ANEVRISMELE AORTEI= dilataii anormale cauzate de slbiciuni ale peretelui arterial;*Anevrisme adevrate: implic toate tunicile arteriale;*Pseudoanevrismele = comunicri ntre lumenul arterial i esutul conjunctiv suprapus, fiind consecina ruperilor arteriale; Cauze: HTA, ATS, infecii, traumatisme, boli de esut conjunctiv (ereditare sau dobndite); cel mai important factor de risc este fumatul, apoi HTA, vrsta avansat, AHC; de obicei asimptomatice, dar pot produce durere i pot cauza ischemie, trombembolism, disecie spontan sau se pot rupe (situaie potenial fatal); Tratamentul anevrismelor care nu s-au rupt: controlul factorilor de risc (TA) i monitorizare imagistic, sau excizie chirurgical (n funcie de dimensiuni, localizare i prezena simptomelor); >5,5cm ar trebui luat n considerare tratamentul chirurgical electiv; Tratamentul anevrismelor rupte: excizie chirurgical imediat i montarea unei grefe sintetice sau a unei endogrefe.

ANEVRISMELE AORTEI ABDOMINALEPrevalena de 3 ori mai mare la brbai;Tipic se formeaz inferior de emergenele arterelor renale;Cea mai frecvent cauz este rezistenei peretelui arterial, asociat de obicei cu ATS; alte cauze: traumatisme, vasculita;Cel mai important factor de risc = fumatul;Semne i simptome:Majoritatea asimptomatice sau manifestri nespecifice;Pe msur ce se mresc, pot cauza durere (constant, profund, ptrunztoare, visceral, resimit cel mai puternic n regiunea lombo-sacrat), sau pacienii pot resimi o pulsaie anormal evident la nivel abdominal;Diagnostic: ecografie abdominal sau CT, angiografie cu tomografie computerizat (CTA) sau cu imagistic prin rezonan magnetic (ARM);Tratament: depinde de dimensiunea anevrismului, ruperea lui impune intervenie chirurgical imediat !

ANEVRISMELE AORTEI TORACICEBraii i femeile sunt n mod egal afectai;40% apar la nivelul Ao toracice ascendente, 10% afecteaz arcul aortic, 35% apar la nivelul Ao toracice descendente, iar 15% sunt localizate la nivelul abdomenului superior;Majoritatea sunt cauzate de ATS;Factori de risc suplimentari (pe lng cei pentru ATS: HTA, dislipidemie, fumat): prezena anevrismelor la nivelul altor segmente arteriale i vrsta avansat;Semne i simptome: Majoritatea sunt asimptomatice pn la apariia complicaiilor (insuficien Ao, disecie de Ao);Comprimarea structurilor adiacente poate produce durere toracic sau dorsal, tuse, wheezing, hemoptizie, pneumonit, disfagie, disfonie, sindrom de ven cav superioar;

Pacienii care nu decedeaz imediat din cauza ruperii anevrismului prezint durere toracic sau dorsal sever, hipotensiune sau stare de oc; hemoragia se produce de obicei n cavitatea pleural sau pericardic;Cnd eroziunea esofagului (fistul aorto-esofagian) precede ruperea, pacienii pot prezenta hematemez masiv;Diagnostic: radiografie toracic: lrgirea mediastinului sau a butonului aortic; CTA sau ARM: volumul anevrismului, extensia proximal sau distal, prezena hemoragiilor; ecografia cardiac transesofagian: Ao toracic ascendent, disecie de Ao;Tratament: reparare chirurgical i controlul HTA (dac este cazul);Anevrismele Ao toracice rupte, n lipsa tratamentului, conduc ntotdeauna la deces !

Anevrism fusiform de Aort toraco-abdominal (X-ray CT Scout)

DISECIA DE AORT= ptrunderea sngelui printr-o leziune a intimei aortice, cu separarea intimei i tunicii medii i apariia unui lumen fals.Leziunea intimal poate fi un eveniment primar sau poate aprea dup o hemoragie produs la nivelul mediei;Se poate produce la orice nivel al aortei i poate progresa proximal sau distal, precum i spre alte artere;Apare ntotdeauna pe fondul degenerrii preexistente a tunicii medii, cauzele includ boli de esut conjunctiv i traumatisme;HTA este un factor care contribuie la evoluia bolii;Semne i simptome: apariia brusc a durerii toracice sau dorsale cu caracter sfietor, manifestri asociate cu o eventual insuficien aortic i disfuncie la nivelul ramificaiilor arteriale;

Diagnostic:Clinic: durere toracic, sincop, durere abdominal de etiologie nedeterminat, IC cu debut acut, pulsurile sau TA la membre sunt diferite;Investigaii imagistice: Rx toracic (umbra mediastinal lrgit, revrsat pleural stng), ecocardiografie transesofagian, angiografie cu CT sau angiografie cu rezonan magnetic, aortografia cu substan de contrast (cnd se ia n considerare intervenia chirurgical);Tratament: controlul agresiv al TA (-blocant i.v. pentru meninerea TAs 110mmHg) i evaluri imagistice repetate prin care se monitorizeaz progresia diseciei;Pentru disecia Ao ascendente i pentru anumite tipuri de disecii ale Ao descendente este necesar repararea chirurgical i montarea unei grefe sintetice;! Unul din cinci pacieni decedeaz nainte de a ajunge la spital, iar pn la 1/3 decedeaz din cauza complicaiilor operatorii sau perioperatorii.

BOALA ARTERIAL PERIFERIC= reprezentat de ateroscleroza extremitilor inferioare, care provoac ischemie;mai frecvent la brbai;factori de risc: HTA, dislipidemie, fumat, DZ, AHC de ATS;50-75% din pacienii cu BAP prezint i boal arterial coronarian sau boal cerebrovascular semnificativ;Semne i simptome: tipic claudicaie intermitent: senzaie de durere, crampe i disconfort la mers, cu ameliorare n repaus; de obicei afecteaz gambele i este o manifestare a ischemiei reversibile induse de efort, fiind similar anginei pectorale; pe msur ce BAP avanseaz, distana pe care pacientul o poate strbate fr apariia simptomelor scade pn la apariia durerii n repaus;simptome atipice: intoleran nespecific la efort, dureri de old sau la nivelul altor articulaii;

BAP uoar este asimptomatic;BAP sever poate cauza durere n repaus i atrofie cutanat, pierderea pilozitii, cianoz, ulceraii ischemice i gangren; Diagnostic:Anamnez, examen fizic: afeciune subdiagnosticat, deoarece muli pacieni prezint manifestri atipice sau nu sunt suficient de activi pentru a avea simptome;Investigaii neinvazive: indicele glezn/bra (raportul ntre TAs la glezn i TAs la bra) 0,90; ecografie Doppler;Angiografie cu substan de contrast: localizarea i extensia stenozelor sau ocluziei arteriale; efectuat nainte de a se ncerca corectarea chirurgical;Angiografia cu rezonan magnetic sau cu CT = investigaii neinvazive ce nlocuiesc angiografia cu substan de contrast.

Tratament:Controlul agresiv al factorilor de risc;Activitatea fizic: 35-50 minute de mers pe covorul rulant, folosind tiparul activitate-repaus-activitate de 3-4 ori/sptmn;Evitarea medicamentelor care produc vascoconstricie (pseudoefedrin);Inspectarea atent a picioarelor (n special la pacienii cu DZ);Medicamente antiplachetare: amelioreaz uor simptomele i cresc distana parcurs, contribuie la prevenirea sindroamelor coronariene acute i a atacurilor ischemice tranzitorii;Pentru ameliorarea claudicaiei: Pentoxifilina;Intervenia percutanat: PTA cu sau fr montare de stent reprezint principala metod nechirurgical de dilatare a ocluziilor vasculare;Intervenia chirurgical: trombendarterectomia (extirparea chirurgical a unei leziuni ocluzive), revascularizarea (bypass femuro-popliteu), amputaia;

BOALA VARICEALVaricele venoase = vene superficiale dilatate, localizate la nivelul membrelor inferioare; pot aprea singure sau n asociere cu insuficiena venoas cronic;Etiologie: de obicei necunoscut, dar varicele pot fi cauzate de insuficien valvular venoas primar (care produce reflux venos), sau de slbiciune structural a pereilor venoi; la unele persoane, varicele sunt consecina insuficienei venoase cronice i hipertensiunii venoase cronice;majoritatea pacienilor nu au factori de risc evideni;varicele au agregare familial, ceea ce sugereaz existena unei componente genetice;mai frecvente la femei: estrogenul afecteaz structura venoas, sarcina crete presiunea n venele pelvisului i/sau membrelor inferioare.

Semne i simptome:Asimptomatice sau senzaie de plenitudine, oboseal, presiune i durere superficial sau hiperestezie la nivelul membrelor inferioare;Varicele se vd cel mai bine cnd pacientul este n ortostatism;Modificrile cutanate (indurare, pigmentare, eczem) afecteaz n mod tipic regiunile maleolare mediale; ulceraiile pot aprea dup traumatisme minime ale zonei afectate i sunt n general mici, superficiale i dureroase;Ocazional, la nivelul varicelor se formeaz trombi, care produc durere;Diagnostic:Examen fizic;Testul Trendelenburg: evaluarea comparativ a umplerii venoase nainte i dup eliberarea unui garou aplicat anterior.

Tratament:Obiective: ameliorarea simptomelor, mbuntirea aspectului membrelor inferioare i n unele cazuri prevenirea complicaiilor;Purtarea de ciorapi compresivi i ngrijirea plgilor locale;Terapia injectabil (scleroterapia): injectarea unei substane iritante pentru a declana o reacie tromboflebitic ce conduce la fibroz local i ocluzia venei afectate;Tratamentul chirurgical: ligaturarea sau extirparea venelor safene lungi, iar uneori i a venelor safene scurte; * Terapia injectabil i interveniile chirurgicale sunt indicate pentru prevenirea trombozei variceale i a modificrilor cutanate recurente; sunt folosite adeseori i din motive estetice; asigur ameliorare simptomatic bun pe termen scurt, ns eficacitatea pe termen lung este sczut.Indiferent de tratament, ntotdeauna apar noi varice venoase, iar tratamentul trebuie continuat indefinit.

TROMBOZA VENOAS PROFUND= coagularea sngelui ntr-o ven profund a unui membru (de obicei la nivelul gambei sau coapsei) sau pelvisului.TVP a extremitilor inferioare este cauzat cel mai frecvent de scderea ntoarcerii venoase (pacienii imobilizai), leziuni sau disfuncie endotelial (dup fracturi), sau hipercoagulabilitate;TVP a extremitilor superioare este cauzat cel mai frecvent de leziuni endoteliale produse de catetere venoase, stimulatoare cardiace, sau injecii repetate;La apariia TVP contribuie muli factori: vrsta >60 ani, fumat, tratament cu modulatori ai receptorilor estrogenici, IC, afeciuni care produc hipercoagulabilitate, imobilizare, neoplazii, boli mieloproliferative (determin hipervscozitate), obezitate, folosire de contraceptive orale sau tratamente cu estrogeni, sarcina i perioada postpartum, intervenie chirurgical n ultimele 3 luni.! TVP este principala cauz de trombembolism pulmonar (TEP).

Semne i simptome:Afectarea venelor mici ale gambei: asimptomatic;Manifestri nespecifice: durere surd, sensibilitate pe traiectul venos, edem, eritem, venele colaterale superficiale dilatate devin vizibile sau palpabile;Manifestri clinice cu valoare diagnostic: sensibilitatea membrului inferior, edemul ntregului membru inferior, diferena >3cm ntre circumferinele gambelor, edemul cu godeu i venele colaterale superficiale.Diagnostic:Anamnez i examen fizic;Ecografie Doppler: identific trombii i segmentele venoase cu compresibilitate anormal (acuratee n cazul trombozei venelor iliace sau ale gambei);Determinarea D-dimerilor (produi prin fibrinoliz): nivelul indic prezen i liz recent a trombilor;

Tratament:Obiective: prevenirea TEP, ameliorarea i prevenirea insuficienei venoase cronice i sindromului postflebitic.Anticoagulante (heparin cu greutate molecular mic, warfarin): cea mai frecvent complicaie = sngerarea;Msuri generale de susinere: controlul durerii (analgezice diferite de aspirin i AINS datorit efectului antiplachetar al acestora), meninerea ridicat a membrelor inferioare n timpul perioadelor de inactivitate (sprijin pe suprafa moale pentru a evita comprimarea);Filtru pentru VCI: poate preveni TEP la pacienii cu TVP a extremitilor inferioare i CI pentru tratamentul anticoagulant, sau la cei cu TVP recurent/embolism recurent n ciuda tratamentului anticoagulant adecvat; complicaii pe termen lung: dezvoltarea de vene colaterale prin care embolii ocolesc filtrul, mobilizarea filtrului;Tratament chirurgical: trombectomia i/sau fasciotomia pentru evitarea gangrenei i amputaiei.

TROMBEMBOLISMUL PULMONAR= ocluzia uneia sau a mai multor artere pulmonare prin trombi cu origine n alt parte, de obicei n venele mari ale extremitilor inferioare sau ale pelvisului.Factorii de risc cuprind condiii care altereaz ntoarcerea venoas i care determin leziuni sau disfuncii endoteliale, mai ales la pacienii cu un status de hipercoagulabilitate preexistent.TVP este cauza cea mai frecvent a TEP, dar trombii pot avea origine i n venele extremitilor superioare sau n cavitile inimii drepte.Embolii mici pot s nu aib niciun efect fiziopatologic acut, muli ncep s se lizeze imediat i dispar n cteva ore sau zile; consecinele depind de dimensiunea i numrul trombilor, de reacia pulmonar i de abilitatea sistemului trombolitic intrinsec al organismului de a dizolva cheagul.

Semne i simptome:TEP mici: asimptomatice sau simptome nespecifice i variabile n frecven i intensitate n funcie de extinderea blocrii circulaiei pulmonare i de funcia cardio-pulmonar preexistent;TEP mari: dispnee acut, durere toracic de tip pleuritic, tuse i/sau hemoptizie;TEP masive: hipotensiune, tahicardie, sincop sau stop cardiac;Semne frecvente: tahicardie i tahipnee; mai rar: hipotensiune, ntrirea zgomotului 2, raluri crepitante sau wheezing; poate aprea i febra (TVP i TEP fiind deseori cauze ignorate de febr);n HTP cronic de cauz tromboembolic pot aprea semnele i simptomele de IC dreapt: dispnee de efort, edeme periferice, fatigabilitate, cu dezvoltare treptat n luni sau ani.

Diagnostic = dificil semne i simptome nespecifice, iar investigaiile sunt imperfecte sau invazive:Pulsoximetria: modalitate rapid de a evalua oxigenarea;ECG: tahicardie i diverse modificri ale segmentului ST i ale undei T (nu sunt specifice TEP); un aspect S1Q3T3 sau un BRD nou instalat, deviaie axial dreapt, P pulmonar, inversarea undei T n V1-V4;Radiografia toracic: deseori nespecific, dar poate evidenia atelectazie, infiltrate localizate, un hemidiafragm ascensionat i/sau revrsat pleural; clasic: pierdere circumscris a desenului vascular, opacitate periferic triunghiular cu baza la pleur sau lrgirea poriunii descendente a arterei pulmonare drepte;Investigaii neinvazive: determinarea D-dimerilor, ecografie Doppler a membrelor inferioare, scintigrafia de ventilaie/perfuzie, CT spiralat, ecografie cardiac;Diagnostic + pe baza scintigramei de ventilaie/perfuzie, angiografia CT sau arteriografia pulmonar.

Tratament:Iniial: O2 (pentru hipoxemie) i ser fiziologic + vasopresoare i.v. (pentru hipotensiune);Anticoagulante: heparina, warfarina;Montarea filtrului pentru VCI: pacienii cu CI pentru tratamentul anticoagulant i tromboliz, cei cu embolii recurente, sau dup embolectomia pulmonar;Eliminarea cheagului: dizolvarea sau ndeprtarea cheagului trebuie luat n consideraie la pacienii hipotensivi; se face prin embolectomie sau terapie trombolitic i.v. *embolectomia = aspirarea sau fragmentarea embolului printr-un cateter introdus n artera pulmonar; este rezervat pacienilor cu TEP care sunt n pragul stopului cardiac sau respirator; *terapia trombolitic: folosete activator al plasminogenului tisular, streptokinaza; are risc de hemoragie; este rezervat pacienilor cu TEP masiv (hipotensiune, hipoxemie, sau obstrucia a 2 sau mai multe artere lobare).

Profilaxie: Profilaxia TEP = profilaxia TVP; necesitatea ei depinde de factorii de risc ai pacientului; cel mai mult beneficiaz pacienii imobilizai la pat i cei supui interveniilor chirurgicale (mai ales cele ortopedice);Anticoagulante;Compresia pneumatic intermitent (CPI): asigur o compresie extern ritmic a gambelor sau a gambelor i coapselor; eficient n prevenirea TVP de la nivelul coapsei; CI la pacienii obezi, poate teoretic s declaneze TEP la pacienii imobilizai care au dezvoltat TVP ocult n perioada n care nu au avut tratament profilactic;Ciorapi elastici cu compresie gradat: asigur o presiune de 30-40mmHg; combinarea cu alte msuri profilactice poate fi mai eficient dect folosirea unei singure metode.