Curs Hidro Electrolitic

METABOLISMUL HIDRO - ELECTROLITIC

Prof. Univ.Dr. Daniela Adriana Ion

Echilibrul apei în organismul uman Osmoza Presiunea osmotica Osmolaritate Osmolalitate Principalii solviți în compartimentele EC și IC Compartimentul extracelular Compartimentul intracelular Reglarea aportului exogen Menţinerea homeostaziei sodiului Efectul Aldosteronului la nivel renal Familia peptidelor natriuretice

Tulburări hidrice asociate cu modificări ale osmolalității plasmatice (extracelulare) Hipertonia osmotică extracelulară - Hipernatremia – absoluta - relativa - Hiperglicemică Hipotonia osmotică - Hiponatremie absolută Deficit primar de mineralocorticoizi Deficit secundar de mineralocorticoizi Sindromul de secreție inadecvată de ADH - Hiponatremie relativă

Tulburări hidrice care nu sunt asociate cu modificări ale tonicităţii extracelulare - Deshidratarea extracelulară normotonă (izotonă) - Hiperhidratarea extracelulară izotonă (edemele) - Mecanism - Clasificare

Potasiul - Hiperpotasemie

- Hipopotasemia

Echilibrul apei în organismul uman

• Apa reprezintă un constituent principal al organismului uman.

• Procentul de apă conținut în țesutul muscular și organe este mai

mare decât cel de la nivelul țesutului adipos și oaselor.

• La adulţii tineri, sănătoşi, de sex masculin apa reprezintă

aproximativ 60% din greutatea corporală (restul, 18%

proteine, 7% minerale și 15% lipide).

• La adulţii tineri, sănătoşi, de sex feminin apa reprezintă

aproximativ 50% din greutate (cantitatea medie de ţesut

adipos este mai mare decât la bărbaţi, iar cantitatea medie de

țesut muscular este mai redusă).

Compoziţia corpului uman (adult, sex masculin, 70 Kg)


• La nou născuți, apa totală din organism reprezintă 80%

din greutatea corporală, iar procentul scade spre 65%

până la împlinirea vârstei de 1 an.

• Odată cu înaintarea în vârstă, conţinutul în apă scade,

până la 45%, pe măsură ce scade capacitatea renală de

concentrare a urinei, prin degenerescență tubulară și

rezistență parțială la acțiunea hormonului antidiuretic

(ADH); în plus, scade masa musculară și scade aportul

de apă (prin scăderea sensibilității osmoreceptorilor).

• Persoanele obeze au un procent de apă cu 10-20% mai

mic decât persoanele normoponderale.


Apa rezultată din metabolismul celular

~ 0,3 litri

Pierderi de apă prin urină ~ 1,5 litriMinimum fiziologic pentru a menține excreția de

solviți necesară homeostaziei (~ 600 mOsmoli) – 0,5 litri

Osmolalitatea urinară maximă 1200 mOsm/kgH2O

Pierderi de apă prin fecale ~ 0,1 litri

Pierderi de apă prin piele (esențial în menținerea temperaturii centrale) şi prin

respiraţie ~ 0,9 litri

+

Aport de apă exogen

~2,2 litri

+


• Apa - solvent universal - moleculă polară ce permite

dizolvarea unei varietăți de atomi și molecule încărcate

electric.

• Fiind o moleculă polară permite formarea de legături de

hidrogen între moleculele de apă ceea ce generează

următoarele avantaje fiziologice:

tensiune de suprafață ridicată,

capacitatea crescută de transfer a căldurii

capacitatea crescută de conducere a curentului electric


• 2/3 din totalul de apă din organism se găsesc la nivelul

compartimentului intracelular (40% din greutate) - IC

• 1/3 din totalul de apă din organism se găseşte la nivel

extracelular (20% din greutate) – EC

• Compartimentul fluid extracelular este reprezentat de:

Plasmă – conţinutul în apă reprezintă 4,5% din

greutatea corporală

Lichid interstiţial - conţinutul în apă reprezintă 15%

din greutatea corporală

Alte fluide – lichid cerebrospinal, lichid sinovial,

umori oculare, secreţii gastrointestinale etc.


• Osmoza reprezintă difuzia unui solvent printr-o membrană

cu permeabilitate selectivă (impermeabilă la solviți) care

separă soluții de diferite concentrații, spre soluția cu o

concentrație mai crescută de solviți.

• Presiunea necesară pentru a preveni migrarea solventului

spre compartimentul cu concentrație de solviți mai mare –

presiunea osmotică - depinde de numărul de particule

osmotic active din soluție (osmoli) care nu pot difuza prin

membrana separatoare.

• Osmolaritatea – numărul de osmoli la litru de soluție -

depinde de volumul diverșilor solviți, precum și de

temperatură


• Osmolalitatea – numărul de osmoli la un kilogram de

solvent – nu depinde de volumul diverșilor solviți sau de

temperatură. (Volumul unei soluții se modifică în funcție de

temperatură, nu in functie de masa).

• În organismul uman, substanțele osmotic active sunt dizolvate

în apă (densitatea apei este 1). Osmolalitatea se poate exprima

și în Osmoli la litru de apă.

• Solviţii se pot clasifica în:

electroliţi – substanțe care disociază în apă în

echivalenții lor, anioni și cationi - sărurile

anorganice, acizii, bazele;

non-electroliţi – glucoza, creatinina, lipidele, ureea

etc


• Tendința naturală este de menținere a echilibrului osmotic între SI

și SE (Osmolalitate extracelulară = Osmolalitate intracelulară).

• Solviții din spațiul EC sunt diferiți (concentrație, structură) de cei

din compartimentul IC datorită permeabilității selective a

membranelor celulare, a prezenței transportorilor și a pompelor

active.

• Există, astfel, un gradient de presiune osmotică între cele două

compartimente care determină osmoza apei, pentru menținerea

echilibrului osmotic; volumul de apă dintr-un compartiment

depinde de compoziția și concentrația de solviți.

Principalii solviți în compartimentele EC și IC

Sursa: Ganong's Review of Medical Physiology 23rd Edition, http//www.accessmedicine.com

Compartimentul extracelular

• Lichidul intravascular (plasma) are rol de transport al

elementelor nutritive celulare, electroliților și

metaboliților celulari.

• Fiziologic, în spațiul interstițial apa nu este liberă ci se

asociază cu proteoglicanii formând un gel (presiunea

hidrostatică este negativă → - 5 mmHg).

• Prin joncțiunile intercelulare endoteliale ale peretelui

capilar (un strat de celule endotelilale și membrana lor

bazală), difuzează oxigen, CO2, apă, substanțe

liposolubile, substanțe hidrosolubile cu greutate

moleculară mică (Na, Cl, glucoză).


• Compoziția în electroliți a plasmei și a interstițiului este

identică – electroliții difuzează, prin joncțiunile

intercelulare endoteliale, din plasmă în interstițiu.

• Joncțiunile intercelulare endoteliale nu permit pasajul

proteinelor plasmatice – singurii solviți osmotic activi, care

creează gradient osmotic între plasmă și interstițiu.

• Schimburile de apă prin peretele capilar, între vas şi interstiţiu, depind de:

gradientul de presiune hidrostatică gradientul de presiune coloid-osmotică (proteine

plasmatice)


• Gradientul net de presiune determină deplasarea fluidului la capătul arterial al capilarului spre țesuturi, iar la capătul venos spre spațiul intravascular.

• Magnitudinea gradientului de presiune la nivelul capătului arterial diferă în funcție de țesut, aceasta fiind influențată și de tonusul sfincterului precapilar.

La nivel glomerular, există capilare cu presiune crescută, iar tonusul este scăzut.

La nivelul mușchilor, există capilare cu presiune scăzută, iar tonusul este crescut.

• Spațiul interstițial este drenat de vasele limfatice în sistemul venos (intravascular).

Compartimentul intracelular

• Schimburile între spațiul EC și compartimentul IC au loc prin următoarele mecanisme:

prin difuziune pasivă (direct prin bistratul lipidic al membranei celulare) pentru oxigen, CO2, apă, substanțe liposolubile;

prin canale membranare (structural sunt proteine) pentru Na, K, Ca;

prin difuziune facilitată de un transportor transmembranar (structural sunt proteine) pentru glucoză, aminoacizi.

• Mișcarea apei între compartimentul EC și cel IC depinde de gradientul de presiune osmotică rezultat din compoziția și concentrația diferită a solviților în cele două sectoare.


• Proteinele (anioni) intracelulare contribuie la presiunea osmotică a acestui sector.

• Deoarece interstițiul conține proteine puține, pentru menținerea echilibrului osmotic (prevenirea pătrunderii în exces a apei interstițiale la nivel intracelular – edem celular), este necesară o distribuție diferită între cele două sectoare a altor ioni osmotic activi (Na, K, Ca, fosfați, etc).

• Menținerea distribuției normale a ionilor între cele două compartimente, IC și EC, depinde de activitatea pompei de sodiu ATP-aza Na+/ K+.

• ATP-aza Na+/ K+ exportă 3 Na+ extracelular și importă 2 K+

intracelular.


• Principalul determinant al presiunii osmotice în spațiul EC este Na, iar în spațiul IC este K.

• Distribuția inegală a electroliților în spațiul IC și cel EC este explicată și de Efectul Donnan – distribuție a ionilor împotriva gradientului chimic, cu scopul de a crea un echilibru electric între cele două compartimente (Proteinele intracelulare încărcate negativ creează un gradient electric între cele 2 compartimente, IC și interstițial).

• Potențialul membranar de repaus (încărcarea negativă a feței interne a membranei celulare) este menținut, împotriva efectului Donan, prin activitatea ATP-aza Na+/ K+.

Efectul Donan: Dacă două compartimente, separate de o membrană semipermeabilă, conțin ioni difuzabil și ioni nedifuzabili. Ionii nedifuzabili creează un câmp electric care determină distribuția inegală a ionilor difuzbili pentru realizarea unui echilibru electric. Ionii de aceași valență cu cei nedifuzabili vor traversa membrana în număr mult mai mare decât ionii difuzabili de valență opusă.

Echilibrul apei în organism Reglarea aportului exogen

• Centrul hipotalamic al setei este stimulat de:

scăderea volumului plasmatic cu 10-15%; creşterea osmolarităţii plasmatice (valoare normală: 284 – 295

mOsm/kg H2O) cu 1-2%;

angiotensina II (activată prin scăderea TA); uscarea mucoasei bucale.

• Centrul hipotalamic al setei este inhibat de:

umidificarea mucoasei bucale;

activarea receptorilor de întindere de la nivelul stomacului şi al intestinului;

scăderea osmolarităţii plasmatice.

Scade osmolaritatea plasmatică

Creşte osmolaritatea plasmatică(cu 1-2%)

Stimulaţi osmoreceptori hipotalamiciSinteza ADH în hipotalamus

Stimulată eliberarea ADH la nivelul hipofizei posterioare

ADH - rec V2 tubi renali colectori, stimulează inserţia aquaporinelor în membranele celulare,

crește reabsorbţia de apă

# Scade volumul plasmatic

# Scade tensiunea arterială (cu 10 -15%)

Stimulaţi baroreceptori atriali, arc aortic, artere carotidiene

Menţinerea homeostaziei sodiului

• Cantitatea de apă și cantitatea de Na din organism sunt reglate prin mecanisme diferite.

• Aldosteron - efect precoce (la < 1 oră de la secreție) crește numărul de canale de Na amilorid sensibile deschise (de la nivelul membranei apicale a tubilor colectori și contorți distali).

• Aldosteron - efect tardiv (la 6-24 h de la secreție) activare ATP-aza Na+/ K+ de la nivelul membranei bazolaterale – crește excreție urinară de K+ .

• Aldosteron - crește expresia ATP-aza H+ la nivelul membranei apicale și activitatea transportorului Cl-/HCO3- membrană bazolaterală celule intercalate – crește excreția urinară de H+.

Efectul Aldosteronului la nivel renal

ENaC - epithelial sodium channel – Canale de Na epiteliale sau Canale de Na amilorid sensibile

Sursa: Ganong's Review of Medical Physiology 23rd Edition, http//www.accessmedicine.com


• Aldosteronul – secretat de zona glomerulară a corticosuprarenalei, sub controlul potasemiei și al sistemului renină - angiotensină.

• Eliberarea reninei în circulație (celule musculare juxta-glomerulare din arteriole aferente) este controlată de trei efectori principali:

baroreceptorii din peretele arteriolelor aferente stimulați de scăderea presiunii de perfuzie arteriolară;

receptorii cardiaci și sistemici care activează sistemul nervos simpatic – creșterea catecolaminelor circulante, cu stimularea celulelor juxtaglomerulare prin receptorii β1 – adrenergici


celulele din macula densa (celule musculare specializate, la nivelul ramului ascendent al ansei Henle) stimulate de reducerea concentrației Na+ și Cl– din fluidul tubular.

• Angiotensina II are următoarele efecte:

vasocontricție;

stimularea sintezei de aldosteron de către corticosuprarenală;

stimulare secreție ADH în prezența creșterilor osmolalității plasmatice.

Centrul setei

Volum extracelular normal

Scade volumul extracelular

Scade volumul sanguinScade tensiunea arterială

Creşte secreţia de renină şi activarea

angiotensinei II

Creşte eliberare aldosteron

Creşte eliberare ADH

Creşte retenţia renală de Na şi

apă

Scad eliminările renale de apă

Homeostazie alterată

Osm. plasmatică crescută

+

Familia peptidelor natriuretice

• Peptidul natriuretic atrial (PNA) este sintetizat de celulele cardiace atriale.

• Stimulul cel mai important pentru eliberarea PNA în circulaţie este distensia atrială.

• Efectele PNA

creşte excreţia renală de Na prin:

creşterea ratei de filtrare glomerulară (relaxarea arteriolelor aferente)

scăderea reabsorbţiei sodiului la nivelul tubilor proximali

inhibă secreţia de renină, aldosteron şi ADH

vasodilataţie, cu scăderea TA

Familia peptidelor natriuretice

• Peptidul natriuretic cerebral a fost izolat iniţial din creierul de porc.

• La om, este sintetizat de celulele cardiace ventriculare și are efecte similare PNA.

• Peptidul natriuretic de tip C se sintetizează, în principal, la nivelul SNC, are o activitate natriuretică şi diuretică redusă, dar, este un vasodilatator puternic.

Volum extracelular normal

Creşte volumul extracelular(prin aport de apa

sau aport de apa şi sare)

Creşte volumul sanguinDistensie atrială

Creşte eliberare peptid natriuretic

atrial

Scade eliberare aldosteron

Scade eliberare ADH

Centrul setei

Cresc pierderile renale de Na

Cresc eliminările renale de apă

Homeostazie alterată

Tulburări hidrice asociate cu modificări ale osmolalității plasmatice (extracelulare)

• Hipertonia osmotică extracelularăHipernatremicăHiperglicemicăAcumularea în exces de alți osmoli activi

(uremie, etanol, metanol, corpi cetonici etc.)

• Hipotonia osmotică extracelularăHipotonia osmotică prin hiponatremie absolutăHipotonia osmotică prin hiponatremie relativă

Hipertonia osmotică extracelulară - Hipernatremia

• Hipernatremie - concentraţie serică a Na >145 mEq/L (N: 135-145 mEq/L)

• 90% din capitalul total de sodiu este EC (volumul de fluid EC este o reflexie a conținutului total de Na din organism).

Na – mEq/l uree, glucoza – mg/dl

Osm plasmatică = 2 Na+ (mEq/l) + glucoză (mg/dl)/18 + Uree (mg/dl)/28

• În condiții fiziologice, glucoza și ureea – osmoli ineficenți – membranele celulare sunt permeabile pentru aceste substanțe.

• Hipernatremia este de obicei ușoară, deoarece, setea este un răspuns eficient la hiperosmolaritate (un aport exogen adecvat de apă previne instalarea hipernatremiei simptomatice).

Hipertonia osmotică extracelulară -Hipernatremia

• Hipernatremia simptomatică apare când• este afectat mecanismul setei (osmoreceptori hipotalamici) prin

ocluzii vasculare, ateroscleroză cerebrală, tumori, boli granulomatoase • Accesul la apă este restricţionat – copii mici, persoane cu dizabilităţi,

plăgi maxilo-faciale, stenoze esofagiene, trismus (la bolnavii cu tetanos), afecțiuni psihice, hidrofobie (la bolnavii cu rabie).

• Hipernatremia relativă (pierderi din SE predominant de apă faţă de Na) reprezintă, în practică, majoritatea cazurilor.

• Hipernatremia absolută (acumulare în SE predominant de Na faţă de apă) • administrarea inadecvată de soluții hipertone de NaCl 3% sau

NaHCO3 7,5% sau administrarea de sare în formulele de lapte administrate nou-născuților;

• hiperaldosteronism primar; • sindrom Cushing (cortizolul – efect mineralocorticoid).

Hipertonia osmotică extracelulară Hipernatremia absolută

• Tulburare hidrică mixtă - hiperhidratare extracelulară cu deshidratare intracelulară datorită gradientului osmotic generat de creșterea Osmolalității extracelulare

• Hipernatremie hipervolemică (expansiune volum extracelular) Osmolalitatea EC crescută stimulează osmoreceptorii → crește secreția de ADH, ceea ce determină volum urinar redus cu Osmolalitate urinară crescută.

• Natriureză – Cresc eliminările renale de Na cu scopul de a corecta hipernatremia.

• NB: hipernatremia scade eliberarea de insulină (ATP-aza Na+/ K+ blocată); apare hiperglicemia care agravează hiperosmolalitatea.


• Consecințe fiziopatologice ale creșterii volumului EC Creșterea debitului cardiac, a presiunii venoase centrale – HTA,

accidente vasculare hemoragice, insuficienţă ventriculară stângă, edem pulmonar acut.

Acumularea hidrosalină interstiţială poate favoriza apariţia edemelor.

• Consecințe fiziopatologice ale deshidratării IC

Scăderea de volum a celulelor cerebrale poate determina tracțiunea cu ruperea venelor cerebrale și apariția de hemoragii focale intracerebrale sau subarahnoidiene

Clinic, semnele variază de la agitație, iritabilitate, hiperreflexie, hipertermie la letargie, convulsii, comă, deces.


• Simptomatologia apare, de obicei, la valori ale natremiei > 160 mEq/L dar se corelează mai ales cu rata de eflux al apei de la nivelul celulelor SNC decât cu nivelul absolut al hipernatremiei – gradul de deshidratare intracelulară.

• Afectarea neurologică severă apare la pacienții cu instalare acută a hipernatremiei.

• Hipernatremia cronică (instalată pe parcursul a mai mult de 24 – 48 ore) este mai bine tolerată, deoarece, permite apariția fenomenului de adaptare osmotică la nivelul celulelor cerebrale.

• Adaptarea osmotică: la nivelul celulelor cerebrale, apar sinteză și import de osmoliți (inozitol, glutamină, taurină), cu creștere de osmolalitate intracelulară și evitare a deshidratării IC.

Hipertonia osmotică extracelulară Hipernatremia relativa

• Apa este distribuită între sectoarele IC și EC în raport de 2:1; pierderea unei cantități de apă fără solviți determină deshidratare dublă a sectorului IC față de cel EC.

• Termenul tonicitate se folosește pentru a descrie osmolalitatea unui fluid raportată la osmolalitatea plasmei (aceeași osmolalitate – fluid izoton).

• Hipernatremia relativă poate fi:

• cu un capital total de Na scăzut ce apare după o pierdere de fluid hipoton (conține relativ mai multă apă decât sodiu)

• cu un capital total de Na normal, prin pierdere de apă.

Hipernatremie cu un capital total de Na scăzut – prin pierderi renale

Insuficiență renală acută faza poliurică (faza de reluare a diurezei) – poliurie cu lipsă de răspuns la ADH, cu pierdere de solviți – în funcție de capitalul de Na anterior instalării IRA (Ex: pierderi gastrointestinale) și de gradul de disfuncție tubulară existentă, hipernatremie sau hiponatremie.

Diuretice osmotice în exces: Manitol, solvit osmotic activ, non-reabsorbabil, în tub proximal și ram ascendent ansă Henle induce un gradient osmotic ce împiedică reabsorbția apei. (Deshidratarea și Na lumenal stimulează secreția de aldosteron)

• Deshidratare EC (cu hipovolemie) hipertonă cu deshidratare IC (gradient osmotic și poliurie)

• Caracteristici:• volum urinar crescut • Osmolalitate urinară crescută (> 750 mOsm/l) • natriureză crescută (Na urinar > 20 mEq/l

Hipernatremie cu un capital total de Na scăzut – pierderi extrarenale

• Pierderi insensibile (piele, tract respirator)

Febră Expunere la temperatură ridicată Exerciții fizice intense – lichidul sudoral este hipoton - pe măsură ce

transpirația devine mai abundentă conținutul de Na scade. • Pierderi gastrointestinale – diaree osmotică (lactuloză, malabsorbție

carbohidrați, boală celiacă, gastroenterită virală cu afectare microvili intestinali și malabsorbție carbohidrați) – pierderile de apă depășesc pierderile de Na (lichid hipoton).

• Deshidratare EC (hipovolemie) hipertonă cu deshidratare IC (gradient osmotic și pierderi de apă).

• Caracteristici• Volum urinar scazut• Osmolalitate urinară crescuta• natriureză scăzută (Na urinar < 10 mEq/l )• secreție ADH crescută

Hipertonia osmotică extracelulară Hipernatremia relativă

• Consecinţe fiziopatologice ale deshidratării EC hipotensiune arterială, tahicardie reflexă

scăderea debitului cardiac, cu hipoperfuzie tisulară şi hipoxie, şoc hipovolemic şi exitus

mucoase uscate, globi oculari hipotoni, înfundaţi în orbite, persistenţa pliului cutanat

• Consecinţe fiziopatologice ale deshidratării IC hemoragii focale intracerebrale sau subarahnoidiene

suferința SNC, amplificată de hipoperfuzia şi hipoxia cerebrală (consecinţe ale hipovolemiei).

Hipernatremie relativă cu un capital total de Na normal

• Cea mai frecventă cauză este diabetul insipid (incapacitatea rinichilor de a concentra urina, cu poliurie hipotonă). Există 2 tipuri de diabet insipid:

Diabet insipid tipul central, lipsa producţiei de arginin-vasopresină (AVP) sau ADH; poate apărea în

traumatisme cerebrale tumori (craniofaringiom) metastaze cerebrale meningite, encefalite hemoragii sau tromboze cerebrale congenital.

Diabet insipid tipul nefrogenic, lipsa răspunsului renal la acţiunea AVP; poate apărea în afectare structuri renale

boala renală polichistică Siclemie Sarcoidoză medicaţie (litiu, furosemid, gentamicină).

Hipernatremie relativă cu un capital total de Na normal

• Caracteristici urinare• Poliurie – volum urinar > 2,5 litri/zi • Osmolalitate urinară scăzută (< 300 mOsm/l)

• Dacă mecanismul setei este intact și se asigură aport hidric adecvat pacientul nu dezvoltă hiperosmolalitate plasmatică.

• Dacă nu se asigură aportul hidric adecvat, apare deshidratarea globală (dacă raportul apă IC/EC = 2:1, când se pierde 1 litru de apă pură, se pierd 667 ml din IC și 333 ml din EC).

• Netratat – evoluează spre dilatarea tubilor colectori, hidronefroză, datorită volumelor mari de fluid ce ajung la nivelul tubilor colectori, în mod cronic. Modificările de structură antrenate de hidronefroză și modificările de Osmolalitate medulară generate de volumele de apă filtrată glomerular determină în timp insuficiență renală.

Hipertonia osmotică extracelulară Hiperglicemică

• Hiperglicemia crește osmolalitatea plasmatică – glucoza devine osmotic activă, deoarece, membranele celulare își pierd permeabilitatea la glucoză (secundar deficitului de insulină) și determină deshidratare IC.

• Glicozurie (la o glicemie > 180 mg/dl), cu diureză osmotică și deshidratare EC (pierdere predominant de apă față de sodiu).

• Natremia nu reflectă capitalul total de sodiu, deoarece, la pacienții cu hiperglicemie apare transferul de apă IC spre spațiul EC, iar deshidratarea celulară stimulează setea, cu aport de apă (poate induce hiponatremie diluțională).

• Natremia corectată: la fiecare creștere cu 100 mg/dl a glicemiei, se adaugă 2,4 mEq/l la valoarea Na măsurat.

Hipotonia osmotică - Hiponatremie absolută

• Hiponatremie: concentraţie serică a Na < 135 mEq/L

• Pierderile de Na sunt însoţite (prin efectul osmotic al Na) de pierderi hidrice (pierdere de lichid hiperton, predominantă de Na față de apă) și pot avea drept cauze: diuretice tiazidice în exces (hidroclotiazida) care inhibă

transportorul Na-Cl la nivelul tubului contort distal; Diureză osmotică cu repleție selectivă de apă (diureza

osmotică a generat pierderi de apă și Na) deficit de mineralocorticoizi• sindroame cu pierdere renală de sare

Pseudohipoaldosteronism tip I • Sindromul cerebral cu pierdere de sare


La pacienții cu vărsături severe capitalul total de Na este scăzut, dar nivelul plasmatic al Na este variabil.

Cel mai frecvent pacienții prezintă hiponatremie prin pierderi de Na la nivel gastric și prin aport de apă fără electroliți.

În funcție de gradul de deshidratare pacientul dezvoltă hiperaldosteronism secundar – scăderea presiunii de perfuzie renală stimulează sistemul Renină-Angiotensină-Aldosteron – cu apariție alcaloză metabolică și retenție de apă și Na (normoNatremie sau chiar HiperNatremie)

Compensarea alcalozei metabolice după vărsături presupune creșterea natriurezei și bicarbonaturie, care în contextul unui aport de apă fără electroliți generează hiponatremie.


• Deficitul primar de mineralocorticoizi

Insuficienţa corticosuprarenaliană acută

Apare cel mai frecvent la pacienții cu ICSR cronică aflați în tratament de substituție și care nu cresc dozele de glucocorticoizi exogeni în perioade de stress puternic (boli infecțioase, intervenții chirurgicale, traumatisme, etc).

Sindromul Waterhouse - Friderichsen: în infecții acute de cauze variate, asociate cu tromboze de vene suprarenale cu hemoragie și necroză SR bilaterală, secundar septicemie, cu CID (mai frecvent septicemia cu meningococ, 80%)



Insuficienţa corticosuprarenaliană cronică (Boala Addison), cu pierdere graduală a țesutului corticalei SR (deficit glucocorticoizi și mineralocorticoizi) Autoimun (80%) TBC diseminat (în trecut cea mai frecventă cauză) SIDA Boli infiltrative (hemocromatoza, amiloidoza) Metastaze bilaterale etc.

Tulburări ereditare ale sintezei de mineralocorticoizi Deficitul de 21 hidroxilază (Hiperplazia adrenală

congenitală) generează acumularea de 17-hidroxiprogesteron și sinteza de adrogeni în exces.



• Deficitul de 21 hidroxilază, cea mai frecventă formă de hiperplazie adrenală congenitală, cu afectarea liniei mineralocorticoidă și glicocorticoidă (deficit de cortizol și aldosteron).

Scăderea cortizolemiei induce hipersecreție de ACTH (cu hiperplazie CSR); în condițiile unei biosinteze normale a steroizilor sexuali, apare hiperproducție de androgeni cu semne de virilizare (sindrom suprareno-genital). virilizare la fete, până la hermafroditism, în funcție de severitatea

deficitului enzimatic la băieți apare macrogenitosomie hiperandrogenismul (fete și băieți) induce pubertate precoce,

maturizare prematură a epifizelor osoase (statură finală joasă) Deficitul de mineralocorticoizi (sindrom de pierdere renală de sare) induce:

Hiponatremie; Hiperpotasemie; Acidoză; Deshidratare;

Hipotonia osmotică – Hiponatremie absolută

• Deficit secundar de mineralocorticoizi

Administrare cronică de heparină inhibă secreţia de aldosteron prin reducerea numărului și afinității receptorilor pentru Angiotensină II din zona glomerulosa a CSR.

AINS inhibă eliberarea de renină. Consumul de AINS se asociază cu risc crescut de hiponatremie la atleți în timpul probelor de rezistență (exp. maraton), prin urmtoarele mecanisme:

• pierdere Na prin transpirație, • deshidratarea nu poate fi compensată prin activarea

sistemului Renină – Angiotensină - Aldosteron • Eventual aport de apă fără electroliți.


• Deficit secundar de mineralocorticoizi

Diabet zaharat complicat cu neuropatie diabetică (insuficiență de sistem nervos autonom)

• Insuficiența de sistem nervos autonom se asociază cu defect de conversie prorenină – renină.

• Sindroame cu pierdere renală de sare:

Pseudohipoaldosteronism tip I – mutații ale genelor receptorilor mineralocorticoizilor sau ale canalelor de sodiu amilorid sensibile (canalele de Na de la nivelul membranei apicale a tubului colector, locul de acțiune al aldosteronului).


• Sindroame cu pierdere renală de sare:

Pseudohipoaldosteronism tip I – Pacienții prezintă nivel plasmatic crescut de aldosteron, dar rezistență la acțiunea aldosteronului.

Afecțiunea apare sporadic deoarce se transmite în cadrul aceleiași familii atât autozomal recesiv cât și autozomal dominant

Pacienții copii, de obicei nou-născuți, prezintă:• natriureză severă • hiponatremie, hiperpotasemie, • acidoză metabolică • deshidratare • creșterea nivelului plasmatic al aldosteronului și a activității

reninice.


• Sindroame cu pierdere renală de sare

Sindromul cerebral cu pierdere de sare (Cerebral salt-wasting syndrome, CSW) – apare la pacienți cu traumatism cranio-cerebral acut, tumori cerebrale, AVC, intervenții chirurgicale cerebrale.

Mecanismele patogenice implicate sunt incomplet elucidate: Eliberare de peptide natriuretice cerebrale; Eliberarea de dopamină inhibă ATP-aza Na+/K+ în

membrana bazolaterală a tubilor renali.

Natriureza este severă (>40 mEq/L), depășește aportul de sodiu și există poliurie.


• Pierderea progresivă de Na și apă generează deshidratare extracelulară.

• Dacă deficitul de volum intravascular depășește 5-10%, se activează secreția non-osmotică de ADH (prezervarea volumului circulator se face în detrimentul osmolalității plasmatice).

• Scăderea osmolalității plasmatice determină hiperhidratare celulară, cu edem celular (tulburare hidrică mixtă).

• Severitatea simptomelor hiponatremiei depinde de rapiditatea instalării dezechilibrului și se datorează edemului cerebral.


• Simptomele inițiale ale hiponatremiei sunt nespecifice – anorexie, greață, slăbiciune.

• Edem cerebral cu hiponatremie < 120 mEq/L instalată acut (< 24 de ore) poate induce letargie, confuzie, convulsii, comă, deces.

• În cazurile severe, edemul cerebral poate determina hernierea tentorială, cu apariţia compresiei bulbare, a stopului respirator şi a decesului.


• Pacienții cu o scadere lentă (>48 de ore) a natremiei (hiponatremie cronică) prezintă fenomenul de adaptare osmotică: o pierdere compensatorie din celula cerebrală de electroliți și osmoliți (aminoacizi).

• Manifestările clinice în hiponatremia cronică se datorează schimbării de potențial membranar (slăbiciune musculară, convulsii)

• Femeile la premenopauză risc mai mare de afectare neurologică severă decât bărbații sau femeile postmenopauză Estrogenii și progesteronul promovează acumularea de solviți în celulele SNC.

Hipotonia osmotică Sindromul de secreție inadecvată de ADH

• Secreție crescută de ADH, independentă de Osmolalitatea plasmatică și de volumul circulator.

Producție autonomă ectopică (frecvent: carcinom bronhogenic, pancreas, leucemie etc.)

Indus medicamentos (Ciclofosfamida, Carbamazepina etc.)

Afecțiuni pulmonare netumorale (TBC, pneumonii, BPOC, abces)

Afecțiuni SNC (infecții, traumatisme, hemoragii, intervenții chirurgicale, tumori, leziuni vasculare)

Durerile cronice

Evenimentul declanșator din punct de vedere fiziopatologic este consumul de apă care nu va fi excretată, datorită creșterii ADH; apare expansiunea lichidului EC și IC.


Expansiunea sectorului EC determină creșterea volumului circulator, care stimulează sinteza de peptide natriuretice, apare natriureza care generează și excreție de apă.

În plus, apare și un fenomen de adaptare renală, de pierdere a sensibilității receptorilor pentru ADH.

Pentru readucerea IC la normal sunt transportaţi în spaţiul extracelular osmolii intracelulari (electroliți, aminoacizi)

» Prin aceste mecanisme de adaptare sectoarele EC şi IC sunt doar puţin expansionate


Criteriile de diagnostic pentru SIADH:

Osmolalitate plasmatică scăzută Euvolemie clinică – nu sunt semne de hiperhidratare EC

(datorită natriurezei) Excreție urinară de Na crescută Concentrație inadecvată a urinei raportat la nivelul ADH

plasmatic – urină diluată, dar nu la nivel maxim. (În contextul hipersecreție de ADH ne-am aștepta la o concentrație foarte crescută a urinei. Dar natriureza și fenomenul de adaptare renală permit eliminarea unei cantități de apă.)


Este esențial diagnosticul diferențial între SIADH și CSW, (CSW Cerebral salt-wasting syndrome - Sindromul cerebral cu pierdere de sare), deoarece, atitudinea terapeutică este complet diferită; aplicarea unei terapii greșite induce complicații neurologice severe, deces.

SIADH și CSW apar la pacienți cu afectare cerebrală, prezintă natriureză crescută și hiponatremie.

În SIADH, pacientul este euvolemic, volum urinar normal, ADH crescut, aldosteron scăzut (Volum circulator normal) – necesită acces restricționat la apă

În CSW, pacientul este deshidratat, natriureză accentuată ce generează poliurie, ADH, aldosteron crescut (Volum circulator redus) – acces liber la apă.

Hipotonia osmotică - Hiponatremie relativă

• Hiponatremia diluțională – EC crescut fără pierderi excesive de Na (Na urinar < 20 mEq/L), Capital total de Na normal.

• Inhibitorii enzimei de conversie – scad AgtII plasmatică » cresc nivelul reninei. Renina stimulează secreția de Angiotensină la nivel cerebral care determină apariția setei, eliberare crescută de ADH.

• Insuficiență corticosuprarenală secundară în perioade de stress, în care nu se asigură terapia adecvată cu glucocorticoizi.

ICSR secundară se instalează, de obicei, la pacienți tratați cronic cu glucocorticoizi; în timp, se constată pierderea secreției bazale de ACTH, cu atrofia zonelor CSR (fasciculata și reticulata), cu deficit de glucocorticoizi endogeni.


HipoNa din ICSR secundară se datorează scăderii ratei de filtrare glomerulară (glucocorticoizii cresc RFG – mecanism incomplet elucidat), ceea ce determină creșterea secreției de ADH, retenție de apă.

Insuficiența cardiacă congestivă – scăderea debitului cardiac = scădere volum circulator (arterial efectiv) → scade RFG cu stimulare sistem Renină – Agt – Aldosteron (RAA) → retenție de Na și apă, plus stimulare ADH – retenție de apă.

Hipotiroidism – scăderea DC prin bradicardie și afectarea contractilității ventriculare determină scăderea RFG – retenție hidrosalină


Ciroza hepatică – obstrucția drenajului limfatic hepatic, hipertensiunea portală, hipoalbuminemia (deficit de sinteză hepatică) → scadere volum circulator efectiv → stimulare RAA și ADH.

În ciroza hepatică apare și scăderea metabolizării hepatice a aldosteronului.

Creșterea de ADH și aldosteron, determină retenție hidrosalină, cu creșterea volumului extracelular (edeme) și creștere volum intracelular (hiperhidratare globală).

Tulburări hidrice care nu sunt asociate cu modificări ale tonicităţii extracelulare

Deshidratarea extracelulară normotonă (izotonă)

• Pierderea din sectorul EC de apă şi Na, în aceeaşi proporţie ca cea existentă în plasma normală (fluidul pierdut aceeași osmolalitate cu cea plasmatică).

• Na seric are valori normale

• Semne de deshidratare EC: hipovolemie ce poate evolua, în funcție de severitatea afecțiunii, către șoc hipovolemic.

• Cauze de deshidratare izotonă pot fi:

Cel mai frecvent, pacient copil cu diaree și vărsături; Hemoragii acute, medii și severe; Arsuri severe, cu pierdere de plasmă (inflamația generează

permeabilitate crescută a capilarelor)

Hiperhidratarea extracelulară izotonă (edemele)

• Hiperhidratarea extracelulară izotonă se produce prin acumularea în sectorul extracelular de apă şi Na în cantităţi proporţionale, astfel încât, tonicitatea extracelulară nu se modifică. Edemele reprezintă hiperhidratări izotone localizate în spaţiul interstiţial.

• Schimbul de apă prin peretele capilar, între vas şi interstiţiu, depinde de foțele Starling:

gradientul de presiune hidrostatică gradientul de presiune coloid-osmotică (proteine plasmatice)

• Cu excepția proteinelor plasmatice – restul solviților osmotic activ se mișcă liber între plasmă și interstițiu


• Presiunea în spațiul interstițial subcutanat este negativă – apa din acest compartiment este preluată de limfatice.

• Pe măsură ce crește volumul EC presiunea hidrostatică interstițială devine pozitivă, apa se găsește în formă liberă.

• Când presiunea hidrostatică devine pozitivă creșterea compartimentului EC se face doar prin expansiunea interstițiului, volumul circulator păstrându-se constant – clinic apar edemele.

Relația între volumul EC și volumul circulator


• Principalele mecanisme de producere a edemelor:

Creşterea presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor

Scăderea presiunii coloid-osmotice plasmatice

Scăderea drenajului limfatic al apei interstiţiale

Creşterea permeabilităţii capilare.

• Creşterea presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor

Insuficiență cardiacă congestivă – scăderea debitului cardiac și creșterea presiunii venoase. Activare RAA (hiperaldosteronism secundar), ADH – în încercarea de a restabili volumul circulator, crește volumul extracelular, întrețind creșterea de volum interstițial.


• Creşterea presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor

Ciroza hepatică – fibroza hepatică, noduli de regenerare, distorsiune arhitectură hepatică - crește presiunea în sistemul portal, obstrucție drenaj limfatic hepatic.

• Ascita - crește presiunea intraabdominală cu scăderea întoarcerii venoase de la nivelul extremităților inferioare.

• Activare RAA, ADH – în încercarea de a restabili volumul circulator, crește volumul extracelular, întrețind creșterea de volum interstițial.

Obstrucții venoase – tromboflebită, tumori.


• Scăderea presiunii coloid-osmotice plasmatice

malnutriţie, malabsorbţie (deficit sever de aport proteic); insuficienţă hepatică (deficit de sinteze proteice) – ciroza

hepatică; sindrom nefrotic (pierderi renale de proteine >3.5 g/zi) –

glomeruloscleroza diabetică, glomerulonefrite, etc. gastroenteropatie cu pierdere de proteine (Boala Ménétrier) –

infecție primară cu CMV Sindrom de realimentare apare la pacienții malnutriți o

perioadă lungă de timp, care primesc brusc cantități crescute de alimente. Mecanism mixt de apariție a edemelor prin deficit proteic și creștere presiune hidrostatică (NaCl din alimentație determină și absorbție de apă, în plus Insulina crește reabsorbția tubulară de Na și concomitent de apă).


• Scăderea drenajului limfatic al apei interstiţiale - limfedem:

Rezecția chirurgicală a ganglionilor limfatici – intervenții chirurgicale pentru neoplazii,

Limfangite, Filarioză – parazit care obstrucționează vasele limfatice, Insuficiența cardiacă dreaptă – stază venoasă retrogradă – scădere

drenaj limfatic.

• Creşterea permeabilităţii capilare Leziuni endoteliale prin agenți bacterieni, virali, termici sau

traumatici – apariția unui răspuns inflamator – eliberarea de mediatori ai răspunsului imun ce cresc permeabilitatea capilară – citokine, histamină, prostaglandine, bradikinine, etc


Creşterea permeabilităţii capilare determină transfer de proteine din capilar în interstiţiu → reducerea gradientului de presiune coloid-osmotică.

În interstiţiul zonelor inflamate - acumulare hidrică prin predominanţa gradientului de presiune hidrostatică.

Rar, caracter sistemic al creșterii permeabilităţii capilare: șoc anafilactic – degranularea mastocitelor prin Ac IgE

Clasificarea edemelor în funcţie de suprafaţa teritoriului afectat

• Edemele sistemice – factori patogeni care acţionează sistemic -hiperaldosteronism secundar, hipoproteinemii, șoc anafilactic etc.

• Edemele regionale – tromboze venoase, obstrucții limfatice tumorale.

Ascita - formă particulară de edem regional - acumulare hidrică la nivelul cavităţii peritoneale; apare datorită hipertensiunii portale, hipoproteinemiei, scăderii drenajului limfatic hepatic.

• Edemele locale – fenomene inflamatorii

Potasiul

• Principalul cation intracelular – valori plasmatice normale 3,5 – 5 mEq/L, iar intracelular 150 mEq/L.

• Această distribuție între spațiul EC/IC – crucială pentru funcția neuromusculară normală – menținerea potențialului membranar de repaus și desfășurarea normală a etapelor potențialului de acțiune.

• Menținerea distribuției normale a ionilor de K între cele două compartimente depinde de activitatea ATP-azei Na+/ K+

• ATP-aza Na+/K+ - exportă 3 Na+ extracelular și importă 2 K+ intracelular.

Potasiul

• 90% din K alimentar este absorbit, dar creșterea nivelului EC de K postprandial este prevenită prin eliberarea de insulină postprandial.

• Insulina stimulează ATP-aza Na+/K+ și preluarea intracelulară de K independent de glucoză, mai ales la nivel hepatic și muscular.

• Stimularea simpatică stimulează ATP-aza Na+/K+ prin intermediul receptorilor β2-adrenergici.

• Excreția renală este principala cale de eliminare a K – la nivel tub contort distal și tub colector.

Potasiul

• 90% din K filtrat glomerular este reabsorbit la nivelul tubului contort proximal și ansei Henle.

• La nivelul tubului contort proximal K este reabsorbit pasiv împreună cu apa și Na.

• La nivel ansă Henle ram ascendent – este reabsorbit cu ajutorul multiporterului luminal Na-K-2Cl.

O parte din K reabsorbit se reîntoarce în tub prin canale

de K, dar cea mai mare parte părăsește celula la nivelul

membranei bazolaterale prin canale de K (flux pasiv) și

simporterul K/Cl.

Ram ascendent ansă Henle

Potasiul

• La nivelul tubului contort distal K este secretat de către celulele principale după ce a fost preluat din interstițiu prin intermediul ATP-azeiNa+/K+, din membrana bazolaterală, stimulată de aldosteron.

• Aldosteronul stimulează de asemenea creșterea numărului de canale de K la nivel membrană luminală – secreție K.

• Nivelul plasmatic al K influențează direct secreția de aldosteron de la nivel CSR – independet de sistemul Renină – Angiotensină.

Celule principale tub contort distal

Hormoni cheie implicați în homeostazia K

Sursa: The New England Journal of Internal Medicine - F. John Gennari, M.D. Hypokalemia, Vol. 339:451-458 August 13, 1998 Number 7

Hiperpotasemia

• Apare de obicei ca urmare a scăderii excreției renale de K sau redistribuției acestuia între spațiul EC și IC.

• Aportul excesiv de K – este foarte rar o cauză de hiperK, deoarece la nivel renal există mecanisme fine de adaptare a excreției în funcție de nivelul plasmatic de K și de aportul exogen.

Concentrația de K de la nivelul interstițiului corticalei renale este similară cu cea plasmatică – activitatea ATP-

azei Na+/K+, din membrana bazolaterală, este foarte sensibilă la această concentrație.

Hiperpotasemia stimulează secreția de Aldosteron – crește excreția de K.

Hiperpotasemia

• Aportul excesiv de K determină hiperK doar la pacienții cu Insuficiență renală:

Medicamente ce conțin K (penicilina G potasică), terapie iv cu KCl.

Transfuzii masive cu sânge conservat (K este eliberat din hematiile lizate);

Aport oral excesiv de KCl la bolnavi cu restricţie sodată (cardiaci, hipertensivi etc.);

• Scăderea excreției renale de K:

IRA sau IRC; hiperpotasemia la pacienţii cu IRC apare cînd rata de filtrare glomerulară scade sub 10 ml/min.

Hiperpotasemia

• Scăderea excreției renale de K:

Deficit de mineralocorticoizi: Hipoaldosteronism primar – Boala Adisson, Deficit de 21

hidroxilază, etc. – vezi hiponatremia

Hipoaldosteronism secundar:• AINS, heparină, Inhibitorii enzimei de conversie – vezi

hiponatremia• Hiporeninemie – nefropatie diabetică, afecțiuni

tubulointerstițiale cronice, Insuficiență renală moderată, etc.

Rezistență la acțiunea aldosteronului:• Spironolactona – diuretic ce antagonizează aldosteronul

Hiperpotasemia

Rezistență la acțiunea aldosteronului:• LES

• Pseudohipoaldosteronism tip I - vezi hiponatremia

• Pseudohipoaldosteronism tip II (Sindromul Arnold-Healy-Gordon), transmitere AD, manifestări clinice ce debutează în adolescență.

o Mutație la nivelul genelor enzimelor de tip serin-treonin–kinază ce reglează activitatea transportorilor implicați în reabsorbție Na și Cl și excreția K.

o HiperK (inhibată secreția de K) cu acidoză metabolică, și reabsorbție crescută de Na și Cl (nu prezintă natriureză), cu RFG normală. Clinic: HTA cu hiperK

Hiperpotasemia

• Redistribuția K între spațiul EC și IC

Distrugeri tisulare/celulare - politraumatisme, necroze, hemoliză, distrugere de celule prin chimioterapie, exercițiu fizic intens.

• De obicei, post exercițiu fizic, K se reîntoarce rapid IC prin acțiunea epinefrinei de stimularea a ATPazei Na/K.

Supradozare de digitalice (digitalicele inhibă ATPazei Na/K), administrare de succinil-colină, arginin-hidroclorid

Paralizia periodică hiperkalemică – transmitere AD – episoade de slăbiciune musculară severă sau paralizie, însoțite de hiperK.

Hiperpotasemia

Paralizia periodică hiperkalemică

• Mutații ale canalelor de Na voltaj dependente – canalele de Na rămân active după faza 0 a potențialului de acțiune, Na continuă sa pătrundă intracelular – tulburări de repolarizare (miotonii).

• După mai multe potențiale de acțiune acumulare excesivă de Na intracelular – depolarizare excesivă, celulele devin inexcitabile (paralizie).

• HiperK prin modificarea potențialului membranar de repaus (scădere gradient electric) – depolarizare mai facilă, favorizează deschiderea canalelor de Na.

• Episoadele sunt favorizate de alimentație bogată în K, repaus postexercițiu fizic.

Hiperpotasemia

Acidoza metabolică – se asociază de obicei cu hiperK

• Creșterea nivelului plasmatic de H+ generează schimburi transmembranare cu principalul cation intracelular – K+. H+ este tamponat intracelular de proteinatul de K.

• Scăderea Ph-ului intracelular inhibă activitatea ATP-azei Na+/K+ - persistă efluxul de K.

• La nivel renal – tubi contorți distali și colectori - celulele intercalate de tip A secretă H+ prin ATPaza H/K, ATPaza H.

• Scăderea pH –ului inhibă ATPaza Na/K din membrana bazolaterală a celulelor principale din tubii distali – scade preluarea intracelulară de K din spațiul interstițial.

Celulele intercalate de tip A

Hiperpotasemia

• Consecințele fiziopatologice se resimt în special la nivel musculatură scheletică și activitate cardiacă - se datorează depolarizării membranare spontane susținute și inactivării canalelor de Na.

• Simptomatologie musculară – slăbiciune, fasciculații, paralizie (inclusiv mușchi respiratori) - în funcţie de severitatea hiperpotasemiei.

• ECG – progresie: unde T ascuțite simetrice (frecvent interval QT scurt) → lărgirea QRS → alungire P–R → pierdere undă P→ depresie segment ST → fibrilație ventriculară, asistolie.

Efect Hiperpotasemie

Hipopotasemia

• Pierderi crescute de potasiu Nivelul plasmatic la K se corelează slab cu nivelul

capitalului total de K – potasemia păstrată în limite normale prin mecanisme de adaptare.

Scăderea K plasmatic de la 4 mEq/L la 3 mEq/L, reprezintă un deficit de 100 – 200 mEq, scădere sub 3 mEq/L deficit între 200 - 400 mEq.

Pierderi renale excesive de K

Hiperaldosteronismul primar (Sindromul Conn) – sinteză autonomă de aldosteron la nivelul zonei glomerulosa a CSR – nivele plasmatice scăzute de renină.

Hipopotasemia

Hiperaldosteronismul primar (Sindromul Conn) - etiologie:• Adenoame sau Carcinoame la nivel CSR• Hiperplazie adrenală bilaterală/unilaterală• Hiperaldosteronism glucocorticoid remediabil

(hiperaldosteronism familial de tip 1) – transmitere AD, mutație genetică ce generează secreție de aldosteron dependentă de ACTH (normal ACTH nu controlează sinteză aldosteron). Administrarea de glucocorticoizi suprimă ACTH și ameliorează simptomele.

• Clinic sdr Conn:

• Sindromul cardiovascular – cea mai frecventă forma de prezentare a afecțiunii - HTA (grade variabile: ușoară → severă, refractară la tratament) și anomalii ECG datorate hipopotasemie

Hipopotasemia

• HTA – reabsorbție importantă de Na și apă în stadiile inițiale. După ce crește volumul circulator este stimulată eliberarea de peptide natriuretice – induc natriureză (fenomen de scăpare) ce limitează reabsorbția de apă.

• De aceea, în hiperaldosteronismul primar în absența altor afecțiuni nu apar edeme. Pentru formarea edemelor sistemice este necesară prezenţa a cel puţin doi factori patogenici de edem.

• Sindromul neuromuscular – manifestări clinice varaibile în funcție de severitatea hipopotasemiei și alcalozei metabolice

• HipoK – întârziere repolarizare membrană celulară – anomalii ECG și slăbiciune musculară, tetanie.

Hipopotasemia

• Alcaloza metabolică – hiperexcitabilitate neuromusculară – crește legarea calciului de albuminele plasmatice, scade nivelul plasmatic de Ca2+

• Sindromul renourinar – nefropatie kaliopenică (formă de DI nefrogen) - apare mai tardiv în evoluţia sindromului Conn și se datorează rezistenței la acțiunea ADH, cu apariție poliurie, polidipsie și tendință la deshidratare globală. După instalarea acestui sindrom valorile tensionale scad.

Producția în exces de Deoxicorticosteron – DOC este al doilea hormon mineralocorticoid important.

o Deficit de 17ά – hidroxilază sau 11 β - hidroxilază

Hipopotasemia

o Deficit de 17ά – hidroxilază – Pacient cu HTA la pubertate, hipoK, infantilism sexual la fete și pseudohermafrodism la băieți.

• Hipocortizolemia stimulează secreţia de ACTH care activează la nivelul CSR calea mineralocorticoidă – Deoxicorticosteron și corticosteron (precursori ai aldosteronului).

• Inițial se formează în exces aldosteron, dar datorită expansiunii EC sistemul RAA este inhibat, nivelul de aldosteron plasmatic scade – efectul mineralocorticoid datorându-se, ulterior, DOC.

o Deficit de 11 β – hidroxilază – Hiperplazie adrenală congenitală – manifestări clinice din copilărie.

Hipopotasemia

• Hipocortizolemia stimulează secreţia de ACTH cu apariția hiperplaziei de CSR și hipersecreție de androgeni – virilizare, pubertate precoce.

• DOC – efect mineralocorticoid – HTA și hipopotasemie.

• Există și o formă cu deficit parțial de 11 β hidroxilază – producție de cortizol minimă, HTA prin DOC și nivele scăzute de aldosteron mai ales prin inhibiția RAA datorită expansiunii EC.

Boala Cushing – hipercortizolism ACTH dependent (tumori hipofizare, producție ectopică de ACTH de obicei tumorală)

• ACTH efect de stimulare a producției DOC, în plus Glucocorticoizii stimulează producția hepatică de angiotensinogen.

Hipopotasemia

Hipersecreție de renină – ateroscleroză, hiperplazie fibromusculară aa renale, infarct renal, afecțiuni parenchimatoase renale - scade presiunea de perfuzie la nivel aparat juxtaglomerular.

Poliurie – IRC fază poliurică, IRA faza de reluare a diurezei, diureză osmotică (manitol, glicozurie, cetoacidoză, etc).• La pacienții cu cetoacidoză nivelele plasmatice ale K pot

fi crescute datorită acidozei și datorită deshidratării care generează reabsorbție K împreună cu Na în tubii proximali – dar capitalul total de K este scăzut.

Diuretice – ca și poliuria, generează prin creșterea filtratului glomerular, scăderea reabsorbției de Na și apă la nivelul tubilor contorți proximali și ansei Henle.

Hipopotasemia

Diuretice – Creșterea fluxului de apă și Na la nivel tub contort distal stimulează secreția de aldosteron și stimulează expresia canalelor luminale de Na la nivelul celulelor principale.

Pierderi extrarenale de K: Vărsături severe Sindroame diareice VIP-oame – tumoră endocrină pancreatică cu producție excesivă

de peptid intestinal vasoactiv (VIP) – diaree apoasă cronică.

• În majoritatea situațiilor pierderea extrarenală de K nu este foarte accentuată și contribuie puțin la hipoK – hipoK se datorează hiperaldosteronismului secundar produs de deshidratare

Hipopotasemia

• Redistribuția K între spațiul EC și IC:

Alcaloza metabolică –

• Eflux de ioni de H din celulă – creștere pH intracelular - activarea ATP-azei Na+/ K+

• La nivelul tubului contort distal – este inhibată secreția de hidrogen de către celulele intercalate tip A

• La nivelul tubului contort distal sunt activate celulele intercalate de tip B ce realizează secreție de bicarbonat.

Celulele intercalate de tip A

Celulele intercalate de tip B

Hipopotasemia


Administrarea de insulină exogenă fără aport adecvat de potasiu:

• Pacienții cu DZ dezvoltă complicații acute – comă hiperosmolară sau cetoacidoză.

• Hiperosmolaritatea ce caracterizează aceste afecțiuni → poliurie osmotică cu pierdere și de K.

• Totuși nivelele plasmatice de K pot să nu reflecte scăderea capitalului total de K – acidoza din cetoacidoza diabetică sau acidoza lactică generată în hiperosmolaritatea prin hiperglicemie, pot conduce spre nivele plasmatice normale sau crescute de K.

• Administrarea de Insulină fără substituție exogenă de KCl – generează instalarea rapidă a hipopotasemiei – activare ATP Na/K.

Hipopotasemia


Stimularea sistemului nervos simpatic (β2-agonişti) – epinefrina crește activitatea ATPazei Na/K

• Stări postagresive – creșterea nivelurilor de catecolamine • Tireotoxicoză - stimulare β-simpatică excesivă

• Reducerea severă a aportului de potasiu• Deoarece rinichiul are capacitatea de a reduce excreția de K

de 20 de ori pentru instalarea hipoK este necesară o reducere marcată a aportului.

• Totuși, un aport exogen scăzut poate accentua efectele unor pierderi crescute de K.

Hipopotasemia

• Reducerea severă a aportului de potasiu inaniţie ; sindroame de malabsorbţie; bolnavi alimentaţi parenteral, fără aport de K. Alcoolism – malnutriție, vărsături, deshidratare.

Hipopotasemia

• HipoK generează disfuncții multiorganice.

• Cardiovascular – întârzie repolarizarea cu apariția de tulburări de ritm și de conducere

• ECG: unde T aplatizate sau inversate, unde U proeminente, subdenivelare segment ST, crește amplitudinea undelor P și se scurteaza intervalului P–R.

• Muscular – slăbiciune, tetanie, rabdomioliză

• Scade secreția de aldosteron - nivelul plasmatic al K influențează direct la nivel CSR sinteza de aldosteron, independent de Renină- Angiotensină.

Hipopotasemia

Hipopotasemia

• Scade secreția de insulină - hipoK deficit de depolarizare a membranei celulelor β-pancreatice (deficit intracelular de K), scade influxul de ionilor de calciu ce generează exocitoza granulelor secretorii de insulină.

• La nivel renal - scade capacitatea de concentrare a urinei - rezistență la acțiunea ADH - poliurie.

• HipoK este nu numai consecință a alcalozei metabolice, ci și cauză a acesteia:

• Activează ATPaza H/K, celule intercalate de tip A, crescând secreția de H - reabsorbție concomitentă de bicarbonat

• Stimulează amoniogeneza renală - generează bicarbonat

Amoniogeneza – Tub contort proximal

Glutamina este sintetizată hepatic din amoniac și bicarbonat. Amoniacul este un produs toxic în formă liberă. Pentru a fi livrat renal trebuie să se transforme în glutamină.

Tub contort distal

Curs Hidro Electrolitic

Documents

Transcript of Curs Hidro Electrolitic