Lbm 4 Saraf Nurul

8/9/2019 Lbm 4 Saraf Nurul

1/27


2/27

2.2.2 Degenerasi Aksonal

Penyebab degenerasi aksonal berupa gangguan nutrisi, metabolik atau

toksik sehingga mengakibatkan gangguan metabolisme badan sel, transpor

aksonal serta fungsi-fungsi lainnya. Bagian ujung distal akson yang

pertama mengalami degenerasi dan apabila proses terus berlanjut

degenerasi akan berjalan ke arah proksimal. Proses ini menimbulkan

suatu keadaan yang dikenal sebagai dying back neuropathy.4

2.2.3 Degenerasi Wallerian

Suatu trauma mekanik, khemis, termis ataupun iskemik lokal yang

menyebabkan terputusnya satu serabut saraf seara mendadak, akan diikutioleh suatu proses degenerasi aksonal di sebelah distal tempat terjadinya

perlukaan, yang kemudian diikuti terputusnya mielin seara sekunder. Proses

tersebut dikenal sebagai degenerasi Wallerian. elainan mulai timbul antara !"-#$

jam setelah terjadi perlukaan saraf. Perubahan awal didapatkan pada akson yang

terletak di dalam atau di sekitar nodus %an&ier sepanjang saraf disebelah distal dari

tempat perlukaan. Perubahan yang sama juga terjadi pada akson di sekeliling nodus

%an&ier tepat di sebelah proksimal dari tempat perlukaan. Sel Schwann pada bagian

ini akan mengalami proloferasi hebat. Makrofag endoneuron akan membantu sel

Schwann dalam menghancurkan mielin yang rusak.

!. What is the diagnose and ""#. What is the classi$cation about the dissease in the scenario

PATOGENESIS

%esi pada saraf perifer aan menimbulan enam tingat erusaan yaitu &'(rushart) 2**2+

a. ,rade 1 '-europrasia+

erusaan yang paling ringan) terjadi blo foal hantaran saraf)

gangguan umumnya secara $siologis) strutur saraf bai. arena tidaterputusnya ontinuitas asoplasmi sehingga tida terjadi degenerasiwallerian. /emulihan omplit terjadi dalam watu 1 0 2 bulan.

b. ,rade 'asonometsis+

erusaan pada ason tetapi membrana basalis 'chwann cell tube+)perineurium dan epineurium masih utuh. erjadi degenerasi walleriandi distal sampai lesi) diiutu dengan regenerasi asonal yangberlangsung 1 inch per bulan. egenerasi bisa tida sempurna sepertipada orang tua.

c. ,rade


3/27

eperti pada grade ditambah dengan terputusnya membrana basalis'chwann cell tube+. egenerasi terjadi tetapi banya ason aanterblo oleh sar endoneurial. /emulihan tida sempurna.

d. ,rade 5

6bliterasi endoneurium dan perineurium dengan sar menyebabanontinuitas saraf berbagai derajat tetapi hambatan regenerasi omplit.

e. ,rade 5

araf terputus total) sehingga memerluan operasi untupenyembuhan.

f. ,rade 5

ombinasi dari grade 75 dan hanya bisa didiagnosa denganpembedahan.Ada tiga proses patologi dasar yang bisa terjadi pada saraf perifer yaitu

& 'Adam) 2**!+

!"lasifikasi #europati Diabetika

!. Simetris

!a. 'istal sensory polineuropati

(entuk ini paling banyak dijumpai dengan gejala-gejala yang sifatnya

simetris dan berlangsung kronis.Pada permulaan biasanya gangguan pada

serabut-serabut halus ) small fiber * ditemukan gejala sensibilitas, dapat berupa

parestesi, rasa tebal, rasa nyeri, rasa panas seperti terbakar dan rasa keram

pada bagian distal tungkai. +ipalgesiaanalgesia dapat berupa sarung tangan

atau kaos kaki ) glove and stocking * dan kondisi seperti ini memudahkan

terjadinya traumaulkus pada kaki, keluhan ini menjalar ke bagian tungkai dan

jari kaki dan makin buruk saat malam hari.

'egenerasi serabut-serabut kasar )large fiber * menyebabkan gangguan

proprioseptif seperti berkurangnya rasa &ibrasigangguan rasa posisi dapat

pula ditemukan, kadang-kadang ataksia dapat dijumpai. ebih jauh bisa pula

timbul kelainan motorik seperti atrofi, refleks tendo menurun sampai

menghilang pada bagian distal dari ekstremitas.!/

%efleks 0chilles tidak ada dan kadang-kadang refleks patella juga

tidak terdapat refleks. +ilangnya refleks tersebut dapat menyebabkan

perubahan cara berjalan dan dapat terjadi deformitas pada kaki sepertihammertoes. 1erdapat kelemahan otot, tetapi pada beberapa pasien distal


4/27

sensory neuropathy dikombinasi dengan kelemahan pada bagian pro2imal.

Selain itu, juga ditemukan ataksia dan atoni dari kandung kemih.!/

3ambar ". europati!/

Sumber : Vinik I, Casellini C, Nevoret MV. Diabetic Neuropathies. disi December

!"##. Diunduh dari http:$$%%%.endote&t.org$diabetes$diabetes'#$diabetes'#.htm , !!

Mei !"#!

!b. europati otonom

Pada neuropati otonom, meliputi kombinasi dari disfungsi pupil dan

lakrimal, refle2 &ascular, diare nocturnal yang disebabkan kerusakan pada

esophagus dapat menyebabkan kesukaran menelan sedangkan kerusakan pada

usus menyebabkan konstipasi bergantian dengan diare yang sering dan tak terkontrol terutama pada malam hari dan karena hal ini dapat menyebabkan

http://www.endotext.org/diabetes/diabetes31/diabetes31.htmhttp://www.endotext.org/diabetes/diabetes31/diabetes31.htm


5/27

turunnya berat badan., atonik pada traktus gastrointestinal )gastroparesis*, dan

dilatasi kandung kemih, impotensi seksual, dan hipotensi postural.#+ipotensi

postural disebabkan karena kerusakan saraf di system kardio&askuler sehingga

menganggu kemampuan badan untuk mengatur tekanan darah dan denyut

jantung sehingga tekanan darah dapat turun dengan mendadak setelah duduk

atau berdiri dan dapat menyebabkan penderita pingsan.#,

Jenis neuropati ini mengenai saraf yang mengontrol jantung, mengurus

tekanan darah dan mengatur gula darah. Juga mengenai organ dalam yang

menyebabkan gangguan pada pencernaan, pernapasan, miksi, respons seksual

dan penglihatan. Manifestasi gangguan saraf otonom berupa hiperhidrosis,

diare noktural, atoni kandung kemih.#,

!c. Simetric pro&imal lo%er limb motor neuropath( )amyotrophy*

Menurut 0sbury, pro2imal neuropati merupakan &ariasi diabetik

radikulopati, yakni kelemahan pada otot dari pelvic girdle yang terjadi secara

pelan-pelan dalam beberapa hari atau minggu. 3ejala awal berupa timbulnya

rasa nyeri seakan-akan ditusuk pisau di daerah lumbosakral dan meluas ke

paha secara simetris bilateral. ebih jauh bisa timbul kelemahan otot femoral

sampai atrofi sehingga penderita kalau jalan sering jatuh.

(isa pula gejala-gejala timbul asimetri yang dikenal dengan asimetrik

5 focal peripheral neuropath(6. 0danya atrofi ini menyebabkan keadaan ini

disebut pula sebagai 5diabetic am(otroph(6 oleh karena ada anggapan bahwa

lesi terdapat pada kornu anterior. 0da pula yang menyebut sebagai femoral

neuropathy atau sacral ple2opathy.

(iasanya pro2imal neuropathy dijumpai pada penderita diabetes yang

berumur 7/ tahun ke atas, dimana terdapat penurunan berat badan yang

menyolok dan gangguan metabolik yang hebat. 8tot yang sering diserang

ialah kuadriceps femoris, ileopsoas dan abduktur paha. aki-laki lebih banyak

dijumpai daripada perempuan dan dijumpai pada penderita dengan kontrol

gula yang jelek. Prognosa baik bila gangguan metabolik dikoreksi pada

waktunya.


6/27

". 0simetris

"a. 9ranial Mononeuropati

elainan pada cranial mononeuropati ini disebabkan karena pada

awalnya terjadi iskemik yang didapatkan pada degenerasi :allerian dan pada

degenerasi aksonal dimana terjadi d(ing back t(pe neuropati.

1erjadinya diabetik oftalmoplegia biasa sering terjadi. 1erjadi

kerusakan pada .;;;, .;< dan .


7/27

8. What are the etiology and the ris factor of the dissease in the scenario

Faktor risiko yang berhubungan dengan terjadinya kerusakan pada saraf :

1. Kontrol gula darah yang buruk2. Usia tua3. Lama menderita D.

!isiko neuropati meningkat bergantung lama pasien menderita D" terutamapada pasien yang tidak pernah mengontrol gula darahnya.#europati perifer sering terjadi pada pasien yang telah terkena diabetes mellitus sekitar 2$tahun.

%. Dislipidemia$. erokok&. 'supan tinggi al(ohol

). Fenotip *L'+D!3,%-. inggi badan

/engembangan gejala bergantung pada banyaknya faktor risiko" sepertihiperglikemia dan faktor risiko lain seperti lipid" tekanan darah" merokok"peningkatan tinggi badan" dan eksposur yang tinggi pada agen yang berpotensineurotoksik lainnya seperti ethanol. Faktor geneti( berperan sebagai faktor utama.

#europati perifer telah dijelaskan pada pasien dengan D primer 0tipe 1dan 2 dan D sekunder" menunjukkan baha etiologi tersering yaituhiperglikemia kronik.

2.145L564

9. What is the patogenesis of the dissease in the scenario


8/27

:alur utama yang dipengaruhi metabolisme adalah ;us gluosa melalui jalur

poliol) jalur hexosamine< ati=asi isoform protein inase > '/>+ yang berlebihan<

aumulasi dari advanced glycation endproducts 'A,s+. /eningatan stres

osidatif dalam sel menyebaban ati=asi jalur polimerase '/A/+ dengan

meregulasi espresi gen yang terlibat dalam promosi reasi in;amasi dan

disfungsi neuronal. -europati diabeti terjadi arena hipergliemia yang

menyebaban penurunan aliran neuro=asuler mulai dari isemia sampai

erusaan neuronal. 'lihat gambar #+8)12

4.1. Jalur Poliol

n@im aldose redutase meredusi gluosa menjadi sorbitol dan sorbitol

dehidrogenase '"+ mengosidasi sorbitol menjadi frutosa. edua en@im ini

secara berlebihan diespresian pada jaringan yang rentan terhadap ompliasi

diabetes. ipergliemia mengati=asi jalur aldose redutase dalam jumlah besar.

/eningatan ;us melalui jalur aldose redutase menyebaban peningatan

sorbitol intraseluler) eadaan hipertonis intraseluler relatif dan e;us ompensasi

osmolit lain seperti mioinositol 'penting dalam trandusi sinyal+ dan taurin

'antiosidan+. Nicotinamide adenine dinucleotide phospate dehidrogenase

'-A"/+ digunaan oleh aldose redutase7diperantarai oleh redusi gluosa

menjadi sorbitol dan -A"/ habis untu regenerasi glutation teredusi ',+

sehingga terjadi stress osidatif. 28731


9/27

,ambar #. ema efe hipergliemia terhadap jalur bioimia pada neuropati

diabetes.8

%angah edua dalam jalur poliol yaitu osidasi sorbitol menjadi frutosa

melalui sorbitol dehidrogenase. /embentuan frutosa meningatan gliasi

disertai penurunan -A"/ memperbanya terjadinya etidaseimbangan

redos. Ati=asi aldose redutase juga meningatan pembentuan diasilgliserol

yang aan menganggu jalur />. 28731

4.2 Jalur Hexosamine

:alur hexosamine diimpliasian sebagai fator tambahan dalam patologi

diabetes yang diindusi stress osidatif dan ompliasinya. Brutose7# fosfat

merupaan metaboli intermediat gliolisis. elama metabolisme gluosa)

beberapa frutosa #7fosfat mengalami shunt dari jalur glioliti menjadi jalur

hexosamine. "isini frutosa #7fosfat dion=ersi menjadi gluosamin7# fosfat oleh

glutamine frutosa7# fosfat aminotransferase. ,luosamin7# fosfat emudian

dion=ersi menjadi uridine diphospate-N-acetyl glucosamine 'C"/,lc-Ac+)


10/27


11/27

/> lainnya menunjuan penurunan ati=itas -a7 A/ase pada sel otot polos

dan menormalan ati=itas saraf perifer.

4.4 Jalur Advanced Glycation Endproducts

easi non7en@imati antara redusi gula atau oxaldehide dan proteinFlema

menghasilan advanced glycation endproducts 'A,s+. iga jalur utama

bertanggung jawab dalam pembentuan diarbonil reatif 'preursor A,+& 1+

osidasi gluosa membentu glioxal< '2+ degradasi produ Amadori dan 3+

penyimpangan metabolisme intermediate glioliti menjadi metilglioxal. 8

A,s merupaan modi$asi heterogen biomoleul intraseluler danestraseluler. Getilglioxal merupaan diarbonil sangat reatif yang mengindusi

sensiti=itas erusaan =asuler sel endotel. /rotein A,s estraseluler termasu

protein plasma dan matris merusa adhesi seluler dan mengati=asi reseptor

A,s 'A,+. nterasi A,7A, mengati=asi transcription factor nuclear

factor kappa B '-B7E(+. -B7E( meregulasi sejumlah ati=itas termasu inflamasi

dan apoptosis. Ati=asi A, neuronal mengindusi stres osidatif melalui

ati=itas -A"/ osidase. /eningatan adar A, dan A, ditemuan dalam

jaringan diabeti manusia. ecara oletif) erusaan bioimia yang diindusi

A,s menyebaban erusaan aliran darah saraf dan hilangnya duungan

neurotro$. 28731

4. Jalur Poli !A"P#ri$osa% &olimerase

/oli'A"/7ribosa+polimerase '/A/+ ditemuan dalam sel chwann) sel endotel

dan neuron sensoris juga terlibat dalam gluotosisitas. /A/ merupaan en@iminti yang berhubungan erat dengan stres osidatif7nitrosatif) radial bebas dan

osidan. (uti terahir juga menyataan bahwa /A/ menyebaban dan

diati=asi oleh stres osidatif. /A/ beerja melalui pembelahan nicotinamide

adenine dinucleotide '-A"+ menjadi nicotinamide dan residu A"/ribose yang

teriat dalam protein inti. asil dari proses ini termasu deplesi -A") perubahan

transripsi dan espresi gen) peningatan radial bebas dan onsentrasi osidan

serta pengalihan intermediate glioliti e jalur patogen seperti pembentuan

/> dan A,. /A/ terlibat dalam manifestasi abnormal linis seperti penurunan


12/27

ecepatan ondusi saraf) neuropati serabut ecil) abnormalitas neuro=asuler)

retinopati) hiperalgesia termal) meanial serta tatil alodinia. 8 ,28731

4.' Stres O(si)ati* )an A&o&tosis

:alur A,s) poliol) hexosamine) /> dan /A/ terlibat dalam erusaan

neuronal dengan secara langsung merusa apasitas redos sel) bai melalui

pembentuan langsung reactive oxygen species '6+ atau oleh deplesi

omponen penting silus glutation. 8

:alur hexosamine) /> dan /A/ merusa melalui espresi protein in;amasi.

/rogresi=itas neuropati diabeti sepanjang distal7prosimal ason menyataanbahwa erusaan awal berada di ason. Ason sangat rentan terhadap

erusaan aibat hipergliemia diarenaan efe langsung hipergliemia

terhadap suplai aliran darah saraf dan sejumlah besar mitoondria ason.

(anya buti menyataan bahwa lingungan hipergliemia bersama suplai darah

yang buru menyebaban beban berlebihan terhadap apasitas metaboli

mitoondria sehingga menghasilan stres osidatif. tres osidatif ini

menyebaban erusaan mitoondria diiuti dengan degenerasi asonal dan

ematian.

erusaan mitoondria terjadi aibat pembentuan berlebihan 6 dan

reactive nitrogen species '-+. 6) seperti superosida dan hidrogen

perosida) dihasilan di bawah ondisi normal melalui rantai transfer eletron

mitoondria dan secara normal dilepasan oleh agen detosi$asi seluler seperti

superoxide dismutase) atalase dan glutation. ipergliemia menyebaban

peningatan ati=itas mitoondria sehingga meningatan produsi 6.

/erosinitrit '- utama+ dibentu oleh reasi superosida dan nitric oxide

'-6+. - memicu sejumlah efe sitotosi termasu nitrosilasi protein dan

ati=asi /A/. elebihan pembentuan 6F- membebani apasitas alamiah

antiosidan sel) menyebaban erusaan lipid) protein dan "-A. erusaan

tersebut memperburu fungsi sel dan integritasnya. Gitoondria rentan terhadap

erusaan ini arena merupaan asal dari pembentuan 6F-.

tres osidatif seluler semain meningat bila hipergliemia menyebaban

produsi berlebihan superosida sebagai produ fosforilasi osidatif mitoondria.

/rodusi berlebihan superosida juga menghambat ,A"/) menyebaban


13/27

aumulasi intermediate glioliti upstream. erusaan seluler lanjut dan

penurunan aliran darah saraf serta isemia terjadi arena intermediate tersebut

memperbanya produsi aldose redutase) hexosamine) /> dan A,s. ecara

ringas) stres osidatif dan 6 menghubungan jalur metaboli dan mediator

$siologis yang terlibat pada disfungsi progresif) erusaan dan hilangnya serabut

saraf pada neuropati diabeti.

/embentuan 6 mengawali silus dimana stres osidatif sendiri

menganggu meanisme antiosidan alamiah. tres osidatif tida hanya

merusa "-A) protein dan membran mitoondria tetapi juga mengawali jalur

sinyal yang menyebaban destrusi mitoondrial terloalisir disebut mitoptosis

yang selanjutnya memicu apoptosis. 7,28731

4.+ In,amasi

Agen inflamasi termasu protein >7reatif dan -B7H didapatan pada

diabetes melitus tipe 1 dan 2. adar tinggi protein ini berhubungan dengan

insidens neuropati. etia elebihan gluosa dipintas melalui jalur alternatif

metaboli seperti fructose7# phospate atau diasilgliserol) intermediate signalling

dan modi$asi transcription factor menyebaban peningatan ,B7D dan -B7E(.

/emecahan glioliti triose fostat aan membentu A,s. A, estraseluler

lainnya mengati=asi A, yang juga menimbulan signaling in;amasi

intraseluler untu upregulasi -B7E(.

emua meanisme in;amasi pada neuropati diabeti merupaan aibat dari

ati=asi -B7E(. Ati=asi ronis -B7E( menyebaban pembuluh darah dan sel

saraf lebih rentan terhadap erusaan aibat reperfusi isemia. eperfusi7

isemia mengaibatan terjadinya in$ltrasi luas monosit marofag dan in;itrasisedang granulosit pada saraf tepi diabeti. itoin yang diindusi oleh -B7E(

dalam sel endotel) sel chwann dan neuron juga menyebaban reruitmen

marofag pada saraf diabeti. Garofag menyebaban neuropati diabeti melalui

sejumlah meanisme) termasu produsi 6) sitoin dan protease) yang

menimbulan erusaan mielin dan erusaan osidatif seluler. eruitment

berlebihan marofag menganggu regenerasi neuropati diabeti. + ,28731

4.- Growth factor +28731


14/27

rowth factor membantu pertumbuhan dan elangsungan hidup neuron.

-europati diabeti dietahui mengalami degenerasi neuronal dan erusaan sel

chwann) gangguan growth factor seperti nerve growth factor '-,B+) insulin-like

growth factor ',B+ dan neurotrophin 3 '-73+ yang terlibat dalam patogenesis

neuropati diabeti. Bator7fator ini teriat pada reseptor heterodimeric tyrosine

kinase

adar espresi berbagai growth factor terganggu pada model neuropati

diabeti. -,B merupaan growth factor yang paling banya dipelajari pada

neuropati diabeti. -,B diprodusi oleh otot dan eratinosit dan reseptor trA7

nya diespresian pada neuron simpatis dan sensoris. adar -,B berurang

pada berbagai model diabeti. etapi etia adar gluosa embali normal maa

adar -,B juga embali normal. al ini menunjuan bahwa diabetes) bai oleh

arena hipergliemia maupun eurangan insulin) mempunyai emampuan

meregulasi growth factor . etapi beberapa penelitian lain menunjuan hasil

berbeda mengenai adar espresi -,B ini. ama seperti pada -,B) ,B dan

diregulasi juga dibawah ondisi diabeti melalui pemberian insulin.

-73 diespresian pada otot dan ulit. -71 dapat bersinyal melalui trA dan

( dan umumnya melalui tr>. eperti tr() tr> ditemuan pada motor neuron

dan populasi neuron sensoris diameter besar yang bertanggungjawab terhadapproprioseptif dan sensasi tatil. ama seperti penelitian dengan growth factor

lainnya) perubahan pada espresi -73 di diabetes belum secara onsisten

tercatat. adar protein -73 diupregulasi pada saraf suralis dengan adar m-A

yang dilaporan dapat meningat dan menurun.8

Aibat proses7proses di atas terjadi perubahan morfologi saraf yaitu hilangnya

serabut saraf) atro$ ason) edema nodus an=ier) disfungsi asoglia dan edema

endoneurial) eadaan ini menyebaban terjadinya perubahan strutural saraf

perifer) yaitu &

- "egenerasi Wallerian

Gengenai ason dan selubung myelin) ason yang terputus dari pusat

aan menyusut) ason dan myelin terpecah) destrusi oleh marofag)

degenerasi terjadi pada bagian prosimal sepanjang 172 segmen)

perubahan periarion) badan -issl terpecah dan menghilang) nuleus


15/27

pindah e pinggir sel) sel chwann berproliferasi terjadi lesi trans=ersa

pada beras saraf.

- "egenerasi asonal

"egenerasi ason pertama ali terjadi terutama pada bagian distalselanjutnya berembang e prosimal) proses selanjutnya seperti

degenerasi Wallerian

- "emielinisasi dan remielinisasi sel chwann

%esi terjadi pada sel chwann) demielinisasi dimulai di daerah nodus

an=ier) meluas e segmen internodus) destrusi oleh sel marofag)

terjadi remielinisasi pada sel chwann) eadaan ini dapat terjadi berulang7

ulang sehingga terjadi proliferasi sel chwann yang tersusun onsentris)

berlapis7lapis sehingga terjadi benjolan pada saraf.

I. What are the therapy from the dissease ?

Tera&i sim&tomati(

a. Polineuro&ati )ia$eti(


16/27

-yeri merupaan manifestasi dini neuropati diabeti dan sering mendahului

diagnosis diabetes. (eberapa penelitian terbaru menyataan bahwa hampir

sepertiga pasien dengan gangguan toleransi gluosa 'pre7diabetes+ mencari

pertolongan medis arena sindrom nyeri yang identi dengan polineuropati

diabeti. /olineuropati diabeti merupaan gejala persisten pada penelitian

epidemiologi pasien dengan "G tipe 2 tetapi jarang pada diabetes tipe 1.

urangnya pengertian patogenesis elainan ini menyebaban terbatasnya

perembangan terapi meanisme spesi$. ermasu didalamnya penggunaan

antion=ulsan) antidepresan) agen topial dan opioid. 1)8)3I742

,ambar 11. Geanisme erja anti nyeri neuropati 1

Anti)e&resan

# Anti)e&resan trisi(li( )an tetrasi(li(

Antidepresan trisili dan tetrasili dianggap sebagai pengobatan

!rst line nyeri neuropati. Antidepresan mengontrol nyeri dan gejala aibat

nyeri seperti insomnia dan depresi. erja terapeuti agen ini adalah

melalui inhibisi reuptae norepinefrin dan serotonin. /ada penelitian yang

dilaporan oleh Gax dan awan7awan) amitriptilin '1!* mgFhari+ lebih

superior dibandingan plasebo dalam mengurangi polineuropati diabeti


17/27

setelah pengobatan selama # minggu. etapi amitriptilin berhubungan

dengan efe samping signi$an termasu mulut ering) sedasi dan

penglihatan abur.

"esipramine lebih bai ditoleransi dan sama efetifnya dalammengobati polineuropati diabeti. Cji linis aca untu imipramin

menyataan bahwa dosis !* mg dan 8! mg per hari secara signi$an

memperbaii polineuropati diabeti >lomipramide juga menghilangan

gejala polineuropati diabeti. /enggunaan antidepresan terbatas arena

efe sampingnya. 1)8)3I742

ecara eseluruhan amino seunder 'nortriptilin) desipramin+ lebih bai

ditoleransi dibandingan amino tersier 'amitriptilin) imipramin+.

Antidepresan trisili tida ditoleransi dengan bai pada pasien tua. "osis

antidepresan trisili awalnya 1* hingga 2! mg) dititrasi hingga 1** atau

1!* mg dosis tunggal. fe analgesinya memerluan beberapa minggu

untu menimbulan dampa sehingga membatasi penggunaannya untu

nyeri aut.

- In/i$itor reuptake serotonin sele(ti* )an in/i$itor reuptake

serotonin#nore&ine*rin

nhibitor reuptae serotonin seletif '+ merupaan antidepresan

paling baru dalam menggantian antidepresan trisili untu pengobatan

depresi arena ditoleransi lebih bai. ebalian dengan antidepresan

trisili) efe sangat terbatas dalam pengobatan polineuropati

diabeti. "osis ;uoexetine 4* mgFhari dan citalopram 4* mgFhari.

ramadol merupaan agonis lemah J7reseptor yang menghambat

reuptae serotonin. /ada penelitian didapatan bahwa tramadol 2**74**mgFhari secara signi$an mengurangi polineuropati diabeti dibandingan

plasebo. Gual) onstipasi) sait epala dan dispepsia merupaan efe

samping yang paling sering. elain itu) ombinasi tramadolFasetaminofen

'38.!F32! mg+ 172 tablet empat ali sehari efetif dalam memperbaii

polineuropati diabeti.

nhibitor reuptae serotonin norepinephrine '-+ mempunyai

e$asi lebih besar dalam pengobatan polineuropati diabeti dibandingan

. "uloxetine telah disetujui B"A dalam mengobati polineuropati


18/27

diabeti berdasaran tiga uji linis plasebo7ontrol aca yang besar. "ari

penelitian tersebut duloxetine #* mg dan 12* mg perhari memberian

hasil signi$an dalam pengobatan polineuropati diabeti. "osis lebih tinggi

memberian hasil lebih bai tetapi dengan efe samping yang lebih besar.

ecara umum) duloxetine lebih bai ditoleransi dalam hal efe samping

jantung dan gastrointestinal dibandingan - lainnya. 5enlafaxine 1!*7

22! mgFhari mengurangi polineuropati diabeti tetapi dengan efe

samping terhadap jantung seperti peningatan resio perubahan

eletroardiogra$.1)8)

Anti(on0ulsanAntion=ulsan mengontrol esibilitas neuronal dengan penghambatan saluran

natrium danFatau alsium. ecara luas obat ini digunaan untu mencegah

ejang tetapi dapat juga digunaan dalam pengobatan nyeri neuropati. Benitoin

dan arbama@epin secara primer memblo voltage gated sodium channel.

"engan dosis antara 2** dan #** mgFhari) eduanya dapat mengurangi

polineuropati diabeti dibandingan plasebo.

odium =alproat meningatan adar ,A(A pada susunan saraf pusat)

menghambat saluran 7type calsium dan meningatan masunya potasium.

fe samping yang ada seperti erontoan rambut) pertambahan berat badan)

hepatotosisitas dan disfungsi ognitif dalam penggunaan janga panjang

membatasi penggunaannya walaupun dosis !** mgFhari dapat menurunan

nyeri polineuropati diabeti. %amotrigine merupaan antion=ulsan baru yang

memblo voltage gated sodium channel" menurunan arus alsium presinapti

untu menghambat pelepasan glutamat dan penurunan adar ,A(A dalam ota.

opiramate mempunyai beberapa asi seperti pembloan activity-dependent

voltage gated sodium channel< menghambat %-type voltage gated calcium

channel dan memblo reseptor ainiteFH7amino-#-hydorxxy-$-methyl-%-

isoxa&olepropionic acid '()*(+ excitatory amino acid receptor . opiramate K 4**

mgFhari biasanya ditoleransi bai dan secara signi$an mengurangi polineuropati

diabeti pada 1 dari # pasien.6xcarba@epine merupaan eto7analog

arbama@epine yang memblo sodium channel. 6xcarba@epine mempunyai pro$l

efe samping yang bai dan ditoleransi dengan bai. 1)8)3I742


19/27

Calcium channel α2-δ lian

,abapentin digunaan secara luas untu nyeri neuropati arena

efeti=itasnya dan efe samping yang lebih sediit dibandingan antidepresan

trisili dan antion=ulsan lainnya. ,abapentin menghasilan efe analgesia

dengan teriat pada ,2- .-type voltage gated calcium channel dan menurunan

in;us alsium. ,abapentin K4**mg lebih efetif dalam mengobati polineuropati

diabeti dibandingan amitriptilin 'K I* mgFhari+. ,abapentin dapat ditoleransi

dengan bai pada titrasi lambat. fe samping gabapentin termasu di&&iness)

atasia) sedasi) euforia) edema anle dan pertambahan berat badan. (iasanyadibutuhan titrasi berminggu7minggu untu mencapai dosis masimal yang

efetif hingga 3 gFhari.

/regabalin juga beerja dengan mengiat subunit ,2- calcium channel. /ada

empat penelitian uji linis plasebo ontrol aca) pregabalin '3**7#** mgFhari+

secara signi$an lebih efetif dalam meringanan polineuropati diabeti

dibandingan plasebo. ida seperti gabapentin) pregabalin memilii absorpsi

gastrointestinal yang lebih bai dan dapat diberian dua ali perhari. fe

farmaoineti linearnya menyebaban onset masimal hilangnya nyeri yang

cepat. etapi efe sampingnya sama dengan gabapentin. "iantara efe samping

tersebut) pertambahan berat badan perlu diperhatian pada pasien "G tipe 2.

1)8)3I742

!eti"iline

Getixline merupaan anti7aritmia dan telah digunaan untu mengobati

berbagai macam nyeri neuropati termasu polineuropati diabeti. (eberapa uji

linis plasebo ontrol aca telah dilauan tetapi tida satupun penelitian

menunjuan pengurangan sor nyeri lebih dari !*L. etapi pasien dengan

eluhan nyeri yang menusu dan membaar dan sensasi panas dapat diurangi

dengan terapi metixiline.


20/27

#pioid

6xycodon lepas lambat 2*mgFhari mengurangi polineuropati diabeti pada

periode # minggu. Walaupun opioid efetif terhadap polineuropati diabeti)

penggunaan janga panjang aan mempunyai efe samping termasu

onstipasi) retensio urin) gangguan fungsi ognitif) gangguan fungsi imun dan

masalah yang berhubungan dengan toleransi dan adisi. (aru7baru ini penelitian

menggunaan ombinasi terapi opioid dan gabapentin membutian bahwa ada

efe pengurangan nyeri. ombinasi obat lebih efetif dalam mengurangi nyeri

dibandingan obat tunggal. 8

$on-steroidal anti in%amatory dru &$'A()*

-A" merupaan elompo pengobatan yang menghambat siloosigenase

dan mencegah pembentuan prostaglandin. (iasanya -A" tida

direomendasian untu pengobatan polineuropati diabeti aibat efenya

terhadap fungsi gastrointestinal) ginjal dan jantung. esio o=erdosis juga tinggi

pada pasien nyeri roni. /ada penelitian ecil didapatan ibuprofen 24**

mgFhari dan sulindac 4** mgFhari secara signi$an mengurangi sor parestesia

polineuropati diabeti pada 24 minggu.8

$-methyl )-aspartate receptor antaonist+

"ua antagonis reseptor -"GA) destrometrofan dan mematine telah diuji

pada polineuropati diabeti. "estrometrofan mempunyai efe penurunan

polineuropati diabeti signi$an yang tergantung pada dosis. Walaupun begitu

inhibitor -G"A mempunyai efe samping termasu sedasi) mulut ering dan

distres gastrointestinal.1)8

Aen topikal


21/27

>apsaicin merupaan estra dari capsicum. >apsaicin teriat pada reseptor

/51 dan memaai substansi / pada saraf perifer untu mendapatan efe

analgesinya. /ada penelitian oleh /apsaicin 0tudy roup) *.*8! rim capsaicin

diolesan tiga ali sehari selama # minggu lebih efetif dalam mengurangi

polineuropati diabeti dibandingan plasebo. asa terbaar merupaan efe

samping paling sering yang cenderung menurun jia terapi diterusan. fe

terapeuti capsaicin dimulai mingguan setelah pemaaian rim. (aru7baru ini

patch yang mengandung capsaicin dosis tinggi menunjuan efe menjanjian

dalam pengobatan nyeri diabeti.

arena gangguan pembentuan -6 menyebaban penurunan aliran darah

terlibat dalam polineuropati diabeti) penelitian ecil menggunaan isosorbid

dinitrat dilauan. /ada 12 minggu penelitian crossover" double-blind" placebo

controlled dengan 22 pasien didapatan semprotan isosorbid dinitrat secara

signi$an mengurangi polineuropati diabeti. /asien dalam percobaan ini

melaporan nyeri epala ringan dan dibutuhan penelitian lebih besar untu

menge=aluasi efe potensial pengobatan ini dalam polineuropati diabeti.

*atch lidoain topial !L dilaporan pada beberapa penelitian mengurangi

nyeri polineuropati diabeti. /ada penelitian open label hingga empat patch

lidoain !L diberian hingga 19 jamFhari dapat ditoleransi dengan bai padapasien dengan nyeri diabeti polineuropati. *atch lidoain secara signi$an

memperbaii nyeri dan anga ualitas hidup.

Tera&i arma(olois Neuro&ati Otonom "ia$eti(

O$at Golonan "osis E*e( Sam&in

HIPOTENSI OTOSTATIK

IH

Bluorohydrocortiso

ne

Gineralocorticoid *.!72 mgFhari ,agal jantung

ongestif)hipertensi

>lonidine H27Adrenergic agonist *.17*.! mg 'malam+ ipotensi) sedasi) mulut

ering

6ctreotide Analog omatostatin *.17*.! JgFgFhari -yeri tempat suntian)

diare


22/27


GASTOPAESIS

Getoclopromide "27eceptor

antagonist

1* mg 3*7#* mnt

sebelum maan dan

tidur

,alactorrhea)

extrapiramidal

"omperidon "27eceptor

antagonist

1*72* mg 3*7#*

menit sblm maan

dan tidur

,alactorrhea

rythromycin Gotilin receptor

agonist

2!* mg 3* menit

sebelum maan

ram perut) mual)

diare) rash

%e=osul$de "27eceptorantagonist

2! mg tid ,alactorrhea

"IAE "IAETIK

Getranida@ole Antibioti spetrum

luas

2!* mg tid) minimal

3 minggu

ipotensi ortostati

>lonidine H27Adrenergic agonist *.1 mg bid atau tid Gegaolon tosi

>holestyramine (ile acid seMuestrant 4 N 17# aliFhari Galabsorpsi nutrien

'dosis tinggi+

%operamide 6piate7receptor

agonists

2 mg Mid

6ctreotide Analog somatostatin !* Jg tid

C5STOPATH5

(ethanechol Acetylcholine

receptor agonist

1* mg) 4 aliFhari

"oxa@osin H17Adrenergic

antagonist

172 mg) 273 aliFhari ipotensi) sait epala)

palpitasi

"IS6NGSI EEKSI

ildena$l ,G/ type7!

phosphodiesterase

inhibitor

!* mg sebelum

ati=itas sesual)

seali sehari

ipotensi dan ejadian

ardia fatal) sait

epala) ;ushing)

ongesti hidung)dispepsia) nyeri otot)


23/27


pandangan abur.

1*.What is the education that must be educated to the patient to control her

blood glucose?

7erdasarkan patogenesisnya" maka langkah aal yang harusa dilakukanialah pengendalian glukosa darah dan monitor *b'1( se(ara berkala.8elain itupengendalian faktor metabolik lainnyaseperti hemoglobin" albumin" dan lipid sebagaikomponen tak terpisahkan juga perlu dilakukan.

iga studi epidemiologi besar" diabetes (ontrol and (ompli(ation trial 0D99"kumamoto study dan united kingdom prospe(tie diabetes study 0UK/D8membuktikan baha dengan mengendalikan glukosa darah" komplikasi kronikdiabetes termasuk neuropati diabetik dapat dikurangi. /ada D99" kelompok pasiendengan terapi intensif yang berhasil menurunkan kadar *b'1( dari ; ke )


24/27

• %ig. %ongitudinale posterior

• >orpus =ertebra dan periosteumnya

• Articulatio @ygoapophyseal

• %ig. upraspinosum.

• Basia dan otot

13.xplain about %G-14.xplain about /6%-C6/A) etiology until therapy

Polineuropati

europati adalah gangguan saraf perifer yang meliputi kelemahan motorik, gangguan

sensorik, otonom dan melemahnya refleks tendon, dapat akut atau kronik. elainan yang dapat

menyebabkan neuropati dapat digolongkan secara umum yaitu yang disebabkan oleh penyakit

defisiensi, kelainan metabolisme, intoksikasi, alergi, penyakit keturunan, iskemik, dan kompresi.

elainan fungsional sistem saraf tepi dapat disebabkan kelainan pada sel saraf di sumsum

tulang belakang atau kelainan sepanjang saraf tepi sendiri. ;nti sel saraf adalah tempat terpenting

dalam metabolisme neuronal sehingga berbagai proses disini dapat mempengaruhi saraf tepi.

Penghantaran rangsangan dan nutrisi pada saraf tepi sangat bergantung pada keutuhan selubung

mielin dan aliran darah pada saraf tepi tersebut. europati dapat primer disebabkan proses

demielinisasi atau iskemik lokal pada saraf tepi.

Polineuropati atau yang disebut juga neuronopati adalah neuropati dengan lesi utama pada neuron.

Merupakan proses umum yang menyebabkan kelainan simetris dan bilateral pada sistem saraf tepi.

elainan ini dapat berbentuk motorik, sensorik, sensorimotor atau autonomik. 'istribusinya dapat proksimal, distal atau umum.

Menurut :+8, technical report series $47, !?/ @ batasan neuropati saraf tepi adalah

kelainan menetap )lebih dari beberapa jam* dari neuron sumsum tulang, neuron motorik batang otak

bagian bawah, sensorimotor primer, neuron susunan saraf autonom perifer dengan kelainan klinis,

elektroneurografik dan morfologik.

3ejala yang mula-mula mencolok adalah pada ujung saraf yang terpanjang. 'i sini didapat

degenerasi aksonal, sehingga penyembuhan dapat terjadi jika ada degenerasi aksonal. Proses di sini

lambat dan sering tidak semua saraf terkena lesi tersebut.

PA$%&'S'%(%)'a.europati aksonal

europati akson mengenai akson dengan efek sekunder pada sarung mielin. 0kson yang terbesar

terkena lebih dulu. Jenis lain dari neuropati aksonal disebabkan oleh iskemik akibat &askulopati. Sisi

dari kerusakan aksonal berhubungan dengan inner&asi &askular dan dapat terkena dimana saja

sepanjang saraf tersebut.

b. europati demielin

Aang terkena adalah sel schwann dari sarung mielin dengan akibat demielinisasi dari saraf tepi dalam

bentuk distribusi segmental.

c.(entuk gabungan

ebanyakan neuropati adalah bentuk gabungan dimana mielin lebih terkena dari pada akson atau

sebaliknya.

http://www.irwanashari.com/2009/11/polineuropati.htmlhttp://www.irwanashari.com/2009/11/polineuropati.html


25/27

"(AS'&'"AS'

*. Berdasarkan lokasi

Polineuropati sensorik+motorik simetris

(entuk ini lebih dikenal dengan polineuropati, merupakan bentuk yang paling sering

dijumpai. eluhan dapat dimulai dari yang paling ringan sampai dengan yang paling berat.

)angguan bersifat simetris pada kedua sisi. $ungkai lebih dulu menderita dibanding lengan.

3angguan sensorik berupa parestesia, anestesia dan perasaan baal pada ujung+ujung jari kaki

yang dapat menyebar ke arah proksimal sesuai dengan penyebaran saraf tepi, ini disebut sebagai

gangguan sensorik dengan pola kaus kaki. adang-kadang parestesia dapat berupa perasaan-perasaan

yang aneh yang tidak menyenangkan, rasa seperti terbakar. yeri pada otot sepanjang perjalanan saraf

tepi jarang dijumpai. yeri ini dapat mengganggu penderita pada waktu malam hari, terutama pada

waktu penderita sedang tidur. adang-kadang penderita mengeluh sukar berjinjit dan sulit berdiri dari

posisi jongkok.elemahan otot pertama-tama dijumpai pada bagian distal kemudian menyebar ke arah

proksimal. 0trofi otot, hipotoni dan menurunnya refleks tendon terutama tendon 0chilles, dapat

dijumpai pada fase dini sebelum kelemahan otot dijumpai. Saraf otonom dapat juga terkena sehingga

menyebabkan gangguan trofik pada kulit dan hilangnya keringat serta gangguan &askular perifer yang

dapat menyebabkan hipotensi postural.

2. Berdasarkan etiologi

Penyakit Defisiensi

'efisiensi tiamin, asam nikotinat, dan asam pantotenat mempengaruhi metabolisme neuronal dengan

menghalangi oksidasi glukosa. 'efisiensi seperti ini dapat terjadi karena malnutrisi, muntah-muntah,

kebutuhan yang meningkat seperti pada kehamilan atau pada alkoholisme. 'efisiensi tiamin dapat

menyebabkan kardiomiopati dan gangguan pada mesensefalon ):ernickeBs encephalopaty*, ini akan

menyebakan paralisis otot-otot okular, nistagmus, ataksia, dan demensia. euritis alkoholik

disebabkan oleh defisiensi tiamin dan bukan karena efek toksik alkohol yang biasanya disertai rasa

nyeri yang sangat pada daerah betis.

'efisiensi asam nikotinat akan menyebabkan penyakit pellagra. Pada polineuropati yang disebabkan

defisiensi asam nikotinat, penderita-penderita akan mengalami demensia ringan, dermatitis pada

daerah tubuh yang terkena matahari, kadang-kadang disertai glositis dan diare.)angguan metabolisme

3ambaran klinik neuropati terlihat pada "/C penderita diabetes melitus, tetapi dengan pemeriksaan

elektrofisiologi pada dibetes melitus asimptomatik tampak bahwa penderita sudah mengalami

neuropati subklinik. Pada kasus yang jarang, neuropati merupakan tanda awal suatu diabetes melitus.

europati terjadi biasanya pada diabetes melitus yang lama dan tidak terkontrol pada orang usia

lanjut. 3ejala yang sering terjadi yaitu menyerupai lesi pada ganglion radiks posterior. 'isini

dijumpai hipestesia perifer dengan disertai hilangnya sensasi getar. %asa nyeri tidak selalu dijumpai,

kadang-kadang dijumpai artropati tanpa rasa nyeri dan ulkus pada kaki. 'apat terjadi gangguan

otonom seperti diare, hipotensi postural, gangguan sekresi keringat dan impotensi.


26/27

europati merupakan salah satu faktor yang berpengaruh terhadap meningkatnya kerentanan pasien

diabetes melitus terhadap infeksi, dimana akibat neuropati sensorik akan menyebabkan berkurangnya

rasa nyeri setempat sehingga luka kurang disadari dan diabaikan oleh pasien, serta berakibat

terlambatnya pengobatan. europati motorik dapat berakibat deformitas bentuk kaki dan gangguan

titik-titik tekan pada telapak kaki. ebih lanjut neuropati autonomik dapat menyebabkan atoni

kandung kemih serta gangguan mekanisme kelenjar keringat. 0toni kandung kemih menyebabkan

timbulnya stasis residu urin dalam kandung kemih yang merupakan faktor predisposisi infeksi yang

sering kambuh.

"eraunan

europati karena keracunan jarang dijumpai. 1imah dan logam berat akan menghambat aktifasi enDim

dalam proses aktifitas oksidasi glukosa sehingga mengakibatkan neuropati yang sukar dibedakan

dengan defisiensi &itamin (.

eracunan timah menyebabkan neuropati motorik, khususnya mempengaruhi ner&us radialis,medianus dan poplitea lateralis. 1erkulainya tangan dan kaki )drop wrist dan drop foot* merupakan

gejala yang sering ditemukan.

anifestasi alergi

3angguan motorik pada sindrom 3uillain-(are biasanya timbul lebih awal daripada gangguan

sensorik. (iasanya terdapat gangguan sensasi perifer dengan distribusi sarung tangan dan kaus kaki

tetapi kadang-kadang gangguan tampak segmental. 8tot proksimal dan distal terganggu dan refleks

tendon menghilang. yeri bahu dan punggung biasanya ditemukan. 8tot fasial dan otot okular

kadang-kadang terganggu. Perluasan dan kelemahan otot-otot batang tubuh menuju toraks akan

menganggu pernapasan.

'nfeksi

epra merupakan salah satu infeksi yang mempengaruhi saraf-saraf secara langsung, terjadi

penebalan lokal saraf pada sisi infeksi dan kulit daerah yang diiner&asi mengalami pigmentasi dan

anestesik.

epra disebabkan oleh Mycobacterium leprae yang mempunyai sifat neurotropis, yang bisa

ditemukan intraneural dan ekstraneural yang akan mengakibatkan kerusakan saraf. (ahkan Eite

menyatakan bahwa semua kusta merupakan penyakit saraf.

(erdasarkan perlangsungan klinisnya, kerusakan saraf pada lepra dibagi atas @

!. europati akut @ terjadi nyeri spontan

". europati sub akut @ timbul nyeri bila dirangsangpalpasi

#. europati kronis @ tidak memberikan keluhan nyeri

#europati "ompresi

Pada Sindrom analis arpi )carpal tunnel s(ndrome*, terjadi penyempitan kanalis karpi oleh materi

lemak atau edema, sehingga menyebabkan kompresi ner&us medianus. 3ejalanya meliputi nyeri pada

tangan yang kadang-kadang menyebar secara proksimal ke atas menuju lengan. yeri semakin hebat

pada malam hari, kadang-kadang membangunkan penderita pada dini hari. 3ejala-gejala menjadi

berat oleh kerja manual yang berat seperti menggosok atau mencuci.


27/27

Lbm 4 Saraf Nurul

Documents

Transcript of Lbm 4 Saraf Nurul