C U P R I N S

Parte GeneralaI. Anatomie

1. Scheletul Membrului Superior2. Muschii Membrului Superior3. Anatomia oaselor cotului4. Articulatia cotului5. Musculatura articulatiei cotului6. Biomecanica cotului

Traumatismele Cotului7. Anatomie patologica8. Clasificarea luxatiilor recente ale cotului

II. Tablou Clinic III. Investigatii Paraclinice IV. Tratament

Cotul Post-traumatic pe trei perioade:

A.In perioada imediat urmatoare imobilizarii (primele 2-3 saptamani)B.Dupa circa 3 saptamani de degipsare (pe o perioada de 3-6 saptamani)C.Dupa circa 6 saptamani

C. Parte SpecialaV. Cazuri

Bibliografie

1

A. PARTE GENERALA

I. ANATOMIE

1. SCHELETUL MEMBRULUI SUPERIOR

OASELE MEMBRULUI SUPERIOR

Membrul superior are trei segmente:- bratul, al carui schelet este format din humerus;- antebratul, al carui schelet este format din radius si ulna (cubitus);- mana, in scheletul caruia deosebim: carpul, metacarpul si falangele.

Majoritatea oaselor membrului superior sunt oase lungi (tubulare).

HUMERUSUL

Humerusul, sau osul bratului, este un os lung, prezentand un corp (diafiza) si doua extremitati (epifizele), dintre care una superioara si alta inferioara. Prin extremitatea superioara humerusul se articuleaza cu centura scapulara, in cavitatea glenoida a omoplatului iar prin extremitatea inferioara, participa la articulatia cotului.

Extremitatea superioara prezinta o suprafata articulara neteda si rotunjita reprezentand circa o treime dintr-o sfera, care se numeste capul humeral, marginit lateral de un sant circumferential – gatul anatomic.

Corpul sau diafiza, are forma unei prisme triunghiulare, putin rasucita in lung si prezinta trei fese: fasa laterala, fasa mediala si fasa posterioara.

Fasa laterala prezinta, cam in regiunea mijlocie, tuberozitatea deltoidiana sau “V”-ul deltoidian, pe care se insereaza muschiul deltoid.

Extremitatea inferioara se deosebeste de cea superioara prin faptul ca ea este turtita antero-posterior.

Portiunea articulara are o parte care corespunde capului ulnei si prezinta o suprafata articulara cu forma de scripete, numita trohleea humerala. Deasupra trohleei, pe fata anterioara, se gaseste o gropita numita foseta coronoida, in care patrunde apofiza coronoidala a ulnei, iar pe fata posterioara o gropita mai mare, foseta olecraniana, unde patrunde olecraniul. O alta parte corespunde osului radius si are forma unei proeminente emisferice, asezata lateral fata de trohlee, numindu-se condilul humeral.

Pe partile laterale ale acestei extremitati sunt doua proeminente, epicondilii : unul asezat lateral, epicondilul extern si unui asezat medial, epicondilul intern.

2

Epicondilii servesc pentru insertia unor muschi.

OASELE ANTEBRATULUIScheletul antebratului este format din doua oase lungi paralele: unul

situat lateral, in prelungirea degetului mare, numit radius si altul medial, numit ulna (cubitus).

Articulatiile acestor oase permit rasucirea radiusului peste ulna, adica cele doua feluri de miscare: pronatia si supinatia.

RADIUSOsul radius este situat in prelungirea degetului mare, in partea laterala

a antebratului.Prezinta un corp si doua extremitati. Extremitatea superioara are forma

cilindrica si poarta denumirea de cap radial.Corpul este aproape prismatic triunghiular, mai subtire spre

extremitatea superioara si mai gros spre extremitatea inferioara.Extremitatea inferioara este partea cea mai voluminoasa a osului.

Prezinta o apofiza stiloida si fatetele articulare pentru oasele carpiene si pentru ulna.

ULNAUlna este asezata in partea interna a antebratului, in jurul sau se roteste

radiusul in miscarile de pronatie si supinatie. Prezinta un corp si doua extremitati:

Extremitatea superioara este ingrosata si are o larga suprafata articulara, ca o scobitura, numita incizena, delimitata de doua apofize: una posterioara, numita apofiza olecraniana, care formeaza proeminenta cotului si alta orizontala si indreptata anterior, numita apofiza coronoida.

Pe partea externa a apofizei coronoide este o suprafata articulara, incizura radiala care se articuleaza de circumferinta capului radial.

Ciclul olecraniului patrunde in fosa olecraniana a humerusului iar varful apofizei coronoide patrunde in fosa coronoida.

Capul ulnei este prismatic triunghiular la partea superioara si cilindric la partea inferioara. Muchia dintre radius este foarte pronuntata la mijlocul corpului si se numeste creasta interosoasa.

Extremitatea inferioara este formata dintr-o parte sferica, numita capul ulnar si din apofiza stiloida a ulnei.

ARTICULATIA COTULUIEste o articulatie cu alcatuire complexa, la care participa trei oase:

humerusul, ulna si radiusul.

3

Intre aceste trei oase se formeaza doua articulatii care sunt cuprinse in aceeasi capsula articulara: articulatia humeroulnara si articulatia humeroradiala.

Trebuie remarcat faptul ca in aceeasi capsula articulara este cuprinsa si articulatia radioulnara proximala care apartine articulatiei antebratului.

2. MUSCHII MEMBRULUI SUPERIORMUSCHII BRATULUI – Muschii anteriori

MUSCHIUL BICEPS BRAHIALEste un muschi fusiform, puternic asezat pe fata anterioara a

humerusului. Este caracterizat prin faptul ca, la extremitatea superioara este bifurcat, fiecare ramura prezentand un tendon propriu de lungimi diferite: portiunea lunga si portiunea scurta a bicepsului.

Insertii: originea celor doua portiuni este diferita.Inrvatie: este inervat de nervul musculocutanat, care provine din plexul brahial.Actiune: actiunea principala este flexia antebratului pe brat; el mai determina miscari de supinatie a antebratului si contribuie la ridicarea bratului.

MUSCHIUL BRAHIALEste un muschi gros, asezat pe fata anterioara a cotului si a portiunii

inferioare a humerusului, fiind cuprins intre biceps si humerus.

Insertii: are originea pe jumatatea inferioara a fetei anterioare a humerusului, iar insertia are apofiza coronoida a ulnei.Inervatie: este inervat de nervul musculocutanat si de fibrele din nervul radial.Actiune: contribuie la flexia antebratului pe brat, fiind cel mai puternic flexor al acestuia.

MUSCHIUL CORACOBRAHIALCoracobrahialul este asezat la partea anterioara a bratului in regiunea

superioara, intre humerus si portiunea scurta a bicepsului.

Insertii: are originea pe varful apofizei coracoide, printr-un tendon comun cu portiunea scurta a bicepsului, iar insertia se face pe mijlocul muchiei interne a humerusului.Inervatie: este inervat, ca si ceilalti muschi anteriori ai bratului, de nervul musculocutanat.Actiune: duce bratul inainte, in sus si inauntru (adductie).

4

MUSCHII POSTERIORI AI BRATULUI

MUSCHIUL TRICEPS BRAHIALEste un muschi lung, voluminos, asezat pe fata posterioara a bratului.Extremitatea sa superioara este impartita in trei capete de origine

(triceps): vastul medial, vastul lateral si portiunea lunga a tricepsului.

Insertii: cele trei ramuri ale tricepsului au origini diferite, prin tendoane independente.

Vastul medial are originea pe fata posterioara a humerusului medial si sub santul de torsiune.

Vastul lateral are originea pe fata posterioara a humerusului, superior si lateral fata de santul de torsiune.

Portiunea lunga a tricepsului are origine pe partea inferioara a conturului cavitatii glenoide a scapulei.

Cele trei ramuri se alatura si formeaza corpul tricepsului brahial care, printr-un tendon comun se insereaza pe olecran.Inervatie: este inervat de nervul radial, care ia nastere din plexul brahial.Actiune: extensor al antebratului (antagonist al bicepsului brahial) si adductor al bratului.

MUSCHIUL ANCONEUEste un muschi mic, asezat in reginea cotului.

Insertii: fibrele sale au originea pe epicondilul lateral al humerusului iar insertia pe olecran.Inervatie: este inervat de nervul radial.Actiune: contribuie la extinderea antebratului (extensor).

3. ANATOMIA OASELOR COTULUI

Legatura dintre brat si antebrat este realizata de cot. Din punct de vedere anatomic si biomecanic, cotul este astfel structurat incat sa permita miscarea de flexie a antebratului pe brat.

SCHELETULLa alcatuirea cotului participa trei oase: extremitatea inferioara a

humerusului, extremitatea superioara a cubitusului si extremitatea superioara a radiusului.

EXTREMITATEA INFERIOARA A HUMERUSULUIMai este denumita paleta humerala si este latita in sens frontal.

Urmarind conturul acestei palete dinauntru in afara, gasim o tuberozitate

5

interna, numita epitrhlee, pe care se insera ligamentul lateral intern al articulatiei cotului si muschii epitrohleeni.

Sub epitrohlee si in afara se gaseste scripetele humeral sau trohleea propriu-zisa. Aceasta prezinta in portiunea mijlocie un jgheab orientat putin oblic in sus si inauntru. Catre acest jgheab se inclina cele doua versante (interns I extern) ale trohleei. Directia jgheabului trohleei este directia pe care se realizeaza flexia si extensia antebratului pe brat, articulatia cotului este o articulatie cu conducere osoase.

In afara trohleei se afla o tuberozitate rotunda, numita condilul humeral. Intre condil si trohlee se gasestye santul condiltyrohlean, cu aceeasi directie ca si jgheabul trohleean. In afara condilului se gaseste o alta tuberozitate, apicondilul, pe care se insera ligamentul lateral extern al articulatiei cotului si muschii epicondilieni.

Pe fata anterioara a paletei humerale, deasupra trohleei, se afla fosa coronoida, iar deasupra condilului, fosa supracondiliana.

Pe fata posterioara a paletei humerale se gaseste fosa olecraniana, in care intra si se blocheaza ciocul olecraniului in miscari de extensie maxima. Atat trohleea, cat si condilul, sunt acoperite cu cartilaj articular, grosimea variind intre 1 si 1,5 mm.

EXTREMITATEA SUPERIOARA A CUBITUSULUIEa prezinta pentru articulatie o scobitura semilunara, numita cavitate

sigmoida. Aceasta cavitate are in mijloc o creasta orientata dinainte-inapoi, de la care pleaca doua versante.

Creasta corespunde ca forma si directie jgheabului pe care il prezinta trohleea humerala.

In partea anterioara a marii cavitati sigmoide se afla apofiza coronoida iar in partea posterioara a acestei cavitati o alta tuberozitate numita olecran. Apofiza coronoida si olecranul iau parte la alcatuirea marii cavitati sigmoide care este acoperita in intregime de cartilaj articular.

La marginea externa a acestei cacvitati se afla o alta scobitura semilunara, mica cavitate sigmoida, acoperita de asemenea, cu cartilaj articular si care ia parte la alcatuirea articulatiei radiocubitale superioare.

EXTREMITATEA SUPERIOARA A RADIUSULUIPrezinta o scobitura perfect regulata numita cupula radiala, care se

adapteaza pe condilul humeral si este acoperita cu cartilaj articular. Ea reprezinta fata superioara a unui cilindru, capul radial, a carui suprafata exterioara inalta de 7-8 mm este acoperita de cartilaj si se articuleaza cu mica cavitate sigmoida a cubitusului.

Deci, capul radial, prin fata sa superioara, cupula radiala, contribuie la alcatuirea articulatiei cotului, iar prin fata sa laterala, cilindrica, contribuie la formarea articulatiei radiocubitale superioare.

6

4. ARTICULATIA COTULUI

Articulatia humerocubitoradiala este o trohleartoza si permite miscari de flexie-extensie a antebratului pe brat.

Suprafetele articulare descrise anterior, sunt reprezentate de trohlee si condilul humeral, marea cavitate sigmoida cubitusului si cupusoara radiala. Cele trei suprafete articulare sunt mentinute in contact de o capsula si de ligamente.

Capsula articulara constituie un manson care uneste pe de o parte extremitatea inferioara a humerusului, iar pe de alta parte extremitatea superioara a cubitusului si a radiusului.

Mansonul capsular se insera anterior pe humerus deasupra liniei superioare a foselor supracondiliana, trece apoi lateral la limita dintre trohlee si spitrohlee; pe fata posterioara a paletei humerale trece la limita superioara a fosei olecraniene si in continuare, pe marginea exterioara a paletei, intre condil si spicondil.

Pe cubitus, capsula se prinde de jur imprejurul cavitatii sigmoide, iar pe radius la 6-7 mm sub capul radiusului. Articulatia cotului prezinta patru ligamente dispuse anterior, posterior, lateral extern si lateral intern.

Ligamentul anterior este mai subtire si intareste anterior capsula articulara. In functie de directia fibrelor, se descriu trei fascicule: mijlociu, oblic extern si oblic intern. Dintre acestea, fasciculul oblic intern este mai bine reprezentat.

Ligamentul anterior contribuie la limitarea miscarii de extensie a antebratului.

Ligamentul posterior intareste posterior capsula. Acest ligament are fibrele orientate transversal. Fibrele superioare trec de la marginea externa la cea interna a fosei olecraniene si deci sunt fibre humerohumurale, iar fibrele inferioare trec de la humerus la olecran si sunt fibre humeroolecraniene.

Ligamentul lateral intern intareste inauntru capsula articulara. In functie de directia fibrelor se disting si la acest ligament trei fascicule: unul superior, mai putin evident, altul mijlociu, orientat in forma de evantai si unul inferior, care este cel mai puternic. Tot pe aceasta parte a articulatiei se gaseste si ligamentul arciform, ale carui fibre sunt orientate transversal, de la apofiza coronoida la olecran.

Ligamentul lateral intareste capsula in afara si la fel ca si cel intern, cuprinde si el trei fascicule, in functie d eorientarea pe care o au fibrele: superior, mijlociu si inferior.

Sinoviala, ca o foita subtire, inveleste pe dinauntru capsula articulara, precum si portiunile din palete humerala aflate in interiorul capsulei, cum sunt: fosele coronoida si supracondiliana in fata cu cea aolecraniana in spate.

7

De asemenea, ea inveleste si gatul radiusului. La aceste niveluri, sinoviala descrie trei funduri de sac.

5. MUSCULATURA ARTICULATIEI COTULUI

Articulatia humerocubitoradiala este pusa in miscare de grupele musculare denumite in anatomia descriptiva, muschii flexori si extensori.

MUSCHII FLEXORI: bicepsul si brahialul anterior, ca flexori principali si muschii apicondili ca accesorii.

Bicepsul brahial este un muschi fuziform, cu doua capete superioare (de unde si numele de biceps) si unul inferior. Proximal, el se insera cu un cap (scurta portiune) pe varful apofizei coracoide, printr-un tendon comun cu coracobrahialul; cu celalalt cap, reprezentat de un tendon *lunga portiune), se insera pe suprafata de deasupra cavitatii scapulohumerale, ocoleste deasupra extremitatii superioare a humerusului si apoi se indreapta in jos, prin culisa bicipitala.

Cand ia punct fix pe omoplat, bicepsul brahial are mai multe actiuni: proiecteaza inainte si roteaza inauntru bratul; flexeaza antebratul supinat pe brat; roteaza antebratul in afara (miscari de supinatie); prin portiunea scurta este adductor al bratului, iar prin portiunea lunga, abductor.

Actiunea cea mai importanta este supinatia, bicepsul brahial fiind cu preponderenta supinator si numai pe plan secundar flexor al antebratului pe brat.

Cand ia punct fix pe antebrat (ca in pozitia atarnat) bicepsul brahial flecteaza bratul pe antebrat si apropie omoplatul.

Branhialul anterior este un muschi aplatizat, situat sub biceps, intre aceasta si jumatatea inferioara a humerusului. Se insera proximal pe buza inferioara a amprentei deltoidiene si pe fata interna si externa a jumatatii inferioare a humerusului.

Se indreapta in jos si dupa ce trece de fata anterioara a articulatiei cotului, se insera distal pe o suprafata negoasa, situata pe fata interioara a bazei apofizei coracoide a cubitusului.

Cand ia punct fix pe humerus, brahialul anterior flecteaza antebratul pe brat; cand ia punct fix pe cubitus, flecteaza bratul pe antebrat.

MUSCHII EPICONDILIENISunt in numar de patru: brahioradialul, anaconeul si muschii extensori

ai degetelor ca muschii accesorii.

Tricepsul brahial este un muschi voluminos, care ocupa singur fata posterioara a bratului. Prezinta trei capete superioare si unul inferior.

8

Cand ia punct fix proximal, tricepsul este un extensor al antebratului pe brat. Prin lunga lui portiune este adductor al bratului.

Cand ia punct fix pe olecran, tricepsul este fie coborator, fie ridicator al omoplatului, dupa cum membrul superior este orientat in jos sau in sus.

Anaconeul este un muschi scurt si triunghiular, situat pe fata posterioara a cotului.

6. BIOMECANICA COTULUI

a). ELEMENTE DE ARTROLOGIE

Articulatia cotului reuneste bratul cu antebratul.Fiziologic, cotul reprezinta doua articulatii diferite: articulatia

trohleana, permite executarea de catre antebrat a miscarilor de flexie-extensie, iar a doua, articulatia trohoida, permite radiusului sa se roteasca in jurul cubitusului si de a duce palma alternativ in supinatie si in pronatie.

Pe de alta parte, sinoviala este unica pentru articulatia humero-radiala si articulatia humero-cubitala.

Cele trei oase care alcatuiesc articulatia cotului sunt mentinute in contact prin: capsula articulara, ligamentele periferice in numar de patru: anterior, posterior, intern si extern.

CAPSULA ARTICULARA este fibroasa si are forma unui manson a carui circumferinta superioara corespunde humerusului iar circumferinta inferioara oaselor antebratului.

Insertia superioare se face:-inainte, urmand o linie curba cu concavitatea indreptata in jos, inconjurata succesiv de fosetele coronoida si supracondiliana;-in afara, in santul situat intre epicondil si condil si marginile externe ale trohleii;-inauntru, in unghiul diedru aproape drept care separa partea inferioara a apitrohleii de marginea interna a trohleei.

Insertia inferioara sau antebrahiala raspunde cubitusului si radiusului.

LIGAMENTUL ANTERIOR este relativ subtire dar foarte rezistent si acopera fata anterioara a capsulei pe toata intinderea ei.

El se insera in sus deasupra fosetelor coronoida si supracondiliana, pe fata anterioara a epitrohleii si pe partea externa a condilului. De la aceasta vasta suprafata de insertie fibrele ligamentului anterior se duc in convergenta spre interliniul care separa articulatia radiocubitala superioara, adica spre extremitatea anterioara a micii cavitati sigmoide a cubitusului.

9

LIGAMENTUL POSTERIOR putin dezvoltat este constituit din fibre subtiri care se intind de la marginile laterale ale fosei olecraniene la marginile corespunzatoare ale varfului si ciocului olecranului; ele sunt fasciculele humeroolecraniene oblice.

LIGAMENTUL LATERAL INTERN este format din trei fascicule care merg de la epitrohlee la marginea interna a marii cavitati sigmoide.

LIGAMENTUL LATERAL EXTERN este format din trei fascicule care pleaca de la epicondil spre marginea externa a marii cavitati sigmoide.

LIGAMENTUL INFERIOR RADIO-CUBITAL este o ingrosare a capsulei situate sub articulatia radio-cubitala si are forma unei lame patrulatere care se intinde de la marginea inferioara a micii cavitati sigmoide a cubitusului la partea interna a colului radiusului.

SINOVIALA captuseste fata profunda a capsulei articulare si formeaza trei funduri de sac: anterior, care corespunde fosetelor coronoidiana si supracondiliana, posterior in raport cu partea inferioara a fosei olecraniene, inferior sau inelar care inconjoara colul radiusului cuprins intre capul radiusului si linia de insertie a capsulei pe colul radiusului.

b) MECANICA ARTICULATIEI COTULUI

Articulatia humeroradiocubitala este o trohleartroza cu un singur grad de libertate si permite numai executarea miscarilor de flexie-extensie.

GONIOMETRIA NORMALAFlexia-extensia se executa in plan sagital in jurul unui ax transversal

care se suprapune practic liniei biepicondiliene.Goniometrul se va aplica in plan sagital, pe fata externa a cotului, cu

baza posterioara cu axul indicatorului in dreptul axului biomecanic, situat la nivelul epicondilului extern, cu indicatorul plasat in dreptul axului lung al antebratului.

Pozitia de start este cea anatomica, cu cotul extins.Flexia si extensia active au o amplitudine medie normala de 150o pe

arcul de cerc de 0-150o. Flexia pasiva si extensia pasiva au o amplitudine medie normala de 160o, Diferenta dintre mobilitatea activa si cea pasiva este de 10o.

MISCAREA DE FLEXIEPrin miscarea de flexie, antebratul se apropie de brat. Amplitudinea ei

activa normala este de aproximativ 150o . In faza finala a miscarii de flexie,

10

mana nu se orienteaza spre umar ci spre torace deoarece axul antebratului nu se suprapune axului bratului ci este dirijat fata de acesta inauntru.

Explicatia consta in orientarea oblica in sus si inauntru a jgheabului trohleei humerale.

Cand membrul superior actioneaza ca un lant cinematic deschis, prin intrarea in contractie izotonica a brahialului anterior si a bicepsului, antebratul actioneaza ca o parghie de gradul a III-lea, cu forta la mijloc, punctul de sprijin fiind reprezentat de articulatia cotului iar rezistenta de greutatea antebratului.

Miscarea de flexie este oprita prin patrunderea ciocului apofizei coronoide in foseta corespunzatoare de pe fata anterioara a paletei humerale, de tesuturile moi din plica cotului si de punerea sub tensiune a ligamentului posterior al articulatiei cotului.

MISCAREA DE EXTENSIEPrin miscarea de extensie, antebratul se indeparteaza de brat, ajungand

in ultima faza a miscarii sa-l prelungeasca. Amplitudinea activa la extensie se suprapune celei de flexie si este tot de 150o .

Miscarea de extensie este limitata de varful olecranului care se topeste in fundul fosei olecraniene si de ligamentul anterior al cotului care este pus sub tensiune.

In faza finala a miscarii de extensie, axul longitudinal al antebratului nu prelungeste rectiliniu axul longitudinal al bratului ci formeaza intre ele un unghi obtuz de 170o , deschis in afara (valus fiziologic) al cotului. Explicatia consta tot in orientarea oblica in sus si inauntru a jgheabului trohleei humerale.

FLEXORII COTULUIFlexorii cotului sunt: bicepsul brahial, brahialul si brahioradialul.Bicepsul este activ la flexia antebratului supinat si in flexia

antebratului semipronat cand se ridica o greutate.Brahialul este flexor al antebratului supinat, semipronat sau pronat atat

in flexia rapida cat si in cea lenta, cu sau fara incarcare.Brahioradialul este un flexor al antebratului in pozitie intermediara si

nu are rol in sustinerea cotului flectat, in flexia lenta si in extensia fara contrarezistenta.

Rotundul pronator este si el un flexor al cotului chiar numai cand exista o rezistenta.

EXTENSORII COTULUITricepsul brahial este principalul extensor.Anaconeul este unanim acceptat ca extensor, indiferent de situatie.

11

PRONATORII COTULUIIn afara celor discutati la celelalte grupe musculare, mai sunt si

flexorii radiali ai carpului, ca si extensorii ulnari ai acestuia :-patratul pronator: intra in actiune in orice fel de pronatie (lenta, rapida, cu sau fara rezistenta)-rotundul pronator este un “intaritor” al pronatiei cand se executa rapid sau contra unei rezistente.

c) BILANTUL MUSCULAR

FLEXIAMuschii: bicepsul brahial, brahialul anterior, brahioradialul.Pozitia FG (fara gravitatie): sezand, cu bratul la 90o pe masa sau

sustinut de catre testator.Pozitia AG (antigravitatie): sezand cu bratul la trunchi.

De stabilizat: humerusulPozitia FG: - f 1 – bicepsul se palpeaza pe fata anterioara a bratului brahialul se palpeaza medial pe tendonul distal al bicepsului (antebrat in pronatie)brahioradialul se palpeaza pe antebrat in treimea proximala- f 2 – flexia cotului, antebratul alunecand pe masa, mana relaxata

EXTENSIAMuschiul: tricepsulPozitia FG: sezand, cu bratul la 90o, antebratul flectat in sprijin pe

masa sau sustinut.Pozitia AG: decubit ventral cu antebrat flectat la marginea patului in

atarnat.De stabilizat: humerusul

Din pozitia FG:- f 1 – tricepsul se palpeaza pe fata posterioara a bratului- f 2 – extensia antebratului care aluneca pe masa.Din pozitia AG :- f 3 – in ambele variante se extinde cotul pana cand antebratul intra in linie cu bratul.- f 4 si f 5 – rezistenta se aplica pe fata dorsala a antebratului.Substitutie prin: gravitatie in pozitie sezand sau ortostatism.

12

d) FORME SI TIPURI DE ARTRODII

Miscarea in articulatie depinde de forma suprafetelor articulare. In majoritatea cazurilor, una din suprafetele articulare este concava, faramand fosa articulara, iar cealalta suprafata articulara este convexa si formeaza capul articular. In miscare, o suprafata ramane imobila, iar cealalta se misca in raport cu prima.

Dupa forma suprafetelor articulare si miscarile in articularie, artrodiile se impart in: articularii uniaxiale, articulatii biaxiale, articulatii triaxiale sau pluriaxiale.

ARTICULATII UNIAXIALESunt articularii in care miscarile se fac intr-un singur plan si in jurul

unui ax. Ele sunt de doua feluri: articulatii cilindrice si trohleare.Articulatia cilindrica o intalnim la extremitatile proximale si distale

ale oaselor ulna si radius.Miscarea se face in jurul axului longitudinal al osului (pronatia si

supinatia).Articulatia trohleana sau giuglima (“in balama”) o intalnim la nivelul

cotului, intre humerus si ulna si la articulatiile interfalangiene.In aceasta articulatie, una din suprafetele articulare este o trohlee si

miscarile se fac intr-un singur plan (flexie si extensie) si in jurul axului transvers.

13

B. TRAUMATISMELE COTULUI

7. ANATOMIE PATOLOGICA

Patologia cotului care determina deficitele functionale este reumatismala, posttraumatica si neurologica.

Cotul este considerat ca cea mai dificila articulatie pentru recuperarea mobilitatii, nu numai datorita structurii propriu-zise ci si usurintei de a dezvolta, periarticular, depuneri calcare sau retractii musculare care limiteaza si mai mult mobilitatea.

A. Fracturile extremitatii distale a humerusului:

a) fracturi supracondiliene.Anatomopatologic, fracturile prin hiperflexie au un traiect oblic

indreptat in jos si inapoi, iar cele prin hiperextensie au traiectul tot oblic dar indreptat in jos si inainte. Directia traiectului de fractua explica si deplasarea fragmentelor fracturate.

La acest tip de deplasare care se produce in plan sagital in jurul unui ax transversal se mai adauga alte 4 tipuri de deplasare posibile:

- deplasare laterala in valgus sau varus care se face in jurul unui ax antero-posterior;

- translatia care deplaseaza epifiza in intregime in sens lateral;- ascensionarea (cu incalecare) care deplaseaza epifiza inaintea sau

inapoia diafizei humerale’- decalajul, adica rasucirea epifizei in jurul unui ax vertical (paralel cu

diafiza humerala)De cele mai multe ori, aceste tipuri de deplasare se combina intre ele

si in grade viariabile.

b) fracturile intercondiliene Au traiectul de fractura in forma de “T”, “Y” sau “V”. Mai ales in

ultimele doua cazuri traiectul de fractura permite ca fragmentul diafizar ascutit sa patrunda intre cele doua fragmente condiliene ca o pana si sa le disloce.

c) fractura epitrohleeiRezulta adeseori printr-o smulgere ligamentara, determinata de

suprasolicitarea ligamentului colateral intern sau a muschilor epitrohleeni in miscarile fortate de valg ale cotului. Traiectul este vertical si separa

14

epitrohleea de metafiza. Fragmentul fracturat poate fi fara deplasare sau cu mica deplasare. In aceste cazuri, prognosticul este favorabil chiar daca fractura nu consolideaza.

In cac de deplasare mare, fragmentul poate patrunde in articulatia cotului, intre trohlee si cavitatea sigmoida a olecranului, limitand miscarile articulare.

d) fracturile condilului externSe produc frecvent indirect, fie olecranul, fie cupusoara lovind brusc

trohleea (in portiunea externa a acesteia), respectiv condilul humeral. Fractura incepe deasupra epicondilului si coboara oblic pana in santul trohlean. Deplasarea se face de obicei in afara, in jos si inapoi.

B Fracturile olecranuluiTraiectul de fractura poate fi la nivelul portiunii mijlocii a olecranului

sau la baza lui. Mai rar fractura detaseaza un fragment din varful olecranului.

C Fracturile extremitatii proximale radialeAnatomopatologic se descriu fracturi parcelare de cupusoara radiala,

fracturi cominutive ale cupisoarei radiale si fracturi de col radial.

8. CLASIFICAREA LUXATIILOR RECENTE ALE COTULUI

Smith propune urmatoarea clasificare :

a) luxatii ale ambelor oase :- posterior;- postero-lateral;- postero-medial;- anterior

b) luxatii izolate ale radiusuluic) luxatii izolate ale cubitusuluid) luxatii divergente radio-cubitalee) luxatii asociate cu fractura :

- cap radius- epitrohlee- apofiza coronoida- epicondil olecran

Luxatiile cotului se intalnesc destul de frecvent. Se intalnesc la copiii dupa varsta de 7 ani, la adolescenti si la adulti.

15

Se produc prin caderea pe mana cu cotul in usoara flexiune sau printr-o miscare de hiperextensie a cotului.

Anatomie patologicaDesi sunt cunoscute numeroase forme anatomopatologice de luxatii de

cot, importante sunt luxatiile posterioare.Oasele antebratului se deplaseaza posterior, fata de extremitatea

distala umerala.Uneori se produc deplasari postero-interne sau postero-externe.Rar se deplaseaza numai extern sau intern. Luxatia anterioara este rara

si de obicei, asociata cu fracturi ale olecranului. Se mai pot produce si luxatii izolate ale corpului radial.

Pentru ca luxatia posterioara a extremitatii proximale a oaselor antebratului sa se poate produce, este necesar sa cedeze capsula anterioara.

Nu rareori se produc concomitent si rupturi ale ligamentelor colaterale si in special in cazurile in care antebratul se luxeaza postero-lateral. Leziunilor capsulare li se asociaza si leziunile musculare.

Pachetul vasculo-nervos umeral si nervul radial sau cubital pot fi lezati.

SimptomeImediat dupa accidentare bolnavul acuza o impotenta functionala

totala a cotului insotita de dureri violente.La examenul clinic se pune in evidenta pozitia de usoara flexiune a

cotului, apoi dislocarea posterioara a olecranului.Raporturile anatomice dintre epicondili si olecran sunt schimbate, in

flexiunea de 90o a cotului nu se mai formeaza triunghiul echilateral obisnuit, iar in extensie, cele trei reperuri anatomice nu mai sunt situate pe aceeasi linie.

Regiunea se tumefiaza in intregime la scurt timp de la accident.Privit din profil, cotul da impresia ca este in intregime deplasat

posterior iar antebratul este scurtat. Examenul radiografic pune in evidenta dislocarea extremitatilor articulare.

ComplicatiiComplicatiile apar precoce din cauza compresiunii sau a rupturii

elementelor vasculo-nervoase, sau tardiv, din cauza osificarilor capsuloligamentare.

TratamentReducerea trebuie facuta cat mai precoce. Anestezia locala sau

generala este necesara daca au trecut mai mult de 30-60 minute de la accident.

16

Tehnica reducerii este simpla: medicul se plaseaza in picioare de partea lezata, isi plaseaza un picior pe scaun, iar olecranul bolnavului si-l fixeaza pe genunghi. Cu o mana impinge apoi posterior extremitatea inferioara a bratului in timp ce cu mana cealalta duce antebratul in extensie. Un clacament marcheaza reducerea.

In formele postero-laterale, acest procedeu nu este potrivit. In aceste forme se procedeaza in felul urmator: un ajutor trage de gatul mainii in axul antebratului si face extensia cotului, in timp ce medicul, fixand extremitatea inferioara a bratului cu policele, impinge oleclanul inainte si inauntru.

Luxatiile cotului se pot reduce chiar si la 4 saptamani de la accidentare, cu oarecare greutate insa.

In cazurile vechi se reduce luxatia pe cale chirurgicala.

II. TABLOUL CLINIC

A. Fracturile extremitatii distale humerale

Mecanismul de producere este mai des indirect, prin hiperflexia sau hiperextensia cotului.

Simptomele locale permit punerea diagnosticului daca examenul este facut la scurt timp dupa accident. Deformarea evidenta la inspectia zonei, cu plica cotului in repere clasice (linia Malgaigne si triunghiul Nelaton). Deci se exclude existenta unei luxatii.

Se verifica pulsul radialei, mobilitatea degetelor si se consemneaza eventuala cianoza sau parasteziile din portiunile distale.

Pot sa aparara unele complicatii catacteristice: pe langa complicatiile obisnuite articulare si neurologice pot sa apara si complicatii vasculare destul de grave si care necesita interventii imediate.

a) Sindromul arterei humerale (Leveuf)Apare dupa fracturile supracondiliene de humerus sau alte

traumatisme ale cotului, cu intersectarea arterei humerale: comprimari, elongari, contuzii, spasm si obstruari cu cheaguri. Se manifesta prin paloarea antebratului si mainii, dispare pulsul la radiala, parastezii cu afectarea flexiei degetelor.

b) Sindromul WolkmanContractia reflexa a flexorilor degetelor care apare dupa fracturile

paletei humerale sau luxatia de cot, etc., alte elemente ce afecteaza vascularizatia lojei anterioare a antebratului.

17

Tabloul clinic: pozitie de pronatie a antebratului si mainii, extensie a primelor falange ale degetelor II – V, flexie marcata a ultimelor falange II – V, extensia policelui, atrofie marcata a musculaturii antebratului si mainii.

Pulsul la radiala este foarte slab iar in zona medianului se pot constata tulburari de sensibilitate.

Tratament:- se suprima imediat gipsul si fasa de dedesupt;- se fac infiltratii peri sau intraarteriale cu xilina sau papaverina (eventual intraarterial);- se dau antispastice;- anticoagulante

Se urmareste evolutia.Daca antebratul este in continuare turgescent, rosu, ipsit de puls, cu

parastezii, se intervine chirurgical, de urgenta si se face aponevrotomia antebratului – se taie pielea de deasupra plicii cotului pana sub articularia

pumnului si se taie aponevroza masa musculara in tensiune herniaza

se reia vascularizatia se face sutura secundara.

B. Fracturile olecranului

In fracturile fara deplasare semnele sunt greu de evidentiat. Inc ele de deplasare se simte un sant in olecran prin tractiunea acestuia de catre triceps. In extensie, acest sant se inchide prin reducerea fracturii. La scurt timp apare un hematom voluminos, cu cot de aspect globulos, echimoza aparand precoce. Pacientul se prezinta cu cotul in semiflexie, cu antebratul sustinut de membrul sanatos (pozitia antalgica).

C. Fracturile extremitatii proximale radiusului

Clinic se constata o usoara tumefiere la nivelul cotului pe fata sa externa, distal de epicondilul humeral. Palparea la acest nivel provoaca o durere vie, accentuata de miscarile de pronosupinatie. Uneori crepitatii osoase la palpare.

III. INVESTIGATII PARACLINICE

Ca investigatii paraclinice in fracturile de cot se pot face: examenul radiologic conventional, standard, artrografia, tomodensitometria,

18

artroscannerul, RMN, ecografie, scintigrafia osoasa, radiografia nucleilor de osificare ai oaselor cotului.

Examenul radiologic este obligatoriu nu numei pentru precizarea diagnosticului lezional ci si pentru alegerea atitudinii terapeutice in raport cu forma anatomica a fracturii.

Daca in timpul unei caderi, bolnavul s-a sprijinit pe maini, este necesar sa se faca examenul radiologic al ambelor coate, fractura bilaterala de cot nefiind exceptionala. Radiografia inlatura posibilitatea unei confuzii cu o entorsa, luxatie a capului radial sau alte variante.

In fracturile diafizare ale ambelor oase ale antebratului, examenul radiologic trebuie sa cuprinda: articulatia cotului, ambele oase ale antebratului si articulatia radiocarpiana.

In fracturile izolate ale diafizei radiale examenul radiologic pune in evidenta atat diafizele oaselor antebratului cat si extremitatile distale si proximale radiale, pentru a putea surprinde eventualele leziuni.

In fracturile izolate ale diafizei cubitale, radiografiile precizeaza existenta fracturii, sediul, sensul deplasarii osoase si eventualele leziuni asociate.

Fractura-luxatie: radiografia antebratului pune in evidenta sensul, sediul fracturii, angularea segmentelor si eventuala prezenta a fragmentului intermediar. Radiografia de profil a articulatiei cotului evidentiaza si prezenta si sensul luxatiei capului radial.

Fracturile extremitatii distale a radiusului: incidenta de fata precizeaza traiectul de fractura, ascensionarea apofizei stiloidei radiale, eventualele leziuni ale extremitatii distale ulnare sau articulare. Incidenta d eprofil arata gradul bascularii fragmentului distal.

IV. TRATAMENT

Traumatismele cotului si imobilizarea impusa determina redori stranse, greu reductibile datorita unor modificari colagenice, uneori retractii musculare, tendinoase, capsulare, uneori deviatii axiale.

A. Tratamentul conservativMarea majoritate a fracturilor de cot beneficiaza de un tratament

conservativ. Reducerea conservativa se face in anestezie locala sau narcoza. Se incepe prin imobilizarea la pat de scurta perioada (4-7 saptamani) in aparat gipsat; imobilizare de la inceput in atele care se alterneaza de cateva ori pe zi, in pozitii maxime flexie-extensie; imobilizari active ale umarului, pumnului si coloanei cervico-dorsale superioare.

19

In cazul fracturii de palete humerala se face anestezie generala, se reduce decalarea si se imobilizeaza in atela gipsata. Daca fractura s-a produs in hiperextensie se imobilizeaza cotul in hiperflexie, iar daca s-a produs in hiperflexie se imobilizeaza cotul mai deschis de 90o.

In cazul fracturii capului radial fara deplasare, se aplica aparat gipsat brahiopalmar pentru 6 saptamani.

B. Tratamentul medicamentosSe va face cu analgezice, antiinflamatoare steroidiene sau

nesteroidiene, antibiotice, anestezice locale, vitamine.Indometacina este o substanta foarte activa ca antiinflamator:

diminuarea redorii matinale, micsorarea volumului articulatiilor inflamate, reducerea durerii si prin efectul antiinflamator dar si prin reducerea tensiunii intraarticulare, cresterea functionalitatii.

C. Tratamentul chirurgicalIn cazul fracturii de olecran se face osteosinteza cu suruburi, brose si

sarma.In cazul fracturii capului radial la cele cu deplasare mare se efectueaza

o fizare cu brose sau suruburi.Fracturile inductibile conservativ, ca si fracturile complicate si cele

instabile, impun interventia chirurgicala.Osteosinteza se face prin fixarea fragmentelor cu brose, cuie, suruburi.

D. Balneofiziokinetoterapie

1. PROGRAM DE KINETOTERAPIE

Cuprinde mobilizari active ale umarului, pumnului, mainii, precum si exercitii decontracturante ale umarului si coloanei cervicodorsale superioare in toata perioada de imobilizare.

Exemple:1. In decubit heterolateral, cu bratul alungit si cotul flectat. Pacientul

executa miscari de abductie – adductie ale umarului.2. Extensia activa a pumnului se realizeaza din toate cele trei pozitii de

baza ale antebratului, degetele fiind flectate pentru a relaxa tendoanele flexorilor si a permite astfel o amplitudine mai mare a extensiei pumnului.

20

3. Din sezand pe pat; se apuca un obiect de pe pat, asezat alaturi, la

diverse distante, in asa fel incat bratul face o retropulsie abductie – rotatie interna, cotul este variabil flectat, pumnul este in pronatie Flexie cubitala, mana deschisa. Obiectul este adus de pacient spre fata,

miscarea realizata prin antepulsie abductie si rotatie externa a bratului, cu flexia cotului, supinatie, flexia radiala a pumnului si inchiderea mainii. Exercitiul se repeta pe diverse niveluri (abductie de brat) si distantari de corp.

4. Culcat pe sol, cu genunchii flexati; gatul este intins in ax, barbia in unghi drept cu gatul; se cauta aplatizarea curburii cervicale; umerii mereu in contact cu solul; se mentine aceasta postura.

5. Din postura exercitiului precedent se roteste la maximum posibil capul spre unul din umeri; se mentine aceasta postura, apoi se roteste invers; tot timpul se cauta intinderea gatului in ax, cu cresterea lordozei cervicale.

6. Decubit ventral, cu bratele pe langa corp, fata “privind” in jos; se ridica apoi capul cu cativa centimetrii de la sol si se executa intinderea axiala a gatului; se roteste capul din aceasta pozitie spre unul din umeri, continuandu-se intinderea axiala; se lasa capul in jos sa atinga solul cu barbia; se revine la pozitia initiala (cu fata in jos) cu relaxare; se repeta rotarea fiind spre partea opusa.

7. Din sezand cu genunchii flectati, mainile privind genunchii: se relaxeaza trunchiul si gatul care iau forma literei “C”; capul flectat in piept, cu fruntea spre genunchi; apoi se redreseaza intreaga coloana, se executa intinderea axiala a gatului (barbia orizontala).

8. Sezand cu picioarele incrucisate (pozitia mahomedana), cu mainile intre coapse, coloana dorsala si lombara se mentin drepte:

- se flecteaza capul (barbia in piept), apoi se revine la pozitia initiala (verticala) cu intindere axiala;

- idem, dar din flexie se trece direct in extensie, apoi vertical;

- flectarea capului inainte, apoi flexie – extensie pe planul de 45o stang, apoi drept; dupa fiecare miscare se trece prin pozitia verticala cu intindere in ax;

- circumductie a capului – miscare lenta.9. Pozitia “mahomedana”, cu mainile la ceafa; se apleaca puternic capul;

apoi in pozitie de verticalitate cu intindere de ax (coatele trase mult in

21

spate); in pozitia de verticalitate capul impinge si posterior dar mainile contreaza.

10.In ortostatism, cu mainile impreunate pe crestetul capului, toracele si lomba drepte; se realizeaza intinderea in ax contra unei usoare presiuni date de maini, se merge prin camera in aceasta pozitie; coatele sunt trase inapoi, dar fara sa determine cresterea lordozei.

Exercitii Jacobson

Tehnica de lucru este urmatoarea: pacientul in decubit dorsal, cu capul pe o perna mica, genunchii usor flectati, se sprijina pe un sul, membrele superioare in usoara abductie de circa 30o si palmele pe pat.

a). Prologul respirator timp de 2-4 minute se respira amplu, linistit, subiectul concentrandu-se pe directia aerului. Acest prolog determina alcaloza generatoare de o stare euforica. In timpul acestui prolog respirator, pacientul trebuie sa-si imagineze ca in inspiratie devine usor “ca un balon de sapun care se ridica”, iar in expiratie redevine greu, ca de plumb “corpul infundandu-se in pat” si “simtind cum patul impinge in sus corpul”.

b). Antrenamentul propriu-zis incepe cu membrul superior drept, urmat de cel stang, continuand apoi cu ambele. In timpul inspiratiei ample, membrul superior se ridica de pe pat lent (mana este “cazuta”, cu flexia pumnului), pana cand degetele nu mai ating patul. Se realizeaza de fapt o contractie musculara la nivelul fortei 4 (F3). Se mentine aceasta pozitie in apnee timp de 15-30 de secunde, subiectul concentrandu-se pe ideea efortului “deosebit” pe care il face membrul superior, care “cade” pe pat.

c). Se urmareste timp de un minut, respirand linistit, sa se intuiasca noua stare de “liniste totala” kinetica din intreg membrul, comparand cu starea de contractie interioara. Se repeta de 2-3 ori cu fiecare membru superior, apoi cu ambele concomitent.

O alta varianta a relaxarii fiziologice pentru membre este relaxarea pendulara. Din sezand, cu spatarul scaunului sub exila; se ridica bratul la 90o, se mentine cateva secunde, apoi se lasa sa “cada” si oscileaza ca pendulul.

Cotul posttraumatic(pe trei perioade)

A. In primele 2-3 saptamaniB. Pe perioada saptamanilor 3-6

22

C. Dupa saptamana 6

A. In perioada imediat urmatoare imobilizarii (primele 2-3 saptamani) exista urmatoarele indicatii:

Daca persista un proces inflamator se vor utiliza atele posturale in pozitie de flexie si extensie maxima, care se vor schimba la 6 ore (dupa caz)

Miscari active ajutate (flexie-extensie) si pronosupinatie; la inceput de mica amplitudine, devenind cu timpul din ce in ce mai ample pe tot arcul de miscare posibil.Flexia-extensia cotului se executa activ pe un arc de 140o- 150o, iar

pasiv se mai poate castiga 10-15 grade. Pronosuptia are o amplitudine de circa 170o (cotul in flexie de 90o). Se recupereaza in primul rand flexia-extensia intre 80o- 120o, care poate deveni functionala cu compensarea cervicala din umar, pumn si mana.

Amplitudinea de 80o- 120o este socotita ca perfect functionala, fara compensari.

Pronatia poate fi si ea compensata usor prin abductie si rotatia interna a umarului. In schimb supinetia nu poate fi compensate deoarece ea se executa in articulatiile radiocarpiene.

Chiar si dupa imobilizarea de scurta durata, redoarea cotului este o prezenta clinica constanta.

Inainte de a incepe reeducarea mobilitatii cotului, trebuie sa ne asiguram ca:

- nu exista obstacol osos;- integritatea anatomica a musculaturii este

conservata.Sunt contraindicate in fracturile cotului mobilizarile pasive si

tractiunile (mai ales pentru flexie-extensie).Exista doua argumente:

a) miscarile pasive si intinderile pot determina inflamatie articulara ca si mici rupturi ale tesutului periarticular, cu formare consecutive de hematoame. In acelasi timp, in aceasta zona exista o tendinta particulara de a forma in aceste hematoame depuneri de calcar care pot limita mai mult miscarea.

b) Musculatura articulatiei cotului este supusa unor efecte mai accentuate ale inductiei recuproce. Intinderea pasiva (strech reflex) dezvolta contractii simultane ale antagonistilor care se vor opune si mai mult mobilizarii.

Singurele miscari pasive premise sunt cele autopasive, cu ajutorul scripetilor, forta de actiune a mainii sanatoase fiind continuu reglata de

23

tranzactie si durere din cotul traumatizat, nu permite depasirea limitelor premise de rezistenta a tesuturilor.

Pentru pronosupinatie, cu ajutorul unui asistent este utilizata mana pacientului care se prinde cu aceeasi mana a asistentului, cotul se fizeaza la trunchi executandu-se pronosupinatiile. Se urmareste ca bratul sa fie nemiscat pentru a nu compensa miscarea.

Exercitii de relaxare – decontractare a umarului si membrului superior, mai ales acela care actioneaza pe flexori.

Exemplu: se executa o miscare (flexia), opunandu-se rezistenta. Se realizeaza o contractie izometrica. Brusc rezistenta este suprimata si pacientul va executa imediat o flexie activa, care, in general va avea o amplitudine mai mare decat pana in acel moment.

Hidrokinetoterapie calda (apa la 36o), cu miscari facilitate de apa.Aceasta procedura este utilizata pentru cresterea mobilitatii articulare prin miscari pasive, pasivo-active sau active. Aceasta utilizare se bazeaza pe efectele apei calde: scaderea durerilor, relaxarea musculaturii, cresterea compliantei tesuturilor moi, a desensibilizarii acestora.

Hidrokinetoterapia se va executa in baile partiale de maini.Durata unei sedinte de hidrokinetoterapie este variabila, de la 10-15

minute pana la o ora. Exercitiile fizice executate in cadrul acestei metode au la baza aceleasi tehnici ca si cele executate in aer, tinand seama de principiile si avantajele oferite de apa.

Hidrokinetoterapia se poate executa si in bazin. Se executa miscari libere de flexie-extensie si pronosupintie. Miscarile in bazin se vor executa in pozitii cat mai variate ale cotului: pe langa corp, in adductie la 90 o a bratului, in adductie maxima a bratului, membrul superior afectat fiind complet in apa. Sunt recomandate miscari de lfexie-extensie, in pozitie de plutire a cotului, care faciliteaza flexia.

Miscari active ghidate de asistent pe diagonalele membrului superior cu cotul flectat si cotul extins.

Treptat, ghidajul se transforma intr-o usoara apoi moderata rexistenta, opusa de kinetoterapeut.

Aplicarea unor contrarezistente de kinetoterapeut pe frumul acestor miscari pentru anumite segmente, creste si forta musculara.

Exemple:1.Exercitiul de lansare a unei greutati. Cotul flectat, pumnul in extensie-pronatie, degete flectate. Se fac miscari de “lansare” inainte → ca la aruncarea cu piatra. Se aplica o contrarezistenta atat pentru extensia cotului cat si pentru antepulsia-aductia bratului.

24

2.Miscarea de “lovire”. Bratul in antepulsie-aductie-rotatie externa, cotul flectat, semisupinatie, pumnul in flexie radiala, degetele flectate. Din aceasta pozitie se executa o miscare ca pentru a “lovi”, respectand miscarea spre retropulsie-abductie-rotatie interna, extensia cotului cu pronatia si inclinatie cubitala din pumn.

3.Contrarezistenta se aplica in ambele sensuri ale miscarii.Exercitiul de “catarare”. Asistentul prinde si fixeaza mana pacientului, care este deschisa si in usoara flexie, cotul in extensie-supinatie. Pacientul in pozitie sezand, acesta se ridica executand o ascensiune a corpului, astfel incat umarul face o retropulsie-abductie-rotatie interna, cotul se flecteaza si proneaza, mana se intinde.

Se mai pot executa si exercitii libere, numite “gimnasticale”. Acestea se practica progresiv, repetandu-se de cateva ori pe zi. Ele se executa din pozitii variabile ale corpului si bratului, in sagital. Se recomanda intotdeauna ca flexia sa fie asociata cu extensia si extensia cu pronatia.

Exercitii de flexie-extensie:

1.Pacientul sezand la masa, cu cotul, bratul si antebratul sprijinit pe placa mesei (talcata), se executa miscarile din cot, antebratul alunecand pe masa.

2.Din decubit heterolateral, cu placa talcata pe care se sprijina membrul superior afectat.

3.Sezand, bratul atarnand, se executa miscarile din cot (in plan vertical). Se incearca mereu sa se atinga umarul cu mana.

4.Sezand, bratele in abductie la 90o, se cauta sa se atinga cu mana umarul respectiv (miscarea in plan orizontal); eventual bratul si antebratul de la membrul superior afectat pot fi suspendate in aceasta pozitie pentru a nu obosi.

5.Din stand, se mimeaza miscarile de box prinintinderea bratului si strangerea lui la piept (in plan sagital).

Exercitii de pronosupinatie:

1.Cotul lipit de trunchi, se executa miscari de pronosupinatie.

2.Palmele desfacute si lipite. Se executa rotatii: degetele “privesc” in jos, apoi se rotesc mainile ca sa ajunga in sus; apoi rotatie in sens invers.

25

3.Cu un baston in mana se executa pronosupinatii.

4.Miscari combinate pentru facilitare: pronatia se executa pe parcursul abductiei bratului iar supinatia in aductia bratului.

5.Din stand, se mimeaza miscarile de box prin intinderea bratului si strangerea lui la piept (in plan sagital).

B. Dupa circa 3 saptamani de degipsare (pe o perioada de 3-6 saptamani):

Se incep modificarile analitice, punandu-se accent pe cele autopasive si active, fiind mai recomandate decat cele pasive.

Exemple:

1.Subiectul in sezand, cu coatele pe masa, mainile cu degetele intrepatrunse; se executa flexi-extensii de cot, membrul superior sanatos antrenandu-l pe cel afectat.

2.In sezand, cu ambele coate flectate sprijinite pe torace, antebratele inainte, mainile cu degetele intrepatrunse; se executa pronosupinatia.

3.Pacientul cu degetele intrepatrunse in fata trunchiului, coatele indreptate lateral; ducerea mainilor spre umarul omolog cu cotul lezat realizand flexia si supinatia acestuia; extensia spre hemibazinul contralateral asociaza si pronatia.

4.Din ortostatism, mana homolaterala membrului superior afectat este cu palma pe perete, iar mana opusa deasupra o stabilizeaza; deplasarea antero-posterioara a trunchiului va forta flexia-extensia.

5.In acest caz fiind afectat membrul superior drept; bastonul in contact ferm cu masa, mana stanga deplasand bastonul determina pronatia si supinatia.

6.Cand este afectat membrul superior drept; bratul drept este in contact direct cu masa, mana stanga deplasand bastonul determina pronatia si supinatia.

7.Mobilizari autopasive prin scipetoterapie, utilizand tranzactiunea cu mana sanatoasa sau cu membrul inferior.

Miscari active

26

Reprezinta baza exercitiilor pentru cresterea mobilitatii articulare in afectiunile reumatismale si posttraumatice ale cotului.

1.Pe o masa talcata se fac exercitii de flexie-extensie de antebrat. Mai exista o varianta: aceleasi miscari se executa cu o patina cu roti in mana.

2.Miscari libere de flexie-extensie din cot pe toate planurile: brat la trunchi, brat la orizontala (flectat sau abdus), brat la zenit.

3.Miscari gestuale: de “lansare”, ca la aruncarea unei pietre; de “lovire” ca la box; sau de sus in jos, de “piston” → miscari inainte-inapoi.

4.Cotul la trunchi (flectat la 90o), se executa pronosupinatia.

5.Palmele lipite, degetele “privesc” in jos, apoi rotesc ca sa “priveasca” in sus – se repeta.

6.Rasucirea prin pronosupinatie a unui baston, maner, etc.

7.Miscari libere in apa (hidrokinetoterapie) cu avantaje cunoscute datorita temperaturii apei si facilitatilor apei.

Se incep exercitiile de crestere a fortei musculare

a) Tonifierea musculaturii flexoare

Musculatura flexoare este asezata inaintea planului frontal al miscarii de flexie-extensie. Flexorii sunt monoarticulari (brahialul si brahioradialul), muschii accesori sunt considerati epitrahleeni (rotundul pronator, cei doi plantari, flexorul comun superficial al degetelor si cubitalul anterior).

Exercitii

1.Pacientul in decubit dorsal, cu scapulo-hemurala si cotul intins, antebratul supinat, mana extinsa; prize pe brat si pe palma prin care asistentul se opune triplei flexii.Varianta: idem din pozitia de laterocubit sau sezand.

2.In sezand cu antebratul supinat si sprijinit pe masa; priza pe fata anterioara a bratului si pe cea a antebratului; subiectul incepe exercitiile prin flexia scapulohumeralei, apoi continua cu cea a cotului contra rezistentei opuse de asistent (exercitiul proximo-distal).

27

3.Idem, dar prizele sunt pe palma si pe antebrat; se executa intai flexia degetelor si pumnului cu contrarezistenta (exercitiul dorso-proximal).

4.In decubit dorsal cu bratul in abductie orizontala, cotul extins, antebratul supinat, prizele pe antebrat si pe palma se opun flexiei mainii si abductiei orizontale, concomitent se flexeaza cotul (exercitiul disto-proximal si proximo-distal).

5.Pacientul in sezand sau in ortostatism, cu bratul pe langa trunchi, cotul extins, in mana supinata cu gantera; se executa flexia cotului si a umarului – revenire lenta (contractie excentrica).

6.In sezand, cu bratul fixat in semiflexie; se fac tractiuni ale unei greutati trecute pe un scripete si apoi reveniri lente.

7.Pentru biceps: din decubit dorsal, cu cotul intins in supinatie, cu bratul in extensie in afara mesei; cu o mana asistentul incearca sa mentina cotul extins si sa proneze antebratul, iar cu cealalta facand priza pe antebrat ca sa-l tina extins; subiectul va executa flexia cotului cu un efort de supinatie iar la nivelul scapulo-humeralei o flexie a bratului, blocata insa de asistent (izometrie) → deci bratul ramane fixat in extensie, pentru a nus e produce scurtarea bicepsului la acest nivel.

8.Pentru brahialul anterior: din sezand cu fata la masa, cu bratul flectat, cotul pe masa si usor flectat, antebratul supinat, priza unica de pumn incearca sa mentina cotul extins si supinat subiectul executa o flexie cu pronatia antebratului → bratul ramane fix, flectat, ceea ce elimina partial forta bicepsului, pronatia scotand din actiune bicepsul; se considera ca trecerea din supinatie in pozitie naturala elimina si brahioradialul.

9.In sezand, cu cotul flectat pe masa; asistentul aplica prize pe fata dorsala a mainii si pe antebrat; subiectul executa o extensie a degetelor, a pumnului (asistentul se opune usor), apoi a cotului concomitent cu supinatia.

10.Pentru lungul supinator: in decubit dorsal cu membrul superior ridicat la verticala prin flexia scapulohumeralei, antebratul pronat; priza “in bratara” in treimea distala a antebratului si pumn; subiectul executa supinatia asociata rotatiei externe scapulohumerale – bicepsul intervine foarte putin.

b) Tonifierea musculaturii pronatoare

28

Muschii principali: patratul pronator (monoarticular) si rotundul pronator (poliarticular).

Muschii accesori: marele palmar, flexorii comuni ai degetelor si extensorii cotului.

Exercitii:1.Pacientul in decubitul dorsal, cu bratul pe langa corp si in rotatie externa, cotul extins, antebratul supinat; pacientul executa o rotatie interna din scapulohumerala concomitent cu pronatia; asistentul cu prize pe antebrat si mana, se opune.

2.Subiectul in decubit dorsal, cu bratul in flexie – abductie – rotatie externa, cotul intins, antebratul supinat; executa o miscare ce conduce mana spre soldul opus, realizandu-se o abductie – extensie – rotatie interna din scapulohumerala si supinatia antebratului; prin prizele de pe brat si mana, asistentul opunand rezistenta.

3.In decubit dorsal, cu bratul in abductie – rotatie externa, cotul extins, antebratul supinat, mana la nivelul hemibazinului opus; asistentul opune rezistenta prin prizele aplicate pe fata dorsala a bratului si palma; subiectul incearca sa execute contra opozitie o miscare de abductie – extensie din scapulohumerala, flexia cotului, cu pronatia antebratului.

4.Subiectul in sezand, cu bratul la trunchi, cotul flectat, antebratul in pozitie neutra, in mana cu o maciuca ce iese prin marginea cubitala si este indreptata in jos; exista o noua abductie a bratului, maciuca ajungand la orizontala (izometria pronatorilor).

5.Idem, dar in mana pacientul tine un baston legat cu o contragreutate, abduce si roteaza extern scapulohumerala – pronatorii sunt in contractie izometrica.

6.In sezand, cu antebratul supinat, in sprijin pe masa, pumnul si degetele intinse; asistentul face priza pe antebrat si pe palma (cu indexul si mediusul); subiectul executa o flexie a degetelor, pumnului si cotului, concomitent cu pronatia.

7.Pentru rotundul pronator: in decubit dorsal, cu bratul pe langa trunchi, cotul intins, antebratul supinat, priza unica la nivel pumn-mana, opunandu-se flexiei cotului si pronatiei antebratului – atat in pronatie cat si in flexia cotului, rotundul pronator este activat.

29

8.Pentru patratul pronator: acest muschi participa in orice pozitie a cotului la pronatie; pentru a indeparta actiunea rotundului pronator, se vor face exercitii de pronatie cu cotul intins.

Se incep exercitiile de crestere a mobilitatii

De mare ajutor sunt tehnicile facilitatorii (“relaxare-opunere”, “relaxare-contractie”, “stabilizare ritmica”, “initiere ritmica, etc.), care in aceasta etapa necesita o tehnicitate deosebita din partea kinetoterapeutului.

a) Initierea ritmica se aplica in hipertrofia care limiteaza miscarea sau cand miscarea nu poate fi initiata. Scopul este obtinerea relaxarii, pentru ca in acest fel sa se faca pasiv, apoi treptat pasiva-activ si activ. Comenzile verbale sunt foarte importante: “Relaxeaza-te si lasa-ma pe mine sa-ti misc bratul”, apoi: “Misca-l odata cu mine”, etc. Miscarile trebuie sa fie lente si ritmice, int imp ce comenzile verbale vor fi ferme si insistente. Se va evita orice actiune care ar putea declansa la orice muschi strech-reflexul. In momentul in care miscarea activa devine posibila se incepe aplicarea unei usoare rezistente, pentru ca progresiv sa se treaca spre tehnica de inversare lenta.

b) Miscarea activa de relaxare-opunere se aplica in cvazurile cu hipotonii musculare care nu permit miscarea pe o directie.

Pe directia musculaturii slabe, in zona medie sau scurtata, se executa o contractie izometrica (mana kinetoterapeutului face contrarezistenta). Cand se simte ca aceasta contractie a ajuns maxima, se solicita pacientului o relaxare brusca, iar kinetoterapeutul executa rapid o miscare spre zona alungita a musculaturii slabe, aplicand cateva intinderi rapide pe aceasta musculatura. La comanda verbala, pacientul revine activ la pozitia initiala (asistentul ajutand), urmarind sau chiar aplicand o usoara rezistenta acestor miscari, in functie de capacitatea musculaturii respective.

c) Relaxarea-opunere. Este o tehnica pur izometrica, utilizata cand amplitudinea unei miscari este limitata de contractura musculara. Este de asemenea deosebit de indicata cand durerea este cauza limitarii miscarii sau eventual se asociaza contracturii/retracturii musculare. Tehnica este numita si “tine-relaxeaza”, deoarece comanda data pacientului este “tine, nu ma lasa sa-ti misc!”. In punctul de limitare a miscarii se executa o contractie izometrica (prin blocarea de catre kinetoterapeut) care treptat se maximalizeaza; apoi la comanda se face o relaxare lenta. Odata cu relaxarea facuta, pacientul in mod activ va incerca sa treaca de punctul initial de limitare a miscarii (contractie izometrica a antagonistului muschiului de intins). Se ajunge la un nou nivel de limitare unde se va aplica o noua

30

contractie izometrica, contrata de asistent, pana nu se mai obtine nimic in sedinta respectiva.

Tehnica “relaxare-opunere” are doua variante:-Relaxare-Opunere Antagonista in care se face izometria muschiului retracturat. De exemplu, cand extensia cotului este limitata, se comanda pacientului “tine!”,pentru a se executa izometria, asistentul incercand sa extinda cotul; urmeaza relaxarea lenta si miscarea activa de extensie a cotului;-Relaxare-Opunere Agonista in care se face izometria agonistului (muschiului care face extensia este tricepsul); la punctul de extensie maxima posibila se face izometria comandand “Impinge!”, asistentul opunandu-se; urmeaza relaxarea, apoi miscarea activa de extensie in continuare.

d) Relaxare-contractie. Tehnica utilizata in cazul unei mobilizari reduse pe una din partile articulatiei este o asociere intre contractia izometrica si cea izotonica. La punctul de limitare a miscarii se cere pacientului sa nu se opuna manevrei kinetoterapeutului, ci sa impinga si sa roteze sau chiar sa traga si sa roteze cat mai mult. Izometria se realizeaza pe directia de impingere sau tractiune, iar izotonia pe miscarea de rotatie. Aceasta tehnica nu este aplicata in caz de durere caci cresterea tensiunii musculare este rapida.

e) Stabilizarea ritmica. Este utilizata pentru cresterea mobilitatii mai ales in cazul reducerii acesteia, datorita durerilor sau redorii postimobilizare gipsata. Tehnica are la baza tot izometria.

Se executa simultan (apoi alternativ) contractii izometrice pe agonisti si antagonisti (co-contractie). Intre contractia agonistului sau cea a antagonistului nu se permite relaxarea. Forta de contractie izometrica se creste progresiv in cadrul secventei. Dupa atingerea maximului de contractie, se comanda relaxarea lenta; comanda verbala este “tine, nu ma lasa sa-ti misc!”

Se initiaza terapia institutionalizata

Exercitii fara a solicita insa cotul, punandu-se accentul mai ales pe prosupinatie si dupa caz, pe flexie extensie.

Terapia ocupationala este un mijloc deosebit de bun de antrenare a miscarilor cotului. Conditia de baza in alegerea modalitatilor cerute de terapia ocupationala este ca aceasta activitate sa solicite in repetari multiple o cat mai larga amplitudine de miscare.

Terapia ocupationala si ergoterapia se organizeaza practic pe niveluri de activitati, in functie de scop si indicatii.

31

Reguli de aplicare a terapiei ocupationale:-Ocupatia sa fie obisnuita, cunoscuta bine de majoritatea populatiei, in general dintre meseriile clasice (impletit de nuiele, olarit, tesut, etc.) sau daca este posibil chiar ocupatia pacientului;-Ocupatia sa fie simpla, usor de inteles, invatat si executat-Ocupatia sa fie utila pentru a crea chiar si bunuri folositoare-Ocupatia sa fie variata pentru a evita monotonia; sa solicite un effort progresiv, liber acceptat de catre pacient (de preferat sa fie agreata)-Ocupatia,pe cat posibil, va fi executata in comun cu alti pacienti pentru a se crea emulsia de grup-Ocupatia se fie executata permanent sub atentia ergoterapeutului.

C. Dupa circa 6 saptamani, se recomanda:

Utilizarea intensiva a tehnicilor facilitatorii de crestere a mobilitatii (mai ales tehnica “hold-relax” in cazul retracturilor

Exemple:1. Se flecteaza cotul, se comanda pacientului “tine!”, pentru a se

executa izometria, asistentul incercand sa-I extinda cotul; urmeaza relaxarea lenta si miscarea activa de extensie a cotului.

2. La punctul de extensie maxim posibil se face izometria comandand “impinge!”, asistentul opunandu-se; urmeaza apoi miscarea activa de extensie in continuare.

Exercitii de crestere a fortei musculare, de obicei pentru triceps, abductorii omoplatului, abductorii si rotatorii externi ai umarului, pronosupinatorii si extensorii pumnului si degetelor; mai rar se pune problema corectarii hipotoniilor flexorilor (doar in cazul cotului neurologic).

a)Exemplu pentru triceps: in decubit dorsal, cu scapulohumerala, cotul si pumnul flectate, antebratul in supinatie; priza posterioara pe brat si pe dosul mainii. Subiectul executa extensia degetelor, pumnului, cotului si umarului; flexia initiala a scapulohumeralei solicita lunga portiune a tricepsului.

b)Exercitii pentru abductorii omoplatului

32

1. Pacientul in decubit ventral, cu bratul adus la 90o si antebratul adus in pozitie neutra de pronosupinatie; asistentul cu o mana pe antebrat il impinge in jos, iar cu cealalta, aplicata pe regiunea interna a scapulei, o impinge lateral; pacientul se opune acestor doua forte. Deltoidul care face abductia orizontala a bratului se contracta ca opozant fata de presiunea aplicata de asistent pe antebrat; aceasta contractie tinde sa deplaseze lateral omoplatul, dar musculatura abductoare il stabilizeaza (contractie izometrica); cea de-a doua presiune a asistentului solicita in plus musculatura obductoare scapulara.

2. In decubit dorsal, cu membrul superior abdus la 90o , pumnul si mana in afara mesei; pacientul preseaza mana asistentului pe masa, ca si mana prizei distale a acestuia – se realizeaza o contractie statica a ansamblului musculaturii posterioare, deci si a abductorilor scapulari.

3. Pacientul in decubit ventral, cu umarul la marginea mesei; membrul superior atarna vertical, avand in mana o gantera; se executa o abductie orizontala, care se asociaza cu abductia scapulara; sau, flectand cotul, gantera este deplasata vertical prin abductie orizontala.

4. Din sezand, pacientul se opune presiunilor de asistent, efectuand: extensia pumnului, rotatia externa a glenohumeralei si abductia omoplatului.

5. In decubit dorsal, cu membrul superior pe langa corp, cotul extins si mana pronata; se executa supinatia si rotatia externa, blocate de priza asistentului pe pumn-mana; cu cealalta mana asistentul se opune la abductia si flexia bratului.

6. Subiectul in decubit ventral, cu membrul superior pe langa corp in usoara abductie, cotul flectat, antebratul pronat, in mana cu o gantera; gantera este deplasata dorsal cu o rotatie externa a glenohumeralei, asociata cu translarea interna a scapulei.

Varianta: subiectul cu membrul superior atarnand la marginea mesei (bratul flectat la 90o si perpendicular pe sol), in mana cu o gantera; mentinand cotul extins, ridica greutatea, miscare ce se executa in articulatia scapulotoracica, basculand intern omoplatul.

c)Exercitii pentru abductia scapulara1.In decubit dorsal, cu membrul superior flectat la zenit, cotul intins, antebratul in pozitie neutra; asistentul, cu o priza la nivelul pumnului se opune simultan la abductia orizontala si la flexia cotului; priza a doua – pe brat, pe fata antero-interna; pacientul executa o miscare prin care incearca sa aduca antebratul spre umarul opus.

33

Varianta: pacientul executa o abductie a bratului si o extensie a cotului, miscari contrate de asistent; aceste miscari antreneaza adductorii scapulari.

2.Din sezand, cu bratul flectat la 90o si cotul tot la 90o , asistentul, in spatele pacientului, fixeaza scapula cu pieptul mainile prinzand ca o chinga cotul si exercitand o forta dirijata posterior; pacientul ia punct fix pe pieptul kinetoterapeutului si realizeaza antepulsia umarului, ceea ce antreneaza abductorii scapulei.

3.Pacientul ind ecubit dorsal, cu membrul superior ridicat la verticala, in mana cu o gantera pe care incearca sa o ridice spre zenit ceea ce antreneaza abductia scapulei.

4.Exercitiul selectiv pentru marele dintat: subiectul in decubit dorsal, cu membrul superior (cotul intins) in abductie si usoara flexie (circa 30o ); asistentul cu priza pe brat si antebrat aplica o forta dirijata medial si dorsal, pacientul executand o miscare inversa (latero-ventrala).d)Exercitii pentru rotatia externa a bratului1.Pacientul in decubit dorsal, cu bratul usor flectat, cotul intins, antebratul pronat – asistentul opunand rezistenta pe fata dorsala a mainii si degetelor si fata interna a cotului – executa supinatia antebratului concomitent cu rotatia externa a umarului.

2.Pentru o musculatura slaba se executa din sezand, cu membrul superior intins pe masa in fata si antebratul este pronat; se executa rotatia externa cu supinatie contra unei rezistente posibile.Varianta: din ortostatism, cu membrul superior atarnand, se executa rotatia externa – aceleasi rezistente opuse de asistent.

3.Subiectul in decubit ventral, cu bratul adus la 90o si rotat intern, cotul flectat si antebratul in afara mesei, in mana cu o gantera; se executa supinatia antebratului si rotatia externa, aducand antebratul la orizontala.Varianta: bratul rotat intern, abdus la 90o , cotul flectat si antebratul supinat se gasesc pe masa; in mana cu o gantera; se duce antebratul la verticala (mana spre zenit), executandu-se rotatia externa.

4.In decubit dorsal, cu bratul flectat, addus si rotat intern, cotul intins si antebratul pronat, subiectul executa extensia bratului cu rotatie externa si abductie, supinand antebratul contra rezistentelor opuse de asistent.Varianta: din aceeasi pozitie de pornire se executa un lant proximal: extensia degetelor si pumnului, flexia cotului, supinatia, iar din umar extensia-abductia si rotatia interna.

34

5.Subiectul in decubit dorsal, cu bratul la trunchi: asistentul plaseaza o mana in axila, iar cu cealalta face priza pe brat, tragand in ax si decoaptand capul humeral; pacientul se opune mentinand contractul articular.

6.Din sezand cu bratul in pozitie “fiziologica”, antebratul pronat si cotul flectat, subiectul executa o adductie a bratului si o rotatie externa, contrata de asistent.

e)Exercitii pentru pronosupinatori1.Pacientul cu bratele in abductie orizontala, tine in maini un inel de cauciuc; cu mana sanatoasa executa o pronatie, realizand din inel cu “8”, ceea ce solicita supinatorii mainii opuse.

2.Se prinde cu mainile de baston, mana dreapta executand o supinatie, iar cea stanga o pronatie (la captele bastonului sunt prinse doua corzi, care, trecand peste doi scripeti au la capete greutati).

3.Pacientul cu coatele flectate la trunchi, cu antebratele supinate, tine in maini captele unui resort de otel; executa simultan pronatie celor doua maini.

f)Exercitii pentru extensorii pumnului1.In sezand, cu bratul in abductie, cotul extins, antebratul supinat, pumnul si degetele flectate; prizele asistentului sunt pe fata dorsala a bratului si pe fata dorsala a pumnului; subiectul duce bratul inapoi, extinzand pumnul si degetele – activeaza deltoidul posterior care solicita proximo-distal extensorii pumnului.

2.In sezand, cu bratul la trunchi, antebratul in pronatie neutra; se executa abductia bratului cu extensia pumnului contra rezistentelor opuse de asistent – exercitiul activeaza deltoidul mijlociu si, prin el, extensorii pumnului.

3.Daca antebratul este pronat, este stimulat deltoidul anterior care va declansa solicitare extensorilor pumnului – in rest exercitiul se deruleaza ca cel anterior.

4.In sezand, cu cotul pe masa, antebratul la verticala si supinat, pumnul si degetele flectate; rezistente pe antebrat, posterior si pe fata dorsala a mainii; subiectul extinde cotul si concomitent cu el si pumnul si degetele.

5.Pacientul in decubit ventral, cu bratul abdus la 90o , cotul flectat, antebratul atarnand la marginea mesei, in mana cu o gantera; se realizeaza o extensie a cotului care necesita fixarea in extensie a pumnului.

35

6.Antebratul in pozitie neutra pe masa, pumnul si degetele flectare; priza pe treimea distala a antebratului si pe fata dorsala a degetelor; se executa extensia degetelor contrata, care va antrena si extensia pumnului.

7.In sezand, cu bratul flectat, cotul extins, antebratul in pozitie neutra, pumnul flectat, prize pe brat, posterior si pe fata dorsala a mainii; pacientul executa extensia bratului, flexia cotului si extensia pumnului.

8.In sezand, cu cotul pe masa, antebratul vertical, pumnul flectat; prize pe antebratul mentinut vertical si pe fata dorsala a degetelor; subiectul extinde simultan pumnul si degetele.

g)Exercitii pentru extensorii degetelor1.Antebratul pronat si cotul flectat in sprijin pe masa, pumnul flectat; cu o mana asistentul aplica rezistenta pe fata dorsala a mainii (pulpele degetelor sale preseaza fata dorsala a metacarpienelor iar podul palmei – peste cele patru degete), opunandu-se simultan flexiei cotului, extensiei pumnului si a degetelor.

2.Antebratul in supinatie, asistentul exercitand o presiune mai jos de treimea distala a acestuia; extensorii degetelor mentin punctul fix al mainii prin contractie izometrica.

3.In sezand, cu bratul in usoara abductie cu rotatie interna, cotul flectat, antebratul in pozitie neutra, fata dorsala a mainii “priveste” regiunea lombara; pumnul usor flectat, degetele semiflectate; asistentul aplica o priza pe fata antero-externa a bratului iar cealalta pe fata dorsala a pumnului si degetelor; subiectul proiecteaza mana si degetele in sus si in afara (ca si cum s-ar pregati sa arunce ceva), adica executa o flexie prin laterala bratului, asociata cu extensia cotului, pumnului si degetelor – miscari contrate de kinetoterapeut.

4.Mana deschisa, cu palma pe masa; se aseaza un sac cu bile pe degete sau degetele se introduc sub un elastic prins pe masa.

5.Sinergie intre flexorii pumnului si extensorii degetelor; se porneste de la pozitia de pumn in extensie si degete in flexie; se executa, contra rezistentei opuse de catre asistent, o flexie a pumnului cu o extensie a degetelor; cu o mana asistentul fixeaza treimea distala a antebratului iar palma celeilalte o aplica pe fata dorsala a degetelor.

6.Un elastic trecut peste degete, realizeaza aproximativ acelasi effort muscular.

36

7.Antebratul pe masa, pumnul si mana in afara mesei,in flexie, iar degetele in usoara extensie; de falangele II si III se prind capestre de care atarna o greutate; se executa extensia pumnului si MCF (articulatia metacarpofalangiana), in timp ce IFP (articulatia interfalangiana proximala) si IFD raman prinse in capestre, neputand participa la extensie, motiv pentru care sunt solicitati extensorii lungi.

8.Pentru extensorii II si V. Antebratul in pronatie, pumnul si degetele in rectitudine; o rigla mica se trece pe fata dorsala a degetelor II si V si peste fata palmara a degetelor III si IV; se incearca tractionarea ei de la un capat, pacientul opunandu-se prin contractarea extensorilor proprii ai degetelor II si V si ai flexorilor degetelor III si IV.

Exercitii pentru refacerea stabilitatii si a miscarilor controlate

a)Exercitii pentru flexori1.Pacientul in sezand sau in ortostatism, cu membrele superioare intinse orizontal inainte, coatele intinse, mainile cu degetele intrepatrunse; apropie mainile de torace,indepartand coatele – miscare controlata de asistent.

2.In sezand,c u membrele superioare intinse, cu antebratele supinate, coatele intinse, in maini cu un baston intins printr-un cordon peste un scripete cu contragreutate; se tractioneaza, executand extensia scapulohumeralei si extensia cotului (cordonul cu contragreutatea este prins asimetric pe baston spre partea sanatoasa).

3.Pacientul in ortostatism cu fata la spalier apuca bara cu mainile; membrul superior sanatos executa o impingere puternica in bara spalierului; automat se produce o contractie a flexorilor cotului opus (afectat).

4.Pacientul in ortostatism cu fata la spalier apuca bara cu mainile; asistentul, din spatele pacientului, trage inapoi bazinul acestuia; pacientul se opune.

5.In “patrupedie”, perpendicular pe o planseta basculanta; basculand posterior planseta, subiectul trebuiie sa-si contracte flexorii cotului, acrosand solid marginea plansetei.

b)Exercitii pentru extensori1.Pacientul cu spatele la 30 cm de perete, cu membrul superior afectat sprijinindu-se cu palma de perete (cotul moderat flectat), cu cel opus flectat,

37

cotul flectat, antebratul pronat, mana deschisa, pumnul extins; pacientul exercita pe aceasta mana ca pe un tampon, o presiune spre posterior; pentru echilibrare intra in actiune extensorii cotului.

2.In decubit dorsal, cu scapulohumerala si cotul flectate, in maini cu o haltera care trebuie impinsa spre zenit.

3.Utilizand un scripete cu contragreutate.

4.Subiectul in ortostatism, intre doua bare paralele la o inaltime convenabila, incat apucandu-se cu mainile, coatele sa fie flectate; se va ridica capul prin extensia coatelor.

5.Pacientul in “patrupedie”, cu sezutul pe taloane, bratele flectate si abduse, coatele semiflectate, mainile pe sol, isi trasleaza greutatea corpului pe taloane inainte pe membrele superioare, bustul ramanand cat mai aproape de sol – activitatea marilor pectorali si extensorilor coatelor creste mult.

6.Din sezand, cu genunchii intinsi, capul spre spate sprijinit pe membrele superioare care sunt extinse cu coatele usor flectate, subiectul ridica bazinul prin extensia coxofemuralului ceea ce activeaza musculatura extensoare a cotului.

7.Subiectul in decubit dorsal cu bratele ridicate pe langa cap, in maini cu baston; executa intinderea coatelor, cu sau fara opozitia asistentului.

8.In “patrupedie” pe o planseta basculanta, bascularea facandu-se anterior.

c)Exercitii pentru spinatori1.Subiectul executa supinatia (se observa asimetria celor doua capete ale bastonului); membrul superior drept fiind cel afectat, forta solicitata este mai mica si este facilitata de supinatorii din stanga care sunt puternic activi.

2.Pacientul cu bratele in abductie orizontala tine in maini un inel de cauciuc; cu mana sanatoasa executa o pronatie, realizand dininelul de cauciuc cu “8”, ceea ce solicita supinatorii mainii opuse.

3.Se prinde cu mainile de baston, mana dreapta executa o supinatie iar cea stanga o pronatie (la capetele bastonului sunt prinse doua corzi, care trecand peste doi scripeti au la capete greutati).

d)Exercitii pentru pronatori

38

Pacientul cu coatele flectate la trunchi, cu antebratele supinate, tine in maini capetele unui resort de otel; executa simultan pronatia celor doua maini.

Exercitiile urmatoare sunt la fel ca exercitiile 2 si 3 pentru supinatori.

2. TERAPIA OCUPATIONALA

Terapia ocupationala este un mijloc deosebit de bun de antrenare activa a muschilor cotului. Conditia de baza in alegerea modalitatilor corecte de terapie ocupationala este ca aceasta activitate sa solicite repetari multiple, o cat mai mare amplitudine in miscare.

Exemple:Taiatul cu fierastraul, lustruitul, manevrarea ruloului pentru tapet,

tesutul la razboi, folosirea surubelnitei, burghiului…etc, precum si aruncarea unei mingii la cos, tenisul de masa, badminton, tenisul de camp, jocul de popice, inot, baschet, etc.

Terapia ocupationala si ergoterapia se organizeaza practic pe niveluri de activitati in functie de scopuri si indicatii.

3. PROCEDEE FIZICALE

Reguli generale in recuperarea cotului:

- cotul inflamat nu trebuie imobilizat pana nu dispar edemul si inflamatia;- mobilizarile pasive nu sunt bine tolerate de cot, mai ales daca sunt intempestive (pericol de formare a miozelor calcare);- incarcarea cu greutati in mana pentru a forma extensia este total contraindicata (creste hipertrofia flexorilor);- cotul se recupereaza greu, uneori fiind necesare luni de activitate recuperatorie pentru a se obtine un rezultat complet;- o stagnare de peste 15 zile in evolutia favorabila a recuperarii functionale obliga la abandonarea temporara a acesteia (cca 2 saptamani), dupa care se reia, de data aceasta observandu-se din nou o progresie;- lipsa oricarei ameliorari obliga la incercarea imobilizarii sub anestezie cu reluarea celor doua tipuri de atele (de extensie si flexie maxima) sau la indicarea interventiei chirurgicale (artroliza).

39

Kinetoterapia este ajutata de o serie de procedee fizicale, care au rol sa creasca elasticitatea tisulara, sa amelioreze alunecarile planurilor de clivaj, sa reduca contracturile si retractarile:

Caldura locala este cea mai utilizata, sau dimpotriva, in caz de inflamatii, gheata (crioterapia)

Ultrasunetele de obicei cu voltaj de cca 1-1,5 W/cm2. Se aplica in sens circular, evitandu-se proeminentele osoase.

Ionizari cu Ca. Curenti diadinamici, forme antialgice :

- DF (difazat) este considerat ca cel mai antialgic, ridicand pragul sensibilitatii la durere;- PS (perioada scurta) are un efect excitator, tonicizant, actionand ca un masaj profund mai intens; dupa mai multe minute produce o analgezie secundara cu o durata destul de lunga;

- PL (perioada lunga) prezinta un efect analgetic si miorelaxant evident, persistent si anticongestiv. Este preferat in starile dureroase pronuntate si persistente.

Curentii de medie frecventa au printre altele si actiune antialgica. Se vor aplica frecventele “rapide” (intre 80-100Hz) cu efecte antialgice.

Radioterapie Diapulse

4. MASAJUL

Masajul are un rol important in recuperarea posttraumatica a cotului. Pe langa cot se vor aplica masaje in regiunea mainii, antebratului si umarului.

Masajul umaruluiMasajul umarului se executa la bolnavul asezat. Toate formele de

masaj sunt aplicabile in regiunea deltoidiana: netezire, apasare, petrisaj, framantare, vibratii, frictiune, etc.

Se incepe intotdeauna cu netezirea regiunii, apoi a fiecarui muschi in parte, cu palma mainii: muschiul supraspinos, urmat de framantarea acestor muschi cu doua degete (stoarcere) sau sub forma de geluire cu radacina mainii, apoi baterea cu dosul mainii sau cu partea cubitala a degetelor.

Se trece apoi la netezirea si framantarea muschiului pectoral cu doua degete sau prin geluire, urmata de batere, ca si la muschiul omoplatului.

Regiunea deltoidiana este mai intai netezita, apoi se trece la framantare. Cel mai frecvent se aplica petrisajul, care intereseaza nu numai

40

partea carnoasa a muschiului ci si tesutul celular, subdeltoidian. Petrisajul se face mai mult sub forma de stoarcere transversala si prin geluire. De asemenea, masajul regiunii deltoidiene profunde poate lua aspectul unei miscari de “roata de moara”. Cu palma se executa miscari circulare sau in spirala, sprijinindu-se cu putere pe proeminentele umarului. Baterea se face cu dosul mainii sau cu partea cubitala a degetelor.

O alta forma de masaj aplicata umarului este frictiunea. Ea se incepe anterior, bolnavul tinand bratul pe partea articulatiei masate in spate. Se executa frictiuni orizontale, circulare si verticale ale capsulei. Se continua apoi cu partea posterioara, bolnavul tinandu-si mana pe umarul opus. Urmeaza partea inferioara a capsulei, prin santul auxiliar. Bolnavul isi aseaza mana pe umarul maseurului, care patrunde cu ambele police in axila, cu celelalte degete prinzand circular umarul. Frictiunea se continua cu santul bicipal. Bolnavul lasa sa-I atarne bratul liber, iar maseurul patrunde printre cele doua portiuni ale deltoidului in santul bicipal, unde executa frictiuni si eventual vibratii.

Dupa executarea manevrelor de masaj la un umar, se trece la miscari pasive si active in articulatia umarului masat, imobilizari care se executa in toate sensurile: flexiune-extensiune, abductie-adductie si rotatie interna-externa, daca este nevoie cu ajutorul maseurului.

Masajul cotuluiMasajul cotului se face mai ales in regiunea paraolecraniana. Se

incepe cu netezirea regiunii cubitale si a tricepsului. Se face spoi framantarea regiunii descrise, prin opresiuni cu ambele police in santurile paraolecraniene. Urmeaza apoi frictiunea capsulei, la inceput posterior insinuand unul sau mai multe degete spre interiorul capsulei concomitent cu vibratia. Apoi cu ambele police continuam frictiunea spre condil si apitrihlee. Pentru frictiunea capsulei anterioare, bolnavul face flexia antebratului pe brat si supinatia antebratului, sprijind mana cu pieptul maseurului, care va patrunde cu ambele police in plica cotului printre tendoane si va frictiona capsula.

Dupa aceste manevre de masaj se fac miscari pasive si active ale cotului: flexii si extensii, precum si pronatii si supinatii ale mainii, cu antebratul in flexie.

Masajul antebratuluiMasajul antebratului se incepe cu netezirea partii anterioare care se

face cu o singura mana, cu policele celorlalte degete alunecand pe partea posterioara, sau cu ambele maini. Se procedeaza cu multa blandete de sus in jos, de la pumn la plica cotului. Se continua apoi cu netezirea fetei posterioare a extensorilor, cu o singura mana. Netezirea se poate face si concomitent pe ambele fete ale antebratului, cu ambele maini.

41

Dupa netezire, se trece la framantat, incepand cu grupul flexorilor, prin presiune exercitata cu o mana sau cu ambele maini dispuse ininel prin miscari ascendente. Se fac miscari de stoarcere de jos in sus pe partea radiala alunecand spre epicondil.

Framantarea regiunii posterioare a antebratului se face prin presiune ascendenta cu o mana.

Pe antebrat, atunci cand volumul maselor musculare permite, se poate aplica petrisajul cu doua maini.

In plus, la antebrat, se pot aplica bateri usoare cu partea cubitala a degetelor si vibratii.

Masajul degetelor si mainiiMasajul degetelor se face incepand cu netezirea cu doua degete intre

police si indexul maseurului, apoi continuand cu presiuni, framantare, eventual sub forma de mangaiere, frictiuni pe articulatiile MCF si IF. Totdeauna masajul se executa de la varful degetelor catre radacina lor.

Masajul regiunii dorsale a mainii se incepe cu netezirea, incepand de la articulatiile MCF si continuand in sus, spre pumn si chiar antebrat. Se continua apoi cu framantarea musculaturii tenare si hipotenare, prin stoarcere intre police si indezul maseurului. Se trece apoi la masarea spatiilor interosoase, care se poate face cu un singur deget sau bimanual prin presiuni in ambele directii.

Masajul palmei se adreseaza celor trei regiuni: eminenta tenara, eminenta hipotenara si nereletul digitopalmar. Masajul eminentei tenare formata din muschii care se insera pe prima falanga a policelui, se face de maseur prin presiuni cu degetul mare. Eminenta tenara, careia ii corespund patru muschi (palmarul cutanat, adductorul degetului V, scurtul flexor si opozantul policelui), se maseaza ca si eminenta tenara. Se poate aplica si petrisajul prin ciupire. In regiunea mijlocie a mainii, datorita aponevrozei puternice a palmei, masajul se face dificil. Se aplica aici neteziri mai energice si framantare prin apasari puternice si mobilizari ale tendoanelor.

5. ELECTROTERAPIE

Curenti de joasa frecventa: - curenti diadinamici → principalele efecte sunt cele analgetice, hiperemiante si dinamogene. Descrisi pentru prima data de Pierre Bernart in 1929, au fost clasificati: MF (monofazat fix), DF (difazat fix), PS (perioada scurta), PL (perioada lunga), NM (monofazat modulat), DM (difazat modulat), RS (ritm sincopat).- curenti Träbert sunt curenti cu efect analgetic si hiperemiant;

42

- curenti stohastici, stimuli aperiodici care reduc posibilitatea “obisnuintei” la curent a structurilor tisulare excitabile;- stimularea nervoasa electrica transcutana este indicata in toate situatiile care cuprind stari dureroase acute sau cronice;- electropunctura are ca scop combaterea durerii prin aplicare de curenti de joasa frecventa in zonele, “pintele” dureroase reflexe, care sunt identice cu punctele de acupunctura in proportie de 80%.

Curenti de medie frecventa - actiune stimulatoare asupra musculaturii scheletice prin contractiile pe care le produce;- actiune analgetica;- actiune vasomotorie cu efect hiperemizant (prin eliberarea de substante vasoactive) si resobtiva;- efecte decontracturante si miorelaxante prin vasodilatatia produsa.

Curenti de inalta frecventa- ultrasunete de 800 kHz;- tratamente cu unde scurte (US) de 27,12 MHz;- unde decimetrice de 434 MHz;- microunde de 2450 MHz

6. HIDROTERMOTERAPIA

Grupeaza procedurile care folosesc apa simpla sau cu adaosuri de substante chimice sau gaze, la diverse temperaturi si aplicatii de cald si rece cu ajutorul altor produse ca: parafina, namol si parafango (amestecul primelor doua).

In cazul aplicatiilor generale de bai sau kinetoterapie in bazin, actiuneaza asupra organismului doi factori: factorul termic si factorul mecanic.

Compresele cu apa pot fi calde (35-45-50oC) sau reci (0oC – crioterapia)

Aplicatiile locale de caldura pregatesc sedintele de kinetoterapie in sechele dupa entorse, luxatii, rupoturi de menisc, redori articulare, hipotrofii dupa fracturi.

Crioterapia are efect antialgic, antispastic si de reducere a proceselor inflamatorii posttraumatice. Se aplica in acest scop punga cu gheata, frictiuni cu bucati de gheata invelite in foite de plastic sau cauciuc, apa cu gheata in care se inmoaie compresa care se schimba din 4 sin 4 minute, etc.

Mai des intrebuintata este punga cu gheata in scop antiinflamator si antialgic in primele 24-48 ore dupa traumatisme (antorse-luxatii).

43

7. ERGOTERAPIA

Ergoterapia este o forma de tratament mai ales in reeducarea functionala a schelelor posttraumatice, care foloseste diverse activitati recreative in acest scop.

Exista ergoterapie recreativa, functionala si ergoterapie orientativa (cand bolnavul trebuie reorientat dupa un traumatism grav al cotului cu sechele importante).

Testarea bolnavului se va face la inceputul tratamentului, cat si la anumite perioade de timp pentru evaluarea rezultatelor si o mai buna dozare a efortului.

D. PARTE SPECIALA

V. CAZURI

Cristescu Victor, 33 aniANAMNEZA:Pacientul a suferit un accident de munca soldat cu o fractura a

extremitatii proximale a radiusului membrului superior (drept) pentru care a fost imobilizat in aparat gipsat.

Dupa degipsare s-a observat impotenta functionala a membrului superior respectiv la miscarile de pronosupinatie, cu pastrarea miscarilor de reflexie extensie.

Aspectele caracteristice ale acestei fracturi sunt: rubor, dolor, calor, tumor.

PROBE DE LABORATOR :- hemoglobina- hematocrit

EXAMEN RADIOLOGIC :- releva traiectul si tipul fracturii

TRATAMENT MEDICAMENTOS:- antiinflamatorii: indometacin, fenilbutazona, diclofenac- vitamine : A, B6, B12

TRATAMENT FIZICAL :

44

ElectroterapieSe folosesc formele antalgice:- Ultrasunete 1 – 1,5 W/cm3. Se aplica in sens circular evitandu-se proeminentele oaselor.- Ionizari cu Ca.- Curenti diadinamici: SF 3 min, PD 3 min, PF 3 min.- Curenti cu medie frecventa (intre 80-100 Hz)- Radioterapie- Diapulsii

MasajMasajul are un rol important in recuperarea posttraumatica a cotului.

Pe langa cot, se vor aplica masaje in regiunea mainii, antebratului si umarului.

In prima perioada a tratamentului se vor aplica crioterapia prin comprese cu gheata si substante resorbutive (sulfat de Mg).

HidrotermoterapiaVa fi indicat inotul cu miscari facilitate de apa.

Kinetoterapia- mobilizari active ale umarului, pumnului, mainii,precum si exercitii decontracturante ale umarului si coloanei cervicodorsale superioare in toata perioada de imobilizare.- orteze dinamice- mobilizari pasive si pasivo-active, sub subravegherea permanenta a kinetoterapeutului.

Dumitrescu Marin, 35 aniANAMNEZA :Pacientul a suferit un traumatism prin alunecare si apoi cadere in

timpul unei competitii sportive, soldat cu o fractura la membrul superior stang pentru care este internat in spital.

EXAMEN OBIECTIV :Inspectia evidentiaza o deformare a regiunii, (escoriatii) si echimoze

aparute tardiv.Palparea provoaca durere in punct fix, crepitatii osoase si

discontinuitate la nivelul diafizei.

EXAMEN RADIOLOGIC :Radiografia precizeaza existenta fracturii izolate a diafizei cubitale,

sediul si sensul deplasarii osoase.

45

TRATAMENT MEDICAMENTOS :- antiinflamator: indometacina, propanolon.- vitamine: A, B6, E12.

TRATAMENT FIZICAL : Electroterapie

Se folosesc formele antalgice:- Ultrasunete 3 – 3,5 W/cm3. Se aplica in sens circular evitandu-se proeminentele osoase, timp de 2 minute de sedinta, cam 8 sedinte.- Curenti diadinamici: DF 3 min, PS 3 min, PL 3 min, timp de 12 sedinte.- Curenti cu medie frecventa (intre 80-100 Hz)- Ionizari cu Ca.- Radioterapie- Diapulsii

MasajMasajul cotului, masaje in regiunea mainii, antebratului si umarului.In prima perioada a tratamentului se vor aplica crioterapia prin

comprese cu gheata si substante resorbtive (sulfat de Mg).

HidrokinetoterapiaVa fi executata in cadite speciale pentru membrele superioare.

Sporturi indicate: polo, volei, inot.

Kinetoterapia- mobilizari active ale umarului, pumnului, mainii, precum si exercitii decontracturante ale umarului si coloanei cervicodorsale superioare in toata perioada de imobilizare.- orteze dinamice- mobilizari pasive si pasivo-active, sub subravegherea permanenta a kinetoterapeutului.

Teodorescu Alina, 30 aniDIAGNOSTIC LA INTERNARE:Fractura extremitatii distale a radiusului la membrul superior drept.

MOTIVELE INTERNARII :- durere la nivelul cotului drept.

CLINIC :- deformare locala;

46

- cot cald, tumefiat;- tulburari trofice;- impotenta functionala.

ISTORICUL BOLII :In timpul unui jogging,pacienta cade pe cotul drept suferind o fractura

a extremitatii distale a radiusului. Este adusa de urgenta la spital unde este internata pentru interventie chirurgicala si tratament.

EXAMEN OBIECTIV :Evidentiaza echimoze palmare pe fata palmara a regiunii

radiocarpiene. Aceasta regiune apare tumefiata. Apare semnul cozii tendoanelor muschilor ce culiseaza capul radial.

Miscari de flexie-extensie sunt limitate si dureroase.Pronosupinatia este putin afectata.

EXAMEN RADIOLOGIC :Incidenta de profil arata gradul bascularii fragmentului distal.

TRATAMENT FIZICAL :In recuperare acest tratament va fi aplicat dupa interventia chirurgicala

si degipsare.

Electroterapia- Ultrasunete 1 – 1,5 W/cm3.- Curenti diadinamici: DF 3 min, PS 3 min, PL 3 min, timp de 12 sedinte.- Curenti cu medie frecventa (intre 80-100 Hz)- Magnetodiaflux

MasajPe langa cot se vor aplica masaje inr egiunea mainii, antebratului si

umarului.In prima perioada a tratamentului se vor aplica si crioterapia prin

comprese cu gheata si substante resorbtive (sulfat de Mg).

HidrokinetoterapiaVa fi executata in cadite speciale pentru membrele superioare. Ca

sporturi vor fi indicate: polo, volei, inot.

Kinetoterapia

47

- mobilizari active ale umarului, pumnului, mainii, precum si exercitii ale umarului si coloanei cervicodorsale superioare in toata perioada de imobilizare.- orteze mecanice- mobilizari pasive si pasivo-active, sub subravegherea permanenta a kinetoterapeutului.

BIBLIOGRAFIE

1. IAROSLAV KISS – “Fizio-Kineto Terapia si recuperarea medicala”, Editura Medicala, Bucuresti, 2007.

2. NICOLAE BURGHELE, MIRCEA FAUR – “Traumatismele cotului – complicatii si tratament”

3. T. SBENGHE – “Kinetologie profilactica terapeutica si de recuperare”, Editura Medicala, Bucuresti 1987.

4. ANGHEL DIACONU – “Manual de tehnica a masajului terapeutic”, Editura Medicala, Bucuresti, 2009.

5. Dr. CRISTINA FOZZA, Dr. VIORICA NICOLAESCU – “Gimnastica corectiva si masaj”, I.E.F.S Bucuresti, 1980

6. A. ILIESCU, Dr. EUGENIEI PORTARESCU – “Anatomia functionala si biomecanica”, U.E.B. Bucuresti.

7. Dr. ANDREI RADULESCU – “Electro-terapie”, Ed. AII-a refacuta si adaugata, Editura Medicala, Bucuresti. Colaborator ing. MARION BURTAN.

48

49