KINETOTERAPIA IN HIPERTENSIUNEA ARTERIALA (HTA)Metodica antrenamentului fizic al bolnavilor cu HTA esentiala se diferentiaza in functie de stadiul evolutiv al bolii, varsta bolnavului, reactia individuala la efort si prezenta afectiunilor asociate (cardiopatie ischemica, obezitate, dislipidemie etc.)Testul de efortProba de efort in HTA este o aractica mai recenta. Dintre concluziile desprinse pana in prezent,cu caracter de aplicabilitate practica, retinem:1. - proba de efort in HTA permite cunoasterea reactivitatii cardiovasculare: evidentiaza hipertensivii care reactioneaza cu valori de TA in limite normale sau cu valori patologice extreme.2. - suprima factorul emotional (halatul alb) la masurarea TA si datele care se obtin sunt mai reale, reproductibile.3. cifrele tensionale care se inregistreaza sunt urmarea probei de efort, care este urmarita prin frecventa cardiaca.4. tinand cont de valoarea FC, proba de efort se va intrerupe daca cresterea TA depaseste pentru TAS 230 mmHg si pentru TAD 120 mmHG.5. pentru hipertensivi si pentru a determina profilul tensional de efort, se considera ca pragul de 80% din FCMxt este, adesea suficient. Aici va trebui sa se tina cont de greutatea corporala, astfel: o TA = 230 mmHg la un individ de 110 kg este considerata mai putin grava decat la un pacient de 55 kg.6. protocolul probei de efort in HTA cuprinde paliere de 25 W, 3 minute, luind TA la sfarsitul foecarui palier. Nu vom trece la urmatorul palier decat daca avem o stare stabila atat pentru TA cat si pentru FC.7. se pot contura urmatoarele profile tensionale:- Hiperkineticul, care prezinta, chiar de la inceputul probei (primul palier), o FC mai crescuta, 130/ min., inexplicabila prin emotivitate; la al doilea palier FC urca la 150/ min. Acesta va necesita o adaptare la efort prin antrenament fizic; daca nu ste posibil acest lucru, se va prescrie un betablocant.-Emotivulare in primul palier o FC inalta dar nu creste prea mult in urmatoarele 2 3 stadii.-Bolnavul cu capacitatea miocardului limitatapoate realiza un efort de 150 180 W, fara o FC adaptata dar fara a-i creste valorile TA. El este evident patologic.-Etilicul / enolismulva prezenta la pimul palier, la cel mai mic efort, o FC rapida si o crestere tot atat de rapida a valorilor TA.Cand dorim sa apreciem in plus si rezerva coronariana, vom avea interesul sa adoptam protocolul probei, pentru a atinge FCMxt, cu dezavantajul de a expunebolnavul la unele riscuri mai mari. De aceea, efortul submaximal, ce reprezinta 80 90% din FCMxt, este si in acest caz, mult mai frecvent utilizata.KinetoterapiaUna dintre modalitatile de practicare a exercitiilor fizice de catre hipertensivi, cu lerga aplicabilitate, este executarea unor programe adecvate de gimnastica. Aceste programe vor cuprinde urmatoarele grupe de exercitii:1) Exercitii pentru intensificarea moderata a metabolismuluiin toate grupele musculare scheletice, in vederea obtinerii vasodilatatiei locale si scaderii rezistentei periferice.a) exercitii de mobilizare analitica a tuturor segmentelor corpului. Ele au un rol de incalzire si trebuie executate in ritm lent, cu intensitate moderata a contractiilor musculare, asociate cu respiratia, cu perioade lungi de relaxare intre contractii. Trebuie evitat ritmul rapid, care la unii hipertensivi poate sa produca salturi mari ale TA, chiar daca exercitiile se executa cu grupe musculare mici, solicitarea generala a aparatului cardio-vascular este neinsemnata.b) contractii musculare analitice izometrice sai intermediare cu durata a contractiei de 6 10 secunde, cu pauze de cel putin 10 15 secunde intre contractii si intensitate moderata.Este de asteptat ca astfel de exercitii sa produca o vasodilatatie apreciabila, atat in timpul contractiei musculare, cat si in timpul relaxarii. Trebuie avut in vedere insa ca, efortul static intens este insotit de cresteri mari ale TA, de aceea intensitatea contractiei trebuie sa fie moderata si durata ei sa nu depaseasca 10 secunde. Pauzele dintre contractii trebuie sa aiba o durata cel putin dubla. Trebuie evitata blocarea respiratiei.Pentru individualizarea exercitiilor este necesar controlul TA in timpul sau imediat dupa executarea lor.2) Exercitii de relaxare:a) exercitii de relaxare musculara; constau in balansari ale membrelor, scuturari de membre executate de pacient sau scuturari pasive executate de catre kinetoterapeut. De asemenea au un efect relaxant rasucirile de trunchi sau unele pozitii cu rasucirea trunchiului ca, de exemplu, decubit lateral drept cu rasucirea umarului stang si a trunchiului spre inapoi.Exrcitiile de respiratie prelungita au un efect de relaxare musculara si neuro-psihica. Ele se executa, de preferinta, din decubit dorsal, cu genunchii flectati. Se incepe inspiratia pe nas prin coborarea diafragmului insotota de proeminarea abdomenului. Pentru dirijarea efortului in acest sens, se pune pe abdomen u mana sau un obiect (carte, saculet cu nisip). Se continua cu dirijarea efortului respirator catre largirea diametrului transversal al toracelui. Amplitudinea inspirului trebuie sa fie moderata, incat sa nu produca senzatia de crestere a presiunii intracraniene. Se trece la expir lent, pe gura, cu buzele usor stranse, fara a se face pauza intre srsitul inspirului si inceputul expirului. In tot timpul inspirului si expirului se numara in gand, in ritmul secundelor. Se incepe cu o durata a inspirului de 6 8 secunde si o durata a expirului de 8 12 secunde si se mareste treptat durata lor, in functie de particularitatile bolnavului, putandu-se ajunge la 10 12 secunde pentru inspir si 18 20 secunde pentru expir. Se pot executa 3 5 cicluri consecutive cu pauze de 15 30 secunde intre ele.Efectele exercitiului respirator se inregistreaza la:-Nivelul inimii, descriindu-se reduceri ale HVS (hipertensiunea ventriculara stanga), cresterea contractilitatii miocardului.-Asupra metabolismului glucidic, actiunea este bipolara: periferica si pancreatica, cu ameliorarea sintezei de insulina.-Asupra metabolismului lipidic si protidic.-Asupra aparatului respirator: ajuta la dezobstructia bronhiolara, combate staza sanguina pulmonara, creste capacitatea vitala si VEMS ul, imtareste si energizeaza muschii respiratori.-Produce o dezastenizare a bolnavului hipertensiv, creste capacitatea de efort si de munca.Influenta exercitiilor respiratorii terapeutice asupra aparatului cardio-vascular este de ordin mecanic, feflex si neuroumoralb) Exercitii de relaxare neuro-psihica. Metodele de relaxare generala realizeaza atat o scadere a concentratiei plasmatice de catecolamine si a componentelor sistemului renina angiotensina, cat si diminuarea raspunsului organelor receptoare si a tonusului musculaturii netede vasculare la noradrenalina circulanta.Cele mai cunoscute si mai eficiente sunt metoda autotraining-ului a lui Schultz si a lui Edmund Jacobson, care au la baza relaxarea progresiva pe baza principiului de identificare kinestezica a starii de tensiune contractie musculara, prin antiteza cu lipsa contractiei relaxarea.Metoda Schultz preconizeaza obtinerea relaxarii centrale care induce apoi, prin autocontrol mental imaginativ, relaxarea periferica.E. Gindler si N stoltze recomanda o gimnastica colectiva relaxanta prin executarea unor miscari absolut libere, neimpuse, un fel de dezordine de miscari.I. Parow recomanda repaus absolut, nemiscat la pat 20 de minute, in care bolnavul nu isi va urmari decat respiratia libera, nefortata.

A. Macagno propune ca pacientul, in decubit dorsal, sa se intinda la maximum posibil, cu membrele superioare pe langa cap si membrele inferioare intinse.Programele de gimnastica medicala se pot executa zilnic sau de 2 5 ori pe saptamana, in functie de particularitatile clinice si functionale ale bolnavului, precum si de includerea sau nu in programul de miscare, a sedintelor de antrenament de rezistenta, a plimbarilor, gradinaritului sau altor forme de activitate fizica.3) Antrenamentul de rezistentaPentru a obtine temperarea activitatii simpato-adrenergice, care este exagerata la unii dintre hipertensivi si pentru a obtine o functionare cardio-vasculara mai economica, este reconamdabil antrenamentul de rezistenta.El este indicat in primul rand pentru hipertensivii tineri sau in primele stadii de evolutie a bolii, cand exista o predominanta simpatico-adrenergica si nu sunt prezente semne de visceralizare.Este necesara stabilirea unei limite a valorilor tensionale de reaus care permit accesul la antrenamentul de rezistenta. Unii autori recomanda sa nu se faca restrictii ale efortului la hipertensivi daca nu este prezenta suferinta cardiaca sau renala. S-a stabilit ca limita pentru admiterea la antrenamentul de rezistenta valoarea de 170 mmHg pentru TAS si 110 mmHg pentru TAD. DE asemenea, trebuie stabilita limita valorilor tensionale pana la care este permis sa se ajunga in timpul efortului in cadrul programului de antrenament.Desii unii cercetatori afirma ca nu au remarcat accidente sau complicatii dupa eforturi care au produs cresteri ale tensiunii sistolice pana la 200 mmHg sau chiar mai mult, nu s-au permis cresteri mai mari de 180 mm Hg in eforturi de antrenament.Este recomandabil ca antrenamentul de rezistenta sa fie precedat de un prodram de gimnastica de incalzire care sa angreneze toate grupele musculare, cu o durata de 10 20 de minute. Atunci cand programul se desfasoara in grup, se pot introduce si jocuri de atentie si miscare.Pentru bolnavi cu hipertrofie ventriculara stanga evidentiata radiologic sau electrocardiografic sau cu alte semne de visceralizare, programul de antrenament trebuie limitat la exercitii usoare de mobilizare tonifiete, gimnastica respiratorie, plimbari, eventual tehnici de relaxare.Metodele antrenamentului de rezistenta sunt diverse. Dintre cele mai comune si accesibile citam:Mersul cel mai recomandat pentru inceperea antrenamentului. Este un exercitiu simplu, fiziologic, cu automatism vechi, nu cere explicatie tehnica, pune in miscare grupe musculare mari. Dozajul este relativ: dozarea ritmului pasolir, distanta de mers si durata, inclinarea pantei. In statiunile balneare se poate aplica sub forma curei de teren.Este recomandat cainainte si dupa sedintele de mers sa se masoare frecventa cardiaca si TA iar frecventa pulsului, pe durata menrului sa se determine sa 4 5 minute, orientand frecventa pasilor spre a atinge 60 70% din FCMx (frecventa cardiaca maximala), in mod progresiv. Se poate aplica zilnic, luni si ani de zile.Alergarea (jogging)este metoda care se introduce imediat dupa ce s-a ajuns la o anumita capacitate de efort. Dozarea se va face prin modelarea ritmului de alergare (viteza), nivelul de ridicare a genunchilor, distanta si durata alergarii. Se va urmari atingerea a 75% din FCMx si se va controla TA inainte si dupa alergare. Se ve face intr-un mediu nepoluat, in parcuri, stadioane etc. Se va aplica de 3 ori pe saptamana, cu o durata de 20 de minute. Alergarea pe loc, saritura ce coarda sau ca mingea au efecte la fel de bune.Urcatul scarilor sipanteloreste simplu: se va face in mod progresiv ca numar de trepte si sau ca durata. Dozarea se va face prin aprecierea FC si a TA.Bicicleta ergometrica sau covorul rulantau avantajul posibilitatii dozarii cu multa precizie a efortului si de urmarire a pacientului in timpul efortului.Sedintele de antremanet vor fi in numar de 3 5 pe saptamana, cu durata de 15 20 de minute, la o FC intre 60 80% din FCMx, atinsa in timpul probei de efort. Peste acest prag organismul este in anaerobioza si valorile TA cresc.Studiile au aratat ca scaderea cu cativa mmHg a TA este suficienta pentru scaderea semnificativa a mortalitatii. In aceste conditii antrenamentul de rezistenta constituie un veritabil medicament antihipertensiv. Pentru mentinerea indelungata a acestui efect, trebuie ca antrenamentuzl sa fie sustinut, o intrerupere a exercitiilor pe o perioada mai lunga de timp ducand la cresterea TA la nivelul anterior.Inotul in piscinain apa calda (termala sau mezotermala) este deosebit de apreciat, cu multe avantaje: placerea bolnavului in contact cu apa, efectele benefice ale apei calde asupra valorilor TA si a performantei cardiace, a circulatiei periferice, a presiunii hidrostatice si a descarcarii de greutate (conform principiului lui Arhimede, asupra muschilor si articulatiilor, miscarea se desfasoara in conditii placute, cu descarcare gravitationala, cu o circulatie generala si periferica imbunatatita, cu un randament bun). Necesita cunostinte de inot ca un prim dezavantaj, precum si instalatii tehnice.Se va masura FC si TA inainte si dupa sesinta de inot. FC nu va depasi 75% din FCMx. SE vor exclude de la inotul terapeutic: bolnavii hipwertensivi cu valori mari ale TA, din grupa hipertensiunii medii si severe (se considera valori acceptabile TAD pana la 110 mm HG si TAS pana la 180 mmHG), insuficienta cardiaca severa, infarctul miocardic recent (sub 6 luni), angina pectorala instabila, cardiopatii valvulare severe, miocarditele, cardiomiopatiile obstructive, fibrilatia atriala netratata, extrasistolele ventriculare polifocale, episoadele de tahicardie paroxostica ventriculara, blocuri atrio-ventriculare de grad Inalt, pacemakere, persoanele care au efectuat un alt efort fizic inainte de sedintele de inot, cei care se afla sub trei ore de la masa, cei cu alte boli inclusiv dermatologice.Sportul terapeuticisi are denumirea in insusi scopul urmarit, cel terapeutic si nu de performanta. De aceea se va evita practicarea unor sporturi dure sau la intensitati de efort mari. Se va urmari si aici FC si TA inainte, in pauze si la sfarsit, avand ca limita superioara 75% din FCMx. Alegerea unei discipline va tine cont si de apltitudinile psihomotrice, de cunastintele privind disciplina, de interesul pacientului, de posibilitatile bazei materiale, de varsta, sex si gradul de antrenament ale pacientului.Antrenamentul fizic al bolnavilor sub tratament medicamentos hipotensorPentru aplicarea exercitiilor fizice la bolnavii hipertensivi care primesc tratament medicamentos hipotensor, este necesar de luat in considerare mecanismul de actiune al acestor medicamente, deoarece ele modifica functia unor sisteme regulatoare care au un rol important in adaptarea organismului la efort. Cea mai mare parte dintre medicamentele hipotensoare au ca efect hemodinamic scaderea debitului cardiac, fenomen foarte important daca avem in vedere necesitatea de oxigen crescuta in timpul efortului.La acesti bolnavi se recomanda moderatie, indeosebi la executarea antrenamentului de rezistenta. Pentru cei care au semne de visceralizare sau primesc doze mari de hipotensoare, el trebuie chiar evitat, recurgandu-se numai la programele de exerciti fizice generale si plimbari.Tratamentul HTAHTA se poate considera presiunea sanguina, in clinostatism, ca avand valoarea sistolica peste 140 mmHg si cea diastolica peste 90 mmHg.Ca simptome caracteristice se considra:-cefalee sub forma unei presiuni in regiunea occipitala;-ameteli, vajiieli in urechi, senzatii nedefinite in regiunea precordiala;In perioadele initiale HTA poate fi asimtomatica.Tratamentul este complex, igienico-dietetic (protejarea sistemului nervos, regim alimentar hiposodic si hipolipidic, suprimarea tutunului si alcoolului, tratament balneofizioterapic, medicamentos hipotensor si kinetoterapia).Scopul kinetoterapiei:-echilibrarea sistemului nervos si influentarea pozitiva a centrilor vasomotori;-favorizarea vasodilatatiei periferice si a decongestionarii unor segmente ale corpului;-atingerea si mentinerea unei greutati corporale optime;-prevenirea fenomenelor de ateroscleroza.

KINETOTERAPIA IN HIPOTENSIUNEA ARTERIALAHipotensiunea arteriala este starea in care presiunea sistolica este in permanenta sub 100 mm Hg iar cea diastolica sub 60 mm Hg, fiind de doua feluri: forma esentiala si ortostatica.Hipotensiunea arteriala esentiala (constitutionala)estefrecvent intalnita la tipul constitutional astenic. Semne: tahicardie, leucopenie, hipoglicemie.Tratamentul hipotensiunii arteriale esentiale este complex, constand din tratament medicamentos, fizioterapic (hidroterapie stimulanta) si kinetoterapie sub forma unui regim activ, constand din: masaj general, exercitii libere (active, analitice si sintetice), exercitii cu obiecte usoare portative, exercitii aplicative, exercitii de respiratie si de abdomen, plimbari de durata mai lunga (60 90 min.), turism, inot, schi.Hipotensiunea arteriala ortostatica(scaderea presiunii sanguine la ridicarea in ortostatism) are ca semne: bradicardie, leucopenie, hipoglicemie si lipotimie la schimbarea pozitiei corpului,maiales dimineata la ridicarea din pat sau la statul prelungit in picioare.Tratamentul este complex: igienic (evitarea mentinerii pozitiei ortostatice, purtarea de ciorapi elastici si a unei centuri abdominale) si kinetoterapie: gimnastica vasculara, gimnastica abdominala, contractii si relaxari ale musculaturii membrelor inferioare,efectuatedindecubit si asezat, masajul general si al membrelor inferioare, forma stimulanta.

KINETOTERAPIA IN INSUFICIENTA CARDIACARepausul ramane unul dintre mijloacele de tratament ale insuficientei cardiace, cel putin pentru anumite perioade iar recuperarea fizica a acestor bolnavi ramane redusa, nedepasind si netrebuindsadepaseasca limitele impuse de alterarea functionalka severa a miocardului.Ideea recuperarii prin tratament fizic al bolnavilor cu insuficienta cardiaca a aparut in urma catorva constatari:1.pe langa un acelasi grad de disfunctie ventriculara stanga si pe langa aceleasi semne clinice de insuficienta cardiaca, capacitatea de efort a bolnavilor difera foarte mult de la caz la caz;2.la bolnavii cu I.C.C. (insuficienta cardiaca congestiva), evident de un sedentarism extrem, repausul prelungit poate deteriora in continuare, ca si la alte categorii de bolnavi sau chiar ca la individul sanatos, capacitatea de efort, rezultand o deconditionare fizica peste limita impusa de severitatea cardiopatiei;3.antrenamentul fizic actioneaza in cvasitotalitatea cazurilor prin intermediul mecanismelor periferice de adaptare la efort, incat desfasurat cu anumite precautii, acesta nu implica alterarea in continuare a functiei cardiace;4.in conditii de supraveghere atenta, testarea la efort a bolnavilor cu insuficienta cardiaca nu este contraindicata, ci cvasiobligatorie, pentru stabilirea capacitatii efective de efort a acestei categorii de subiecti.Efecteleantrenamentului fizic asupra bolnavilor cu insuficienta cardiaca:1.- ameliorarea si augmentarea mecanismelor periferice de adaprate la efort,- cresterea extractiei arterio-venoase a O2,- vasodilatatia arteriala este mult ameliorata (desi din acest punct de vedere, hiperactivitatea simpatica din insuficienta cardiaca poate reduce eficienta acestui mecanism de antrenament).Teoretic, un efect similar s-a obtinut prin antrenament asupra vasodilatatiei arteriolare. Se poate obtine prin medicatie vasodilatatoare, care insa in cazul antrenamentului de scurta durata, desi amelioreaza semnificativ hemodinamica centrala, influenteaza mai putin capacitatea de efort. Acest lucru nu este valabil pentru inhibitorii enzimei de conversie, care atat in cursul tratamentului cronic cat si in experimentul acut, prin vasodilatatia arteriolara combinata cu reducerea hiperactivitatii simpatice, pot creste semnificatov capacitatea de efort.2. -mecanismele centrale de adaptare la efort sunt mai putin influentate,- debitul sistolic depinde in primul rand de gradul alterarii functiei miocardice si este practic nesemnificativ influentat de antrenamentul fizic,- F C este si ea dependenta de gradul disfunctiei miocardice dar, ca si in cazul antrenamentului fizic al bolnavilor fara insuficienta cardiaca, atat FC de repaus, cat si FC pe fiecare trapta de efort pot fi reduse. Aceasta se datoreaza scaderii tonusului simpatic iar gradul de influentare depinde de severitatea insuficientei cardiace. In cazurile severe, hiperactivitatea simpatica importanta, declansata secundar scaderii debitului cardiac, este contracarata doar intr-o mica masura prin antrenament fizic.3. -antrenamentul fizic nu deterioreaza in continuare performanta ventriculara stanga si nu influenteaza negativ sau nu precipita evolutia cardiopatiei de fond.Factoriide crestere a capacitatii de efort sunt:-eliberarea, in cursul efortului fizic, a unui factor relaxant din endoteliul vascular,care contracareaza efectul vasoconstrictor simpatic, determinand vasodilatatia si cresterea debitului muscular;-prin intrarea intarziata in functiune a mecanismelor centrale de adaptare la efort, cresterea presiunii in capilarul pulmonar va fi intarziata si va apare la niveluri mai mari ale efortului;-cresterea nivelului sangvin al lactatului va fi tardiva.Metodologia recuperariiObiectivele recuperarii:1. impiedicarea deconditionarii fizice a bolnavului peste limita impusa de suferinta cardiaca,2. cresterea capacitatii de efort, chiar intr-o mica masuraPentru stabilirea metodologiei practice de recuperare si a unui program pentru fiecare caz in parte, este necesara (obligatoriu chiar) efectuarea unui TE.Pentru aprecierea severitatii insuficientei cardiace, TE este indicat a se efectua in momentul examinarii (spitalizarii), inainteatratarii sindromului congestiv.. Pentru recuperare, TE se va efectua in momentul obtinerii influentarii maxime, prin regim dietetic si medicatie, a sindromului congestiv si a fenomenelor de I.V.S. (sub influenta medicatiei curente).TE se va face pe covor rolant sau cicloergometru (clasic, in trepte de 25W si 3 min), urmarindu-se aceeasi parametrii ca in cursul TE la bolnavi cu C.I. (cardiopatie ischemica) dureroasa. Se pune insa accent deosebit pe MVO2 Mx (consum miocardic de O2 maxim) si pe TA, ca semn precoce si important al aparitiei fenomenelor de IVS, respectiv aprecierea momentului aparitiei producerii scaderii debitului cardiac si sistolic.In ceea ce priveste frecventa antrenamentului, avand in vedere intensitatea mica a efortului care se depune, el se indica a fi zilnic, daca este spitalizat; zilnic la domiciliu si de 3 4 ori pe saptamana, institutionalizat. Intensitatea efortului va fi redusa urmarindu-se obtinerea unei FC de 70 85% din FC Mx atinsa in cursul TE. Aceasta frecventa nu trebuie sa depaseasca 135 140 batai/ min si va fi inferioara cu 10 batai/ min FC la care apar simptomele de insuficienta cardiaca, respectiv dispneea. Este foarte importanta si utilizarea scalei Borg de autoapreciere a intensitatii efortului, aceasta netrebuind sa depaseasca nivelul 12 14.In ce priveste durata eforului, a antrenamentului propriu-zis, nu va depasi 30 de minute. Initial 5 10 minute, crescand progresiv in functie de toleranta bolnavului. Fiecare perioada de incalzire de 5 10 minute, va cuprinde exercitii de respiratie si stretching, la fel ca si ultimele 5 10 minute de revenire dupa efort. Antrenamentul propriu-zis se va desfasura intotdeauna cu pauze. In cazul mersului pe jos de exemplu, pe o perioada de 30 minute, se vor face pauze de 2 4 minute intre perioadele de 5 10 minute de efort.In scopul antrenarii bolnavilor cu insuficienta cardiaca, se practica urmatoarele tipuri de activitati:1. Mersul pe jos. La aceasta categorie de bolnavi, asigura o FC nu in jur de 60%, ci intre 70 85% din FCMx, chiar daca nu se desfasoara cu viteza mare, viteza recomandata fiind de 4 5 km/ ora. Dupa ce se va asigura ca in cursul mersului pe jos bolnavul nu este simptomatic si nu depaseste frecventa de antrenament prescrisa, se var intrecala scurte perioade de jogging.2. Jogging-ul. Bolnavul va fi incurajat sa alerge usor cate 25 m la fiecare 500 m de mers. Se asigura astfel, pe de o parte, atat efectul de antrenament mai rapid, cat si intercalarea intre perioadele de jogging a unor perioade de mers, care prin FC de 70 75% din FCMx, mentine efectul de antrenament dar in acelasi timp, relaxeaza si il odihneste bolnavul, avand efectul unor adevarate pauze.3. Kinetoterapia. Se utilizeaza aceleasi exercitii din perioada de incalzire sau revenire dar efectuate mult mai viguros, sau alte exercitii care sa asigure frecventa de antrenament necesara. In zilele in care bolnavul nu executa antrenament standardizat si supravegheat, se recomanda practicarea exercitiilor fizice la domiciliu si mersul nesupravegheat, eventual cu o viteza mai redusa decat cea din cursul perioadelor de antrenament si in perioada initiala, fara jogging.Dupa o perioada de antrenament institutionalizat de 3 6 luni, bolnavul isi poate continua singur antrenamentul, la domiciliu, atat in scopul cresterii in continuare a capacitatii de efort, dar mai ales in scopul mentinerii celei obtinute in perioada institutionalizata.Referitor la rezultatele antrenamentului fizic, in cazul bolnavilor cu insuficienta cardiaca, in absenta durerii anginoase MVO2 Mx (consumul miocardic maxim de O2) nu poate fi atins, decat cada DAM (deficitul aerobic miocardic) calculat este mai mare decat cel existent in realitate. De aceea, in momentul in care DAM si DAF devin practic egale, antrenamentul poate fi continuat nu numai pentru mentinerea nivelului de efort existent ci si pentru cresterea in continuare a acestuia. De altfel, efortul ce poate fi prestat la antrenament, depinde si de tratamentul medicamentos sau, uneori de vascularizatia miocardica aplicata bolnavului, care permit sa se creasca in continuare capacitatea de efort, reducand semnificativ semnele de insuficienta cardiaca.

Din punctul de vedere al gradului cresterii capacitatii de efort prin antrenament, s-au obtinut pe perioade de la 4 pana la 18 luni, cresteri ale consumului de O2 de 20 30%.Tratamentul insuficientei cardiaceInsuficienta cardiaca este o stare de slabire a functiei contractile a miocardului, precum si a intregului aparat cardiovascular, ceea ce face ca munca inimii sa nu mai corespunda necesitatilor hemodinamice cerute de organism, manifestarea fiind acuta si cronica.In forma acuta domina tulburarile proceselor biochimice de producere a energiei de contzractie fara modificarea proprietatilor contractile ale miocardului.In forma cronica, procesele biochimice sunt normale, insa puterea de contractie a cordului este scazuta, kinetoterapia avand scopul usurarii muncii miocardului.Tratamentul insuficientei cardiace este profilactic (urmarindu-se combaterea infectiilor reumatice, pulmonare, tratamentul hipertensiunii si al aterosclerozei); curativ (masuri igienico-dietetice, repaus in pozitiile asezat sau semiasezat, in functie de dispnee), regim alimentar hiposodat sau desodat, cu cantitatea de lichid strict limitata, bogat in vitamina C si complex B.Kinetoterapia este diferentiata pentru faza acuta si cronica, pentrustadiul compensat si decompensat.In faza acuta:- regim pasiv absolut sau pasiv-relativ, in functie de starea bolnavului. Repausul se recomanda a se face in pozitia de decubit sprijinit, alternativ cu decubit dorsal pentru favorizarea diurezeiKinetoterapiaconsta din:-Pozitii de repaus in pat sub forma de decubit, cu capul ridicat peste nivelul extremitatilor (decubit dorsal, decubit cu capul ridicat, decubit sprijinit si asezat). Aceste pozitii cu exceptia primeiproduc hipertensiune periferica, determinand o usurare a muncii ventricolului stang. Pozitia de decubit dorsal se recomanda bolnavilor cu edeme mari, greu reyolvabile si se recomanda a fi adoptata si mentinuta cca 2 ore postprandial, pentru a usura transferul de lichide extracelular din membrele inferioare, provocand astfel diureza. Aceste pozitii se alterneaza in functie de starea bolnavului.-Exercitii ale membrelor inferioare, in pat. La inceput se executa pasivo-activ, apoi activ. Ritmul de executie este lent, fara nici un fel de incordare. Miscarile se efectueaza alternativ, pentru a neutraliza contractia musculaturii abdominale. Aceste exercitii au ca scop sa evite staza venoasa in extremitati si sa preintampine formarea de flebotromboze de la care pornesc frecvent emboliile la cardiaci.-Exercitii de membre superioare legate de miscarile de respiratie. Aceste exercitii se executa lent si cu amplitudine mica, sub forma pasivo-activa sau activa din pozitia asezat sprijinit sau asezat. Ele se pot combina si cu miscari de trunchi in special cu flexiile laterale, rasucirile si circumductiile. Aceste exercitii se executa dupa cele de membre inferioare si urmaresc evitarea edemului pulmonar, solidarizarea diafragmuluio si a peretelui abdominal in mecanismul general al respiratiei.In faza cronica:- mijloacele kinetoterapiei se aplica diferentiat in stadiul compensat si in cel decompensat.Stadiul compensat:se instituie un regim activ, in care scopul principal este reducerea capacitatii functionale a miocardului, constand din:1. exercitii de incalzire: programul contine 4 8 exercitii simple de trunchi si membre, legate de miscarile de respiratie, executate succesiv din decubit, asezat si stand;2. masajul membrelor superioare si inferioare;3. kinetoterapie- exercitii analitice cu efect circulator sub forma miscarilor de membre superioare si inferioare, executate sub forma de pendulare si balansare, alternativ cu circumductii si flexii;- exercitii de respiratie legate de miscarile membrelor superioare, inferioare si ale trunchiului, exercitii de respiratie diafragmatica;- exercitii de abdomen in special izotonice dar executate lent;- exercitii cu obiecte portative usoare;- exercitii aplicative sub forma de mers ritmic sau alte variante.4. plimbari5. terapie ocupationala sub forma de activitati potrivite preferintelor si sexului6. practicarea unor sporturi fara urmarirea realizarii performantelor. Se recomanda in faza tratamentului final: ciclism de agrement, mers pe schiuri, vaslit si unle jocuri sportive.Stadiul decompensat se instituie un regim pasiv relativ sau semiactiv, avand ca scop:-usurarea si ajutorarea muncii miocadrului,-prevenirea stazelor venoase periferice, a flebotrombozelor si a cordului pulmonar acut si cronic,-imbunatatirea ventilatiei pulmonare prin restabilirea activitatii giafragmului si a musculaturii toracice.Kinetoterapia consta in:-pozitii de repaus cu accent pe odihna: decubit dorsal cu capul ridicat, decubit lateral drept, asezat rezemat, asezat, si decubit dorsal cu membrele inferioare putin peste nivelul orizontal.-exercitii de membre inferioare efectuate in pat sub forma pasivo-activa cu amplitudine redusa si fara incordare musculara,-exercitii de respiratie active usoare,-exercitii de respiratie diafragmatica din decubit sprijinit si asezat sprijinit,-exercitii de relaxare a trunchiului si membrelor inferioare,-masajul extremitatilor,-masajun spatelui in special al toracelui, in care predomina manevrele cu caracter relaxant (efleuraj, frictiuni, vibratii).Problema cea mai importanta ce trebuie luata in considerare este ridicarea pozitiei joase a diafragmului pentru combaterea emfizemului cronic, pentru a scadea sau micsora cantitatea aerului rezidual si de rezerva, contribuind astfel la scaderea alcalozei si a acidozei pulmonare. Pentru acesta se utilizeaza exercitii de membre inferioare din decubit cu capul ridicat, exercitii de trunchi sub forma de circumductii, exercitii de respiratie cu accent pe expiratie si exercitii de membre superioare pentru derivarea circulatiei toracice.