4. Criteriile de eligibilitate pentru includerea în tratamentul specific și alegerea schemei terapeutice pentru pacienții cu boala SchizofrenieSchizofrenia este o boala cu o mare heterogenitate simptomatologica, dar si evolutivasi prognostica, caracterizata prin afectarea tuturor compartimentelor psihismului uman: gandire, percetie, afect, vointa, comportament motor. Afectiunea constituie o prioritate psihiatrica pentru ca ¼ din pacienti prezinta debut acut, cu manifestari delirant halucinatorii, sindrom catatonic, comportament auto si heteroagresiv, fuga, piromanie, tulburari cu conotatii medico legale si in a carei evolutii cornice pot intervene fie episoade psihotice care o reactualizeaza, fie tulburari depressive postpsihotice cu risc suicidar crescut.

 

In functie de simptomatologia dominanta, ICD10 imparte schizofrenia in mai multe subtipuri: schizofrenia paranoida, schizofrenia hebefrenica, schizofrania catatonica, schizofrenia nediferentiata, depresia postschizofrenica, schizofrenie rezidualasi schizofrenie simpla.

 

1. Criterii de includere in tratament

a. pentru antipsihoticele clasice:

 

rice caz nou care raspunde la tratament (controlul perfect al simptomelor) si care nu are reactii adverse inacceptabile (sindrom extrapioramidal, sindrom hiperprolactimenic, efecte cardio-vasculare severe) 

daca complianta este scazuta se va alege un antipsihotic depot  pacientii cu evolutie indelungata (simptome pozitive sau negative dupa 8-10 ani de

evolutie, in ciuda tratametnului administrat, exceptie Clozapina)

 

b. pentru antipsihoticele atipice (Amisulprid, Risperidonaq, Olanzapina, Quetiapina, Ziprasidona, Aripiprazol, Clozapina):

 

1

pacientii in tratament actual cu antipsihotice atipice, dupa ce au fost evaluati de comisia de specialitate teritoriala

primul episod si perioada de debut,(mai putin de 2 ani de la primul episod) prezenta pregnanta a deficitului cognitiv, a simptomelor negative sau a tentativelor

suicidare pacientii tratati cu antipsihotice clasice la care se constata lipsa eficacitatii, efecte adverse

sau secundare majore pacientii tratati cu antipsihotice clasice l-a care s-a hotarat reruperea tratamentului

antipsihotic si care au prezentat recaderi in urmatorii 2 ani dupa intrerupere pacientii care, profesional, sunt incadrati intr-o forma de activitate: elevi, studenti,

salariati, etc pacienti unici intretinatori in familie pacienti cu QI pe4ste 80, in practica clinica raportandu-se doar cateva categorii la care

Clozapina si-a dovedit eficienta si al QI cuprins intre 70-80 pacienti cu tulburari psihotice grave,(somatice si cerebrale) care au contraindicatie la

neurolepticele clasice in cazul instituirii tratamentului depot modificarea dozei nu se va face mai repede de 2-3

luni

 

2. Schema de tratament

a. tratamentul in perioada de debut

 

Se vor utiliza antiopsihoticele de a doua generatie. Prezenta formelor injectabile de Olanzapinasi Ziprasidona, permite controlul situatilor de urgenta. In tratamentul de stabilizare al primului episod se indica de prima alegere continuarea cu aceasi substanta pe cale orala. La nevoie se pot asocia benzodiazepine si/sau timostabilizatoare.

 

b. tratamentul formei de boala cu simptome predominant negative

 

Pentru acesti pacienti, prima optiune terapeutica o constituie alegerea antipsihoticelor de generatia a doua.

 

c. tratamentul formei de boala cu simptome predominat pozitive

2

 

La pacientii cu decompensari repetate in care predomina simptomele pozitive se pot administra ca prima alegere antipsihotice din prima generatie, cu conditia sa nu existe nonresponsivitate in antecedente si cu monitorizarea atenta a efectelor secundare extrapiramidale). O mentiune aparte trebuie facuta pentru cazurile de schizofrenie reziduala,(cazuri cronice, cu istoric de peste 10-20 de ani, ce au urmat o perioada indelungata tratament cu antipsihotice clasice(FGA) su uneori, terapie anticonvulsivanta) cu sinapse displasticizate.La acesti pacienti prima optiune o va constitui formele depozit ale antipsihoticelor din prima generatie.

 

d. tratamentul formelor refractare

 

Se considera ca alternativa terapeutica de prima alegere al pacientii refractari o constituie Clozapina. O alternativa o constituie asa numitele terapii eroice: asocierea de antipsihotice atipice cu inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei, sau trazodona; clozapina cu amisulprid; asocierea a douacomplementare; terapie electroconvulsivanta.

 

e. tratamentul de intretinere

 

Trebuie sa se bazeze pe raspunsul terapeutic din perioada acuta. Durata recomandata a tratamentului este de minimum 5 ani in absenta recaderilor. In studiile clinic randomizate, dublu orb, Olanzapina s-a dovedit eficace in prevenirea recaderilor fata de placebo daqr si fata de haloperidol si alte antipsihotice atipice.

 

3. Criteriile de eligibilitate pentru includerea în tratamentul specific și alegerea schemei terapeutice pentru pacienții cu boala Parkinson

3

Boala Parkinson este o afectiune neurologica frecventa, despre care se estimeaza ca ar afecta peste 4 milioane de persoane. Contrar unei pareri larg raspandite, boala Parkinson nu ii afecteaza numai pe varstnici. Desi varsta medie la care este stabilit diagnosticul este de 60 de ani, una din 20 de persoane incep sa aiba simptome parkinsoniene inca dinainte de a implini 40 de ani. Pacientii diagnosticati la varste tinere, intre 21 si 40 de ani, sufera de asa-numita boala Parkinson cu debut precoce.

 

Boala Parkinson este cauzata de distrugerea sau degenerescenta neuronilor care produc dopamina, substanta neurotransmitatoare, responsabila cu capacitatea organismului de a-si controla miscarile normal. Principala arie afectata este situata profund, in substanta cerebrala, fiind numitasi “substantia nigra” (substanta neagra). Simptomele bolii apar cand nivelul de dopamina din creier scade cu circa 20% fata de valorile normale. Printre simptomele tipice ale bolii se numara: tremor al mainilor, bratelor, picioarelor, barbiei si fetei; rigiditate muscularasi micrografie; lentoare si dificultate in miscari; instabilitate posturala - tulburari de echilibru si coordonare datorate faptului ca se altereaza sau dispar reflexele care ajusteaza pozitia diferitelor segmente ale corpului pentru a mentine echilibrul.

 

Multe dintre aceste manifestari sunt ameliorate prin medicatie.

 

1. Criterii de includere in tratament:

Boala Parkinson diagnosticata clinic si /sau paraclinic

 

2. Schema terapeutica:

A. Boala Parkinson recent diagnosticata, cu debut clinic recent

 

a) terapie monodrog cu un agonist dopaminergic,(PRAMIPEXOL sau ROPINIROLE); posibil dar nerecomandabil BROMCRIPTINA. Terapia se face cu titrare progresiva pana la doza terapeutica optima clinic,(cel putin 1,5mg pentru Pramipexol sau 3mg pentru Ropinirole.

b) terapie cu LEVODOPA,(asociata cu decarboxilaza), daca se impune o ameliorare rapida care nu necesita o perioada lunga de titrare a adonistilor dopaminergicic) inhibitor de MAO-B,(SELEGILINE) sau un anticolinergic central (TRIHEXIFENIDIL sau BIPERIDEN)- posibil dar nerecomandabil datorita eficacitatii scazute si de scurta durata

4

 

B. Boala Parkinson avansata sub tratamentul anterior, la care raspunsul initial favorabil devine necorespunzator

 

a) tratament cu agonist dopaminergic deja existent: se creste doza pana la obtinerea unui raspuns terapeutic optim sau pana la aparitia reactiilor secundare semnificative, fara a depasi doza maxima admisa,(4,5 mgPramipexol si 36mg pentru Rpinirole)

 

daca nu se obtine raspunsul terapeutic optim se asociaza LEVODOPA,(+ inhibitor de decarboxilaza) la cele mai mici doze optime; daca dupa aceasta asociere raspunsul devine suboptimal, se asociaza la schema deja existenta COMT,(ENTACAPONE) - 1 cp de 200 mg la fiecare priza de levodopa. Se va ajusta doza de levodopa daca apar diskinezii medicamentoase.

daca se obtine un raspuns stabil cu asociatia de mai sus, Levodopa si Entacapone se pot inlocui cu 1 cp. de STALEVO in doze echivalente fiecarui component; pe perioada ajustarii dozelor se vor folosi separat comprimate de levodopa si entacapone; de asemenea, se va utiliza separat entacapone in asociere cu levodopa si benserazide.

 

b) tratament cu levodopa deja existent:

 

se asociaza ENTACAPONE. Daca raspunsul terapeutic devine insuficient, se asociaza un agonist dopaminergic, ajungandu-se la folosirea schemei de la punctul a. c)tratament initiat cu selegiline sau anticolinergice, cu raspuns nesatisfacator clinic - se asociaza fie un agonist dopaminergic, fie levodopa, si se urmeaza treptele descrise mai sus

 

C. Boala Parkinson avansata in care apar fluctuatii motorii sau non motorii asociate sau nu cu diskinezii

 

Se pastreaza asocierea medicamentoasa bazata pe LEVODOPA,(+inhibitor de decarboxilaza)+ ENTACAPONE+AGONIST DOPAMINERGIC +/- SELEGILINE si se testeaza ajustarea dozelor si a orarului de administrare. Daca raspunsul nu este satisfacator, ideal se poate administra pentru o perioada limitata de timp un agonist dopaminergic parenteral, dupa care se

5

reia schema anterioara. Daca raspunsul terapeutic nu este satisfacator se face evaluarea posibilitatii unui tratament neurochirurgical intr-o clinica universitara de neurologie.

 

D. Boala Parkinson recent diagnosticata, dar intr-un stadiu avansat de evolutie:

 

Se incepe tratamentul direct cu LEVODOPA,(asociata cu inhibitor de decarboxilaza) si se urmeaza treptele descrise pentru varianta b,(tratament cu levodopa deja existent).

In cazul in care un pacient cu boala Parkinson face tulburari psihiatrice de intensitate psihotica se va administra CLOZAPINE in doza de 25-100 mg/zi sub monitorizarea hemoleucogramei.

 

3.Criterii de excludere din tratament: 

Decesul

6