LEZIUNILE MEDULARE

In Marea Britanie, anual, 10 din 1.000.000 de persoane sufera fracturi ale coloanei vertebrale care lezeaza maduva spinarii, rezultand paralizii partiale sau complete. Afectarea medulara poate sa apara si in urma unor boli sau alte injurii ca de exemplu tromboza arterei vertebrale anterioare sau prin injunghere.Pana cand Sir Ludwig Guttmann a inceput, la mijlocul anilor '40, sa caute metode de tratament a leziunilor medulare, laStoke Mandeville Hospital, multi pacienti decedau in urma complicatiilor. Din nefericire, si astazi decesul acestor pacienti poate sa apara in situatiile in care pacientii nu sunt tratati adecvat din cauza lipsei cunostintelor sau a mijloacelor tehnice. Unitati de tratament a pacientilor medulari exista astazi in multe tari si au loc cu regularitate simpozioane internationale pe tema tratarii acestui tip de pacienti.Un studiu care a fost efectuat in Canada indica faptul ca in cazul paraplegiei complete, mortalitatea anuala este de trei ori mai mare comparativ cu populatia generala. Speranta de viata a acestei categorii de bolnavi a crescut in ultimele 4 decade, si acest proces trerbuie sa continue prin imbunatatirea permanenta a metodelor de tratament.Pacientii cu leziuni medulare sunt initial total dependenti de cei din jurul lor, si pentru a deveni independenti trebuie sa fie ingrijiti de personal calificat. A fi implicat in metamorfoza unui pacient paraplegic sau tetraplegic intr-un "om spinal" reprezinta o provocare interesanta.Solutiile pentru majoritatea problemelor pacientilor paraplegici au fost deja gasite, dar in ceea ce ii priveste pe pacientii tetraplegici, lucrurile lasa inca mult de dorit. Pacientul tetraplegic are nevoie de o perioada mai lunga de timp pentru a ajunge la nivelul maxim de independenta. Are nevoie de o echipa de specialisti in jurul sau care trebuie sa-l ajute sa depaseasca obstacolele care i se par initial de netrecut.Din cazurile internate in unitatile de tratament a medularilor, aproximativ 70% sunt traumatici, si din acestia jumatate sunt cervicali.Aproximativ 50% din medulari traumatici sunt victime ale accidentelor rutiere. Accidentele de munca reprezinta aproximativ 26%, 10% sunt leziuni aparute in cursul competitiilor sportive, acelasi procent fiind reprezentat si de accidentele casnice. Majoritatea traumatismelor au ca urmare fracturi-luxatii, mai putin de 25% sunt reprezentate de fracturii fara luxatie si un numar foarte mic de cazuri este reprezentat de lezarea maduvei fara a exista leziuni osteoligamentare vizibile radiologic (de exemplu prin extensia urmata de flexia brusca a coloanei cervicale "whiplash").Cele mai vulnerabile zone ale coloanei vertebrale sunt: Zona cervicala joasa C5-7 Zona medio-toracica T4-7 Zona toraco-lombara T10-L2Cazurile nontraumatice sunt cel mai adesea rezultatul mielitei transverse, tumorilor si accidentelor vasculare. Tromboza su hemoragia la nivelul arterei vertebrale anterioare provoaca ischemia maduvei cu paralizie consecutiva.Leziunile medulare traumatice sau nontraumatice pot avea ca rezultat paraplegia sau tetraplegia, in functie de nivelul la care apar.Tetraplegia reprezinta paralizia completa sau partiala a celor patru membre si a musculaturii trunchiului, incluzand muschii respiratori, ca rezultat al lezarii maduvei cervicale.Paraplegia reprezinta paralizia completa sau partiala a membrelor inferioare si a musculaturii trunchiului in intregime sau numai a unei parti din aceasta, ca rezultat al lezarii maduvei toracice sau lombare, sau al radacinilor sacrate.Definirea nivelului leziuniiExista 30 segmente ale maduvei spinarii: 8 cervicale, 12 toracice, 5 lombare si 5 sacrate. Cum maduva spinarii se termina la nivelul primei vertebre lombare, exista un decalaj intre nivelul neurologic lezional si cel osos.Toate radacinile nervilor cervicali parasesc canalul vertebral trecand prin gaurile de conjugare adiacente vertebrei omonime. Radacinile C1 pana la C7 inclusiv trec pe deasupra corpului vertebral omonim, in timp ce radacina C8 si toti ceilalti nervi spinali trec pe sub corpul vertebral omonim.Cu cat radacina este mai sus situata cu atat mai lateral va fi situata originea ei in maduva.Desi exista un decalaj minim intre pozitia segmentelor medulare cervicale si corpurile vertebrale omonime, radacinile nervoase de la C8 in jos parcurg o distanta in interiorul canalului vertebral ce creste progresiv in sens caudal, inainte de a ajunge la orificiul de conjugare propriu.In cazul traumatismelor la nivelul vertebrelorC1-C2se produc luxatii si fracturi ale atlasului, ale corpului axisului si ale apofizei odontoide. Aceste elemente determina o alunecare a extremitatii cefalice spre anterior, rezultand o apasare a bulbului de catre apofiza odontoida. In situatia afectarii bulbare, leziunea este mortala, ducand la exitus prin stop cardio-respirator. Daca bulbul nu este afectat, apare o tetraplegie cu anestezie de la C2 in jos si tulburari respiratorii. Cand fracturile nu intereseaza structural maduva sau bulbul, sau intereseaza intr-o foarte mica masura, atunci pacientul isi revine complet din punct de vedere neurologic. La unii indivizi se intalneste o scadere a fortei musculare in membrele superioare. Dupa cateva luni insa, uneori poate sa apara un sindrom tetraparetic dat de un proces de arahnoidita locala.Leziunile la nivel C3-C5determina de asemenea tulburari respiratorii prin afectarea nervului frenic. Apar paralizii la nivelul deltoidului si la nivelul muschilor supraspinos si subspinos. Fracturile la C5 si C6 conduc la paralizii ai bicepsilor. Leziunile la C7 produc pareza tricepsului, a extensorilor mainii si a muschilor pronatori ai antebratului.Al 12-lea segment medular toracic se gaseste la nivelul celei de-a 9-a vertebre toracice, iar cel de-al 5-lea segment lombar se afla la nivelul osos T10-T11, segmentele sacrate ale maduvei gasindu-se intre nivelele T12-L1.Leziunile la nivelul T1si mai jos conduc la paraplegie. Sindromul paraplegic se insoteste de dureri radiculare, tulburari de sensibilitate in regiunea genitala, pe fata posterioara a membrelor inferioare si fata anteroexterna a gambelor si picioarelor, cu abolirea reflexului ahilean si paralizia membrelor inferioare. Se intalnesc si tulburari sfincteriene. Fracturile cele mai frecvente se produc in regiunea dintre vertebrele T11-L2. Afectarea regiunii toracice inferioare a coloanei poate sa produca un sindrom de con medular sau de coada de cal.Leziunile toraco-lombarese produc in cazul unui impact in regiunea superioara sau mijlocie a spatelui. Clinic, se asociaza semne ale disfunctiei conului medular si ale cozii de cal.

Diagnostic de laborator In situatia unui traumatism la nivelul coloanei vertebrale, se face o radiografie simpla a tuturor segmentelor coloanei. Daca se suspicioneaza un blocaj al scurgerii normale a lichidului cefalorahidian, se executa o mielografie cu substanta de contrast instilata in spatiul subarahnoidian spinal sau se face o CT (computertomografie). Examinarea prin IRM este de asemenea utila.Cauzele traumatismelor vertebromedulare sunt directe si indirecte. Cauzele directe duc la luxatii sau distrugerea corpilor vertebrali. Cele indirecte nu afecteaza structura coloanei vertebrale, dar energia traumatismului se transmite maduvei din interiorul canalului medular.Aceste traumatisme au ca efect producerea unor stari de comotie, compresiune, contuzie sau sectiune medulara: comotia medulara:se manifesta printr-o diminuare sau o pierdere provizorie a functiei segmentelor medulare inferioare zonei afectate. Nu exista insa leziuni structurale ale maduvei; compresiunea medulara:se caracterizeaza printr-un sindrom neurologic in care tulburarea functiilor medulare este data atat de socul medular, cat si de compresiunea asupra maduvei. Maduva nu este afectata structural, este comprimata printr-o eschila osoasa sau printr-un hematom juxtamedular. Se pierde controlul functiilor medulare controlate de segmentele inferioare zonei traumatismului; contuzia medulara:in acest caz tulburarile neurologice apar prin lezarea structurala a maduvei de catre traumatism, dar nu este sectionata; sectiunea medulara:in aceasta situatie maduva este sectionata partial sau total.In prezent, in lume se folosesc astazi mai multe metode de clasificare a nivelelor leziunilor medulare. Sistemul cel mai larg raspandit in Marea Britanie consta in indicarea celui mai distal segment medular indemn impreuna cu nivelul osos, de exemplu: paraplegie, completa/incompleta sub T11, prin fractura/luxatie T9-10. Leziunea poate sa fie asimetrica, de exemplu C5L/C7R. Pentru a descrie mai clar tabloul clinic in leziunile incomplete, cel mai distal segment indemn este numit impreuna cu ultimul segment medular care inca mai are o functionalitate, chiar intens alterata, de exemplu: incomplet sub C5, complet sub C7. In acest caz, o oarecare forta musculara sau sensibilitate de care este sunt responsabile segmentele C6-7, este prezenta.