UNIVERSITATEA „ALEXANDRU IOAN CUZA” – IAȘI

FACULTATEA DE FIZICĂ

Master: Metode fizice aplicate în kinetoterapie și recuperare medicală

LOMBOSACRALGIA Noțiuni teoretice și practice de kinetologie

Profesor îndrumător: Lect. Dr. Laura Ailoaie

Realizator: Olariu Alexandru

E-mail:

alexolariu@yahoo.com

Telefon: 0745.471.654

Definire

Prin definiție, lombosacralgia este un simptom dureros localizat pentru care nu se poate stabili întotdeauna o relație directă între importanța pe care o acordă bolnavul acestei suferințe și modificările anatomo-patologice ale coloanei vertebrale.Manifestările somatice depind de etiopatogenia bolii, cât și de interpretarea psihologică a mesajului nociceptiv. Participarea deloc neglijabilă a acestor componente psiho-somatice explică ameliorările spectaculoase realizate prin mijloace care la prima vedere nu au nimic în comun cu presupusul substrat etiopatogenic al durerii.

Durerea lombosacrată localizată sau asociată cu un sindrom radicular constituie peste 50% din cazurile care se prezintă în serviciile de medicină fizică. Aceeași suferință reprezintă în toate țările o incapacitate temporară de muncă și are costuri sociale foarte mari.Discopatia lombară se caracterizează prin durere de spate localizată în regiunea lombară într-un anumit moment al vieții lor. Studiile actuale subliniază faptul că discopatia vertebrală apare la persoane din ce în ce mai tinere.Spondiloza dorso-lombară (dorsolombartroza), reprezintă localizarea procesului degenerativ sau a unei anomalii de dezvoltare la nivelul coloanei dorsale și lombare, atât în sectorul discosomatic cât și interapofizar; pot exista și la acest nivel manifestări de osteofitoză difuză. Este localizată frecvent la nivelul articulațiilor diartrodiale, mobile care prezintă cartilajul articular ca element important al articulației cu evoluție spre impotența funcțională articulară în final. Spondiloza dorso-lombară face parte din reumatismul cronic degenerativ, bolnavii afectați de această boală nu se mai vindecă, doar se încearcă o stabilizare a stării lor de sănătate. Artroza interapofizară dorso-lombară poate avea un răsunet clinic important datorită vecinătății unui element anatomic important, rădăcina nervoasă, de aici frecvența nevralgiilor determinate de artroza interapofizară. Prezența unor simptome supărătoare la un bolnav cu spondiloză poate ține de o altă leziune concomitentă sau de așa zisa decompensare vertebrală: insuficiența musculaturii dorso-lombare la care se poate adăuga un grad mai mare sau mai mic de osteoporoză.

Cauzele durerii lombare se datorează în general:

- atitudinilor posturale incorecte adoptate timp prelungit;- mișcări ale corpului și exerciții efectuate într-un mod incorect; - tensiunea musculară excesivă derivată din stresul fizic și psihologic;- scăderea tonusului muscular (abdominal, lombar și dorsal) datorate sedentarismului; - greutate corporală crescută (obezitatea fiind văzută azi ca maladia secolului nostru, afectând un număr din ce în ce mai mare de persoane).

Afectarea discului intervertebral este denumită de unii autori hernie de disc, iar de alții discopatie. Ultimul termen, cu înteles mai larg, pare mai apropiat de realitatea anatomo-clinică, deoarece discul nu suferă doar prin herniere, existând o întreagă patologie discală, diferită de hernia de disc, care determină suferințe ale coloanei lombare. Pe de altă parte, coloana lombară trebuie privită ca un tot unitar, care cuprinde pe lângă segmentul vertebro-discal și țesuturile moi

adiacente (mușchi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea în sediul unei suferințe. Probabil din acest motiv, ultimele monografii vorbesc despre ceea ce autorii anglo-saxoni denumesc "low back pain".Această denumire desemnează durerea lombară inferioară de cauză mecanică, generată de suferința atât a țesuturilor moi lombare, cât și a structurilor vertebrale (disc, ligamente intracanaliculare, articulații vertebrale posterioare, pediculi vertebrali) afectate printr-un proces degenerativ. Sub raport clinic, includem: durerea lombosacrată izolată, durerea lombosacrată cu algii referite pe membrul inferior, cât și durerea lombosacrată cu algie iradiată, radiculară.La subiecții tineri artroza dorso-lombară survine pe o cifoză consecutivă epifizitei vertebrale (boala Scheuermann), la femeia dupa menopauză complică cifoza cu hiperlordoza lombară (sindrom trofostatic), iar la vârstnici se întâlnește cifoza senilă, prin osteoporoza difuză a coloanei.Importanța acestora este că cel putin o data în viață fiecare dintre noi simțim un disconfort dorsal. La adult, durerile de spate sunt una dintre principalele probleme ale acestei vârstei, și pot deveni o sursă de neplăceri continue pentru mulți dintre aceștia.

Tratamentul herniilor de disc lombare trebuie să fie complex dar totuși unitar din punct de vedere al concepției, în ciuda preferinței de a opta pentru unul dintre mijloacele care ne stau la îndemână, în raport cu diferitele specialități care au început să aibă pretenții de independență.

Deși nu toată lumea este de acord, tratamentul fizical-kinetic este cel mai judicios tratament al lombosacralgiilor atunci când acestea nu sunt contraindicate și nu se află într-un stadiu ce impune tratamentul neuro-chirurgical.

În această categorie intră următoarele lombosacralgii:

- Discopatiile vertebrale- Sindrom lombosciatic- Hernia de disc lombară/Hernia de disc lombară operată- Pelvispondilitei reumatismale

Corectitudinea conduitei terapeutice depinde, în primul rând, de corectitudinea indicației, iar aceasta se va pune în raport cu vârsta bolnavului, profesiunea acestuia, etiologia afecțiunii, activitățile sportive pe care le practică, momentul de la producerea accidentului, precum și cu tipul și gravitatea manifestărilor clinice.Ţinând cont de aceste indicații terapeutice și de particularitățile fiecărui caz în parte se poate adopta un tratament conservator sau unul chirurgical. Scopul acestui tratament fiind de a menține funcția trunchiului, a membrului inferior afectat și independența individului.Evoluția și prognosticul sunt benigne; cu toate acestea simptomele necesită măsuri terapeutice care să contribuie la ameliorarea stării bolnavului și la preîntâmpinarea complexării lui sub raport psihic. Evoluția spondilozei dorso-lombare este lentă, leziunile degenerative ale coloanei vertebrale accentuându-se cu vârsta.Prognosticul e în general favorabil.Una din complicațiile spondilozei dorso-lombare o constituie și sindroamele de compresiune medulară, care se traduc la nivelul membrului inferior printr-o diminuare a sensibilității profunde iar la nivelul membrului superior printr-un tablou amiotrofic sau senzitivo-motor.

Evoluția depinde de: -combaterea factorilor de risc;

- controlul posturii ortostatice; - evitarea eforturilor fizice; - condiții meteorologice nefavorabile; - diagnosticul și tratamentul corect în puseurile de acutizare; - terapia de întreținere condroprotectoare în perioadele de acalmie; - profilaxia secundară a recidivelor; - supraveghere medicală periodică cu respectarea indicațiilor terapeutice conservatoare sau chirurgicale.

Probleme apar numai în formele cu deficit neuromotor accentuat și incapacitate temporară de muncă crescută și variază de la caz la caz.O înțelegere clară a anatomiei coloanei, o prezentare pertinentă a anamnezei și examinării, studii de laborator relevante, decelarea cauzelor durerii dorsolombare și abordarea terapeutică pentru a îmbunătăți îngrijirea pacientului.Metodele de recuperare sunt prin kinetoterapie și masaj, care pornesc de la considerația că stabilitatea coloanei vertebrale nu se datorează nici conformației extremităților articulare osoase, nici formațiunilor capsulo-ligamentare, care reprezintă elemente pasive insuficiente de susținere, ci grupelor musculare periarticulare. Pe de alta parte, s-a constatat că mobilizarea precoce este superioară ca rezultate, imobilizării prelungite care se soldează cu atrofii musculare.

Herniile de disc lombare

Afectarea discului intervertebral este denumită de unii autori hernie de disc, iar de alții discopatie. Ultimul termen, cu înteles mai larg, pare mai apropiat de realitatea anatomo-clinică, deoarece discul nu suferă doar prin herniere, existând o întreagă patologie discală, diferită de hernia de disc, care determină suferințe ale coloanei lombare. Pe de altă parte, coloana lombară

trebuie privită ca un tot unitar, care cuprinde pe lângă segmentul vertebro-discal și țesuturile moi adiacente (mușchi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea în sediul unei suferințe. Probabil din acest motiv, ultimele monografii vorbesc despre ceea ce autorii anglo-saxoni denumesc "low back pain".

Suferințele coloanei lombare sunt reprezentate de un grup de afecțiuni cu caracteristici clinice care i-au permis lui De Seze cu mai mulți ani în urmă să alcătuiască o clasificare pe faze și stadii a așa-numitei hernii de disc lombare, clasificare care este și astăzi de un mare interes practic și pe care o voi prezenta în continuare.

Faza IEste faza de instabilitate discală cu usoară laxitate a nucleului pulpos în inelul fibros,

determinând dureri lombare cronice intermitente, de tip postural. De cele mai multe ori, la încetarea efortului și la repaus, aceste dureri dispar, pentru a reapare în condiții variate de solicitare a segmentului lombar.

Faza a II-aEste faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros și cu protruzia postero-centrală

a nucleului pulpos, determinând un lumbago acut sau supraacut de tip discogen, a cărui manifestare clinică se prezintă astfel:Subiectiv:

debut brusc; dureri lombosacrate uni- sau bilaterale; durerile au caracter mecanic; durerea nu coboară pe membrele inferioare, sau dacă o face, nu trece de genunchi.

Obiectiv: deformare lombară cu diminuarea lordozei lombare fiziologice; adesea fară scolioză;

limitarea dureroasă a flexiei trunchiului (indice Schöber mic); semnul Lassegue pozitiv bilateral.

Faza a III-aSe mai numește și faza radiculară și apare prin protruzia postero-laterală a discului

herniat, care va intercepta în calea sa o rădăcină nervoasă. Din acest motiv simptomatologia va apare unilateral. Această fază are trei stadii:Stadiul 1 - iritativDiscul herniat ajunge la rădăcină, fără a o comprima sau leza în vreun fel, pe care doar o atinge. De aceea în acest stadiu bolnavii acuză durere pe traiectul rădăcinii, dar fără să apară semne neurologice.Subiectiv

durere lombo-sacrată unilaterală; iradiere în membrul inferior de-a lungul unui dermatom (L5, S1, L4, L3, L2); caracter mecanic al durerii, care de obicei este calmată de repaus.

Obiectiv sindrom vertebral static cu:

- scolioză lombară;- diminuarea lordozei lombare;- contractură musculară paralombară.

sindrom vertebral dinamic cu: - indice degete-sol înalt;- indice Schöber mic;- semnul Lassčgue pozitiv de partea afectată.Stadiul 2 - compresivMaterialul herniat ajunge la rădăcina nervoasă, pe care o comprimă. Acum se adaugă la simptomatologie paresteziile pe traiectul durerii. La examenul obiectiv vor apărea hipoesteziile pe traiectul unei rădăcini, diminuările sau disparițiile unor reflexe osteotendinoase: reflexul rotulian în afectarea rădăcinii L4 și reflexul achilian în afectarea rădăcinii S1.Stadiul 3 - de întrerupereÎn acest stadiu se manifestă, pe lângă semnele și simptomele prezente în stadiul 1 și 2, și semnele rezultate din secționarea unor axoni din rădăcina, sau a întregii rădăcini prin conflictul cu discul herniat. Pareza, respectiv paralizia care se instalează, se obiectivează prin prezența deficitului motor în neuromiotomul respectiv. Se va constata astfel că bolnavul nu poate sta pe vârfuri în paralizia rădăcinii S1, sau că nu poate sta pe calcâie în paralizia rădăcinii L5.

Faza a IV-aEste faza modificărilor de tip degenerativ, cu apariția discartrozei și a artrozei

interapofizare, după vârsta de 40 de ani. Odată cu vârsta, nucleul pulpos se deshidratează și devine friabil. În același timp, inelul fibros suferă și el modificări importante în urma repetatelor solicitări mecanice la care a fost supus. Acestei faze i se potrivește termenul generic de discopatie lombară.În această fază se vor putea întâlni următoarele aspecte clinice:

fără acuze subiective; 60-70% din subiecți sunt purtători ai unei discopatii lombare de fază IV asimptomatice;

sciatica prin prinderea rădăcinii în procesul degenerativ de la nivelul foramenului. Este asa-numita "sciatică a vârstnicului", cu semnul Lassčgue negativ;

lumbago acut după 40 de ani, lumbago de tip musculo-ligamentar, cu pseudo-sciatică (durere difuză în membrul inferior, fără caracter dermatomal). Simptomatologia apare de obicei brusc, după un efort fizic cu ridicare de greutăîi, fiind însoțită de limitarea mobilității coloanei lombare în special pe înclinațiile laterale, care sunt intens dureroase;

lombalgie cronică, cu noduli de miogeloză și puncte trigger paralombare și parasacrate, a căror activare are un net caracter psihoemoțional și meteorotrop;

stenoza de canal vertebral, mult mai puțin diagnosticată, se poate manifesta polimorf, de la simpla lombalgie cu scialalgie până la sindromul de coadă de cal.

Tratamentul prin masaj

Masajul este o metodă terapeutică care face parte din ramura medicinei balneofizioterapie și constă dintr-o serie de manevre (manipulări) executate pe suprafața organismului într-o anumită ordine în funcție de regiunea pe care o avem de masat, de afecțiunea pe care o are bolnavul și de starea generală a acestuia.

Efectele fiziologice ale masajuluiEfectele masajului sunt împărțite în două grupe și anume :

-acțiuni locale -acțiuni generale

Acțiunile locale sunt: -acțiunea sedativă asupra durerilor de tip nevralgic, musculare sau articulare; -acțiune hiperemiantă locală, odată cu aceasta apare și o încălzire a tegumentului; -acțiunea de înlăturare a lichidelor interstițiale de stază cu accelerarea proceselor de resorbție în regiunea masată;

Acțiunile generale sunt: -stimularea funcției aparatului circulator și respirator; -creșterea metabolismului bazal; -alte efecte favorabile asupra săarii generale a bolnavului sunt: îmbunătățirea somnului, îndepărtarea oboselii musculare.

Toate aceste efecte se explică prin actiunea exercitată de masaj asupra pielii. În piele există numeroase terminații nervoase (exteroceptori), punct de plexare a unor serii de reflexe. La acestea trebuie adăugate și efectele excitante pe care le exercită masajul asupra terminațiilor nervoase din mușchi, ligamente și tendoane.

Tehnica masajului în hernia de disc lombară (regiunea lombo-sacro-fesieră)

Bolnavul este așezat în poziție ventrală unde i se așează o pernă sub abdomen, datorită lordozei fiziologice existente în această regiune.Masajul începe cu netezire în următoarele direcții: -cu palmele întregi pornind de la marginea inferioară a feselor ajungând pe paravertebrali până la T12; -cu palmele întregi pornind de la regiunea lombară pe mușchii fesieri; -netezirea romb specifică zonei lombare se face pe patratul lombar, pornind mână peste mână de la coccis, șanțul superior mușchilor fesieri până la creasta iliacă, după care mulăm coastele false ajungând cu varful degetelor la T12, după care întoarcem la 180 de grade mâinile mulând

coastele false de pe cealaltă parte, ajungem la creasta iliacă, șantul superior al mușchilor fesieri până la coccis.Frământarea cu o mână și cu două mâini are urmatoarele direcții: -pornind de la partea inferioară a feselor până la partea inferioră a regiunii dorsale.

Geluirea se începe cu două degete departate de la coccis în sus pe coloana lombară până la T12. O altă direcție, cu degetele apropiate se pornește de la coccis pe șantul superior al mușchilor fesieri până la creasta iliacă.

Fricțiunea se face: -cu două degete departate de la coccis pe coloana lombară, pe mușchii paravertebrali lombari pana la T12; -deget peste deget pornind de la coccis, partea superioară a mușchilor fesieri până la creasta iliacă.

Vibratia are actiune relaxantă, se execută pe parțile întinse pe toata regiunea lombară. În herniile de disc se execută un masaj sedativ deci un masaj care nu include tapotamentul.

Kinetoterapia

Mobilitatea trunchiului este asigurată de coloana vertebrală prin care se realizează mișcările de flexie-extensie, lateralitate stânga-dreapta și rotație. Sub raportul kineticii întregului corp, trunchiul joacă un rol important decât al propriei capacități de mișcare. Mobilitatea controlată a membrelor ar fi posibilă fără participarea trunchiului superior la mișcările membrului brahial și a trunchiului inferior la mișcările membrului pelvian.

Pricipalul rol al trunchiului este de a determina posturile de bază ale întregului corp: decubit, șezând și ortostatism.Trunchiul asigură, așadar, atât statica, stabilitatea corpului, cât și dinamica, flexibilitatea lui. Aceste funcții sunt de fapt îndeplinite de coloana și masele musculare ale trunchiului. Stabilitatea intrinsecă a coloanei este realizată de vertebre, discuri, ligamente, iar cea extrinsecă este dată de musculatură. La stabilitatea totală a trunchiului, cea intrinsecă contribuie într-un procent foarte redus.

Mobilitatea este asigurată prin sumarea mișcărilor în fiecare segment mobil al coloanei. Segmentul mobil al coloanei sau unitatea funcțională (complexul a două vertebre adiacente, discul intervertebral, articulațiile interapofizare și structurile moi conexe) realizează mișcarea la fiecare nivel, în funcție de raportul dintre suprafața discului și grosimea lui. Cu cât acest raport va fi mai mic, cu atât mobilitatea în segmentul respectiv va fi mai mare. Astfel, coloana cervicală are un raport de 6, coloana lombară de 13, iar cea dorsală de 22. Astfel, mobilitatea cea mai bună este în coloana cervicală, în cea dorsală fiind de 4 ori mai limitată.

Discurile intervertebrale suportă presiuni foarte mari, în funcție de poziția trunchiului și încărcarea cu greutăți.

Studierea celor mai eficiente exerciții pentru tonifierea musculaturii trunchiului a preocupat mereu atât pe cercetătorii fiziologi, cât și pe practicienii kinetologi.

Obiectivele kinetoterapiei sunt diferite în funcție de stadiul suferinței: acut, subacut, cronic sau de remisiune completă.

În stadiul acut se aplică metode de relaxare generală și de relaxare a musculaturii lombare.

În subacut începe adevăratul program de kinetoterapie, cel mai cunoscut fiind programul Williams. Pe lânga tehnicile de relaxare, acum se vor aplica și tehnici de asuplizare a trunchiului inferior.

În stadiul cronic se poate începe și tonifierea musculaturii slabe.În stadiul de remisiune completă, programul de kinetoterapie are în vedere prevenirea

recidivelor, urmărind constientizarea poziției corecte a coloanei lombare și bazinului, ca și însușirea unor metode de "înzăvorâre" a coloanei lombare în timpul efortului fizic, în special cu ridicare de greutăți.

BIBLIOGRAFIE

1. Sbenghe T. - Kinetologie profilactică terapeutică şi de recuperare, Editura Medicală, Bucureşti, 1987

2. Sbenghe T. – Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei, Editura Medicală, București

1999

3. Mârza D. – Metode speciale de masaj, Editura Plumb, Bacău, 1998