managementul îngrijirilor de sănătate

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05

www.anmcs.gov.ro

CAPITOL/REFERINŢĂ 8

„MANAGEMENTUL ÎNGRIJIRILOR DE SĂNĂTATE” (MIS)


www.anmcs.gov.ro

STANDARDE MIS

STANDARD 1 MIS 1 Instituţia are o politică pentru primirea şi

luarea în evidenţă a pacienţilor

STANDARD 2 MIS 2 Accesul pacienţilor la servicii este o

componentă a politicii instituţiei

STANDARD 3 MIS 3 Planul de îngrijire a pacientului se bazează pe

datele obţinute la momentul internării

STANDARD 4 MIS 4 Nevoile medicale şi personale ale pacientului

sunt luate în considerare în complexitatea lor

STANDARD 5 MIS 5 Îngrijirea pacientului este coordonată în

cadrul sectoarelor clinice de activitate

STANDARD 6 MIS 6 Instituţia garantează continuitatea îngrijirilor

STANDARD 7 MIS 7 Managementul pacientului cu potenţial

chirurgical este bazat pe comunicare între

echipe multidisciplinare specializate

STANDARD 8 MIS 8 Secţiile instituţiei şi farmacia asigură

continuitatea îngrijirilor

STANDARD 9 MIS 9 Sălile de operaţie, de naşteri şi serviciul ATI

asigură continuitatea îngrijirilor

STANDARD 10 MIS 10 Laboratoarele de analize medicale clinice şi

paraclinice, precum şi cel de anatomie

patologică asigură continuitatea îngrijirilor

STANDARD 11 MIS 11 Instituţia a organizat sectoarele de

radiodiagnostic, radioterapie, medicină

nucleară, explorări funcţionale, recuperare

medicală şi fizioterapie

STANDARD 12 MIS 12 Externarea pacientului este planificată şi

coordonată

STANDARD 13 MIS 13 Instituţia are proceduri legate de stări critice

sau deces

STANDARD 14 MIS 14 Secţiile şi departamentele instituţiei utilizează

protocoale de diagnostic şi terapeutice

STANDARD 15 MIS 15 Secţiile şi departamentele instituţiei evaluează

practicile profesionale şi performanţele

obţinute


www.anmcs.gov.ro

STANDARD 1 (MIS 1): Instituţia are o politică pentru primirea şi luarea în evidenţă a pacienţilor

Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

01.01

Instituţia are facilităţile necesare pentru primirea, înregistrarea şi admiterea pacienţilor

- camerele de primiri urgenţe/UPU/CG, semnalizat(e). - birou de informare pacienţi şi aparţinători, existent la nivelul UPU/CPU/CG. - durata unui consult fizic inițial la pacientul prezentat în gardă, în timpul observării directe - spaţiul de primire și triaj al pacienţilor, existent la nivelul UPU/CPU. - spațiu de așteptare pentru pacienți și aparținători, amenajat - cameră de resuscitare existentă și dotată conform OMS la nivelul UPU/CPU. - procedură pentru planificarea internărilor pacienţilor cu afecţiuni cronice, implementată. - spaţiul pentru ghipsare/pregătirea atelelor ghipsate, existent și dotat la nivelul UPU/CPU/CG. - spaţii pentru consultaţii, existente și dotate la nivelul UPU/CPU/CG. - spaţii de izolare pentru pacienții cu potențial infecțios existente şi dotate la nivelul camerei de internare, UPU/CPU/CG. - spaţii de depozitare materiale și instrumentar organizate la nivelul camerei de internări, UPU/CPU/CG - indicatorul "timp mediu necesar de la momentul prezentării până la administrarea tratamentului iniţial", utilizat la nivelul UPU/CPU. - spaţiul de prelucrări sanitare, decontaminare și deparazitare, existent la nivelul UPU/CPU/CG. - heliport, existent sau în curs de amenajare (spitale de urgenţă sau regionale). - aparat radiologic mobil, disponibil în UPU/CPU. - reglementarea transportului pacienţilor, care necesită să fie preluaţi cu elicopterul, de la spital la locul de aterizare (pentru spitalele care nu au heliport) existentă.

01.02

Instituţia organizează cazarea şi instituirea primelor măsuri de îngrijire

- evidenţă centralizată a paturilor libere din secții, existentă. - pacienţii repartizaţi pe sexe în saloane separate. - pacienţii repartizaţi în funcţie de gravitatea şi tipul afecţiunilor în saloane separate. - indicatorul "rata medie de ocupare a paturilor pe secţii" utilizat pentru fiecare secție în parte. - rata medie de ocupare a paturilor în ultimul an calendaristic încheiat - indicatorul "rulaj pe pat", utilizat pentru fiecare secțíe în parte. - indicele de utilizare a paturilor calculat pentru fiecare secție în parte. - tournover-ul din ultimul an calendaristic încheiat (rulajul pe pat de spital) - indicele de utilizare a paturilor de spital în ultimul an calendaristic încheiat - durata medie de spitalizare pe fiecare secţie în ultimul an calendaristic încheiat - număr paturi de spitalizare de zi aprobate - număr saloane cu mai mult de 6 paturi per număr total saloane - suprafaţa celui mai mare salon per număr paturi același salon - număr prize de oxigen per număr paturi - număr paturi prevăzute cu corp de iluminat per număr total paturi - număr paturi prevăzute cu priză 220v per număr total paturi - număr paturi prevăzute cu sistem de alarmare individuală per număr total paturi - număr noptiere per număr total paturi - număr lavoare per număr saloane şi rezerve secție - baterii de amestecare apă caldă cu rece prevăzută cu robinet manevrabil cu cotul, la nivelul săli de naștere, bloc operator. - rezervoare cu săpun lichid/substanțe dezinfectante, existente la nivelul secțiilor, departamentelor și laboratoarelor. - suporturi cu prosoape de hârtie, existente la nivelul secțiilor, departamentelor și laboratoarelor.


www.anmcs.gov.ro

01.03 Instituţia aplică şi alte modalităţi pentru îndeplinirea acestui standard


www.anmcs.gov.ro

STANDARD 2 (MIS 2): Accesul pacienţilor la servicii este o componentă a politicii instituţiei

Nr. crt.

Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

02.01 Serviciul de primire al pacienţilor este asigurat permanent

- lista de gărzi complete, afişate. - timp de aşteptare de la prezentarea pacientului până la întâlnirea cu medicul de gardă - număr mediu consultaţii pe zi, acordate în timpul programului de gardă, la nivelul camerei de gardă/UPU/CPU - număr mediu de internări în zilele libere în ultimul an calendaristic încheiat - spațiu utilizabil și dotarea standard la nivelul camerei de gardă în vederea susținerii funcțiilor vitale, în urgențe, pentru spitalele care nu au UPU/CPU. - interval de timp de la sosirea ambulanței cu pacientul până la eliberarea ei - număr pacienţi internaţi în perioada Luni - Joi inclusiv per număr pacienţi intervievaţi - număr pacienţi internaţi în perioada Vineri-Duminică inclusiv per număr pacienţi intervievaţi - număr pacienţi internaţi în intervalul orar 08:01 - 14:00 per număr pacienţi intervievaţi - număr pacienţi internaţi în intervalul orar 14:01 - 22:00 per număr pacienţi intervievaţi - număr pacienţi internați ca urgență medico-chirurgicală sau boală acută sau acutizată per număr pacienţi intervievaţi

02.02 Serviciile administrative sunt implicate în primirea pacienţilor

- procedură de calcul pentru asigurarea necesarului zilnic de calorii, utilizată. - confort termic în saloane, săli de naşteri, neonatologie, pediatrie, bloc operator - necesarul minim obligatoriu pentru aparatul de urgență de pe secție, asigurat. - spații sau incinte închise, securizate pentru depozitarea valorilor sau obiectelor personale ale pacienţilor, existente.

02.03

Instituţia are organizat serviciul de urgenţa pentru triajul, investigarea şi stabilizarea cu prioritate a pacienţilor aflaţi în stare gravă

- procedură de triaj a urgențelor, implementată. - timp mediu scurs de la prescrierea unei investigaţii paraclinice până la sosirea rezultatului ei, pentru urgențele medii și majore - sistem de clasificare urgenţe pe cod culori, aplicat. - gradul mediu al urgenţelor pe ultimele 7 zile (stabilit prin utilizarea codului de culori) - protocoale de diagnostic şi tratament în urgenţe, implemetate. - număr specialităţi medicale disponibile pe timp de gardă per număr specialităţi cu secţii - spaţii pentru aşteptare, amenajate cu scaune, fotolii, canapele, bănci, pentru însoțitori. - număr pacienţi internaţi în intervalul orar 22:01 - 08:00 per număr pacienţi


www.anmcs.gov.ro

intervievaţi

02.04

Instituţia are asigurată comunicarea cu instituţii partenere pentru preluarea pacienţilor cu patologie diferită de propriul profil

- sistem anunţare a spitalului către care se face transferul, existent. - acorduri cu instituţii partenere pentru consulturi interdisciplinare, existente. - acorduri privind transferul pacienților cu alte spitale și cu spitale de rang superior, existente.

02.05 Instituţia urmăreşte reducerea timpului de aşteptare până la instituirea îngrijirilor

- număr minute de la prezentarea pacientului pentru internare până la întocmirea FO - procedură monitorizare a timpului de aşteptare de la momentul internării până la instituirea primelor îngrijiri de sănătate, implementat. - ponderea pacienţi lor decedaţi la 24 ore de la internare per total pacienţi internaţi, în ultimul an calendaristic încheiat - număr pacienţi care declară că au ajuns de la internare în salon în mai puţin de o oră per număr pacienţi chestionaţi - perioadă medie de timp scursă între momentul prezentării la spital şi al primului consult pentru pacienţii intervievaţi - număr pacienţi care declară că au fost internați ca urgență și au ajuns în sala de operații în mai puțin de 2 ore per număr pacienţi intervievaţi - număr pacienţi care declară că au fost consultaţi de medic la scurt timp (max 1 oră) după ce au ajuns în secția de spital per număr pacienţi intervievaţi care au răspuns că NU au fost consultați la nivelul serviciului de internări( UPU/CPU/cameră de gardă/ambulatoriu integrat) - număr pacienţi internați în secția de spital care declară că nu au fost consultaţi de un medic până în momentul interviului per număr pacienţi intervievaţi - număr pacienţi care au primit un tratament în secție, la mai puţin de o oră de la internare per număr pacienţi intervievaţi - număr pacienţi care au primit primul tratament în secție a doua zi de la internare per număr pacienţi intervievaţi - număr pacienţi operaţi per număr pacienţi intervievaţi în secția de chirurgie - număr mediu zile de la internare până în ziua intervenției chirurgicale pentru pacienții operați, intervievați în secții chirurgicale

02.06 Instituţia planifică internările pacienţilor cu afecţiuni cronice

- sistem de programare a internărilor pentru bolnavii cronici, existent. - recomandări pentru prezentarea la control/controale în ambulatorul de specialitate, consemnate în epicriză și scrisoare medicală. - număr pacienţi internați pe baza programării spitalului per număr pacienţi intervievaţi

02.07 Instituţia oferă soluţii pentru cazarea aparţinătorilor

- paturi pentru aparţinători, existente. - hrana pentru însoțitori pacienți internați, asigurată la cerere.


www.anmcs.gov.ro

- paturi pentru mame însoțind copiii pacienți.

02.08

Instituţia este implicată în programul de prevenire şi combatere a efectelor consumului de produselor din tutun

- afişe/materiale informative promovând mesaje anti-tutun și afișe prin care se interzice fumatul și sunt amintite sancţiunile în cazul încălcării legii.



www.anmcs.gov.ro

STANDARD 3 (MIS 3):

Planul de îngrijire a pacientului se bazează pe datele obţinute la momentul

internării

Nr. crt.


03.01

Datele cu privire la traseul pacientului sunt accesibile personalului şi aparţinătorilor

- istoricul pacientului în spital, accesibil în cazul internării. - data și ora consulturilor interdisciplinare, consemnate în FO. - rezultatele investigaţiilor paraclinice au consemnate data şi ora eliberării.

03.02

Investigaţiile complementare şi îngrijirile se bazează pe examenul clinic obiectiv

- acuzele subiective şi examenul clinic obiectiv, consemnate în toate FO selecționate. - indice de concordanţă între diagnosticul principal stabilit la internare şi diagnosticul principal la 72 ore - număr pacienţi internați care au primit primul tratament la camera de gardă/UPU/CPU per număr pacienţi intervievaţi - număr pacienţi internați care afirmă că primele probe pentru analize paraclinice au fost recoltate la camera de gardă/UPU/CPU per număr pacienţi intervievaţi - număr pacienţi cărora li s-au recoltat primele probe pentru analize paraclinice în primele două zile de la internare per număr pacienţi intervievaţi

03.03 Pacientul este implicat în stabilirea planului de îngrijire

- număr pacienţi care afirmă că știu data externării lor per număr pacienţi chestionaţi - număr pacienţi internaţi care pot specifica planul de îngrijire și tratament pentru ziua următoare per număr total pacienţi chestionaţi

03.04

Pacientul este evaluat iniţial şi constant din punctul de vedere al stării sale de sănătate

- procedură privind consemnarea în FO/ FSZ a evoluției zilnice și a prognosticului pacienților internați. - consemnarea în FO a reevaluări/reevaluărilor clinice și paraclinice pe parcursul internării pentru confirmarea evoluției sub tratament - număr pacienţi care afirmă că ştiu ce analizele paraclinice/investigații li s-au făcut în spital per număr pacienţi chestionaţi care au făcut analize - număr pacienţi internați cărora nu li s-au făcut analize paraclinice per număr pacienţi chestionaţi - număr pacienţi care afirmă că au fost consultaţi la nivelul serviciului de internări per număr pacienţi intervievaţi - număr pacienţi internați care au stat sub observaţie la camera de gardă/UPU/CPU per număr pacienţi intervievaţi

03.05

Instituţia aplică şi alte modalităţi pentru îndeplinirea acestui standard


www.anmcs.gov.ro

STANDARD 4 (MIS 4):

Nevoile medicale şi personale ale pacientului sunt luate în considerare în complexitatea lor Nr. crt.


04.01

Sunt identificate situaţiile care necesită acordarea de îngrijiri speciale pacientului internat

- nevoi pentru îngrijiri speciale (de natură psihică, socială, psihologică şi funcţională), identificate şi consemnate în FO. - alergii cunoscute de pacient sau descoperite în cursul spitalizării, consemnate distinct în FO. - dietă specifică, consemnată în FO. - număr pacienți intervievați la care există concordanță între alergia cunoscută și consemnarea acesteia în propria FO - număr pacienţi cărora în momentul intervievării nu le este permisă alimentația per os (pe gură) (ex.: stare gravă, intervenţie chirurgicală etc.) per număr pacienţi intervievaţi - facilități pentru îmbăiere și dezinfecție, după caz, în vederea spitalizării (pacienți cu igienă precară, pediculoză etc.), existente.

04.02

Durerile acute sau cronice şi suferinţa psihică sunt cercetate, prevenite şi tratate

- consemnarea zilnică în FO a orei administrării tratamentului prescris de către persoana/persoanele care a/au îndeplinit activitatea. - psihoterapie şi consiliere psihologică pentru pacient, posibile pe timpul internării. - protocol privind instituirea și monitorizarea terapiei durerii, aplicat pe secție. - număr pacienţi care au prezentat la internare diferite simptome subiective acute (febră, vărsături, diaree, stare deteriorată) per număr pacienţi intervievaţi

04.03

Necesităţile specifice ale pacientului aflat la sfârşitul vieţii (faze terminale) sunt identificate

- protocol cu privire la instituirea tratamentului paliativ (Da/Nu/) - consiliere confesională și sprijin spiritual, posibile pentru pacienții în fază terminală și aparținători. - măsuri de prevenire a leziunilor de decubit, existente - număr pacienţi care au dezvoltat escare per număr pacienţi terminali internaţi în ultimul an calendaristic

04.04

Pacientul beneficiază de acţiuni de educaţie care privesc menținerea stării sale de sănătate

- recomandări medicale privind obiceiurile nefavorabile sănătății (tabagism, alcoolism etc.), consemnate în epicriză. - pliante de informare şi educare specifice pe tipuri de boli, disponibile pentru pacienţi. - plan terapeutic cu posologie şi ritm administrare, consemnat în epicriză. - reţete compensate sau gratuite, primite de pacienţi la externarea din spital (Da=5 puncte, peste 50 % din FO verificate=3 pct, sub 50 % din FO verificate=0 pct) - afişele promovând stilul de viaţă sănătos (antitabagism, alimentaţie sănătoasă şi echilibrată, anti-sedentarism, descurajare pentru consumul de alcool, etc.), existente. - recomandări dietetice și de regim alimentar, consemnate în epicriză

04.05


STANDARD 5 (MIS 5):


www.anmcs.gov.ro

Îngrijirea pacientului este coordonată în cadrul sectoarelor clinice de activitate Nr. crt.


05.01

Personalul medical asigură îngrijirea completă şi personalizată a pacientului

- procedură pentru transferul pacientului internat, implementată. - obligaţiile personalului medical privitoare la îngrijirea pacientului, existente în fişele de post. - evoluția stării de sănătate și din punct de vedere al bolilor asociate (diagnosticelor secundare), consemnate în FO. - media notelor acordate de pacienții chestionați pentru îngrijirile furnizate, amabilitatea personalului și condiţiile oferite pe timpul spitalizării per număr pacienţi chestionaţi - număr pacienți care declară că au făcut investigații de imagistică (radiologice, echografice, rezonanță magnetică, computer tomograf ) per număr pacienţi intevievaţi - număr pacienţi care declară că li s-au făcut examene biochimice sau citologice (din diferite alte produse biologice) per număr pacienţi intervievaţi - număr pacienţi care afirmă că li s-au făcut explorări endo- sau laparoscopice per număr pacienţi intervievaţi - număr pacienţi care afirmă că li s-a făcut electrocardiogramă per număr pacienţi intervievaţi

05.02

Instituţia asigură o abordare multidisciplinară a îngrijirilor pacientului

- echipe multidisciplinare ca practică uzuală în activitatea medicală a spitalului. - număr pacienţi care au suferit o intervenție chirurgicală la scurt timp după internare (max. 6 ore) per număr pacienţi intervievaţi - număr pacienţi care de la internare au ajuns în reanimare, terapie intensivă per număr pacienţi intervievaţi - număr pacienţi internați consultați de medici de alte specialități per număr pacienți intervievați

05.03

Îngrijirea pacientului este asigurată prin consultarea specialiştilor interni şi externi, inclusiv la solicitarea pacientului

- consulturile specialiştilor externi spitalului, consemnate în FO. - dreptul pacientului cu privire la a doua opinie medicală, respectat. - procedură de efectuare a examenelor paraclinice în regim de urgenţă şi de transmitere a rezultatelor în cel mai scurt timp, implementată. - număr medici (angajaţi permanent sau cu contract prestări servicii) per număr normativ de personal

05.04

Există concordanţă între starea de sănătate a pacientului şi condiţiile hoteliere

- rezerve/saloane dedicate cu dotări speciale pentru tipuri de afecţiuni (exemple - paturi speciale pentru arşi, rezervă pentru tetanos, boli diareice supraacute, transplant medular etc.), existente. - paturi prevăzute cu sisteme de siguranță și anticădere, existente. - paturi mobile cu sistem de frânare, de siguranță și anticădere, existente - paturi cu segmente rabatabile pentru poziționare bolnav sau dotări specifice pentru tracțiuni, existente - număr instalații de oxigen pe număr total paturi de spital - sistem de monitorizare individuală pentru pacienţii critici, fix sau mobil, existent. - sistem de alarmă individual (sonerie), în saloane și în toalete, funcțional. - sistem de monitorizare central pe secţiile de ATI. - telefon fix fără fir, la care pacienții pot fi apelați, existent pe secție.

05.05



www.anmcs.gov.ro

STANDARD 6 (MIS 6): Instituţia garantează continuitatea îngrijirilor

Nr. crt.


06.01

Identificarea pacientului se face în fiecare etapă a îngrijirii

- probele prelevate pentru examenele paraclinice, permit identificarea pacientului (nume sau alt sistem de identificare). - redactarea buletinelor cu rezultatele examenelor paraclinice și de laborator, permite identificarea pacientului (nume sau alt sistem de identificare). - registru sau tabel nominal cu repartizarea pacienţilor în saloane, existent. - procedura de administrare a tratamentului medicamentos, conţine etape de identificare a pacientului. - procedura de pregătire preoperatorie şi de acces în sala de operaţii, conţine etape succesive de identificare a pacientului. - pacientul prezent în sala de operaţii, însoţit de dosarul său. - brăţări de identificare nou-născuţi şi copii mici.

06.02

Îngrijirea pacientului este asigurată permanent

- timpul de muncă, organizarea şi efectuarea gărzilor, prevăzute în RI. - programul (grafic) gărzi pentru o lună calendaristică, aprobat şi afişat. - număr contracte pentru gărzi cu medici externi - număr mediu ore gardă per medic per ultima lună calendaristică - număr asistente medicale per tură de gardă per ultima lună calendaristică - număr contracte cu medici externi pentru serviciul de gardă per număr total medici care fac gărzi - permanenţă serviciul radiologie, asigurată. - programul de contravizită stabilit prin regulamentele interne. - camere de zi pentru activităţi şcolare, existente la nivelul secțiilor de pediatrie. - mobilier adaptat vârstei, în secțiile de pediatrie. - spaţiu de joacă la nivelul secției.

06.03

Managementul urgenţelor vitale din instituţie este realizat

- procedură de alertare a personalului medical (aflat în spital, în gardă și aflat în afara spitalului), existent la nivelul camerei de internări/UPU/CPU în cazul accidentelor colective sau alte situatii care necesită prezenţa altor specialişti decât cei din echipa de gardă. - consumul de medicamente şi instrumente pentru aparatul de urgenţă (cameră de gardă/CPU/UPU), estimat lunar - protocoale de susţinere a funcţiilor vitale şi de resuscitare, implementate. - echipamente şi dispozitive medicale mobilizabile pentru situaţii de urgenţă (oxigen, defibrilator, electrocardiograf, aparatură imagistică, trusă de urgenţă), existente la nivelul UPU/CPU. - trusă de urgenţă completă, disponibilă în fiecare secţie. - număr cursuri sau instructaje privind resuscitarea cardio-respiratorie, asigurate de spital pentru personalul propriu, în anul calendaristic încheiat - planificarea instruirilor pentru intervenţii în urgenţele respectatată. - ponderea pacienţilor decedaţi la 24 ore de la internare per total pacienţi internaţi, în ultimul an calendaristic încheiat - proporţia pacienţilor decedaţi la 48 ore de la internare /total pacienţi internaţi, în ultima lună calendaristică - % pacienţi externaţi prin deces în ultimul an calendaristic încheiat


www.anmcs.gov.ro

06.04

Transportul pacienţilor în interiorul spitalului contribuie la continuitatea îngrijirilor

- număr pacienţi însoțiți de la serviciul internări până în salon de personal sanitar per număr pacienţi chestionaţi - număr pacienţi însoțiți de la serviciul internări până în salon de familie/prieteni per număr pacienţi chestionaţi - număr pacienţi neînsoțiți de personal sanitar de la serviciul internări până în salon număr pacienţi chestionaţi - număr pacienţi însoţiţi de personal sanitar în deplasarea prin spital per număr pacienţi chestionați - pacienții sunt însoțiți de la camera de internări la garderobă. - pacienții sunt însoțiți de la garderobă către secții.

06.05

Starea de sănătate a pacientului face obiectul unor evaluări regulate şi reajustări

- număr de complicaţii, decompensări ale pacienţilor internaţi tratate în perioada serviciului de gardă, în ultimele 6 luni - număr de complicaţii, decompensări ale pacienţilor internaţi tratate în perioada serviciului de gardă per număr de transferuri pentru aceleaşi situaţii, în ultimul an calendaristic încheiat - număr pacienţi decedaţi la 48 ore de la internare per număr total pacienţi, în ultimul an calendaristic încheiat

06.06


STANDARD 7 (MIS 7):


www.anmcs.gov.ro

Managementul pacientului cu potenţial chirurgical este bazat pe

comunicare între echipe multidisciplinare specializate

Nr. crt.


07.01

Pregătirea preoperatorie, intervenţia chirurgicală şi tratamentul postoperator este asigurat de echipe multidisciplinare

- program operator, cu excepţia urgenţelor, stabilit cu cel puțin o zi înainte. - existenţa sau absenţa alergiilor medicamentoase şi contraindicaţiilor medicamentoase, consemnate în FO/fișa de anestezie sau alt formular special. - spaţii pentru pre-anestezie, existente. - regulament de funcţionare a sălii de operații/blocului operator/sălii de nașteri conținând reglementări specifice, implementat - proceduri de supraveghere pre- şi postoperatorie continuă, existente. - număr infarcte miocardice survenit în 48 ore de la intervenţia chirurgicală, în ultimul an calendarisitic încheiat - risc anestezic şi operator, consemnate în FO și fișa de anestezie. - număr leziuni de decubit per număr pacienţi operaţi în ultimul an calendaristic încheiat - rata infecţiilor de plagă produse după intervenţia chirurgicală efectuată în spital în ultimul an calendarisitic încheiat - număr infecţii urinare per număr pacienţi sondaţi în ultimul an calendaristic încheiat - număr histerectomii la naştere per număr total naşteri, în ultimul an calendaristic încheiat

07.02

Personalul medical consemnează informaţiile privind îngrijirile acordate, rezultatele investigaţiilor şi recomandările terapeutice conform specialităţii

- medicaţia preoperatorie și substanţele preanestezice, consemnate în FO. - medicaţia, inclusiv substanţele anestezice, intraoperator, consemnate în FO. - medicaţia postoperatorie specifică, consemnată în FO. - rezultatele consulturilor interdisciplinare, înscrise în FO de către medicii specialiști consultanți. - electrocardiograma însoţită de interpretarea acesteia de către specialist, existentă în FO. - consult pre-anestezic, completat în FO și semnat de medicul specialist. - număr deceselor intraspitaliceşti produse în primele 7 zile de la intervenţia chirurgicală, în ultimul an calendaristic încheiat

07.03


STANDARD 8 (MIS 8):


www.anmcs.gov.ro

Secţiile instituţiei şi farmacia asigură continuitatea îngrijirilor

Nr. crt.


08.01 Condiţiile de prescriere a medicamentelor sunt stabilite şi cunoscute

- protocoale pentru terapie medicamentoasă pe tip de afecţiune, implementate. - registre pentru medicamente cu regim special, existente. - procedură privind prescrierea medicamentelor ce costuri mari care necesită aprobare prealabilă a managementului, implementate. - rapoarte ale serviciul farmaceutic privind consumul de medicamente, transmise lunar şi secţiilor spitalului. - procedură privind eliberarea şi livrarea în regim de urgenţă a medicamentelor, implementată.

08.02

Condiţiile de aprovizionare ale secţiilor medicale cu materiale şi dispozitive medicale sunt stabilite şi cunoscute

- necesarul zilnic de medicamente pentru secţii, scris, datat şi validat. - necesar lunar secţii pentru materiale medico-sanitare, existent. - cheltuiala cu materialele sanitare de unică folosință în anul calendaristic încheiat - cheltuiala cu instrumente şi dispozitive de unică folosinţă în ultimul an calendaristic per total buget - referate lunare ale secţiilor privind nevoile de materiale şi dispozitive medicale, existente. - camera pentru prepararea diluțiilor sterile, separată și izolată. - procedură privind aprovizionarea secțiilor cu materiale medicale, aprobată. - număr pacienţi care afirmă că au cumpărat medicamente sau alte materiale medicale per număr pacienţi chestionaţi

08.03

Prescripţiile medicamentelor şi utilizarea dispozitivelor se fac în limitele competenţei fiecărei specialităţi

- procedură privind tratamentul altor boli decât cea/cele care au constituit cauza internării pacientului, implementată. - procedură de prescriere a medicamentelor cu risc de a crea dependenţă, implementată.

08.04

Instituţia monitorizează consumul de medicamente şi utilizarea dispozitivelor medicale

- procedură de monitorizre a consumului de medicamente şi materiale sanitare în vederea eficientizării cheltuielilor directe şi a asigurării continuităţii aprovizionării, implementată. - indicatorul cost medicamente per pacient pe lună, evaluat pentru fiecare secţie. - indicatorul cost medicamente per zi spitalizare pe lună, calculat pentru fiecare secţie. - indicatorul cost medicamente per pat de secție, calculat pentru fiecare secţie. - consumul de medicamente şi materiale medicale, estimat lunar - număr pacienţi care au primit întregul tratament de la spital per număr pacienţi intervievaţi

08.05



www.anmcs.gov.ro

STANDARD 9 (MIS 9):

Sălile de operaţie, de naşteri şi serviciul ATI asigură continuitatea îngrijirilor Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

09.01

Instituţia asigură şi evaluează facilităţile necesare pentru intervenţiile chirurgicale şi pentru naşteri

- număr mediu lunar de intervenţii chirurgicale pentru fiecare sală de operaţii în ultimul an calendaristic încheiat - număr intervenţii chirurgicale per număr total pacienţi secţii chirurgicale în ultimul an calendaristic încheiat - număr mediu naşteri asistate per sală de naşteri în ultimul an calendaristic încheiat - spațiu dotat cu masă de resuscitare nou-născuţi, conex sălii/sălilor de naştere. - camere destinate travaliului, existente în structura secţiei de obstetrică. - sală/săli de operaţie destinate intervenţiilor septice - defibrilator exclusiv pentru blocul operator. - aprovizionare continuă cu gaze medicale, asigurată (bloc operator, sală de naștere, săli pentru mici intervenții). - conţinut truse pe tip de intervenţie chirurgicale, standardizat. - negatoscop pentru fiecare sală de operaţii. - blocul de naştere cu circuit închis, asigurat. - secția de neonatologie alăturată sălilor de nașteri și sălii de operație obstetrică (în aceeaşi clădire sau în proximitate). - număr mediu de zile de spitalizare înaintea intervenției chirurgicale pentru pacienții chestionați în secții chirurgicale (în momentul aplicării chestionarului)

09.02

Instituţia asigură şi evaluează facilităţile necesare pentru îngrijirea pacienţilor din serviciul ATI

- număr paturi serviciul ATI per număr total paturi spital - defibrilator exclusiv pentru serviciul ATI. - număr de aparate pentru asistarea automată a respiraţiei per număr de paturi de ATI - acces restricționat în secția de ATI, existent. - număr medici specialişti ATI per număr de paturi - număr asistente medicale ATI per număr de paturi - număr personal auxiliar de îngrijire , în ATI per număr de paturi - număr mediu pacienţi per medic specialist ATI în ultimul an calendaristic încheiat - număr mediu pacienţi per asistentă medicală ATI în ultimul an calendaristic încheiat - număr pacienţi în ATI în ultimul an calendaristic încheiat - număr sistem monitorizare gaze sanguine în ATI - număr paturi pentru postoperator în ATI

09.03

Instituţia asigură sistemele de siguranţă pentru pacienţii aflaţi intraoperator

- timp de autonomie pentru săli de operaţii şi naştere, în cazul în cazul întreruperii curentului electric (ore) - filtru și spălător pentru echipa operatorie. - spaţiu pregătire preoperatorie pacient, conex sălilor de operaţie. - telefonie internă şi externă a blocului operator, cu listă a numerelor de telefon. - filtru preoperator pentru pacienți, existent. - acces săli de operaţie şi naşteri, strict limitat. - aparatură purificare aer, funcțională. - sistem de monitorizare funcții vitale pentru pacienţi sub anestezie generală pentru fiecare


www.anmcs.gov.ro

masă de operații, existent - circuite funcţionale în bloc operator şi săli de naştere, existente. - număr medici specialişti ATI per număr mese de operaţie - procedură de înregistrare, centralizare şi prelucrare a incidentelor și accidentelor intraoperatorii şi peri-operatorii implementată. - sisteme de sterilizare a aerului în sălile de operații, existente. - procedură de înregistrare, centralizare şi prelucrare a incidentelor şi accidentelor anestezice impelentată. - protocol de conduită pentru naşteri cu prezentaţii fetale nefiziologice, existente.

09.04


STANDARD 10 (MIS 10):


www.anmcs.gov.ro

Laboratoarele de analize medicale clinice şi paraclinice, precum şi cel de

anatomie patologică asigură continuitatea îngrijirilor Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

10.01

Condiţiile de prescriere, prelevare, dirijare şi comunicare a rezultatelor examenelor sunt stabilite

- prescripţiile examenelor paraclinice, de laborator și anatomie patologică, consemnate în FO, cu dată şi semnătura medicului curant. - procedură privind efectuarea examenului anatomopatologic extemporaneu implentată. - registru de evidenţă a probelor trimise spre testare, existent la nivelul secției. - certificare ISO 15.189 a laboratorului/laboratoarelor de examene paraclinice și control extern de calitate, existentă. - recipiente şi materiale de unică folosinţă pentru prelevarea probelor biologice, existente la nivelul fiecărui punct de recoltare. - probele prelevate, etichetate cu nume, secţie, salon, data şi ora prelevării, existente - containere şi recipiente speciale pentru colectarea şi transportul substanţelor biologice, existente - spaţiu separat pentru analizele de bacteriologie şi virusologie, asigurat. - spaţii pentru prepararea probelor şi pieselor anatomice, existente - spaţii pentru diverse determinări histochimice, citologice etc., existente - camera microscopie şi histoteca, existente - depozit sau spaţiu de expunere piese anatomice, existent - boxe de depozitare reactivi, chimicale, existente - hotă de siguranţă biologică, corespunzătoare clasei de risc microbiologic, , existentă - fluxuri de activităţi, separate în laboratorul paraclinic, existente

10.02

În funcţie de circumstanţele medicale, prescripţiile examenelor menţionează informaţiile clinice necesare şi obiectivele cererii

- biletul de trimitere pentru examene anatomopatologice și de histochimie precizează diagnosticul prezumtiv şi locul de prelevare. - procedură de abordare interdisciplinară (clinician medic de laborator) a cazurilor complexe, implentată - solicitarea pentru examene paraclinice precizează diagnosticul prezumtiv și alte date clinice utile

10.03

Rezultatele examinărilor răspund necesităţilor sectoarelor de activitate clinice în ceea ce priveşte calitatea şi perioada de transmitere

- procedură privind comunicarea rezultatelor analizelor, inclusiv a celor în regim de urgenţă implementată. - line telefonică existentă la nivelul laboratoarelor analize biochimice, histo – şi anatomopatologice. - număr rezultate fals pozitive sau fals negative per număr total rezultate investigaţii paraclinice - sistem de transmitere electronică a rezultatelor examenelor, existent. - sistem de transmitere în alertă a rezultatelor critice, existent.

10.04 Funcţionează mecanisme pentru analizarea utilizării testelor de laborator

- rapoarte de evaluare externă a calităţii rezultatelor analizelor pentru care există control extern de calitate, existente. - număr rezultate ale controalelor extene de calitate care se încadrează în criteriile de performanță ale organizatorului per număr total de rezultate evalute de organizator - număr investigații imagistică (CT , RMN) per pacient, în ultimul an calendaristic încheiat


- laboratoarele externalizate au certificat ISO 15.189



www.anmcs.gov.ro

STANDARD 11 (MIS 11): Instituţia a organizat sectoarele de radiodiagnostic, radioterapie, medicină

nucleară, explorări funcţionale, recuperare medicală şi fizioterapie

Nr. crt.


11.01

Instituţia a stabilit reguli în privinţa funcţionării serviciilor de radiologie şi imagistică medicală, de radioterapie şi terapie nucleară, de explorări funcţionale şi recuperatorii

- sistem de programare pentru diagnostic radiologic și medicină nucleară, existent. - sistem de programare pentru terapie nucleară, existent. - sistem de programare pentru serviciul de explorări funcţionale, existent. - listă tarife examene imagistică medicală, existentă. - număr de examene imagistică executate în urgenţe medico-chirurgicale, în ultimul an calendarisitic încheiat - protocoale pentru realizarea testelor nucleare și de rezonanță magnetică, existente. - avize CNCAN pentru toate aparatele cu emisii de radiaţii și cîmp electromagnetic, valabile pentru anul în curs. - dozimetre pentru tot personalul medical din serviciile cu risc de iradiere. - interpretarea informaţiilor dozimetrelor, efectuată lunar. - echipament de protecţie antiradiații pentru personalul medical, existent. - depozitarea surselor și reziduurilor nucleare în recipiente specifice. - procedură privind decontaminarea lenjeriei şi obiectelor de inventar, provenită din laboratorul de medicină nucleară, implementată. - procedură privind dezactivarea deşeurilor radioactive lichide şi solide, implementată. - boxe pentru dezbrăcare la nivelul serviciului de imagistică medicală. - afişe pentru atenţionarea gravidelor privind riscurile radiațiilor, existente. - listă tarife explorări funcţionale şi recuperatorii, existentă. - zonă de așteptare la nivelul radiologiei și serviciului imagistică medicală. - zonă de așteptare la nivelul serviciului de fizioterapie și recuperare funcțională dotate cu mobilier adecvat

11.02

Examenul obiectiv al pacientului justifică solicitările pentru investigaţii radiologice, terapii prin radiaţii ionizante şi nucleare şi ale celor pentru explorări funcţionale şi recuperatorii

- protocol pentru prescriere examene şi terapii cu izotopi radioactivi, implementat. - formulare tipizate pentru prescrierea de examene radiologice și de medicină nucleară. - pentru terapia nucleară dozele, timpul de expunere, nr. de ședințe și frecvența lor, precum și delimitarea exactă a zonei de iradiere, consemnate în registru.

11.03

Rezultatele investigaţiilor precum şi ale terapiilor nucleare şi recuperatorii sunt comunicate în timp util

- sistem de transmitere electronică a rezultatelor, existent. - transmiterea rezultatelor investigațiilor de imagistică medicală se face în aceeași zi. - rezultatele examenelor de imagistică medicală disponibile pentru pacient, pe suport fizic sau electronic.


www.anmcs.gov.ro

11.04

Instituţia monitorizează consumul sectoarelor de imagistică, terapie nucleară explorări funcţională şi recuperare

- număr de investigaţii radiologie și imagistică per pacient internat în ultimul an calendaristic încheiat - cost investigaţii radiologie și imagistică pe pacient internat, în ultimul an calendaristic încheiat - cost investigaţii radiologie și imagistică per medic per lună, în ultimul an calendaristic încheiat - cost teste radiologice per număr total pacienţi în ultimul an calendaristic încheiat - cheltuieli cu examene radiologice în ultimul an calendaristic încheiat - număr mediu de investigaţii pe aparat radiologic pe zi, în ultimul an calendaristic încheiat - indicatorul "cheltuieli cu examene radiologice", utilizat pe fiecare secţie. - indicatorul "cheltuieli cu examene cu izotopi nucleari", utilizat pe fiecare secţie. - indicatorul "rata pozitivităţii examenelor imagistice", utilizat. - cheltuieli cu examene cu izotopi nucleari, în ultimul an calendaristic încheiat - cheltuieli cu examene cu echografice, în ultimul an calendaristic încheiat - rata medie de utilizare a CT, RMN, în ultimul an calendaristic încheiat (ore/zi) - serviciile de imagistică externalizate, au certificare ISO 15.189 - număr mediu de investigaţii pe aparat RMN pe zi,în ultimul an calendaristic - număr mediu de investigaţii pe aparat CT scan pe zi, în ultimul an calendaristic - rata medie de utilizare a aparaturii radiologice per lună, în ultimul an calendaristic (ore per zi)

11.05




www.anmcs.gov.ro

Externarea pacientului este planificată şi coordonată Nr. crt.


12.01

Planificarea externării debutează în momentul admiterii pacientului şi este modificată în funcţie de evoluţia clinică

- document cuprinzând estimarea DMS pe boli/grupe de boli care se tratează în spital. - număr mediu de zile de spitalizare după operație pentru pacienţii chestionaţi din secţiile chirurgicale - număr complicaţii survenite pe perioada spitalizării pacienţilor la suta de pacienţi internaţi, în ultimul an calendaristic - programarea și comunicarea externării realizate cu cel puţin 12 ore înainte de externare (pacient, birou de externare, bucătărie, serviciul administrativ). - protocol de prevenție activă a trombembolismului la pacienții cu risc sau cu imobilizare îndelungată la pat implementat.

12.02

La externare, pacientul primește informaţiile şi documentaţia necesare pentru continuarea îngrijirilor în ambulatoriu

- procedură specială pentru pacienții externați care necesită urmărire pentru o perioadă de timp în condiții ambulatorii implementată. - indicațiile privitoare la dispensarizare și intervale de timp pentru controalele periodice de specialitate, consemnate în epicriză. - decont cheltuieli pe perioada spitalizării, emis pentru fiecare pacient.

12.03 Pacientul și aparținătorii sunt implicați pentru stabilirea datei externării

- procedură prin care aparținătorii sunt anunțați cu minim 48 de ore înainte cu privire la externarea unui pacient care necesită însoțire la externare. - procedură prin care medicul de familie și/sau medicul curant specialist din ambulator sunt informați cu privire la externarea unui pacient și primesc scrisoare medicală cu toate informațiile necesare pentru asigurarea continuității îngrijirilor, pentru cazurile care necesită o monitorizare continuă imediat după externare Da/Nu - număr pacienţi cărora li s-a comunicat data externării per număr pacienţi intervievaţi




www.anmcs.gov.ro

Instituţia are proceduri legate de stări critice sau deces Nr. crt.


13.01

Aparţinătorii sunt alertaţi în caz de degradare stării pacientului, inclusiv la survenirea decesului

- contactarea aparţinătorilor în cazul deceselor, consemnată cu dată şi oră în FO. - contactarea aparţinătorilor în cazul deteriorării semnificative a stării de sănătate, consemnată cu dată şi oră în FO. - reglementări privind anunţarea aparţinătorilor în legătură cu decesul pacientului, existente în ROF. - data şi ora întreruperii manevrelor de resuscitare și declarării decesului, consemnate în FO.

13.02

Convingerile pacientului decedat şi necesităţile aparţinătorilor acestuia sunt luate în considerare

- convenții cu principalele confesiuni, existente. - formular tipizat pentru cererea de scutire de autopsiere. - procedură privind externarea pacienților decedați în timpul spitalizării, existentă.

13.03

Demnitatea pacientului aflat în stare critică sau fază terminală este asigurată prin instituirea tratament paliativ, inclusiv al durerii

- protocol privind îngrijirea pacientului în fazele terminale, inclusiv externarea la cerere existent. - protocol privind terapia durerii pentru pacientul aflat în fază terminală, implementat. - sistem de izolare cu paravane sau draperii a pacientului decedat, pe perioada de timp dintre consemnarea decesului şi transferul său la morga spitalului existent.

13.04

Este organizat laboratorul de anatomie patologică şi prosectură

- mortalitatea medie pe săptămână - număr boxe frigorifice funcţionale pentru depozitare cadavre per număr mediu de decese pe săptămână - preluarea pacientului decedat în secţie, responsabilitate specificată în fișa de post a personalului din serviciul de anatomie patologică. - brăţară de identificare a decedatului (mâna dreaptă sau haluce), aplicată. - epicriza consemnată în FO. - registru de evidenţă a decedaţilor, existent. - medic anatomopatolog, angajat. - număr autopsieri, angajaţi - număr total de autopsii efectuate per număr total de decese, în ultimul an calendaristic încheiat - protocol de predare a cadavrului către aparţinători, existent. - birou întocmire acte deces, existent. - spaţiu de refacere şi grup sanitar cu duş, pentru personal angajat în laboratorul de anatomie patologică. - sală de autopsie (cu unul sau două posturi de autopsie), existentă. - sală pentru pregătirea cadavrelor în vederea predării către aparţinători. - acces direct către exterior pentru serviciului de anatomie patologică. - zonă de aşteptare cu scaune, prevăzută la nivelul serviciului de anatomie-patologică.

13.05




www.anmcs.gov.ro

Secţiile şi departamentele instituţiei utilizează protocoale de diagnostic şi

terapeutice Nr. crt.


14.02

Instituţia se preocupă de elaborarea şi implementarea unor protocoale de bună practică

- protocoale de intervenţie pe tipuri de urgenţe, implementate (cod culori). - protocoale de diagnostic si tratament pe tipuri de afecțiuni conforme cu ghidurile, implementate la nivelul fiecărei secții. - planuri de diagnostic și tratament scrise în FO cel puțin pentru afecțiunile cu grad mare de complexitate stabilite la nivelul fiecărei secții. - procedură de monitorizare a eficacității și eficienței protocoaleleor tearapeutice aplicate pe secții, implentată. - protocoalele de diagnostic și tratament de la nivelul fiecărei secții sunt în evidența consiliului medical. - protocoale de bună practică în îngrijirea pacienților de către personalul medical, existente.

14.03

Eficienţa protocoalelor clinice este evaluată şi sunt propuse măsuri de ajustare

- există o structură nominalizată prin decizia managerului sau prevăzută în ROF (consiliul medicalsau o comisie special înființată etc.) care are ca atribuție analiza rezultatelor utilizării protocoalelor şi ghidurilor de practică adoptate în spital. - se face dovada utilizării rezultatelor analizelor privind eficiența protocoalelor aplicate în vederea îmbunătățirii continue a acestora.

14.04



www.anmcs.gov.ro


Secţiile şi departamentele instituţiei evaluează practicile profesionale şi

performanţele obţinute Nr. crt.


15.01

Instituţia evaluează constant performanţele profesionale

- indicatorii de performanță clinică și țintele acestora stabiliți pe fiecare secție. - comparaţiile valorilor indicatorilor de performanţă cu cele din perioade anterioare (an anterior, acelaşi trimestru al anului anterior etc.) indică o tendinţă pozitivă. - indicatorii de cost şi de rezultat pentru programele naţionale sunt îndepliniţi. - analize comparative cu secții sau departamente similare din punct de vedere al indicatorilor de performanță medicală, realizate. - monitorizarea timpului de intervenţie chirurgicală pe tipuri de intervenţie şi pe medici realizată.

15.02

Instituţia şi fiecare secţie monitorizează indicatorii de performanţă şi evaluează performanţa şi rezultatele activităţii de îngrijiri

- rapoarte de evaluare periodică a practicilor medicale, elaborate.

15.03

Evenimentele santinelă sunt consemnate şi analizate

- există o procedură pentru înregistrarea şi monitorizarea accidentelor, incidentelor, erori de diagnostic şi de tratament, efectelor secundare asociate actului medical, care să sprijine crearea sau consolidarea de sisteme de învățare și de raportare, fără caracter acuzator, privind evenimentele adverse, implementată. - rapoarte despre evenimente santinelă medicale (deces subit, complicaţii majore, reintervenţii chirurgicale imediate, apariţia unor episoade de infecţii nosocomiale, transfuzii şi perfuzii accidentale, confuzii de pacienţi) din spital sau din alte spitale, utilizate pentru învăţare. - analiza stării pacienţilor la externare pe ultimele 3 luni, existentă. - număr de reinternări de urgenţă în termen de 30 zile de la data externării ultimul an calendaristic - număr reacţiilor adverse, inclusiv reacţii alergice grave, care au apărut în spital în ultimul an calendaristic

15.04


managementul îngrijirilor de sănătate

Documents

Transcript of managementul îngrijirilor de sănătate