Lp 19 – Echilibrul hidroelectrolitic

Explorarea echilibrului hidroelectrolitic

Repartitia apei in organism: apa totala – 60% din greutatea corporala (TBW)- sectorul intracelular = 55%- sectorul extracelular = 45%

o 2,5% - comparimentul transcelular (LCR, seroase, etc)o 7,5% - comprtimentul intravascularo 35% - compartimentul interstitial

Determinarea compartimentelor hidrice se realizeaza prin masurarea spatiului de difuziune a unor substante care odata injectate se distribuie uniformin sectorul/comprtimentul respectiv.Substante care se distribuie uniform in

toate compartimentele antipyrineapa grea( marcata cu tritiu)

aproximeaza volumul apei totale

compartimentul extracelular inulina (polimer de fructoza), hiposulfat de Na, rodanat de Na

aproximeaza volumul extracelular

compartimentul intravascular albastru Evans,albumina marcata radioactiv

aproximeaza volumul intravascular

Volumul lichidului in care substanta respectiva s-a distribuit se calculeaza in functie de cantitatea de substanta adminstrata si de

concentratia substantei in volumul lichidian in care s-a distribuit: vol = cantitateconcentratie

nu exista substante ideale- rodonat de Na patrunde in unele celule (hepatocit, eritrocit)/toxicitatea- prezenta inflamatiei/tulburari EAB modifica permeabilitatea membranelor celulare/ nu se fac de rutina

Aprecierea starii de hidratare:- determinarea Hb, Ht, proteinelor totale, glicemiei, ureei plasmatica/urinara, ionilor serici/urinari cu coroborarea

rezultatelor : daca toate sunt crescute/scazute =>hemoconcentratie(deshidratare)/hemodilutie(hiperhidratare)

Ionograma serica/urinara – fotometrie cu flacara (dar si metode potentiometrice - ion selectiv electrod sau spectrofotometrice)- serul de cercetat se pulverizeaza (dispozitiv cu aer comprimat) impreuna cu un combustibil intr-un dispozitiv de

ardere => arderea in prezenta celulelor fotoelectrice/galvanometru => se masoara spectrul de emisie a electrolitilor dupa trecerea serului prin filtru pentru fiecare electrolit.

SerNa=142mEq/l K=4,5mEq/l Ca=4.5mEq/l Mg=3mEq/l Cl=103mEq/l HCO3=24mEq/l fosfat=2mEq/l sulfat=1mEq/l

UrinaNa=120-190 mEq/l

K=40-50 mEq/l

Ca=7-10 mEq/l

Mg=8 mEq/l Cl=120-190 mEq/l

HCO3=24mEq/l fosfat=25-30 mEq/l

sulfat=20-30 mEq/l

1

Osmolaritatea lichidelor fiziologice

Nr. Osmoli/litru de solutie; plasma =290mOs/l ; osmolalitatea = nr. de osmoli/kg (pentru apa osmolaritatea = osmolalitatea) osmolaritatea este direct proportionala cu numarul total de particule dizolvate intr-un volum de lichid (indiferent de masa,

valenta, volumul sau sarcina electrica a lor) presiunea osmotica (tonicitatea) = forta exercitata de o parte si de alta a unei membrane semipermeabile de catre doua

lichide cu o compozitie inegala in molecule dizolvate (particulele care nu pot trece printr-o membrana biologica sunt osmotic active); reprezinta presiunea care trebuie aplicata unei solutii pentru a impiedica patrunderea apei prin membrana semipermeabila.

substantele care traverseaza membrana si trec dintr-un compartiment in altul modifica osmolalitatea dar nu tonicitatea osmolaritatea se masoara indirect prin masurarea punctului crioscopic al unei solutii:

1mOsm scade punctul de inghet cu 1,86 grade Kelvin

Constituientii majoritari al osmolaritatii serice = Na, glucoza, uree – determina osmolaritatea

osmolaritatea plasmatica =([Na]+[K]) ×2 + glicemie18

+ uree6

fiziologic exista diferente intre osmolaritatea masurata si cea calculata = deficit (gap) osmolar care la normal= 10-12 mos/l daca deficitul osmolar este mai mare in plasma existe alte substante osmotic active

- intoxicatii: etilen glicol, alc. etilic, droguri, etc- stare de soc cu acumularea plasmatica a produsilor de catabolism

Variatiile glicemiei- hiperglicemia – creste tonicitatea spatiului extracelular => apa este atrasa din celule in spatiul extracelular =>

dilutia celorlalti constituienti plasmatici => scade Na-emia masurata (falsa hiponatremie – determinata de dilutie); pentru fiecare 100 mg glucoza in plus fata de normal Na scade cu 2,5mEq/l (corectia matematica a valorii determinate!!)***pentru aprecierea corecta a bagajului de Na al organismului trebuie tinut cont de efectul de dilutie;

A. Starile hipo-osmolare - determinate de ↓Na +/- ↓Cl- cel mai frecvent date de hipoNatremia sg. (nu intotdeauna hiponatremia det. stare hipoosmolara)- ↓Na < 137mEq/l => stare hipotonica extracelulara

1. Hiponatremia hipotonica relativa – prin efect dilutional - intoxicatia cu apa (la pacienti cu posibilitati reduse de eliminare a apei – oligoanurici care primesc un aport crescut

de apa – frecvent iatrogen)- SIADH – secreție inadecvata (↑) de ADH frecvent patogenie tumorala dar si infectii, traum. SNC, AVC

hiperhidratarea extracelulara si hipotonia extracelulara este urmata de hiperhidratare intracelulara => hiperhidratare globala cu manifestari neurologice de hipertensiune intracraniana

2. Hiponatremia hipotonica absoluta – pierderea de Na predominant si apa – pierdere de lichide hipertone- diuretice (furosemid)- nefrita cu pierdere de sare- hipoaldosteronism – pierdere de Na (predominant) si apa

depletie de Na prin pierdere de lichide hipertone => deshidratare extracelulara hipotona => apa trece intracelular pentru a egaliza osmolaritatile => hiperhidratare intracelulara (nu apare senzatie de sete) => tulburare mixta

Calcularea deficitului de Na - mEq de Na care trebuie administrati

Deficitul de Na = (Na normal – Na actual) X Total Body Whater (apa totala care este 60% din greutatea coporala)

2

B. Starile hiper-osmolar e – mai frecvente Na >147 mEq/l

1. Hipernatremia hipertonica absoluta- aport crescut de Na (ingestia de apa de mare) - pev cu solutii hipertone- hiperaldosteronism (Sd. Conn)=> hiperhidratare hipertona => deshidratare intracelulare = tulburare mixa

2. Hipernatremia hipertonica relativa- pierderea de apa extracelulara (varsaturi, diaree, poliurie – IRC poliurica, diabet insipid-↓ADH, diabet zaharat - ,

transpiratii intense – febra, hipertermie, hiperventilatie – acidoza metabolica, febra)- scaderea aportului de apa (nu exista apa potbila, lez. ale centrilor setei, imposibilitatea ingestiei, come) ,=> stare de deshidratare extracelulara hipertona datorate pierderii de apa mai mult decat pierderea de electroliti => deshidratare intracelulara => deshidratare globala

Calcularea deficitului de apa TBWD =TBW x ( Naactual – Nanormal

Nanormal)

Metabolismul potasiului (K+¿=¿¿ 3,5-5,5 mEq/l)

Hiperpotasemia ( K+¿ ¿ > 5,5 mEq/l)

leziuni tisulare severe, insuficienta renala acuta/cronica, insuficienta corticosuprarenala (hipoaldosteronism), hipoinsulinism sever (comele diabetice), aport↑(iatrogen),

de obicei asociat cu acidoza metabolica ↑K⁺ seric determina scaderea potentialului de membrana si scaderea reabsorbtiei de HCO3⁻ la nivelul TCP la nivel cardiac: repolarizare mai rapida – QT scurt => unda T ampla, ascutita, cu baza ingusta, depolarizare lenta: tulburari

de conducere intraatriale, intraventriculare si atrioventriculare – unda P aplatizata, PQ alungit, QRS larg monstruos

Hipopotasemia K+¿ ¿<2,5 mEq/l)

pierderi lichidiene digestive – diaree, pierderi renale = hiperaldosteronism – sd. Conn, tratamente cu diuretice care pierd

K+¿ ¿ (furosemid), ciroza hepatica, hiperinsulinism (administrarea de glucoza tamponata => insulina activeaza ATP-aza Na/K =>hipopotasemie)

de obicei se asociaza cu alcaloza metabolica la nivel celular: K+¿ ¿ tinde sa iasa din celula la schimb cu H+¿¿ => alcaloza la nivel renal: ↓K⁺ seric determina cresterea potentialului de membrana si cresterea reabsorbtiei de HCO3⁻ (TCP) tendinta de economisire a K+¿ ¿ determina scaderea activitatii pompei Na/K care determina cresterea activitatii pompei

Na/H cu eliminarea H+¿¿ si alcaloza la nivel cardiac: alungirea repolarizarii: aplatizarea undei T, unda T dedublata (clasic - unda U), QT alungit, segm. ST

subdenivelat, creste excitabilitaea centrilor idioventriculari: extrasistole, tahicardie, fibrilatie ventriculara

3