Craiova Medicală Vol 9, Nr 4, 2007

Asist. Univ. Dr. O. Ciobanu, Clinica de Chirurgie Pediatrică, Spitalul Universitar de Urgenţă Craiova 314

Studiu clinic Laparoschizisul - Consideraţii clinico-

terapeutice O. CIOBANU(1), A. STOICA(1), A. ZAVATE(1),C. SABETAY(1), DANIELA

CERNEA(2), ANCA MALOŞ(2), J. KAMEL(1), E. CÂRSTOIU(1)

(1)Clinica de Chirurgie Pediatrică, Spitalul Universitar de Urgenţă Craiova, (2)Clinica ATI, Spitalul Universitar de Urgenţă Craiova

Laparoskisis-clinical and therapeutical considerations REZUMAT Gastroschizisul reprezintă o malformaţie congenitală a peretelui abdominal inferior, de mare gravitate, relativ rar întâlnită. Autorii discută diverse metode de tratament pe marginea a 17 cazuri, internate şi operate în Clinica de Chirurgie Pediatrică a Spitalului Universitar Craiova, în perioada 1990-2005.Este discutată importanţa diagnosticului echografic prenatal al acestei malformaţii, find analizate mai multe metode terapeutice utilizate în intervalul de timp menţionat, autorii oprindu-se asupra închiderii secundare a defectului de perete abdominal, utilizând un dispozitiv din material sintetic (Silo-bag) pentru acoperirea temporară a intestinului dezvoltat în afara cavităţii peritoneale. Utilizarea acestei metode a dus la scăderea cifrelor de mortalitate în acestă afecţiune, cu dezavantajul unui preţ de cost însă ridicat.Cuvinte cheie: gastroschizis, copil, terapie

CUVINTE CHEIE : laparoschizis, copil, terapie

ABSTRACT Gastroschisis is a severe congenital malformation of the abdominal wall, with relative low incidence. The authors are analizing different therapeutic methods, in a group of 17 cases, hospitalised and operated in Department of Pediatric Surgery , Emergency Hospial of Craiova.They are underlining the importance of the ultrasound prenatal diagnosis of the malformation, close related to different therapeutic methods applied in this period of time and pleading for secondary closure of the abdominal wall, using a sinthetic matherial (Silo-bag) for temporary coverage of the intestine developed outside the peritoneal cavity.The authors are registrating the decreasing of mortality in gastroschisis but with high costs of treatment

KEY WORDS gastroschisis, children, treatment

Introducere Gastroschizisul (laparoschizisul) reprezintă una

din cele mai grave malformaţii în cadrul defectelor congenitale ale peretelui abdominal. Incidenţa afecţiunii este citată în jurul cifrei de 1 la 5000-10000 de naşteri.

Reprezintă un defect de dimensiuni variabile (de obicei 2-4 cm) a peretelui abdominal anterior, situat întotdeauna la dreapta ombilicului care este normal situat

Fig. 1. Gastroschizis. Aspect clinic la naştere

Autorii analizează un număr de 17 cazuri internate şi operate în Clinica de Chirurgie Pediatrică a Spitalului Universitar de Urgenţă Craiova, în perioada 1990-2005.

În România şi la cazurile noastre diagnosticul este stabilit la naştere, în momentul delivrenţei. La nivel mondial diagnosticul afecţiunii este stabilit într-un procent ridicat antepartum, ultrasonografic, de obicei în al 2-lea trimestru al sarcinii.

Fig. 2. Gastroschizis. Aspect ultrasonografic

antenatal

Craiova Medicală Vol 9, Nr 4, 2007

315

Depistarea prenatală implică de obicei consilierea familiei precum şi alegerea tacticii naşterii.

Fiziopatologia afecţiunii continuă să fie subiect de dispută la momentul actual şi se rezumă la înţelegerea modificărilor care apar la nivelul intestinului dezvoltat în afara cavităţii peritoneale. Astfel el suferă un proce de inflamaţie “chimică”, cu edem pronunţat la acest nivel, motilitate slabă, stază gastrică şi eliminare greoaie a meconiului.

Etiologia dezordinilor intestinale poate fi împărţită în două categorii: factori mecanici-constricţia produsă de defectul de perete la baza intestului herniat precum şi ischemia produsă la acest nivel - şi factori chimici, prin expunerea la lichidul amniotic-durata sarcinii, expunerea la urină şi la meconiu.

În ceea ce priveşte durata sarcinii şi în consecinţă durata expunerii la lichidul amniotic, au fost studiate loturi de feţi cu gastroschizis cu delivrenţă la termen şi feţi cu expulzie prematură. S-a ajuns la concluzia că delivrenţa prematură nu aduce nici un beneficiu pentru nou-născut, atât în ceea ce priveşte prognosticul bolii cât şi cel vital pe termen lung. Există la ora actuală o serie de studii experimentale pe animale referitoare la tratamente antepartum care să ducă la diminuarea factorilor de risc intranatali în gastroschizis (administrarea de dexametazonă, schimbarea lichidului amniotic) însă fără rezultate convingătoare.

Tactica naşterii reprezintă un alt măr al discordiei în cadrul acestei afecţiuni. Teoretic naşterea naturală poate fi considerată nocivă datorită riscului de traumă asupra intestinului. Astfel unii autori consideră că operaţia cezariană ar aduce beneficii logice, dar mai mult de 10 studii au constatat că nu există beneficii ale operaţiei de cezariană în acest sens.

Gastroschizisul este o afecţiune a cărei incidenţă este comparată întotdeauna cu cea a omfalocelului, defect congenital de perete abdominal situat pe linia mediană, având dimensiuni variabile, de la 3-4 cm pânăla defecte largi de peste 8 cm, viscerele dezvoltate în afaracavităţii peritoneale fiind acoperite de membrana gelatinoasă a lui Wharton, membrana amniotică şi peritoneu.

La lotul studiat, autorii trec în revistă diversele metode terapeutice utilizate în timp, oprindu-se asupra tehnicilor moderne cu rezulate mult mai bune. Obiectivul principal este reducerea intestinului herniat în cavitatea peritoneală, cu o presiune intraabdominală cât mai redusă, ameliorarea procesului inflamator de la nivelul

peretelui intestinal şi închiderea defectului de perete abdominal.

Fig. 3.Omfalocel. Aspect clinic la naştere

În urmă cu 10 ani de zile mortalitatea în acestă afecţiune era extrem de ridicată, existând cazuri sporadice de supravieţuiri. Reducerea intestinului într-o cavitate celomică cu un volum mic şi închiderea defectului cu orice preţ ducea la rezultate slabe. Odată cu aprofundarea fiziopatologiei bolii şi apariţia materialelor sintetice de protezare provizorie s-au îmbunătăţit şi cifrele de supravieţuire.

Închiderea per primam a peretelui abdominal este influenţată de mai mulţi factori: − gradul procesului inflamator de la nivelul

intestinului (edemul, falsele membrane) − timpul scurs de la naştere până laprezentare.

La cazurile cu aspect suplu, necartonat, fără aglutinări de anse ale intestinului (2-4 ore de la naştere), tentarea reducţiei şi închiderii primare pare logică cu rezulate bune. Această metodă terapeutică poate fi aplicată de obicei după diagnosticarea şi urmărirea prenatală a bolii, şi se poate realiza chiar şi în sala de naşteri. Este nevoie de dezinfectarea sumară a intestinului şi reducerea digitală, cu blâdeţe a intestinului. La unele cazuri închiderea peretelui abdominal se poate realiza în timpul al doilea, după acomodarea intestinului în cavitatea peritoneală.

În acest sens am trimis adrese către toate clinicile de neonatologie arondate Spitalului de Urgenţă Craiova, pentru trimiterea cît mai repede posibilă a acestor cazuri, diagnosticul fiind pus la naştere, la nici un caz din lotul studiat neavând diagnostic prenatal.

La lotul studiat un număr de 2 cazuri s-au pretat la acestă metodă. Depistarea prenatală a malformaţiilor fiind încă în perioada de pionierat iar timpul scurs de la momentul delivrenţei până la prezentare depăţind de multe ori chiar 24 de ore. În aceste condiţii intestinul suferă transformări accentuate, ansele se dilată, se aglutinează, se acoperă cu false membrane şi devin cartonate, astfel că reducerea lor în abdomen devine dificilă, chiar imposibilă. Pentru acestecazuri au fost

O. Ciobanu şi colab. Laparoschizisul - Consideraţii clinico-terapeutice

316

utilizate diverse materiale sintetice de acoperire temporară a anselor intestinale, defectul deperete urmând să fie închis secundar.

Experienţa colegilor americani (Evanston Hospital, Chicago, Prof. Juda Z Jona, 36 de cazuri, supravieţuire de 100%!) constă în utilizarea unui sac de silicon special, folosit drept “anvelopă” intestinul herniat. Am utilizat această metodă la 3 dintre cazurile luate în discuţie, în ultimii 2 ani. În România metoda este însă prohibitivă datorită preţului de cost foarte ridicat al materialului utilizat, precum şi datorită absenţei acestuia pe piaţa europeană.

Sacul de silicon este de dimensiuni variabile, în funcţie de dimensiunile defectului de perete abdominal, prevăzut la bază cu un inel gros ce include un arc de oţel pentru rigidizare.

Fig. 4. Montajul Silo-bag.

Este necesară pregătirea intestinului prin manipulare blândă şi lavaj cu soluţie Betadine foarte diluată, călduţă, care se introduce şi în punga se silicon. La unele cazuri poate fi necesară, atunci când apare un effect compresiv, lărgirea defectului de perete în sens cranial şi/sau caudal până la o “lejeritate a anselor” împiedicând astfel apariţia unor tulburări ischemice ale intestinului. Inspecţia atentă a intestinului etste necesară în vederea depistării atreziei de intestin. Emiterea de meconiu este semn de certitudine al absenţei unei malformaţii asociate de tub digestiv.

Intestinul se introduce progresiv în sacul de silicon, al cărui inel bazal se introduce în cavitatea peritoneală circumscriind defectul. De obicei nu necesită prindere cu fire la acest nivel. Sacul este

prevăzut la capătul opus cu un orificiu pentru realizarea sistemului de suspendare pe scripete cu contragreutăţi

Se marcheză zilnic nivelul de umplere al sacului de silicon cu anse intestinale. În acest timp bolnavul este intubat oro-traheal şi curarizat. În primele 5-7 zile se poate constata reintegrarea progresivă, gravitaţională a intestinului fără a creşte în nici un fel presiunea intraabdominală.

Postoperator este vitală instituirea nutriţiei parenterale totale (TPN), care va fi menţinută pe operioadă de până la 14 zile.

În timpul al doilea se realizează închiderea defectului de perete abdominal cu fire neresorbabile separate

Fig. 5. Aspect final după închidere.

Studiile pe serii largi de bolnavi în SUA, situează această tehnică pe primul loc între metodele terapeutice actuale, grevat însă de dezavantajele menţionate mai sus.

La ultimele cazuri în lipsa sacului de silicon am utilizat pungi pentru unităţi de sânge pentru transfuzii, modificate. Rezultatele finale nu sunt de aceeaşi calitate comparativ cu metoda menţionată anterior. Este necesară creşterea zilnică a presiunii în punga ataşată la marginile defectului de perete abdominal.

Concluzii Atitudinea pe care o recomandăm astăzi

serviciilor de chirurgie pediatrică din România este: diagnostic prenatal pozitiv însemnă consilierea familiei în vederea păstrării sau nu a sarcinii. Dacă sarcina este dorită se impune dispensarizarea atentă a gravidei, naştere programată într-un spital cu serviciu specializat de chirurgie pediatrică.

Intervenţia chirurgicală trebuie să constituie o urgenţă. Metoda cu rezultate încurajatoare pare a fi, şi din experienţa internaţională, închidrea secundară a defectului de perete abdominal, după utilizarea Silo-bag.

Craiova Medicală Vol 9, Nr 4, 2007

317

Succesul terapeutic aparţine însă unei echipe complexe compuse din anestezist, neonatolog, chirurg pediatru, ecografist.

Deşi metoda este simplă, uşor de aplicat, în România are un inconvenient major, acela al unui preţ ridicat.

Bibliografie 1. . Vereanu D. Atrezia de esofag şi fistulele

esotraheale . În “Chirurgie Infantilă şi Ortopedie – Urgenţe”. Editura medicală Bucureşti 1973, pag. 116-122.

2. Sabetay C. Atrezia de esofag. În “Curs de chirurgie pediatrică” Reprografia Universităţii din Craiova 1997. pag.92-98.

3. Arensman R. M., Bambini D. A., Almond P. S. Esofageal atresia with TEF. In “Vademecum in Pediatric Surgery”. Landes Bioscience Georgetown, Texas USA 2000, pg. 318-322.

4. Helardot P. Atresie de l`oesophage. En „Chirurgie digestif de l’enfant”. Ed. Doin Editeur Paris, 1990, pg 83-102.

5. Schmidt M. 2 eme Seminaire d`Ensiegnement en Chirurgie Pediatrique., Nancy 2004. Ed. Souramps, pg. 62-64.

6. Aschraft Keith W. Esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. In “Pediatric Surgery” - third edition W. B. Sunders 2000, pg. 348-369.

7. Sabetay C. Atrezia de esofag. În “Patologie chirurgicala pediatrica”. Ed. AIUS. 2004, pag. 192-209.

Adresa pentru corespondenţă Dr. Ovidiu Ciobanu, Clinica de Chirurgie Pediatrică, Spitalul Universitar de Urgenţă Craiova , e-mail: cobanu.ovidiu@gmail.com