Fi de nscriere Licen, Horticultur, Horticultur 1 / 2

UNIVERSITATEA DE TIINE AGRICOLE I MEDICIN VETERINAR ION IONESCU DE LA BRAD DIN IAI

FIA DE NSCRIERE LA ADMITERE, SESIUNEA IULIE 2015

FORMA DE NVMNT STUDII UNIVERSITARE DE LICEN FACULTATEA HORTICULTUR DOMENIUL HORTICULTUR

SPECIALIZAREA HORTICULTUR PEISAGISTIC

I.1. DATE PERSONALE ALE CANDIDATULUI CU CETENIE ROMN / STRIN 1 Numele de familie la natere (din

certificatul de natere)

2 Numele de familie actual (dup cstorie, nfiere, modificare la cerere, conf. actului doveditor)

3 Prenumele 4 CNP 5 Data naterii (AAAA/LL/ZZ) / / 6 Locul naterii ara de origine:

__________________ Judeul (ara): __________________

Localitatea: __________________

7 Prenumele prinilor Tata: Mama : 8 Sexul F M 9 Starea civil Cstorit() Necstorit() Divorat()/Vduv() 10 Starea social special Orfan (de un printe sau de ambii prini) / provenit din case de copii / provenit

din familie monoparental

Romn, cu domiciliul n Romnia strintate Alte cetenii .

11 Cetenia

Cetenie anterioar, dac este cazul .................... 12 Etnia: . 13 Domiciliul stabil (adresa): ara: ., Judeul / (ara): ...

Oraul / Comuna / Satul: .... Str. ....., Nr. ...., Bl. ..., Sc. .., Et. ., Ap. ...

14 Actul de identitate / Documentul de cltorie

Seria ____ Numrul __________________ Eliberat ________________________ Data eliberrii _____________ Perioada de valabilitate ______________________

15 Alte date personale ale candidatului Telefon: _________________________ E-mail: __________________________

16 Candidat care se ncadreaz n categoria persoanelor cu dizabiliti (se bifeaz numai de persoanele aflate n aceast situaie, pe baz de documente)

I.2.a. DATE PRIVIND PREGTIREA ANTERIOAR A CANDIDATULUI (ABSOLVENT DE LICEU)

Instituia unde a absolvit

ara Localitatea Judeul Profilul / domeniul Durata studiilor Anul absolvirii

1 Studiile preuniversitare absolvite, nivel liceu

Forma de nvmnt (zi / seral / FR / ID)

Tipul (diploma de bacalaureat sau echivalent pentru candidatul care a absolvit studii anterioare n strintate)

Seria Numrul Emis de: Anul emiterii

2 Datele de identificare ale diplomei

Numrul foii matricole care nsoete actul de studii

3 Alte observaii (pentru cazurile n care candidatul a absolvit studii anterioare n strintate)

Recunoaterea diplomei prezentate (DGRIE acorduri bilaterale / DGIS i CNRED din MECTS) Nr./Seria actului de recunoatere /echivalare (eliberat de DGRIE / DGIS i CNRED)

Fi de nscriere Licen, Horticultur, Horticultur 2 / 2

I.2.b. DATE PRIVIND PREGTIREA ANTERIOAR A CANDIDATULUI (ABSOLVENT/STUDENT DE CICLU DE NVMNT UNIVERSITAR)

DA NU 1 Suntei student al nvmntului superior de stat ? Numr semestre DA NU 2 Ai urmat n regim finanat de la bugetul de stat cursurile nvmntului superior de stat ? Numr semestre DA NU 3 Ai beneficiat de burs ca student ? Numr semestre

ara Localitatea Judeul Denumirea instituiei de nvmnt superior Facultatea Domeniul / Profilul Programul de studii / Specializarea Titlul obinut Forma de nvmnt (ZI/FR/ID/seral) Forma de finanare a studiilor (buget/tax) Durata studiilor (numr de ani sau numr de semestre, dup caz)

4 Studiile universitare absolvite

Anul absolvirii Tipul denumirea (diplom / diplom de licen / echivalent / diplom de master)

Seria Numrul Emitentul Anul emiterii

5 Datele de identificare ale actului de studii

Supliment diplom / Foaie matricol care nsoete actul de studii

6 Alte observaii (pentru cazurile n care candidatul a absolvit studii anterioare n strintate)

Vizarea / Recunoaterea diplomei prezentate (DGRIE acorduri bilaterale / DGIS i CNRED Nr./Seria actului de recunoatere /echivalare (eliberat de DGRIE / DGIS i CNRED)

I.3. ALTE DATE NECESARE 1 Nota de la proba scris (de la examenul de bacalaureat) limba i literatura romn , 2 Nota de la proba scris (de la examenul de bacalaureat) ....................................................... , 3 Media general a anilor de studii de liceu , 4 Media examenului de bacalaureat ,

Limba strin, ca obiect de studiu n facultate: 5 (E = englez, F = francez, G = german, R = rus, S = spaniol

6 Ocupaia prinilor: Tata: .. Mama . 7 Solicitai cazare pe timpul studiilor (D = Da; N = Nu) 8 Taxa de nscriere, chitana nr. 9 Participai la o alt admitere n nv. superior? (D = Da; N = Nu)

pres radio TV liceu 10 Ai aflat despre admitere din / de la: site-ul universitii brouri echipa de promovare alte surse

11 Religia 12 Mediul de reziden: urban rural Subsemnatul declar cele de mai sus pe propria rspundere. Declar pe propria rspundere c nu sufr de boli psihice i alte boli cronice. De asemenea declar c am luat la cunotin de prevederile Metodologiei de admitere, cu urmtoarele precizri: Candidaii nscrii pe baz de acte de studii n copii legalizate, care opteaz i pentru locuri cu finanare de la buget, au obligaia s depun la Comisia de admitere la care au depus dosarul, diploma de bacalaureat in original sau adeverina de bacalaureat n original (promoia 2015). Candidaii la concursul de admitere din sesiunea iulie 2015, care se nscriu cu adeverin (promoia 2015) i care conform mediei de concurs se vor situa pe lista candidailor admii pe locurile de la buget, au obligaia de a depune diploma de bacalaureat n original n termenul fixat de facultate; n caz contrar pierd locul ctigat prin concurs. Statutul de student cu finanare de la buget i/sau cu tax nu se pstreaz pe ntreaga durat de colarizare. Conform Regulamentului privind activitatea profesional a studenilor pentru studiile universitare de licen, se actualizeaz anual n funcie de performanele universitare. Candidaii declarai admii vor ncheia contractul de studii i vor achita taxa de nmatriculare (100 lei), stabilit de Senat, n termen de 5 zile de la afiarea rezultatelor; n caz contrar locul ctigat prin concurs se pierde. Datele candidailor nmatriculai vor fi incluse n baza de date a universitii i n Registrul Matricol Unic.

_________________ __________________________