX este necesar de scăzut cu 30% riscul fracturilor de

femur și cu 20 % riscul fracturilor general; •Dozele de prednizolon >7,5 mg riscul fracturilor este

necesar de majorat cu 10-25%

[Kanis J.a., Oden A. Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids. Osteoporosis Int 2011, 22 (3) 809-816 ]

Osteoporoza secundară •Diabet zaharat de tip 1 •Osteogeneza imperfectă •Hipertiroidia îndelungată netratată •Hipogonadismul •Menopauza precoce ˂ 45 ani •Inaniția sau sindrom de malabsorbție •Afecțiuni cronice hepatice

http://www/

http://www/

http://www/


Limitările scorului FRAX

• Se utilizează doar la persoanele netratate;

• Nu se poate folosi pentru monitorizarea eficacității tratamentului;

• Nu se utilizează la femeile în premenopauză;

• Nu se poate folosi la copii;

• Nu ia în considerație unii factori (intensivitatea fumatului, durata și dozele de GCS);

• Nu se iau în considerație alți factori de risc (indici biochimici, vit D);

• Este dependent de datele epidemiologice adecvate din regiunea unde este elaborat.

IMPORTANȚA scorului FRAX - • calculează individual probabilitatea riscului de fractură pe următorii 10 ani; •Identifică grupele de pacienți cu risc sporit pentru fracturi fără aprecierea DMO; •Vine în ajutorul medicului primar pentru aprecierea riscului de fractură și luarea deciziei pentru ulterioara tactică de tratament


Cine necesită screening-ul pentru osteoporoză?

• R 12. Femeile cu vârsta peste 65 ani;

• R 13. Femeile postmenopauzale cu vârstă mai tânără cu risc crescut pentru fracturi (FRAX);

• R 14. Se folosește DEXA centrală (regiunea lombară);

• R 15. În absența fracturilor se ia în considerație T-scorul ˂ -2,5 vertebral (anteroposterior), colul femoral, sau femur;

• R 16. Osteoporoza poate fi diagnosticat și în prezența fracturilor a colului femoral sau vertebrelor;



Cum evaluăm osteoporoza? Istoricul medical și examinarea clinică:

fracturi anterioare și risc pentru fracturi,

osteoporoza secundară

Evaluarea FRAX

Examinarea radiologică a coloanei vertebrale:

scăderea taliei , chifoza, suspecție la fracturi vertebrale

Aprecierea DMO – DEXA

Femeile peste 65 ani

Femeile mai tinere postmenopausale – risc de fractură, tratament cu GCS, factori clinic de risc pentru fractură

Existența condițiilor care duc la scăderea DMO - candidați pentru tratament farmacologic


Investigații de laborator - evaluarea stării metabolismului osos

– Indicii metabolismului Ca și P (Ca total și ionizat în sânge, Ca urinar, P sânge și urină, FA) la necesitate PTH și vitamina D 25(OH) D;

– Marcherii biochimici a metabolismului osos – pentru

aprecierea vitezei de producere a fazelor remodelării osoase și diagnosticul osteoporozei cu turnover osos crescut sau redus. Nu este obligatorie aprecierea acestor marcheri. • Marcherii formării osoase – FA și osteocalcina • Marcherii rezorbției osoase – telopeptide, piridinolinele,

dezoxipiridinolinele

– Indicatorii morfologici a metabolismului osos – biopsia osoasă foarte rar în cazuri neclare de osteopenie


Diagnosticul diferențial a osteopatiilor

Ca seric

Ca urina

P seric PTH Vit D FA OC CTX

OP postmenopauz

N↑ N↑

N

N↓ N↓ N↑

N↑

↑

OP GCS N↓ ↑ N↓ N↑

N↓

N↑ N↓ ↑

HPTP ↑↑ ↑↑

↓↓ ↑↑

↑ ↑↑ ↑↑

↑

HPTS N↓

↓

↑

↑↑

↓

↑↑N

↑N

↑

Mt osoase N↑

N↑

N↑

N↓

N↓

↑

N ?


Factori ce pot accelera pierderea osoasă

• Endocrinopatii

– Hipertiroidie

– Hipopituitarism

– Hipogonadism

– Boala Cushing

– Hiperparatiroidia primară

• Afecțiuni gastrointestinale

– Boala celiacă

• Afecțiuni neuromusculare

– Distrofie musculară

– Miopatie proximală

• Afecțiuni renale

– IRC

– Hipercalciuria idiopatică

• Medicamente

– Glucocorticoizi

– Inhibitorii pompei protonice

– Antiepileptice

– Inhibitorii selectivi de captare a serotoninei

– Tiazolidindionele

– Levotiroxina în doze suprafiziologice

– Exces de vitamin A

– Inhibitorii aromatazei

• Nutriționali

– Aport insuficient de Ca

– Vitamina D

– Deficit proteic


Recomandări privind măsurile pentru prevenirea pierderii osoase

• R 1. Menținerea aportului suficient de Ca – suplimente de Ca;

• R 2. Aportul suficient de vitamina D pentru a menține valoare constantă a 25(OH)D între 30-60 ng/ml;

• R 3. Limitarea consumului de alcool;

• R 4. Limitarea cafeinei:

• R 5. evitarea fumatului;

• R 6. Menținerea activității fizice, 30 min/zi.



Metode non-farmacologice

• Include mijloace: – Exerciţii fizice pentru reducerea riscului de cădere – Alimentaţie adecvată cu conținut normal de vitamina D şi

calciu, – Evitarea excesului de alcool – Renunţarea la fumat

SCOPUL •Optimizarea dezvoltării scheletului și menținerea masei osoase la nivelul maturizării scheletale •Prevenirea scăderea DMO determinată de vârstă și de cauzele secundare •Menținerea integrității scheletului •Prevenirea fracturilor


Aportul de Ca • Pentru femeile postmenopauzale (peste 50 ani)

aportul de Ca 1200 mg,

• Deficitul de Ca – Deficit de vitamina D – IRC – Sindromul de malabsorbție – Scăderea secreției gastrice

• Mai bine de administrat în timpul meselor;

– Ca carbonat – depinde de secreția gastrică – Ca citrat – nu depinde de secreșția gastrică;

• Doza optimală pentru absorbția Ca este de 500 –

600 mg, în caz de necesar mai mare doza va fi divizată;

• • Frica de nefrolitiază

– 2,5% cei suplimentați cu Ca vs 2,1 % la cei fără Ca (studiul a inclus pacienți cu doze mai mari decât cele recomandate)

– Pacienții cu nefrolitiază – evaluarea Ca urinar

Ross AC, Manson JE, Abrams SA, et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know J Clin Endocrinol Metab.doi:10.1210/jc.2010- 2704.


Vitamina D

National Academy of Sciences

National Osteoporosis Foundation

AACE

51 - 70 ani 400 UI 800 – 1000 UI 1000 – 2000 UI

Peste 70 ani 600 UI

Deficitul de vitamină D este nevoie de monitorizat:

• Nivelul normal 25(OH)D - 30-60 ng/ml

– suplementare de Ca obligatorie 25(OH)D ˂ 30 ng /ml

•Meta-analiza a demonstrat că administrarea de 700 – 800 Ui/zi de vitamin D la femeile postmenopauzale a redus semnificativ riscul de fracturi de col și vertebrale. •WHI (Womnes Health Initiative study) a demonstrat o creștere mică dar semnificativă cu 1% a DMO la femeile care administrau Ca 1000 mg/zi și VitD 400 UI


Vitamina D

• Vitamine native - Ergocalciferol (Vitamina D2) și Cholecalciferol (Vitamina D3) – doze de 400 – 1000 UI /zi pentru profilaxia osteoporozei;

• Metaboliții activi a vitaminei D – Calcitriol 0,25 mcg de 2 ori pe zi și analogul sintetic alfacalcidiol - 0,5 – 1,0 mcg 1 dată în zi**

• Conform recomandărilor Societății Europene de Osteoporoză alfacalcidolul este indicat persoanelor peste 65 ani în cazul: – Scăderea funcției renale creatinina> 150 mcmol/l; – Nu este excreție de ca cu urina sau PTH este majorat peste 6-8

săptămâni de tratament – Intoxicație cu colecalciferol – Osteodistrofia renală !!! Necesită controlul Ca în sânge la 2, 6, 8 săptămâni.


Factorii ce cresc riscul fracturilor prin cădere

• Patologii neurologice – Boala Parkinson – Miopatia proximală – Neuropatia periferică – Demența – Disfuncții vegetative –

hipotensiune ortostatică

• Dereglări organelor de simț (văz, auz)

• Medicamente

– Sedative – Antihipertensivele – Analgetice narcotice

• Factorii ambianți – Scările – Suprafețe umede, înghețate,

lunecoase – Fire electrice sau telefonice


Cine necesită tratament farmacologic?

• R 19. Pacienții cu istoric de fractură vertebrală sau femorală;

• R 20. Pacienții fără istoric de fracturi însă cu T-scor ˂ - 2,5;

• R 21. Pacienții cu T-scor între -1 și -2,5 dacă scorul FRAX a demonstrat probabilitatea fracturilor osteoporotice este de 20%, iar celor femorale 3%


Scopul tratamentului

• stabilizarea sau creşterea masei osoase;

• prevenirea fracturilor și reducerea riscului de fractură;

• ameliorarea simptomatologiei secundare fracturilor şi deformaţiilor scheletale;

• îmbunătăţirea funcţiei fizice şi a calităţii vieţii

Grupele preparatelor medicamentoase Inhibitorii rezorbţiei ososase Stimulatorii formării

osoase

Preparate cu acţiuni multiple

asupa ţesutului osos

1. Bisfosfonaţii

Alendronat

Zolendronat

Ibandronat

Rezidronat

2. Calcitonine

3. Ranelat de stronţiu

4. Terapie hormonală de

substituţie şi derivatele lor

Estrogenii naturali

SERMs

Tibolona

5. Anticorpi antifactor de

diferenţiere a osteclastelor

(RANKL) DENOSUMAB

1. Fluoruri

2. Steroizii anabolici

(?)

3. Parathormonul

4. Androgenii

5. Ranelat de

stronţiu

1. Preparate de Ca

2. Vitamina D, metaboliţii

săi activi şi derivatele lor

Vitamina D2

Vitamina D3

Dihydotahisterol

Calcitriol

Alfacalcidol

3. Alte

Osseina – complexul

hydroxiapatitic

Ipriflavona

Diuretice tiazide


Tratamentul farmacologic – prevenirea și tratamentul osteoporozei

PREVENIRE TRATAMENT

Terapia cu estrogeni Regimuri multiple ↔

Alendronat 5 mg/zilnic sau 35 mg/săptămînă

10 mg/zilnic sau 70 mg/săptămînă

Risedronat 5 mg/zilnic sau 35 mg/săptămînă 150 mg/lunar

5 mg/zilnic sau 35 mg/săptămînă 150 mg/lunar

Acid zolendronic 5 mg i/v fiecare 2 ani 5 mg o dată în an

Denosumab ↔ 60 mg s/c la 6 luni

Ibandronat

2,5 mg/zi 150 mg/lunar

2,5 mg /zi 150 mg/lunar (3 mg i/v la 3 luni)

Calcitonin ↔

200Ui i/nasal 100 Ui s/c peste o zi

Teriparatid ↔

20 mcg s/c zilnic


Tratamentul farmacologic – reducerea riscului de fracturi

Vertebrale Nonvertebrale Femur

Alendronat Risedronat Acid zolendronic Denosumab

↓ ↓

↓

Ibandronat ↓ ↔ ↔

Calcitonina ↓ ↔ ↔

Raloxifen ↓ ↔

↔

Teriparatid ↓ ↓ ↔


Bifosfonații

• Inhibă resorbţia osoasă prin reducerea recrutării, diferenţierii şi activităţii osteoclastice şi creşterea apoptozei osteoclastelor;

• Reducerea remodelării osoase duce la creştera duratei de viaţă a unităţii de remodelare şi implicit la creşterea gradului mineralizării secundare;

Mod de administrare riguros – dimineaţa, pe stomacul gol, cu 30 min (alendronat, risedronat) și 60 min (Ibandronat) înainte de masă, cu 200 ml apa, în ortostatism. Contraindicații: hipersensibilitatea la preparat și hipocalcemia Precauții: - FG ˂ 35 ml/min pentru alendronat și acid zolendronic - patologii TGI superior - Administrarea i/v poate cauza o reacție acută – febră, dureri musculare citeva zile Efecte adverse: - dureri osoase, musculare, articulare - osteonecroza mandibulei (rar) – proceduri stomatologice invazive - fracturi subtrohanterice


Bifosfonații


Durata tratamentului cu bifosfonați

Preparatul Durata

Alendronat •Studii de administrare pe parcurs de 10 ani (extinse 13 ani) •După sistare nu s-a observat accelerarea pierderii osoase •După administrarea 4-5 ani eficacitate antifractură substanțială

Risendronat •Durata de administrare 7 ani (extinse 9 ani) •După sistare nu s-a observat accelerarea pierderii osoase, deși se observă o ușoară reducere a DMO •După 3 ani de terapie efect pozitiv, însă după o pauză de 1 an este necesar reînceperea tratamentului deoarece marcherii turnoverului osos se reintorc la valorile inițiale

Acid zolendronic Studii pentru 3 ani de administrare (extinse 6 ani)

Ibandronat Studii pentru o durată de 3 ani Nu sunt studii după sistarea tratamentului


FLEX – FIT long Term Extension

• Evaluarea pe termen lung a eficacității și siguranței pe 10 ani de tratament

– Alendronat 5 ani apoi 5 ani placebo

– Alendronat 10 ani

• Fracturi vertebrale ↓ 55% la cei tratați 10 ani vs 5 ani, alte fracturi nu atit de semnificativ

• Biopsia osoasă – histologie normală

• Siguranța de durată lungă a tratamentului

Black D., Scwartz A., et al JAMA 2006, 206, 2927-2938


Proprietățile farmacologice ale Denosumab

• Anticorp complet monoclonal

• Afinitatea înaltă pentru RANKL uman cu prevenirea legăturii cu RANK cu inhibarea resorbției osoase prin reducerea diferențierii, activității osteoclastelor.

Bekker PJ, et al. J Bone Miner Res. 2004;19:1059-1066. Data on file, Amgen. Elliott R, et al. Osteoporos Int. 2007;18:S54. Abstract P149. McClung MR, et al. New Engl J Med. 2006;354:821-31.

* P < 0.0001 versus Placebo

Pe

rce

nta

ge

Ch

an

ge

(±

95%

CI)

Fro

m B

ase

lin

e i

n

Lu

mb

ar

Sp

ine

Bo

ne

Min

era

l D

en

sity

8

6

4

2

0

-2

7

5

3

1

-1

-3

*

* *

*

*

7.6% Difference at Month 24

1 3 6 12 24 Luni


Denosumab (N = 123) Placebo (N = 122)

Ellis GK et al. J Clin Oncol, 26:4875-82, 2008

Eficacitatea Denosumab la administrare 6/12 luni cu efect la 24 luni versus placebo la nivel vertebral

* P < 0.0001 versus Placebo

Luni Luni

Col femural

Pe

rce

nta

ge

Ch

an

ge

(±

95%

CI)

Fro

m

Ba

seli

ne

in

Bo

ne

Min

era

l D

en

sity

1 3 6 12 24

4

2

0

-2

5

3

1

-1

Placebo (N = 122) Denosumab (N = 123)

* *

* *

Distal 1/3 Radius Placebo (N = 106) Denosumab (N =115)

12 24

4

2

0

-2

3

1

-1

-3

-4

-5

* *





Ellis GK et al. J Clin Oncol, 26:4875-82, 2008

Eficacitatea Denosumab la administrare 6/12 luni cu efect la 24 luni versus placebo

la nivel non-vertebral


Studiul DECIDE

• Compararea eficacității și siguranței administrării Denosumabului și Alendronatului 1189 pacienți divizați în 2 grupe a 594 femei în postmenopauză

• Tscor mai mic de – 2,0

• Primul grup a administrat Denosumab 60 mg la 6 luni, alta Alendronat 70 mg /săptămânal

DMO la nivelul femurului la 12 luni de tratament Denosumab a crescut cu 3,5%,

Alendronat cu 2,6%

Denosumabul a redus marcherii resorbției osoase maxim la 1 lună 89%

vs 61%, la 12 luni valorile similare


Modulatori selectivi ai receptorului estrogenic (SERM)

• SERM - non hormonali care se leagă de receptorul estrogenic,

– agoniste pe os,

– metabolismul lipoproteinelor – reduce colesterolul total, LDL,

– antagoniste la nivelul sânului.

• Raloxifeul: administrat 60 mg/zi timp de 2 ani arată creşterea DMO la nivel lombar şi la nivelul şoldului cu 2,4%, scade incidenţa fracturilor vertebrale la femeile cu şi fără fracturi vertebrale preexistente, dar nu are efect semnificativ asupra fracturii de şold.

• Raloxifenul reduce semnificativ (peste 50%) incidenţa cancerului de sân la femeile în postmenopauză.

• Studii de durată 4 ani (cu evidență până la 8 ani) după stoparea tratamentului cu raloxifen beneficiile osoase scad progresiv

• Efecte adverse - tromboembolismul venos, accentuarea tulburărilor vasomotorii, crampe musculare.


Calcitonina

• Calcitonina în doze farmacologice inhibă activitatea osteoclastică acţionând ca un agent antiresorbtiv;

• Administrarea i/nasală de calcitonină 200UI/zi 5 ani a demonstrat reducerea riscului fracturilor vertebrale cu 30%;

• Riscul de fracturi de șold nu este influiențat;

• Efecte adverse – grețuri, reacții inflamatorii locale, simptome vasomotorii;

• Durata administrării care a fost studiată – 5 ani după întreruperea tratamentului beneficiile tratamentului descresc progresiv


Ranelatul de stronţiu

• Ranelatul de stronţiu stimulează formarea osoasă şi

reduce rezorbţia osoasă, • A fost investigat în studii controlate care au inclus 1649

de paciente cu osteoporoză severă; • reducerea riscului relativ de fracturi vertebrale cu 49%

după 1 an şi cu 41% după 3 ani de tratament • riscul fracturilor vertebrale clinice a fost redus cu 52%

după 1 an şi cu 38% după 3 ani. • stronţiul reduce riscul fracturilor vertebrale la

pacientele fără fracturi vertebrale prevalente, precum şi la pacientele cu osteopenie.


Teriparatid

• Hormonul paratiroidian [1-84] şi teriparatidul [1-34] sunt peptide derivate din PTH care în administrare intermitentă au efect demonstrat în reducerea riscului de fracturi vertebrale şi non-vertebrale în osteoporoza de postmenopauză;

• PTH stimulează remodelarea osoasă prin creşterea formării osoase.

• Într-un studiu clinic controlat pe femei în postmenopauză cu osteoporoză severă, administrarea 20mcg/zi de PTH a determinat creşterea substanţială a DMO (vertebral şi femural) şi a redus incidenţa fracturilor vertebrale şi nonvertebrale cu mai mult de 50%.

• Se administrează zilnic, s.c. 20 µg/zi, durata tratamentului 18 luni nu mai mult de 2 ani

• Recomandarea curentă este că tratamentul cu PTH trebuie limitat persoanelor cu osteoporoză severă la cei cu prezența fracturilor.


Care medicamente pot fi utilizate în tratamentul osteoporozei?

• R 22. Prima linie – alendronat, risedronat, acid zolendronic, denosumab;

• R 23. Linia a doua - ibandronat;

• R 24. Raloxifenul poate fi administrat drept preparat de linia a doua sau a treia;

• R 25. Calcitonina poate fi utlizată drept ultima soluție;

• R 26. Administrarea Teriparatide doar la pacienții cu risc foarte mare pentru fracturi la care bifosfonații a eșuat;

• R 27. Nu se recomandă asocierea diferitor preparate.



Cum monitorizăm tratamentul?

• R 28. Efectuarea DEXA inițial și apoi de repetat la 1-2 ani până la stabilizarea indicilor DMO, după care se va repeta DEXA fiecare 2 ani;

• R 29. Monitorizarea modificărilor DMO la regiunea lombară sau femur;

• R 31. Marcherii turnoverului osos pot fi evaluați inițial pentru identificarea pacienților cu turnover osos crescut și pot fi folosiți pentru monitorizarea răspunsului la tratament;



Cum apreciem eficacitatea tratamentului?

• R 32. DMO este stabilă sau este în creștere;

• R 33. Pacientele cu tratament antiresorbtiv ating valori a markerilor turnoverului osos similare cu nivelul femeilor premenopausale;



Care este durata tratamentului ?

• R 35. Administrarea bifosfonaților în cazul osteoporozei ușoare timp de 3-5 ani după care tratamentul se poate suspenda; – Dacă riscul pentru fracturi este foarte mare durata tratamentului de

10 ani cu o pauză de 1-2 ani;

• R 36. Urmărirea DMO și marcherilor turnoverului osos pe perioada de sistare a tratamentului și reânceperea tratamentului dacă DMO scade substanțial iar marcherii turnoverului osos vor crește;


Evaluarea clinică a pacientului

Scorul FRAX

FRAX 20% fracturi osteoporotice

3% fractură de femur

Tratament medicamentos

DEXA Osteoporoza T-scor ˂ -2,5

Osteopenia T-scor -1 și -2,5

Excluderea osteoporozei

secundare

Masuri nefarmacologice de prevenire a pierderii

osoase Prima linie: Alendronat, risedronat,

acid zolendronic, denosumab

Linia doua: Ibandronat;

raloxifen

Linia treia Calcitonin

Teriparatide eșec medicamentos

anterior

Osteoporoza ușoară Tratament timp de

4-5 ani apoi sistarea medicamentelor

Osteoporoza cu risc foarte înalt de

fracturi Tratament timp de 10 ani apoi sistarea medicamentelor 1-2

ani

DEXA anual

Osteoporoza postmenopauzală – aspecte de diagnostic și · – Inhibitorii pompei protonice –...

Documents

Transcript of Osteoporoza postmenopauzală – aspecte de diagnostic și · – Inhibitorii pompei protonice –...