LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICProf. univ. Dr. Dorel Firescu

Leziunile macroscopice localizate n cavitetea peritoneal

- necesit explorri imagistice preoperatorii de multe ori laborioase n scopul:- depistrii;- localizrii;- precizrii apartenenei la un aparat sau/i organ;- oportunitii unei intervenii chirurgcale sau alt tip de tratament, e.t.c.

Alturi de examenele:

- radiologice;- ecografice;- tomocomputer;- rezonan magnetonuclear (RMN), e.t.c., sau atunci cnd acestea nu sunt suficiente, laparoscopia diagnostic s-a impus n ultimul timp ca metod:- complementar;- alternativ;- cu plusurile dar i cu minusurile sale.

Laparoscopia diagnostic efectuat:

- programat;- n regim de urgen permite:1. Vizualizarea direct a cauzei suferinei abdominale: - tumor;- proces inflamator;- leziune posttraumatic, etc

2. Definitivarea tratamentului pe cale celioscopic;3. Recoltarea de produse:- lichid de ascit;- puroi;- esuturi, etc. pentru examene complemenare: - examen biochimic;- citologic;- microbiologic;- histopatologic, etc.;

4. Stadializarea corect a unor neoplasme;

5. Stabilirea oportunitii interveniei chirurgicale n leziunile neoplazice extinse;

6. Realizarea unor explorri cu punct de aplicaie-> un organ din cavitatea abdominal:- ecografie itraabdominal;- colangiografie;

7. Este primul timp al oricrei intervenii laparoscopice;

Laparoscopia diagnostic tinde s nlocuiasc laparotomia diagostic mplinind un vis mai vechi al chirurgilor, de a reduce:

- leziunile parietale inutile;- suferina bolnavilor;- nu n ultimul rnd, costurile spitalzrii.

Laparoscopia diagnostic are ns i serioase limite care sunt degajate din:

- imposibiltaea accesului n toate spaiile cavitii peritoneale;- imposibilitaea palprii, => o valoare inegal n diagnosticul i tratamentul afeciunilor abdominale.

Amintim doar cteva:

- formaiunile de pe faa posterioar a stomacului i din bursa omental;- adenopatiile din baza mezenterelor, a mezocolonului;- adenopatiile sau tumorile de mici dimensiuni situate retroperitoneal;

- tumorile renale sau de suprarenal;- tumorie pancreatice de mici dimensiuni;modificrile de consisten, elasticitate i rezisten ale structurilor peritoneale i retroperitoneale;tumorile intestinale care nu au depit seroasa

Laparoscopia diagnostic nu presupune diferene substaniale fa de cea terapeutic privind:

- pregtirea preoperatorie;- anestezia;- inducerea pneumoperitoneului;- montarea primului trocar.

Numrul i locul trocarelor suplimentare ntr-o laparoscopie diagnostic sunt dictate de:

- organul vizat;- tipul de leziune;- posibilitile de vizualizare i explorare ale acesteia.

Prin aceste trocare putem s introducem diverse instrumente:

- pense;- deprttoare;- aspirator; etc., cu care:- s manevrm viscerele (mare epiplon, organe genitale interne la femeie, anse intestinale);- s facilitm ptrunderea n spaii greu accesibile (bursa omentalis, fundul de sac Douglas, anurile parietocolice, etc.)

Poziia bolnavului pe mas este:

- iniial decubit dorsal;- apoi modificat n funcie de zona explorat: - anti -Trendelenburg pentru etajul supramezocolic;- Trendelenburg pentru cel submezocolic;- rotit lateral stnga sau dreapta, etc.

Diagnosticul laparoscopic al leziunilor peritoneale

Aspectul neted i lucios al foielor peritoneale ntlnit la cazurile fr leziuni la acest nivel, este discret modificat n chirurgia celioscopic de prezena CO2 care determi accentuarea desenului vascular.

Cteva dintre cele mai frecvene leziuni peritoneale ntlnite:

Tumorile peritoneale Pot s fie:- primitive (benigne sau maligne)- metastatice:- carcinomatoz peritoneal- tuberculoz peritoneal- inflamatorii

Tumorile peritoneale primitive

1. mezoteliomul - tumor care poate fi benign sau malign;2. pseudomixomul peritoneal - afeciune rar care const ntr-o colecie gelatinoas localizat n fosa iliac dreapt sau/i n micul bazin;- se ntinde rapid pe suprafaa peritoneului nsoindu-se de ascit cu consisten filamentoas i culoare verzuie.

Tumorile peritoneale metastatice se produc prin nsmnare pe cale:- hematogen;- limfatic;- descuamare; Produsul nsmnat poate fi reprezentat:

- de celule tumorale (carcinomatoza peritoneal);- de germeni patogeni (bacil Koch) n tuberculoza peritoneal.

Carcinomatozele peritoneale

- formaiuni tumorale plecate dintr-o tumor mam;- diseminate pe ntreg peritoneul, att cel parietal ct i cel visceral;- mai rar tumori solitare nodulare, cel mai frecvent pe ligamentul falciform.

Forma diseminat este reprezentat de tumori:

- multiple;- alb-glbui;- cu diametrul cuprins ntre 0,5-1,5 cm;- de consisten dur;- cu structur microscopic identic cu tumora mam.

Acest stadiu al bolii este asociat cu ascit neoplazic.

Ascita se evacueaz dup ce am recoltat civa mililitri pentru examen citologic, urmat de recoltarea, de preferat cu foarfecul, a unei astfel de tumori parietale pentru examen histopatologic

Dup evidenierea formaiunilor, urmeaz depistarea tumorii mam, lucru care nu este de cele mai multe ori simplu.

Tuberculozele peritoneale - formaiuni tumorale de culoare glbuie care pot fi:- form miliar noduli:- de mrimea unui bob de orez;- n numr foarte mare;- asemntori celor din carcinomatoza peritoneal;- forma nodular noduli:- liberi sau conflueni;- de mrime mult mai mare dect n forma miliar;- mai puini ca numr;

Recoltarea unui astfel de nodul pentru examenul histopatologic este esenial stabilirii diagnosticului, Bacilul Koch nu se poate evidenia nici pe frotiu i nici pe mediile de cultur.

Tumorile inflamatorii - sunt determinate de regul de corpii strini ajuni accidental n cavitatea peritoneal:talcul de pe mnuifragmente mici de material textil desprins de pe comprese.

Ascitele

Una dintre indicaiile laparoscopiei diagnostice este reprezentat de depistarea cauzei unei ascite.

Alteori ascita este descoperit cu prilejul unei laparoscopii cu o alt indicaie.

n cazul ascitelor cunoscute trebuie respectate cteva reguli privind laparoscopia:

- cnd lichidul este abundent, sub presiune, trebuie evacuat prin paracentez o cantitate de circa 1000-1500 ml la fiecare 8 ore cu 24 de ore naintea interveniei chirurgicale, altfel pneumoperitoneul este greu de realizat.

acul Veress i primul trocar se monteaz la circa 3 cm cranial de cicatricea ombilical, paramedian stng i cu traiect oblic i atunci cnd este posibil un trocar de 5 mm, pentru a reduce riscul apariiei fistulei ascitice.

- intervenia este bine s se ncheie cu un drenaj filiform al cavitii att n scopul evacurii ascitei i detensionrii plgilor ct si n scopul chimioterapiei intraperitoneale eventual.

Lichidul de ascit poate fi pus n eviden atunci cnd se gsete n cantitate de cel puin 100 ml;

- atunci cnd se gsetee n cantitate mic poate fi pus n eviden modificnd poziia bolnavului i explornd fundurile de sac, anurile parietocolice sau mezentericocolice.

Aspectul lichidului de ascit poate fi sugestiv pentru cauza care l-a produs:

- lichid limpede, de culoare glbuie: ciroz hepatic sindrom Budd-Chiari- lichid puriform:peritonit bacterian

- lichid hemoragic: proces neoplazic- lichid lptos, chilos: cancer pancreatic obstrucie a cilor limfatice- lichid opalescent: peritonit bacilar

De fiecare dat, n faa lichidului de ascit, chirurgul este obligat s preleveze o cantitate mic:

- pentru examen microbiologic;- i/sau pentru examen citologic.

Laparoscopia diagnostic n leziunile hepatice

Poate nici unul dintre organele cavitii abdominale nu este la fel de bine expus vizualizrii directe laparoscopice, aa cum este ficatul.

Simplul examen laparoscopic, nu poate evidenia dect leziunile hepatice, cu expresie la nivelul suprafeei hepatice.

Leziunile hepatice profunde, care nu deformeaz, cel puin conturul hepatic, scap acestui tip de explorare.

n sprijinul metodei pentru astfel de leziuni, ca de fapt pentru multe altele, se poate asocia ecografia intraoperatorie, efectuat pe cale laparoscopic.

Leziunile hepatice pot s fie:

- tumorale;- netumorale

Leziunile hepatice netumorale:

Hepatitele cronice - sunt exprimate:- printr-o hepatomegalie, de grad variabil;- o senzaie de consistene mai ferm, pe care un laparoscopist cu experien o simte la atingerea organului. Uneori, suprafaa ficatului poate avea:

- un aspect discret nodular;- o culoare mai deschis fa de suprafaa normal.

Steatoza hepatic:

- caracterizat morfopatologic printr-o impregnare lipidic important;- apare laparoscopic ca un ficat mrit de volum, cu margini rotunjite;- spre deosebire de hepatita cronic, are o consisten sczut;- o friabilitate exagerat att a capsulei ct i a parenchimului. -culoarea ficatului steatozic este portocalie.

Ciroza hepatic se evidenieaz:- pe de o parte, prin leziunile hepatice;- pe de alt parte prin expresia vascular, constnd n hipertensiunea portal.

Hipertensiunea portal, exprimat uneori i la nivelul tegumentului:

- este cel mai simplu de pus n eviden pe cale celioscopic;

Ori de cte ori o bnuim, este de preferat s alegem, att pentru inducie ct i pentru trocarul optic un punct de abord:- transrectal;- paramedian stng;- la 2,5 cm cranial de ombilic;- 2 cm lateral stnga de linia median.

Se evit astfel:

- capul de meduz format de vasele colaterale periombilicale;- ptrunderea ntr-o plin metastaz, nu de puine ori fixat la nivelul cicatricii ombilicale.

Plasarea abordului n acest punct, trebuie s ia n consideraie c la circa 3cm de linia median se afl vasele epigastrice, a cror lezare, mai ales n contextul unor tulburri de hemostaz induse de insuficiena hepatic, din ciroza hepatic, poate determina o sngerare, greu sau aproape imposibil de stpnit pe cale celioscopic.

Leziunile hepatice din ciroza hepatic sunt de cele mai multe ori exprimate la suprafaa ficatului un procent de aproape sut la sut de stabilire a unui diagnostic pe aceast cale.

Ciroza poate s fie:

- macronodular - cu noduli de 1 pn la 5 cm, distribuii neuniform pe suprafaa ficatului;- micronudular, cu noduli ntre 5 i 10 mm, dar care sunt uniform distribuii pe ficat.

Nu este egal distribuia acestor noduli:

- nici ca dimensiuni;- nici ca numr pe cei doi lobi hepatici;

Exist situaii cu unul din lobii hepatici indemn sau cu leziuni nodulare de tip opus celuilalt.n fazele iniiale ale bolii - edemul determin o hepatomegalie;n fazele avansate:

- procesul de fibroz;- dispariia edemului,determin din contr atrofia ficatului l transform ntr-un organ:- de consisten ferm;- fix;- cu margine ascuit.

Ficatul colestatic din icterul mecanic se caracterizeaz:- prin hepatomegalie de grad proporional cu gradul i vechimea obstruciei;- de culoare verzuie, cu tent proporional cu nivelul bilirubinemiei.

La debut, este dificil de difereniat colestaza intrahepatic de icterul obstructiv.

Cnd intervenia se practic ns dup o perioad lung de la debutul afeciunii:

- n icterul obstructiv, ficatul capt o culoare maronie, tipic unei leziuni numit ciroz biliar;- n colestaza intrahepatic culoarea se menine verzuie, fr modificri de form ale suprafeei hepatice.

Leziuni hepatice tumoraleTumori benigne De foarte multe ori, diagnosticul:

- ecografic;- scintigrafic;- tomografic, se face dificil ntre o tumor benign i una malign.

n aceste situaii, diagnosticul laparoscopic d rezultate corecte, n aproape 98% din cazuri, cnd tumorile se afl la suprafaa ficatului.

Din tumorile benigne amintim:

tumorile chistice:

Chistele hepatice neparazitare - cunoscute i sub denumirea de chiste seroase hepatice, pot s fie:- solitare;- multiple; - se pot asocia sau nu cu boala polichistic renal, pancreatic sau pulmonar.

Morino mparte dup dimensiuni chistele hepatice neparazitare multiple n dou tipuri:

- primul tip - cu chisturi mari i puine la numr;- al doilea tip - e reprezentat de o explozie miliar a chistelor, ntinse pe ntrega suprafa hepatic.

Chistele hepatice neparazitare fac parte din categoria tumorilor:

- dispuse cel mai frecvent la suprafaa ficatului, ca nite formaiuni translucide;- cu coninut lichidian limpede, alb-verzui sau uor glbui.

Chistul hidatic hepatic - chist parazitar determinat de tenia echinococus; - este de regul unic la suprafaa ficatului evideniindu-se doar o mic poriune, ca un dom, care ne face s ne gndim la continuarea unei formaiuni chistice sferice intraparenchimatoase.

n chistele hidatice vechi, pot exista aderene perichistice:

- laxe sau strnse, n principal la diafragm;- pot masca existena unei fistule chistobronice instalat sau pe cale de instalare.

Prin transparena lamei hepatice perichistice se vede de cele mai multe ori cuticula care este de culoare alb sidefie.

tumorile hepatice solide benigneHemangiomul - tumor:- vascular;- realizat prin multiplicarea anarhic a unor vase, care proemin subcapsular;- moale;- depresibil;- violacee;- cu aspect policiclic;

Diagnosticul este relativ uor de stabilit macroscopic, atta vreme ct formaiunea nu este calcificat.

Este contraindicat:

- manevrarea brutal a acestei formaiuni;- puncia sau biopsia ei, manevre care pot determina o sngerare de foarte multe ori imprevizibil.

Hamartomul tumor:- benign;- rar ntlnit;- n general de mici dimensiuni;- rar putnd fi de mari dimensiuni;- de consisten ferm;- bine delimitat;- al crei diagnostic nu se poate stabili dect prin examen histopatologic.

Tumori malignePot s fie:- primitive;- secundare.

Tumorile hepatice maligne primitive:- rar sunt unice;- cu aspect nodular;- cel mai frecvent sunt multicentrice;- apar n parenchimul hepatic i mai puin la suprafa;- n 50% din leziuni se suprapun unei ciroze hepatice.

Macroscopic,

hepatomul = cea mai frecvent dintre tumorile hepatice maligne primitive;- apare ca un nodul ntre multiplii noduli ai cirozei;- de culoare mai deschis dect restul ficatului;- cu diametrul de peste 4-5 cm.

Biopsia hepatic recoltat celioscopic, de preferat cu foarfecul i examenul histopatologic consecutive, sunt cele care precizeaz diagnosticul.

Tumorile hepatice maligne secundare sau metastazele hepatice pot s fie:

- cu aspect miliar;- cu diametru de civa milimetri;- greu sau imposibil de evideniat prin explorrile imagistice preoperatorii;

- sau din contr, pot s fie formaiuni tumorale:- unice;- multiple;- dezvoltate intraparenchimatos;- evideniabile de regul i prin mijloacele imagistice uzuale.

Prima categorie de leziuni, a celor miliare, se ntlnete frecvent n contextul carcinomatozei peritoneale.

Cea de-a doua categorie, mai uor evideniabil paraclinic, apare fr alte manifestri peritoneale.

Descoperirea ntmpltoare sau ateptat a metastazelor hepatice oblig chirurgul:

- pe de o parte la explorarea minuioas a cavitii peritoneale n scopul depistrii tumorii primare;- pe de alt parte, la prelevarea unui fragment n scop biopsic.

Uneori diagnosticul de tumor primar este dificil de stabilit, mai ales n cazul tumorilor pancreatice sau a celor retroperitoneale.

Rezultatul histopatologic este cel care poate s ne precizeze tumora mam care a generat metastazele respective.

Biopsia laparoscopic

Vizualizarea formaiunilor a cror structur histopatologic trebuie precizat, face din laparoscopie una dintre metodele importante de recoltare la vedere a fragmentelor tisulare, necesare i suficiente pentru precizarea tipului i naturii leziunii n cauz.

Biopsia laparoscopic este de preferat s fie efectuat cu foarfecul pentru a nu modifica prin electrocoagulare structura celular a esutului de analizat.

Hemostaza, necesar de cele mai multe ori dup recoltarea biopsiei se face prin:

- electrocoagulare;- compresiune;- aplicare de burei sau pelicule cu fibrin tip Tacho Comb.

Exist truse laparoscopice dotate cu o pens de biopsie, pens a crei parte activ realizeaz tierea fragmentului tumoral cu dou flci care muc efectiv din esut.

Biopsia se mai poate recolta prin puncie biopsie videoghidat:

- cu diverse tipuri de ace;- decupeaz din esutul vizat un cilindru, cu o lungime de 2-3 cm, suficient i concludent examenului histopatologic.Hemoragia=complicaie frecvent- poate fi vizualizat i oprit

Cnd biopsia se refer la formaiuni tumorale ale unor organe cavitare, o alt complicaie posibil este perforaia organului respective;

- perforaie care trebuie recunoscut i tratat laparoscopic sau chiar prin chirurgia clasic pentru a preveni instalarea unei peritonite.

Laparoscopia diagnostic a leziunilor etajului supramezocolic

n etajul supramezocolic, metoda poate s pun n eviden:

- leziuni ale veziculei biliare, constnd n:anomalii de numr, poziie sau de form, leziuni inflamatorii, formaiuni tumorale;

leziuni ale esofagului abdominal, evideniabile dup ridicarea lobului stng hepatic i tracionarea caudal a poriunii cardiotuberozitare a stomacului, constnd n:- cel mai des hernii hiatale; - formaiuni tumorale;- leziunile neoplazice esofagiene astfel depistate permit aprecierea gradului de operabilitate;

- leziuni ale stomacului:- faa anterioar a stomacului, ca i curburile acestuia sunt uor evideniabile laparoscopic, astfel nct orice leziune care deformeaz sau infiltreaz peretele din aceste zone poate fi diagnosticat celiscopic; - faa posterioar a stomacului este de cele mai multe ori greu evideniabil i mai ales incomplet evideniabil oblignd la ptrunderea cu laparoscopul n bursa omental;

- leziunile ulceroase :- cele cronice ca i cele acute necomplicate nu au ca standard de aur diagnosticul prin chirurgia celioscopic;- endoscopia fiind mijlocul de elecie; - ulcerul perforat ns, situat pe faa anterioar poate fi nu numai diagnosticat ct i tratat celioscopic.

Cancerul gastric poate fi evideniat laparoscopic, ocazie cu care se poate preciza:

- gradul de extensie i de operabilitate a leziunii;- eventual recoltarea de fragmente pentru examen histopatologic.

- leziunile splinei - laparoscopic se poate stabili:- prezena unei splenomegalii;- eventual cauza ei;- chiar se poate practica, atunci cnd are indicaie, splenectomia laparoscopic.

- leziunile pancreatice:- aezat retroperitoneal, retrogastric i retromezocolic, pancreasul a fost mult vreme considerat ca inaccesibil explorrii laparoscopice;

- ptrunderea n bursa omental prin micul epiplon, permite totui un diagnostic laparoscopic n:- pseudochistul de pancreas;- cancerul de cap de pancreas;- uneori chiar i n pancreatita cronic.

n pancreatita acut, petele de citosteatonecroz ca i ascita enzimatic pot fi suficiente pentru susinerea diagnosticului.

Laparoscopia diagnostic a leziunilor etajului submezocolic

Necesit de cele mai multe ori:

- schimbarea poziiei troliului i deci a lanului videoscopic la picioarele bolnavului;- poziie Trendelenburg, cu sau fr o rotaie lateral stng sau dreapt.

Pot fi evideniate:

- leziuni ale intestinului subire diverticul Meckel, tumori intestinale, boal Crohn;- leziuni ale intestinului gros i ale rectului diverticuloz, cancer, rectocolit;- leziuni ale organelor din micul bazin chiste ovariene, salpingite, sarcin tubar, fibrom uterin, cancer uterin.

Diagnosticul laparoscopic n abdomenul acut

Reprezint un ctig incontestabil n diagnosticul unor cauze de abdomen acut:

- netraumatic;- traumatic, n care, diagnosticul clinic i paraclinic uzual, nu sunt concludente.

Valoarea laparoscopiei rezid din faptul c la un bolnav cu o stare general oricum precar:

-punem rapid un diagnostic de certitudine;-evitm o laparotomie, care adugat la leziunea de baz creaz condiiile ngreunrii vindecrii sau chiar mai mult.

Laparoscopia diagnostic ne poate preciza n abdomenul acut urmtoarele leziuni:

- cauza unui sindrom dureros de fos iliac dreapt, mai ales la femei, la obezi i poate s se ncheie cu tratamentul cauzei (apendicectomie, anexectomie, chistectomie, etc.);- ulcerul duodenal perforat;- pancreatita acut;

- infarctul enteromezenteric;- ocluzia intestinal la debut;- hemoperitoneul;- peritonita;- hematomul posttraumatic retroperitoneal, al unor mezouri i mai ales a unor organe parenchimatoase;