Lăuzia normală (fiziologică)

Complicatiile perioadelor a-III-a si a –IV-a ale nasterii Ruptura uterina Infectiile puerperale

► Lăuzia = perioada când modificările generale ale întregului organism şi, în special, ale organelor genitale, impuse de starea de gravido-puerperalitate, retrocedează.

►Această perioadă se termina în mod practic când organismul este capabil să-şi reia un nou ciclu gestaţional (reproductiv), menstrual.

► Limita de timp este apreciata la 6-8 săptămâni

► Lăuzia poate fi împărţită în mai multe etape:

► -Lăuzia imediată sau postpartumul imediat (primele 24 de ore) -primele ore după delivrenţă reprezintă perioada a IV-a a naşterii;

► -Lăuzia propriu-zisă, care durează circa 6 săptămâni şi din care se delimitează lauzia imediată propriu-zisă, cu o durată de 10-12 zile postpartum.

Histologia aparatului genital în primele 6 saptamani după naştere

►Uterul redevine în 10 zile organ pelvian, iar la 5-6 săptămâni revine la forma şi volumul iniţial.

► Modificările histologice ale uterului au loc pe fondul reducerii vascularizaţiei, mai ales prin diminuarea calibrului vaselor uterine (mult dilatate în sarcină).

►Alte mecanisme care explică involuţia uterină sunt:

► -retracţia fibrelor musculare,

► -resorbţia unor fibre de neoformaţie,

► -micşorarea dimensiunilor fibrelor musculare.

► Involuţia este asigurată şi de reducerea imbibiţiei masive din sarcină.

►Astfel uterul, care avea 1 kg după delivrenţă, are la 2 săptămâni 300 g, iar la sfârşitul perioadei puerperale cca. 100 g.

►Fundul uterin scade cu 1 cm pe/zi, astfel că la 10-12 săptămâni ajunge organ pelvin

► Lohiile conţin în primele zile decidua

►Endometrul trece de fapt prin următoarele faze:

► - Faza de regresie (4-5 zile) caracterizată prin necroza şi involuţia endometrului şi eliminarea deciduei superficiale.

► - Faza de regenerare cicatricială (15-25 zile) care constă în cicatrizarea endometrului fără influenţa hormonală.

► - Faza de proliferare hormonală (25-45 zile), etapă în care endometrul care a acoperit suprafaţa uterului este supus acţiunii estrogenilor, rezultând un endometru cu aspect de fază proliferativă estrogenică.

► La nivelul inserţiei placentei rămâne o suprafaţă cu vase mari, obstruate prin retracţia stratului plexiform (ligaturile vii) şi suprafeţele de caduca

►Endometrul de la acest nivel nu diferă de restul cavităţii uterine;

►Se reface prin alunecare şi acoperire de către endometrul zonelor vecine sau prin proliferarea zonei bazale denudate.

Reluarea menstruaţiei

►Reluarea menstruaţiei se face la 45 de zile până la 3-5 luni de la naştere.

► La femeile care alăptează, ciclul poate surveni la 4-5 luni.

►Primele cicluri sunt anovulatorii la femeile care de multe ori alăptează.

► Intârzierea cu mai mult de 4-5 luni a reluării menstruaţiei e socotită amenoree patologică.

Modificările aparatului genital

► Intre ziua 18-20 a lăuziei poate apărea o sângerare mică şi trecătoare denumită „mica menstruaţie".

► Involuţia locului de inserţie placentar se face uneori defectuos, apărând „hemoragii puerperale tardive".

►Planşeul pelviperineal, parametre

► Involuţia lentă a parametrelor determină o mobilitate exagerată a uterului.

►Frecvent se instalează retroversia uterină care poate rămâne definitivă; hiatusul urogenital rămâne mai deschis.

►Peretele abdominal

►Diastoza drepţilor abdominali are un caracter tranzitoriu şi se poate corecta prin gimnastică medicală.

Vergeturile apărute în sarcină devin albe, sidefii

►Colul

►Colul îşi micşorează volumul prin dispariţia edemului şi reducerea vascularizaţiei.

►Orificiul intern se reface după 24 de ore, dar rămâne permeabil la index timp de 10 zile. Apar şi glande noi care secretă mucusul, după 6-7 zile.

►Vaginul şi vulva

►Revin la dimensiuni apropiate de cele din afara sarcinii, dar niciodată la cele dinaintea naşterii.

►Himenul este rupt profund (adevărata deflorare) rămânând carunculi.

►Se remarcă adesea căderea peretelui vaginal anterior numit şi colpocel anterior.

Mucoasa vaginala

► Involueazâ în primele 15 zile după naştere.

►După 25 zile începe regenerarea sa sub influenţa estrogenilor, până la stratul intermediar sau chiar superficial.

Ovulaţia

►Ovulaţia apare uneori mai repede ca menstruaţia, fapt important de cunoscut în contracepţie

► 10-15% dintre femeile care nu alăptează pot avea ovulaţie după 6 săptămâni, iar 30% după 90 de zile de la naştere.

► La femei care alăptează ovulaţia poate surveni după 100-112 zile.

Modificări generale în lăuzie

►Modificări metabolice

► In lăuzie apare o diminuare treptată a metabolismului cu predominanţa catabolismului.

►Scăderea în greutate după naştere se face în etape:

-primele 5 kg se pierd după naştere (făt,placentă, lichid amniotic), 3-5 kg în prima săptămână prin scăderea volumului lichidelor interstiţiale.

In mod fiziologic, scăderea in greutate durează aproximativ 6 luni.

►Se mai constată o scădere a toleranţei la insulina prin dispariţia factorilor hipergilcemianţi placentari (face mai uşor comă hipoglicemică).

►Modificări sangvine

►Se produce scăderea volumului sangvin cu diminuarea marcata a hidremiei, ceea ce duce la normalizarea Hb.

►Dintre elementele sangvine se constată doar creşterea trombocitelor.

►Creşterea trombocitelor, a fibrinogenului şi a vâscozitâţii sangvine fac ca riscul tromboembolic în lăuzie să fie mare.

►Modificări cardiovasculare

►După naştere, apare diminuarea volemică determinată de pierderile sanguine, diureza crescută şi transpiraţie.

► Debitul cardiac poate creşte în delivrenţă şi în postpartumul imediat cu 30-35%, prin redistribuţie sangvină, ca urmare a

eliminării suntului arterio-venos care este placenta (încărcare cu cca. 700 ml).

►Debitul cardiac şi presiunea venoasă centrală revin la normal în primele 2 săptămâni.

► Pulsul bradicardic din primele două zile se normalizează, la fel ca si TA care a fost crescută în travaliu

►Modificările aparatului urinar

►Apare poliuria după naştere care se explică prin creşterea filtrării glomerulare şi dispariţia factorilor de retenţie hidrosalină .

►Se elimină apă şi săruri din compartimentul extracelular, iar urina femeilor care alăptează conţine lactoză şi peptone.

► In primele zile, vezica urinară este atonă, insensibilă la supradistensie din cauza traumatismului joncţiunii uretrovezicale.

► In acest context apare frecvent retenţie de urină.

►Modificarile a parat ului respirator

►Respiraţia costală superioară din sarcină revine la respiraţie costo-abdominală în lăuzie.

►Creşterea excursiilor diafragmatice poate duce la mobilizarea unor focare TBC sau a unor supuraţii preexistente (deci se impune un control radiologie al tuturor lăuzelor).

►Modificarile a parat ului digestiv

►Se observă o scădere a secreţiei gastrice.

►Constipaţia atonă din timpul sarcinii se menţine şi în lăuzie, iar hemoroizii apăruţi după efortul expulziv se micşorează treptat.

►Modificarile s istemul ui nervos

► In lăuzie apare o stare de labilitate neuropsibică cu tendinta spre stări depresive.

Apare instinctul matern care domină comportamentul lăuzei

Clinica şi supravegherea lăuziei

► In primele ore după naştere şi în prima zi, lăuza trebuie atent supravegheată pentru a depista eventualele complicaţii apărute după actul naşterii.

► Se vor urmări:

► - eventualele efecte asupra mamei, datorate naşterii (efecte ale traumatismului, hemoragiei, mai târziu, eventual, ale infecţiei);

► - cantitatea de sânge pierdut, în corelaţie cu pulsul şi tensiunea arterială,

► - involuţia aparatului genital;

► - temperatura;

► - diureza;

► - starea generală a lăuzei (eventual evoluţia afecţiunilor preexistente sarcinii).

Involuţia uterina

►Se face progresiv şi anume zilnic cu 1-1,5 cm (un deget) în înălţime.

►După expulzie, fundul uterului se află de obicei la nivelul ombilicului şi uşor deviat la dreapta.

► Lipsa de involuţie uterina arată fie o retenţie de lohii sau sânge, fie o infecţie.

► O subinvoluţie poate apărea şi la multipare, care au un uter „obosit", cu o musculatură deficitară.

► Involuţia uterină se apreciază zilnic după ce lăuza şi-a golit vezica urinară.

►O involuţie uterina deficitară necesită stabilirea cauzei (hemoragii, infecţii).

►Tratamentul deficitului de involuţie uterină este cel etiologic (combaterea infecţiei, a retenţiei de lohii şi sânge şi a sângerarii), şi administrarea ocitocicelor de tip secară cornută (ergomet) sau preparate de retrohipofiză (ocitocină).

Lohiile

► Lohiile sunt secreţii ale organelor genitale care apar în puerperium şi sunt caracteristice pentru această perioadă.

►Aspectul şi cantitatea lohiilor se schimbă în timp atât cantitativ, cât şi calitativ în timpul lâuziei.

►Cantitativ: în primele zile se elimină cca 50 g/zi, pentru ca, apoi, cantitatea zilnică să scadă la 10-20 g.

► Eliminarea se face masiv în primele zile (3-4).

►Aspectul se schimbă: în primele zile (3-4), sunt sangvinolente, apoi, în următoarele 3 zile serosangvinolente, pentru ca apoi să devină seroase.

►După 2 săptămâni devin albicioase.

► Lohiile au în compoziţie:

► resturi de caducă,

► celule deciduale,

►apă, hematii, albumine,grăsimi, NaCl, ser,

►produse de secreţie şi de descuamaţie din canalul cervical şi vagin,

► vernix caseosa,

► lichid amniotic,

►germeni saprofiţi şi patogeni (uneori) din căile genitale inferioare

►Monitorizarea lohiilor evidenţiază în fapt care se petrece în aceste organe.

►Se vor aprecia:

► -cantitatea,

► -aspectul,

► -compoziţia,

► -mirosul lohiilor.

►Un aspect modificat al lohiilor arată în fapt procese patologice precum :endometrita,retenţia de lohii, traumatisme şi hemoragii,hematometrie

Pulsul

► In lăuzie, în mod normal, pulsul este bine bătut, adesea bradicardic (70/min), ca urmare a vagotoniei.

►O accelerare temporară a pulsului nu are o semnificaţie patologică, fiind consecinţa labilităţii vasomotorii (emoţii etc).

►O accelerare a pulsului cu caracter permanent în perioada lauziei constituie un semnal de alarmă, indicând o posibilă infecţie sau o anemie pronunţată.

Temperatura

► In majoritatea cazurilor, lăuza este cuprinsă, după naştere, de o senzaţie de frig, uneori de un adevărat frison („frisonul fiziologic"), cauzat de :

► -oboseala din urma travaliului,

► -pierderea de căldură,

► -hemoragie

► -activitatea musculară intensă din timpul naşterii.

► In primele zile după naştere se pot înregistra ascensiuni uşoare ale temperaturii.

► In ziua a 3-a - 4-a, intrarea în funcţiune a glandei mamare poate să fie marcată de o creştere a temperaturii.

►Odată cu instalarea secreţiei lactate, febra cedează spontan (fenomen cunoscut sub denumirea de „furia laptelui")..

Mamogeneza

Mamogeneza reprezintă dezvoltarea morfologică a glandei mamare.

► In sarcină, o serie de hormoni contribuie la dezvoltarea sânului, pregătirea acestuia pentru lactaţie precum şi la susţinerea lactaţiei.

► In timpul sarcinii nu se secretă lapte pentru că prolactină este inhibată de estrogeni şi progesteron.

►Când se elimină placenta, progesteronul şi estrogenii scad brusc,dezinhiba prolactină şi apare secreţia lactată.

►Prolactina duce la dezvoltarea lobulilor canalelor şi acinilor

►Factori HLP (Hormon lactogen placentar) şi HCS (somatotropina), au un rol important în dezvoltarea glandei mamare.

►Estrogenii cresc numărul receptorilor prolactinici locali.

►Mai intervin în mamogenezâ GH (hormonul de creştere), somatomedina (sintetizată de ficat şi care activează GH), insulina, factorii insulin-like şi hormonii tiroidreni, care au rol în lactaţie, prin acţiunea lor asupra metabolismului general.

Lactogeneza (instalarea lactaţiei)

► In instalarea lactogenezei intervin prolactina, HLP şi cortizol.

►Progesteronul are o acţiune antilactogena.

►Astfel iniţierea lactaţiei se face prin:

► - scăderea steroizilor circulanţi, mai ales a progesteronului;

► - creşterea importantă a prolactinei şi cortizolului;

► - activarea unui reflex neuroendocrin de către primele supturi.

► Lactaţia apare la 3-5 zile după naştere, cantitatea de lapte creşte progresiv, iar compoziţia acestuia se modifică.

► In 1-2 săptămâni colostrul se transformă în lapte.

Galactopoieza sau lactopoieza (Întreţinerea secreţiei de lapte)

► Intreţinerea secreţiei lactate este dată de supt.

►Astfel stimularea mamelonului prin supt este transmisă de SNC, care, printr-un reflex, determină secreţia de oxitocină (retrohipofizara), prolactină şi ACTH (adenohipofizara).

►După 2-3 luni, cantitatea de prolactină eliberată cu ocazia fiecărui supt diminuează secreţia lactată continuă însă, printr-un mecanism local automat. (prolactina are atunci numai efect permisiv).

Lactatia şi îngrijirea sânului

►Este de reţinut faptul că evacuarea periodică a sânului prin supt reprezintă stimulul cel mai bun, fiziologic, pentru întreţinerea lactaţiei.

► „Furia laptelui" apare în perioada premergătoare apariţiei secreţiei lactate.

►Sânii sunt turgescenţi, foarte dureroşi, există o mică ascensiune termică. Aceasta poate dura 3-4 zile.

►Ca tratament, se pot administra analgetice sau antipiretice.

►Sânii trebuie îngrijiţi cu atenţie, deoarece prezenţa unor leziuni la acest nivel pot constitui poarta de intrare a unor germeni responsabili de complicaţii septice.

► Imunizarea

► Lăuzele cu RH negativ care au un făt RH pozitiv şi nu sunt izoimunizate trebuie să primească imunoglobulina anti D în primele 72 de ore de la naştere.

►Contraceptia

► Lăuzia este o perioadă favorabilă pentru educaţia contraceptivă şi pentru alegerea metodei convenabile.

► Inceputul vieţii sexuale după naştere

►Se recomandă o abstinenţă sexuală de 6 săptămâni după naştere (până la refacerea organelor sexuale), dar uneori lăuzele pot începe viaţa sexuală după 3-4 săptămâni.

Complicatiile perioadelor a-III-a si a –IV-a ale nasterii

Hemoragia in postpartum

►Definitie :

► o sangerare mai mare de 500 ml la o nastere pe cale vaginala a unui singur fat, sau mai mare de 1000 ml in operatia cezariana

►Cauzele cele mai frecvente sunt atonia uterina si laceratiile vaginului si colului

►Alte cauze:

► -epiziotomia larga,

► -ruptura uterina,

► -retentia tesutului placentar,

► -defecte de coagulare

►Hemoragia apărută înaintea decolării placentei provine dintr-o soluţie de continuitate a canalului de naştere

►După dezlipirea placentei şi delivrarea ei, vasele deschise sunt pensate în grosimea peretelui uterin de retracţia şi contracţia miometrului care realizează o adevărată hemostază vie la acest nivel

►Decolări incomplete ale placentei, resturile placentare sau membranoase acolate peretelui uterin împiedică o bună retracţie uterină şi ocazionează hemoragii din plaga utero-placentară

►Orice viciu de coagulare cronic favorizează hemoragia

►Atonia uterina produce o sangerare continua,severa,in valuri, cu sange rosu.Uterul este flasc,dar cu perioade de redresare in timpul masajului uterin;

►Retentia de placenta se caracterizeaza printr-o sangerare discontinua,in valuri,cand se apasa pe fundul uterin sau in contractie;

►Placenta inserata la nivelul segmentului inferior determina sangerari cu sange rosu,continue,datorita continutului relativ scazut in fibre nusculare a segmentului inferior

►Examenul obiectiv cuprinde:

► -examinarea placentei dupa delivrenta pentru identificarea eventualelor lipsuri placentare;

► -daca placenta nu a fost expulzata se va recurge la extractia manuala a placentei urmata de examinarea acesteia;

► -uterul depaseste cicatricea ombilicala,iar consistenta sa este scazuta in cazul acumularii sangelui in uter;

► -controlul cavitatii uterine;

► -eficienta retractiei uterine;

► -controlul partilor moi ale canalului de nastere

► -evaluarea echilibrului hemodinamic: tensiune,puls,coloratia tegumentelor

Conduita curativa:

► In functie de cauza sangerarii sunt necesare o serie de masuri specifice:

►Atonie uterina:-administrarea i.v. de oxitocin si/sau i.m.de Ergomet;

►Retentia de fragmente placentare necesita controlul manual al cavitatii uterine care uneori poate fi urmat de controlul instrumentar;

►Hemoragia secundara solutiilor de continuitate ale tractului genital necesita sutura imediata;

Placenta acreta,increta,percreta

►Placenta acreta -orice implantare placentara in care exista aderenta anormala a placentei data de penetrarea vilozitatilor placentare in portiunea superficiala a miometrului;

►Placena increta -invadarea miometrului in toata grosimea sa;

►Placenta percreta –invadarea miometrului si depasirea lui ajungand pana la seroasa;

►Factorul care determina aderenta anormala a placentei -transformarea deciduala deficitara

►

►Conditii fecvent asociate cu aderenta anormala:

► -implantarea la nivelul segmentului inferior;

► -cicatrici uterine;

► -chiuretajul abraziv al cavitatii uterine;

► -endometrite;

Diagnostic\

►Sangerarea reprezinta semnul dominanat,gravitatea ei depinzand de :

► -locul de implantare,

► -profunzimea penetrarii miometrului,

► -numarul de cotiledoane implicate;

Complicatii si atitudinea terapeutica

►Complicatii :

► -socul hemoragic;

► -inversiunea uterina;

► -ruptura uterina;

► In cazul placentei acreta totale,placentei increta si percreta,cea mai sigura atitudine este histerectomia

Inversiunea uterului

►Complicatie rara

►Reprezinta exteriorizarea uterului in perioada a –III- a;

►Factorii responsabili:

► -tractiunea puternica asupra cordonului ombilical atasat de o placenta inserata fundic;

► -relaxarea fundului uterin;

► -tractiunea pe fundul uterin prin greutatea placentei

► -manevre de apasare a fundului uterin;

► -placenta acreta.

►Simptomatologia :

► -durere acuta in momentul inversiunii, soc si sangerare

► -reflex vasovagal;

►Complicatii:

► -socul hemoragic si socul neurogen;

► Inversiunea uterina necesita o terapie imediata;

►Daca uterul nu poate fi repozitionat atunci interventia chirurgicala se impune

RUPTURA UTERINĂ

Definiţie:

► soluţie de continuitate nechirurgicală la nivelul corpului uterin sau a segmentului inferior.

Clasificare:

► in punct de vedere a momentului producerii:

► -ruptura uterină survenită în cursul sarcinii;

► -ruptura uterina produsă în timpul naşterii.

► -din punct de vedere a circumstanţelor etiologice:

► -ruptura uterină spontană;

► -ruptura uterina traumatica (după manevre obstericale).

► -din punct de vedere al antecedentelor obstetricale:

► -ruptura uterina survenită pe uter integru;

► -ruptura uterina apărută pe uter cicatricial.

► -din punct de vedere topografic:

► -ruptura corporeală;

► -ruptura segmentară;

► -ruptura segmento-corporeala;

► -ruptura cervico-segmentară.

Clasificare:

► -din punct de vedere morfopatoiogic:

► -ruptura uterina incompletă (sunt interesate mucoasa şi muşchiul);

► -ruptura uterină completă ( interesează toate straturile);

►Are următoarele varietăţi:

► i. prin breşa uterină se elimină lichid amniotic,sânge, elementele oului rămânând intrauterin;

► ii.prin breşă este eliminat parţial fătul;

► iii.prin breşă este eliminat în cavitatea peritoneală fătul în totalitate

► -din punct de vedere a leziunilor asociate:

► -ruptura uterină simplă (leziunea interesează numai uterul);

► -ruptura uterină complicată în care sunt afectate şi organele vecine: vezica urinară, ureterul.

Etiologie:

► cicatricile uterine după operaţie cezariană sau miomectomie;

► -leziuni distrofice ale miometrului (la persoanele în vârstă, la marile multipare);

► -tumorile uterine (fibromatoza);

►

► -tumorile praevia;

► -malformaţiile uterine;

► -canalul dur patologic;

► -patologia ovulară; prezentaţii anormale, exces de volum fetal, gemelaritate;

► -manevre obstetricale (în special când nu sunt îndeplinite condiţiile);

► -utilizarea nejudicioasă a ocitocicelor.

Patogenie:

►• Ipoteza uzurii perforante: ţesutul segmentar este "strivit" în timpul contracţiilor uterine de strâmtoarea superioară a bazinului.

►• Ipoteza distensiei segmentului inferior: în timpul contracţiilor uterine excesive segmentul inferior este întins exagerat şi se rupe.

►• Ipoteza ischemică: prin compresiunea de către partea fetală a ţesuturilor pe conturul strâmtorii superioare a bazinului se produc tulburări circulatorii de tip ischemic care scad rezistenţa locală.

►Ruptura uterina survenită în cursul sarcinii este rară: ea se produce pe o cicatrice postoperatorie, pe un uter tumoral sau malformat, precum şi după un traumatism intens; rupturile segmentului inferior sunt cele mai frecvente soluţii de continuitate apărute în cursul naşterii.

Ruptura uterina în cursul sarcinii:

► - femeia este purtătoarea unei cicatrici uterine (după o miomectomie sau cezariană);

► - se constată existenţa durerii permanente la nivelul cicatricii şi uşoară sângerare pe căile genitale (deşi ecografia arătase inserţia placentei pe corpul uterin);

► - ulterior apar semnele de anemie acută şi iritaţie peritoneală.

Ruptura uterină în cursul naşterii: - evoluează în etape succesive-

► I. Iminenţa de ruptură uterină: (sindromul de preruptură)

►

► - dinamică uterină excesivă; - dureri lombo-abdominale foarte intense, anexietate, stare de agitaţie;

► - sângerare uterină redusă (sânge roşu);

► - deformarea uterului, care ia aspectul de ceasornic de nisip prin apariţia unui spasm circular la joncţiunea dintre corpul uterin şi segmentul inferior - inelul Bandl;

► - punerea în tensiune a ligamentelor rotunde;

► - modificări plastice ale prezentaţiei;

► - suferinţă fetală; edem suprasimfizar;

► - hematurie;

- ascensiunea vezicii goale

► II. Ruptura uterină incompletă:

► - pe uter cicatricial:

► simptomatologie ştearsă, fiind o surpriză intraoperatorie;

► - pe uter integru:

►dureri la palparea polului inferior al uterului şi împăstarea lombară (hematom);

► semne de anemie acută;

► semne de suferinţă fetală acută.

► III. Ruptura uterină completă:

► - durere abdominală violentă urmată de dispariţia contracţiilor uterine;

► - şoc hemoragic: paloare intensă, polipnee, tahicardie, puls filiform, hipotensiune arterială, transpiraţii;

► - sângerare genitală (sânge roşu);

► - dispariţia bătăilor cordului fetal.

EXAMEN LOCAL

► - în ruptura uterină completă fără eliminarea fătului în peritoneu: abdomenul este destins în totalitate, dureros, ocupat de lichid liber (matitate deplasabilă pe flancuri), uterul este sensibil;

► - în ruptura uterină completă cu eliminarea parţială a fătului: abdomenul are acelaşi aspect, uterul fiind însă deformat;

► - în ruptura uterină completă cu eliminarea totală a fătului în peritoneu: în abdomen se pun în evidenţă doua formaţiuni: uterul şi fătul situat liber în cavitatea peritoneală; la examenul vaginal digital prezentaţia a diparut de la nivelul strâmtorii superioare.

Diagnosticul diferenţial

►• Cu apoplexia utero-placentară: uterul este hiperton, abdomenul suplu, semne de disgravidie tardivă, sângele care se elimină pe căile genitale este negru.

►• Cu placenta praevia: hemoragia externă este abundentă, abdomenul este suplu, uterul de aspect normal.

►• Cu decolarea prematură a placentei normal inserate: tonusul uterin este crescut, lipsesc semnele de disgravidie, sângele eliminat pe căile genitale este închis la culoare.

• Cu sarcina normală complicată cu un sindrom acut abdominal de cauză extragenitală: apendicita acută, ocluzia intestinală, pancreatita acută, peritonita generalizată

Evoluţia depinde de:

► - terenul gravidic;

► - locul unde s-a produs ruptura;

► - promptitudinea diagnosticului;

► - coexistenţa leziunilor vasculare (ruptura arterei uterine) sau viscerale (vezica urinară);

► - aprovizionarea tehnico-materială si experienţa echipei chirurgicale.

Complicaţii:

► - hematom în ligamentul larg;

► - ruptura vezicii urinare;

► - hemoragie abundentă;

► - leziuni ureterale (produse intraoperator);

- anemia, şocul, infecţiile locale sau genitale

Prognostic

►PROGNOSTICUL MATERN:

► este rezervat, mortalitatea variind de la zero la 15-20% (în funcţie de factorii enunţaţi la etiologie).

►PROGNOSTICUL FETAL este rezervat:

► - în ruptura incompletă fătul are şanse de supravieţuire în caz de diagnostic precoce;

► - în ruptura completă fatul moare întotdeauna.

Conduita profilactică:

► elaborarea corectă a prognosticului de naştere;

► efectuarea corecta a probei de naştere;

► depistarea din timp a factorilor etiologici;

► asistenţa corectă la naştere;

► efectuarea manevrelor şi intervenţiilor obstetricale numai daca sunt îndeplinite condiţiile iar obstetricianul este experimentat;

► manipularea cu discernământ a ocitocitelor.

Conduita curativa:

► - în iminenţa de ruptură uterina: administrarea unei medicaţii antispastice urmata de evacuarea uterului de urgenţă prin cezariană.

► - în ruptura uterină: laparotomie de urgenţă, evacuarea sarcinii şi cura leziunilor:

► - histerorafie; în rupturile liniare, necomplicate cu leziuni vasculare;

► - histerectomie subtotala sau totală, în funcţie de leziune;

► - cistorafie.

INFECTIILE PUERPERALE

INFECŢIILE PUERPERALE ALE APARATULUI GENITAL

►Definiţie

► Infecţiile puerperale sunt infecţiile care se instalează în timpul naşterii şi lehuziei, cu poarta de intrare genitală, localizate sau diseminate extragenital (inclusiv glanda mamară).

►Din punct de vedere clinic sunt stări patologice caracterizate prin temperatură peste 38°C, măsurată la 6 ore, cel puţin 2 zile, în prima săptămână a lehuziei (excluzând primele 24 ore).

Etiologie:

►Flora patogenă este reprezentată de:

► - streptococ, stafilococ, escherichia coli,pseudomonas, bacteroides, proteus, gonococ;

► - mycoplasme, chlamydii;

► - virusuri, candida, Trichomonas vaginalis.

Factori favorizanţi:

► -ruptura prematură a membranelor;

► -hemoragiile din timpul sarcinii, naşterii, lehuziei;

► -travaliu prelungit;

► -examenul vaginal digital repetat;

► -resturi placentare, membranare;

► -manevre obstetricale;

► -delabrări tisulare incorect suturate.

► La acestea se adaugă starea de anergie indusă de sarcină, anemia, malnutriţia, bolile infecţioase, diabetul, cardiopatiile, profilaxia antibiotică nejustificata.

Patogenie:

►Poarta de intrare a germenilor :

► - aria de inserţie placentară ("plaga placentară")

► - soluţiile de continuitate de la nivelul regiunii vulvare, vaginului, perineului si colului uterin.

►Caile de propagare sunt:

► - calea mucoasă, din aproape în aproape (îndeosebi pentru gonococ şi escherichia coli);

► - calea venoasă şi limfatică - cu propagarea infecţiei la plexurile venoase latero-interne, la ţesutul celular limfoganglionar din tecile vasculare şi ligamentul larg la peritoneul pelvin si marea cavitate peritoneala.

Forme anatomo-clinice

► Infecţia puerperala cuprinde mai multe forme anatomoclinice, diferite prin localizare, simptome şi gravitate.

►A. Forme limitate sau localizate.

►B. Forme propagate

►C. Forme generalizate.

Infecţiile puerperale genitale joase

► Infecţiile puerperale genitale joase - inflamaţiile de la nivelul perineului, vulvei, vaginului şi colului uterin.

►Survin în urma fisurilor rămase nesuturate, la nivelul epiziotomiilor şi rupturilor perineale şi la nivelul plăgilor suturate incorect.

► Infecţia este favorizata de scurgerea de lohii şi urină.

►Clinic se manifesta sub formă de durere, arsura, tensiune locala, febră.

► La inspecţie se constată congestie, false membrane, secreţie purulentă, ţesuturi sfacelate, necrozate

►Conduita terapeutică :

►• examenul direct, lohiocultură si cultură din secreţiile locale, toaletă riguroasă cu soluţii antiseptice;

►• debridare cu drenaj (la nivelul plăgii perineale), urmată de sutură secundara la un interval de cel puţin trei luni.

Lohiometria

► Lohiometria - întâlnită după naşterea prin operaţie cezariană pe col nedilatat.

► Lohiile retenţionate îşi modifica aspectul, devin fetide cu striuri purulente.

►Starea generală este bună, uneori febrilă. Uterul este mărit de volum, moale şi dureros.

►Administrarea de OCITOCIN sau PROSTAGLANDINE induce drenajul lohiilor şi involuţia uterului.

Endometritele puerperale

►Reprezintă forma cea mai frecventă şi mai comună a infecţiilor puerperale ce survine după manevre obstetricale intrauterine, retenţia de resturi placentare şi membranare.

►Clinic, a treia sau a patra zi după naştere lehuza prezintă febră (38,5°C - 39°C), frisoane, cefalee, tahicardie.

► La examenul genital, uterul este mărit de volum, dureros; lohiile sunt abundente (sau în cantitate mică), fetide, purulente.

►Expresia clinica depinde de:

►

► -virulenţa agentului patogen;

► -rezistenţa organismului;

► -drenajul lohiilor.

►Ca formă particulară este ENDOMETRITA HEMORAGICĂ indusa de infecţia cu streptococ hemolitic; se manifestă prin asocierea unui sindrom infecţios local şi general şi hemoragie.

Conduită curativă

►Se vor preleva înaintea antibioterapiei:

► -lohiocultura;

► -urocultura;

► -leucograma.

►• perfuzie cu OXITOCIN (4-20 ui/1000 ml sol. NaCl);

►• ERGOMET i.m.;

►• antibioterapie cu spectru larg şi doze mari pentru gram pozitivi şi gram negativi şi pentru anaerobi

►Este contraindicat absolut chiuretajul cavităţii uterine în prezenţa semnelor infecţioase locale şi/sau generale.

B.Forme propagate ale infecţiei puerperale

Salpingo-ovarita puerperală

►Formă mai rar întâlnită astăzi,

► Infecţia se extinde pe cale limfatică sau venoasa, dar şi din aproape în aproape, pe cale mucoasă.

►Clinic:

►Frecvent debutul este la 10-15 zile post-partum, cu febră

► (39°-40C), frisoane, tahicardie, durere pelvină uni- sau bilaterală sub formă de colică paroxistică, intermitentă.

►Examenul genital precizează:

► -lohii fetide, purulente;

► -uterul moale, subinvoluat, dureros, deviat lateral. Se poate palpa prin fundul de sac lateral anexa foarte sensibilă, dureroasă, mărită de volum.

►Conduita curativă:

►• antibioterapie cu spectru larg şi doze mari;

►• salpingectomie cu drenaj, în piosalpinx

Celulita pelvină

► Infecţia invadează ţesutul conjuncţiv-celular şi limfoganglionar care se afla în grosimea ligamentului larg, între cele două foiţe sau de-a lungul tecii vasculare hipogastrice.

►De obicei sunt unilaterale, calea de propagare fiind:

► - limfatică - de la infecţii vulvo-vaginale, cervicale, endometriale;

► - directă - de la leziuni cervicale profunde (extensia se face spre baza ligamentului larg);

► - sanguină - de la tromboflebita septica.

►Clinic:

►Debutul este cu febră, frisoane, tahicardie, stare generală influenţată.

► La examenul clinic genital semnele variază în funcţie de forma anatomo-clinică:

►• în forma clinică de parametrita - durere spontană şi la palpare în una din zonele parauterine, iar la tuşeul vaginal digital, uterul este dureros la mobilizare şi fundul de sac lateral interesat este foarte sensibil.

►• in flegmonul înalt al ligamentului larg - formaţiune ovoidală, alungită, dură, dureroasă, fixă care este paralelă cu arcada crurala. Examenul vaginal digital nu dă date în această formă anatomo-clinica.

►• în flegmonul de bază af ligamentului larg, abdomenul este suplu, dar dureros în una din fosele iliace. Examenul vaginal digital evidenţiază o formaţiune alungită, dură, fixă, dureroasă de la col până la peretele pelvin lateral.

►Sub tratamentul cu antibiotice cu spectru larg, evoluţia este favorabilă în 2/3 din cazuri spre abcedare.

C.forme generalizate

Peritonita generalizată puerperală

►Definiţie: infecţie secundară a peritoneului cu punct de plecare din organele genitale, după o naştere naturală sau operaţie cezariană.

►Evoluează lent, ca o formă astenică, ceea ce întârzie diagnosticul şi conduita terapeutică.

►După evoluţie se descriu trei forme clinice:

► - supraacută;

► - acută;

► - torpidă.

►Clinic:

► In general debutul este tardiv, după 5-7 zile de la naştere, cu tablou clinic puţin evident local şi general.

►Simptomul dominant este durerea, difuză sau colicativa dar care nu reflectă gravitatea patologiei peritoneale (sensibilitatea scăzută a peritoneului), vărsăturile alimentare.

► In perioada de stare:

► - febră (în platou sau oscilantă), frisoanele;

► - astenie marcată, facies peritoneal;

► - tahipnee, dispnee;

► - tahicardie şi hipotensiune arterială;

► - vărsăturile devin bilioase, brune;

► - diureza scade.

►Examen clinic

►abdomen destins, sensibil mai ales în hipogastru,

►apărarea musculară absentă datorită hipotoniei muşchilor abdominali sau dehiscenţei lor,

► lipsa peristaltismului intestinal ("linişte abdominală").

► La percuţia abdomenului, hipersonoritate, rar matitate deplasabilă decliv.

►Examenul vaginal digital confirmă

►uterul subinvoluat, dureros la palpare şi mobilizare, sensibilitate accentuată a fundurilor de sac.

► Lohiile sunt fetide, purulente.

► In formele cu evoluţie torpida, predomină tulburările hemodinamice şi respiratorii iar la examenul local nu exista apărare musculară, abdomenul este balonat, cu tendinţa la distensie continuă.

►Evoluţia depinde de precocitatea diagnosticului şi tratamentul administrat.

►Conduita curativă - tratament medical si chirurgical

►• Tratamentul medical are ca obiective simultane şi susţinute:

► - tratamentul antiinfecţios;

► - tratamentul antişoc;

► - reechilibrarea hidroelectrolitica, acido-bazică, fluido-coagulanta.

►• După reechilibrarea metabolică şi hidroelectrolitică în funcţie de localizarea colecţiei septice şi de posibilitatea de prevenire şi combatere a complicaţiilor legate de actul chirurgical, se poate decide intervenţia chirurgicală.

► In funcţie de leziunile intraoperatorii se practică drenaj larg şi/sau exereza organelor afectate.

Tratamentul medicamentos va fi continuat intra- şi postoperator

Septicemia puerperală

►Definiţie: forma clinică întâlnită foarte rar, se datorează difuzării germenilor patogeni în sânge (de la un focar septic uterin sau parauterin) şi este favorizată de anergia lehuzei.

►Etiologie:

► - cele mai grave forme sunt determinate de stafilococ (metastaze septice plurirezistente la antibiotice);

► - germeni gram negativi (realizează stări hiperseptice, socuri endotoxice).

Clinic

►Forma primitiva

►Debutează la 12 - 36 ore de la naştere (de obicei la gravidele cu membrane rupte si corioamniotită) cu:

► febră (39°-40°C),

► frison,

► tahicardie,

► dispnee,

► stare toxică,

► dureri articulare.

► Frecvent se asociază fenomene pulmonare, hepatice, meningeale şi renale (oligurie, cilindri granuloşi).

►Hemoculturile sunt pozitive.

Evoluţia este gravă, frecvent cu exitus

►Forma secundară

►Debutează în a 6-7 a zi de lehuzie, la o pacienta cu manevre intrauterine (decolare manuală a placentei, chiuretaj uterin) sau infecţie uterina şi periuterina prin

► febră (39°-40°C),

► frisoane,

► tahicardie si hipotensiune arterială.

►Se adaugă simptomele şi semnele clinice ale organelor afectate:

► -ficat mare dureros;

► -erupţie cutanata cu aspect peteşial;

► -splină mărită de volum, dureroasă;

► -SNC - agitaţie, confuzie, somnolentă, comă.

► La examenul abdomenului acesta este suplu dar meteorizat, dureros subombilical. Lohiile sunt fetide, uterul subinvoluat, dureros.

►Evoluţia chiar sub tratament corect şi intens este de durată şi imprevizibilă.

►Conduita:

Tratamentul se face în servicii de terapie intensivă din spitalele de boli infecţioase

INFECŢIILE PUERPERALE ALE SÂNULUI

►Definiţie:

► infecţia cu germeni piogeni propagată de la o fisura sau ragadă mamelonara în timpul alăptării, cu afectarea ţesutului celular perimamar si/sau a glandei mamare (canale galactofore sau acini glandulari).

Etiopatogenie

►Agenţii etiologici implicaţi sunt Staphilococul alb şi auriu, mai rar Streptococul, Escherichia coli.

►Sursa de infecţie este pielea sânului, regiunile învecinate, mâinile lehuzei şi uneori cavitatea bucală a nou-nascutului.

►Factorii favorizanţi sunt fisurile şi ragadele mamelonare, angorjarea mamară, igiena deficitara, conformaţia anatomică a mameloanelor.

a) Limfangita acutăDebut brutal cu febră 39°C, frison, tahicardie, durere şi senzaţie de tensiune la nivelul sânului survenite la 5-6 zile de la naştere.

La examenul sânului se constată un placard limfangitic, mai mult sau mai puţin intens, cu sediu variat, roşu, cald, dureros, de forma unui triunghi cu vârful spre axilă.

Frecvent apare adenopatia axilară, mare, dureroasă.

Evoluţia este rapidă şi benignă, temperatura scăzând după 48 ore şi uneori semnele locale dispar la fel de repede. Conduita: • întreruperea alăptatului de la sânul respectiv (se face drenaj artificial);

• antiinflamatorii;

• comprese sau pungă cu gheaţă local;• antibioterapie numai în varianteie clinice unde se suspicioneaza posibilitatea evoluţiei spre mastita.

b)Abcesul premamarc)Abcesul retromamar

► ) Abcesul premamar ► .►Lehuza prezintă febră, frisoane, durere la nivelul unui sân.►Examenul local constată prezenţa semnelor de colecţie

subcutanată; tegumentele sunt roşii, deformate de o formaţiune cu dimensiuni variate, renitentă, dureroasa.

►Uneori această formaţiune abcedează şi fistulizeaza spontan, ► ► c) Abcesul retromamar ►Starea generală a lehuzei este modificată cu febră şi frisoane.

Sânul este mărit de volum în totalitate, îndepărtat de torace iar la palpare se constată senzaţie de renitenţa profundă.

►Conduita în ambele tipuri de abcese:► • antibioterapie;► • antiinflamatorii şi antipiretice; ► - drenaj artificial al sânului; ► • incizie şi drenaj - unde este cazul.

d)Mastita acută►De la leziunile erozive mamelonare, infecţia se propagă pe cale

canaliculară.►Semnele de debut apar între a 10-a şi a 15-a zi de la naştere,

uneori mai târziu.►Evoluţia este în două faze:► - galactoforita;

- atingerea lobulară

e)Galactoforita►Semnele funcţionale sunt discrete: senzaţia de tensiune

dureroasă a sânului, exagerată de alăptare sau de mişcările braţului.

►Semnele generale sunt fruste - ascensiune termică (38°-39°C) fără modificarea stării generale.

►La examenul sânului, în afara leziunilor mamelonare (ragade, fisuri), sânul pare mărit de volum, fără modificări ale tegumentelor.

►La palpare este mai ferm decât sânul sănătos, uneori dureros.►La exprimarea mamelonului se constată secreţie lactată

amestecată cu puroi. ►Evoluează spre vindecare sau spre faza de atingere lobuiara.