LUCRAREA_PRACTICA_NR.3_-_ANTIANGINOASE_updatat_martie_2016.pdf

8/18/2019 LUCRAREA_PRACTICA_NR.3_-_ANTIANGINOASE_updatat_martie_2016.pdf

1/11Page 1 of 1

LUCRAREA PRACTICA NR. 3ANTIANGINOASE

Antianginoasele = medicamente capabile să oprească sau să împiedice apariția crizelor de angin pectorală (principala manifestare a BCI).

Crizele anginoase apar atunci când există un dezechilibru între consumul de O2 al miocardului și fluxusanguin coronarian.

CONSUMUL DE O2 (CERERE) APORTUL DE O2 (FLUXULCORONARIAN)

Frecventa cardiacaContractilitateaMarimea ventriculilorTensiunea parietalaPresarcinaPostsarcina

Presiunea aortica diastolica

Fluxul sanguin coronarian• Fluxul endocardiac-epicardiac• Fluxul sanguin coronarian colateral• Diametrul arterelor coronare

CAUZE DE BCI

1. Ateroscleroza coronariana

2. Vasospasm focal coronarian (anginaPrinzmetal) – disfunctie endoteliala


2/11Page 2 of 1

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI BCI

1. Profilaxia si tratamentul crizelor anginoase – cu ANTIANGINOASE

2. Reducerea formarii placilor de aterom – cu HIPOLIPEMIANTE

3.

Reducerea riscului de formare de trombus pe placa de aterom – cu ANTIAGREGANTE

PLACHETARE (aspirina)

MODUL DE ACȚIUNE AL ANTIANGINOASELOR

CREȘTEREA APORTULUI DE O2 SCĂDEREA CONSUMULUI DE O2

a. CORONARODILATATIE – nitratiorganici + blocante de canale de Ca2+

b. ameliorarea presiunii de perfuzie -

↑ DIASTOLEI – beta-blocante + blocante decanale de Ca2+

a. DEPRIMAREA CORDULUI (bradicardie+ scaderea contractilității) – beta-blocante +

blocante de canale de Ca2+

b. Ameliorarea condițiilor de lucru aleinimii – nitrați organici + blocante de canalede Ca2+


3/11Page 3 of 1

CLASE DE ANTIANGINOASE

1. NITRAȚII ORGANICI

2. BETA-BLOCANTELE

3. BLOCANTELE CANALELOR DE Ca2+

NITRAȚII ORGANICI

Nitrații organici = esteri polialcoolici ai acidului azotic sau azotos (Nitroglicerina – NTG).

Descoperire.

1847 – muncitorii care lucrau la fabricile de dinamită prezentau cefalee intensă în timpul zilelor de lucr

(cefaleea de Luni care scădea treptat în intensitate până Vineri) în timp ce în week-end cefaleea dispăre

complet. Muncitorii cu angină se simțeau mult mai bine la lucru în timpul săptămânii deoarece nu ma prezentau crize anginoase, crize care reapăreau în week-end. De la această observație, în 1851 Alfre

Nobel a propus utilizarea NTG pentru tratarea pacienților cu angină / BCI.

FD: Mecanismul de acțiune și efecte.

Nitrații prezintă efect vasodilatator ce se datorează eliberării de NO. Nitrații se fixează pe grupări tiolic

=>NITROZO-TIOLI => NO => stimulează guanilat-ciclaza => crește producția de GMPc => proces d

defosforilare a complexului acto-miozinic => relaxare musculară.


4/11Page 4 of 1

Musculatura netedă (în special cea vasculară) este cea mai sensibilă la acțiunea nitrațilo

datorită numărului mare de grupări tiol disponibile la acest nivel. Numărul de grupări –SH este însă fini

ceea ce duce la fenomenul de toleranță dacă se administrează doze mari la intervale scurte. Fenomenu

de toleranță apare repede (imediat ce au fost ocupate toate grupările tiol), dispare repede (imediat c

nitratul s-a eliminat) și este caracteristic nitraților cu durată lungă de acțiune.

EFECTELE NITRAȚILOR ASUPRA INIMII

NTG determină vasodilatație atât la nivelul sistemului venos (vase de capacitanță) cât și pe vasele d

rezistență (arteriole) dar venodilatația este mult mai intensă decât arteriodilatația. Venodilatația =

scade marcat întoarcerea venoasă => reducerea marcată a preS => scade volumul ventricular diastolic +

scade tensiunea parietală ventriculară necesară generării unei presiuni de ejectie eficace => scad

consumul de O2 miocardic la care se adauga coronarodilatația (inclusiv pe vascularizația colaterală) c

îmbunătățește fluxul sanguin către miocard.


5/11Page 5 of 1

Deoarece irigarea subendocardului are loc în diastolă, reducerea presiunii telediastolice determinată d

NTG reduce compresia extravasculară asupra vaselor subendocardice și favorizează fluxul sangui

subendocardic.

La doze foarte mari, NTG produce arteriolodilatație cu reducerea RVP și scăderea postS.

NTG ameliorează simptomele de angină prin reechilibrarea necesarului de O2 cu consumul de O

miocardic. Necesarul de O2 este redus prin reducerea preS în principal și postS secundar ceea ce reduc

tensiunea parietală miocardică. Aportul de O2 către subendocard este favorizat de reducerea compresie

extravasculare din jurul vaselor subendocardice. NTG poate crește fluxul coronarian pe coronarele c

plăci de aterom excentrice și fluxul în vasele colaterale.

FC:

Nitrații sunt substanțe foarte liposolubile:

se absorb foarte bine indiferent de calea de administrare se elimină prin metabolizare hepatică

dozele mici de nitrați sunt metabolizate la prima trecere prin ficat – fenomenul de prim pasa

hepatic

Pentru NITROGLICERINA

• admin. s.l. => efectul durează minute

• admin. transdermică => durata efectului = durata de menținere a dispozitivulu

transdermic (patch – plasture). Deoarece în intervalul în care nu se menţine plasturele po

să apară dureri anginoase sau să scadă toleranţa la efort, se recomandă asocierea cu

blocant sau blocant al canaleor de calciu.

• ORAL – preparate retard cu doze care depășesc capacitatea de metabolizare a ficatului =

efect de durată mai lungă (4-6 ore).

• Administrarea în perfuzie venoasă este indicată pentru forme severe de boală cardiac

ischemică (angor instabil; angină vasospastică care nu răspunde la tratamentul obişnui

unele cazuri de infarct miocardic acut), în edemul pulmonar acut sau în insuficienţ

cardiacă cronică care nu a răspuns la alte tratamente.

INDICAȚIILE NITRAȚILOR ORGANICI

♣ tratamentul crizelor de angină inclusiv angină vasospatică – NTG cp s.l. sau spray

♣ profilaxia crizelor de angină – NTG patch, izosorbid dinitrat (Maycor / Isodinit), izosorbi

mononitrat (Olicard), pentaeritritol tetranitratul (Nitropector)

♣

IMA / IC ac – p.i.v. cu NTG – risc crescut de hipoTA cu tahicardie consecutivă


6/11Page 6 of 1

Nitrați utilizați în terapie

♥ Nitroglicerina

♥ Izosorbid dinitratul – cu acțiune prelungită. Se utilizează pentru tratamentul de fond al angine

pectorale – administrat după schema asimetrică. La nivel hepatic se transforma in izosorbimononitrat.

♥ Izosorbid mononitratul este de metabolitul izosorbid dinitratului, având proprietă

asemănătoare acestuia, biodisponibilitate mai mare şi efect mai stabil. Se administrează î

tratamentul de fond, după schemă asimetrică sau ca preparat retard, în doză unică zilnică.

♥ Pentaeritritil tetranitratul (nitropector) se administrează oral în tratamentul de fond al angine

pectorale. Are eficacitate moderată, ceea ce îi limitează utilizarea.

♥

Molsidomina este un compus cu proprietăţi farmacodinamice asemănătoare nitraţilor, care îns

nu determină toleranţă încrucişată cu nitraţii. Produce dilatarea coronarelor mari şi înlătur

spasmul coronarian. Acţionează prin eliberare de NO, stimularea guanilat-cicalzei cu creştere

GMPc şi vasodilataţie consecutivă. Mecanismul de acţiune nu depinde de grupările tio

Molsidomina se indică în angina pectorală de efort stabilă sau instabilă care se asociaz

insuficienţă cardiacă. Se poate administra oral sau injectabil intravenos în urgenţe şi în infarctu

miocardic acut.

RA:

1. cefalee intensă – mai ales la începutul tratamentului în primele săptămâni după care s

ameliorează

2. flush – înroșirea tegumentelor prin vasodilatație tegumentară

3. tahicardie (palpitații) – prin activarea SNS datorită scăderii TA

4.

hipoTA5. methemoglobinemie – după doze foarte mari administrate accidental


7/11Page 7 of 1

BETA-BLOCANTELE

Beta-blocantele sunt utile în terapia tuturor tipurilor de angină pectorală CU EXCEPȚIA

ANGINEI VASOSPASTICE.

Administrarea de beta-blocante în IMA și în tratamentul de fond al BCI scade mortalitatea pri

evenimente cardiovasculare și reduce riscul de reinfarctizare. De asemenea beta-blocantele redu

mortalitatea pe termen lung dacă sunt administrate în tratamentul IC.

EFECTELE BETA-BLOCANTELOR ASUPRA INIMII

Beta-blocantele reduc toate proprietățile cordului:

♥ reduc frecvența cardiacă – cronotrop negativ

♥ reduc conducerea A-V – dromotrop negativ


8/11Page 8 of 1

♥ scad contractilitatea miocardică – inotrop negativ

♥ reduc excitabilitatea miocardică – batmotrop negativ

♥ reduc consumul de O2 al miocardului

In plus, beta-blocantele ameliorează și aportul de O2 prin prelungirea diastolei și favorizare

perfuziei coronariene.

Beta-blocantele nu se utilizează în angina vasospastică datorită lipsei de eficacitate – nu au efec

vasodilatator.

INDICAȚIILE BETA-BLOCANTELOR

♣ tratamentul profilactic al crizelor de angina

♣

tratamentul IMA

♣ HTA

♣ aritmii cardiace

♣ IC

RA:1. bradicardie excesivă

2. BAV

3. agravarea IC

4. hipoTA

5. cresc riscul reacțiilor hipoglicemice prin mascarea simptomelor de hipoglicemie

6. pot modifica profilul lipidic (↑ TG și ↓HDL)

7. beta-blocantele neselective agravează AB și bolile vasculospastice.

8. cele foarte liposolubile pot agrava depresia sau pot determina fenomene depresive l

vârstnici

CI:

1. bradicardie

2. hipoTA

3. BAV


9/11Page 9 of 1

4. DZ

5. pentru neselective:AB și bolile vasculospastice

Tratamentul cu beta-blocante nu se întrerupe brusc pentru că poate apare o agravare a angine

prin creșterea frecvenței și intensității crizelor anginoase (creșterea sensibilității cordului la CA c

urmare a denervării chimice realizate de beta-blocante.

BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU

Blocantele canalelor de Ca2+ se folosesc ca antianginoase deoarece cresc aportul de O2 către miocar

(CORONARODILATAȚIE) și reduc consumul de O2 (DEPRIMARE MIOCARDICĂ).

EFECTELE BLOCANTELOR DE CALCIU ASUPRA INIMII

Blocantele canalelor de Ca2+ determină:

vasodilatație coronariană

vasodilatație sistemică => scad postS în principal și mai putin preS (acționează mai mult p

arteriole decât pe vene)


10/11Page 10 of 1

deprimare miocardică – scad contractilitatea și frecvența cardiacă

CLASE DE BLOCANTE DE CANALE DE CALCIU

1. DIHIDROPIRIDINELE – DHP – nifedipina, amlodopina (Norvasc), nicardipina, felodipina (Plendil

• acționează predominant pe vase FĂRĂ a avea efecte pe cord

2. FENILALCHILAMINELE – verapamilul – vasodilatație și deprimare miocardică

3. BENZOTIAZEPINELE – diltiazemul - vasodilatație și deprimare miocardică

INDICAȚII:1. toate tipurile de angină, inclusiv angina vasospastică – tratamentul de fond al BCI

2. anti-HTA

3. antiaritmice – verapamilul și diltiazemul

4. de ales la pacienții cu BCI / HTA și AB deoarece produc ușoară bronhodilatație

5. efect tocolitic – utile la gravide pentru profilaxia nașterii premature sau în cazuri de dismenore

severă

RA:

1. Verapamil și diltiazem – bradicardie excesivă, BAV, efect proaritmogen, hipoTA, decompensare

unei IC; contraindicație: asocierea cu beta-blocantele

2. toate blocantele canalelor de Ca2+ - arteriolodilatație excesivă => edeme gambiere, cefalee, hipoTA

cu tahicardie reflexă ușoară

ALTE ANTIANGINOASE

NICORANDILUL (angedil), ester al azotatului nicotinamidei, este activator al canalelor d

potasiu cu acţiune vasodialtatoare de tip nitrat, cosecutiv căreia se produce scădera presarcinii

postsarcinii, cu ameliorarea muncii inimii. Se utilizează în tratamentul de fond al anginei pectorale.


11/11P 11 f 1

TRIMETAZIDINA (preductal), un compus antianginos relativ nou, nu are efecte hemodinamic

dar se afirmă că ameliorează metabolismul celulei miocardice prin inhibarea oxidării acizilor graş

împiedicarea depleţiei rezervelor de ATP în celulele miocardice supuse ischemiei şi scăderea cantităţii d

acid lactic cu reducerea acidozei intracelulare. Scade de asemenea producerea de radicali liberi în zonel

cu ischemie. Se poate asocia cu alte categorii de antianginose, îndeosebi cu β blocante.

RANOLAZINA este un agent metabolic recent apărut, care ar acţiona prin scădere

contractilităţii miocardice consecutiv blocării curentului lent de sodiu şi scăderii schimburilor ionic

Na+/Ca2+ la nivelul celulei miocardice.

IVABRADINA (corlentor) scade frecvenţa cardiacă prin inhibarea directă a canalelor ionice d

tip ”funny” (If) (canale mixte pentru Na+ și K+ activate de scăderea potentialului membranar sub (-4

mV) în celulele dotate cu automatism propriu) de la nivelul nodulului sinusal. Constituie o alternativ pentru bolnavii care nu pot beneficia de tratament cu β blocante, eficacitatea fiind comparabilă cu

acestora.

Tratamentul actual al pacientului cu boală cardiacă ischemică este complex, implicând ş

utilizarea unor compuşi din alte clase medicamentoase (antiagregante plachetare, statine, inhibitori d

enzimă de conversie – prezentate în alte capitole), cu rol important în scăderea riscului cardio-vascular ş

în creşterea supravieţuirii.

LUCRAREA_PRACTICA_NR.3_-_ANTIANGINOASE_updatat_martie_2016.pdf

Documents

Transcript of LUCRAREA_PRACTICA_NR.3_-_ANTIANGINOASE_updatat_martie_2016.pdf