ISCHEMIA PERIFERICA CRONICA

ARTERIOPATIA OBLITERANTA CRONICA

La baza acestei afectiuni sta placa de aterom ( apare indeosebi la bolnavii cu ateroscleroza sistemica).

Prezenta placii de aterom in lumenul arterei duce la ingustarea acesteia si la diminuarea fluxului sanguin in teritoriul pe care il iriga acea artera cu aparitia unor modificari in segmentul respectiv.

Histo-patologic se produce modificare grosimii peretelui arterial prin existenta acestei placi.

Forme :

1. Placa ce se dezvolta la nivelul peretelui arterial si ingroasa lumenul.2. Placa se dezvolta la nivelul mediei si se calcifiaza, artera devine un cordon rigid, isi pierde

elasticitatea si se poate rupe cu usurinta. Initierea are loc de obicei la nivelul peretelui posterior al arterei, explicatia fiind ca aici artera sta pe un plan dur( aorta- coloana vertebrala, arterele membrelor inferioare- planuri osoase).- Arteriopatiile apar la nivelul bifurcatiei arterelor. Initierea se face la nivelul pintenului de

bifurcatie,aici se produc leziuni care favorizeaza aparitia placii de aterom ( de exemplu, initierea se face la nivelul pintenului aortei). Astfel se produc modificari hemodinamice la nivelul arterei,ingustarile de peste 50-60% devin manifeste.

SIMPTOME- Clasificarea Leriche-Fontaine

1. Stadiul I - Fara dureri, dar leziunile aterosclerotice exista intr-un anumit stadiu.

2. Stadiul II - Apare claudicatia intermitenta caracterizata prin aparitia unei senzatii de tensiune la

nivelul moletului care obliga pacientul sa se opreasca din mers ( „semnul vitrinei”)- Exista si un substadiu IIB in care indicele de claudicatie este mai mic de 100 m.- Durerea este amplificata la mersul in rampa sau la urcatul scarilor, claudicatia apare si in

functie de ritmul in care merge pacientul ( cand necesarul de O2 creste).3. Stadiul III

- Durerea devine permanenta ( si in repaus) , cu accentuare nocturna, durerile nocturne fiind extrem de tulburatoare pentru pacient.

- Obstructia este foarte mare, poate fi si ocluzie.- Durerea este atat de mare incat pacientul, pentru a-si imbunatati circulatia, sta cu

picioarele atarnate la marginea patului. Din aceasta cauza poate aparea si edem al membrului respectiv dar si in membrul controlateral.4. Stadiul IV

- Apare necroza, tulburari trofice semnificative, durerile sunt foarte mari.- Durerea nu mai este ameliorata de declivitate.

CLINICStadiul I

- Fara dureri dar leziunile aterosclerotice exista, intr-un anumit procent.Stadiul II

- Apare claudicatia intermitenta caracterizata prin aparitia unei senzatii de tensiune la nivelul moletului care obliga pacientul sa se opreasca din mers ( „semnul vitrinei”).

- Exista si un substadiu IIB , cand indicele de claudicatie este mai mic de 100 de m.- Amplificata la mers in rampa sau la urcatul scarilor, claudicatia apare si in functie de

ritmul in care merge pacientul,lucru dat de cresterea nevoii de O2.Stadiul III

- Durerea devine permanenta, apare si in repaus- Obstructia este asa de mare, poate fi si ocluzie ,apar dureri nocturne extrem de

tulburatoare pentru pacient.- Pacientul incearca sa isi amelioreze durerea stand cu picioarele in pozitie decliva,

imbunatatind circulatia. Poate aparea edem la nivelul membrului respectiv si in membrul controlateral.Stadiul IV

- Apare necroza, tulburari trofice semnificative- Durerile sunt foarte mari si nu mai sunt ameliorate de pozitia decliva.

CLINIC

Stadiul I

- Pacientul poate avea puls dar pe partea afectata are amplitudinea scazuta.

Stadiul II

- Semne caracteristice : pilozitatea mai redusa pe partea mai afectata;- Tulburari trofice: piele uscata care se descuameaza, la nivelul unghiilor pot apaea striuri

longitudinale.- Apare diminuarea masei musculare la nivelul membrului mai afectat.

Stadiul III

- Tulburari trofice mai accentuate decat in stadiul II. Apar tulburari de tipul ulceratiilor, mici ulceratii gambiere.

Stadiul IV

- Piele cu aspect lucios;- Pozitii antalgice : flexie a gambei pe coapsa, apar leziuni de decubit la nivelul maleolei

externe.- Masa musculara topita;- Apar necroze uscate;

! Se face diagnostic diferential cu arteriopatia diabetica unde de obicei apare gangrena umeda sau cu leziuni aterosclerotice calcificate la nivelul trunchiurilor gambiere.

! Claudicatia intermitenta la nivelul membrelor inferioare este echivalenta cu „crampa scriitorului” la membrul superior.

EXAMENUL OBIECTIV

- Putem aprecia sediul obstructiei analizand sediul durerii si prezenta/absenta pulsului. Durerea

- Apare cu un segment mai jos de stenoza.! Stenoza- ingustarea lumenului arterial.! Ocluzia- oprirea completa a circulatiei la nivelul unui segment arterial ( pe segmente de lungime diferita).

Stenoza se poate localiza la nivelul:

a) Bifurcatiei aortei, aici durerea apare in fese, coapse si mai jos.b) Bifurcatiei arterei iliace comune, cu durere in coapsa si in molet.c) Femural , durere in molet , musculatura gambei.d) Trunchiurilor gambiere, durere la nivel plantar.

! Sindromul Leriche – ocluzie la bifurcatia aortei,orice afectare la nivel aorto-iliac, daca este mai mult pe o parte se numeste Sindrom Leriche incomplet. Daca leziunile aterosclerotice evolueaza pana la nivelul popliteelor- Sindrom Leriche difuz.

Obstacolele pot fi la nivelul:

- Femuralei comune;- Bifurcatiei femuralelor;- Femuralei superficiale ( cel mai frecvent);- Popliteelor;- Emergentei trunchiurilor gambiere;

EXPLORARI:

- Profil lipidic;- Starea coagularii;

Eco-Doppler arterial – investigatie care ne intareste ideaa de diagnostic. Explorare arteriala arteriografie, pentru vizualizarea circulatiei colaterale la un anumit

nivel, punctionand artera femurala/brahiala. Exista si arteriografii supraselective. Arteriografia are avantajul ca ne ofera o imagine in dinamica ( organele dinamice se exploreaza in dinamica), ne da date semnificativ mai bune calitativ asupra colateralelor, asupra circulatiei deasupra si dedesubtul obstacolului.

Angio-CT, cel mai frecvent, se pot vedea obstructia si colateralitatea ( se poate face si angio-RMN).

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

- Orice boala reumatismala , afectiuni la nivel lombar ( hernii de disc, lombalgii, guta, artrite,artroze)

EVOLUTIA SPONTANA

- Poate evolua in 2 directii:

1) Pacientul sa aiba capacitatea de a-si dezvolta colateralitate intre ramuri situate deasupra si ramuri situate dedesubtul obstacolului By-pass natural, pacient fara simptomatologie.

2) Bolnavul ajunge in stadiul IV , amputatia este prima optiune.

! De obicei restabilirea fluxului arterial se face in stadiul II si este contraindicata in stadiile III si IV ( asta doar in teorie, se realizeaza RFA si in stadii avansate).

TRATAMENT

Stadiul I,II

- Tratament medicamentos ( vasodilatatoare, medicamente care regenereaza endoteliul, antiagregante, prostaglandine).

Chirurgical – RFA, iar in stadiul IV amputatia.

RFA se poate face prin: OPERATII DIRECTE:1) Operatii limitate ( endarterectomii, trombarterectomii)2) By-pass- Ofera posibilitatea realizarii unor operatii pe lungime mai mare.- By-passul ofera posibilitatea folosirii unor artere artificiale/ vene proprii pentru a lua

sange de deasupra obstacolului si a-l duce sub obstructie.- Sub ligamentul inghinal este recomandat sa se foloseasca pentru by-pass vena safena

interna. Exista insa si situatii in care nu se poate folosi vena safena.

! By-pass femuro-popliteu cand folosim vena safena interna:

1) Se preleva safena de deasupra genunchiului de la crosa pana la nivelul genunchiului ( vena se foloseste „rasturnata” pentru ca valvele sa nu incurce procesul de curgere a sangelui)

2) Vena safena „in situ” – cu valvulotomul se rup valvele. Aceasta tehnica nu este recomandata deoarece in locul unde se rup valvele se produc leziuni dar este recomandata in cazul persoanelor care nu pot suporta interventii chirurgicale lungi- batrani, tarati.Acestea de sus reprezinta by-passuri anatomice.

Exista si by-passuri neanatomice:

- By-pass carotido-axilar;- By-pass axilo-femural cand este obstruata artera iliaca si nu se poate aborda chirurgical.- By-pass femuro-femural;

Exista si OPERATII INDIRECTE:

- Simpatectomii ( lombare/ cervico-toracale) , sunt recomandate in trombangeite. Dupa orice interventie RFA:

- Medicatie anticoagulanta – heparina sodica in ritm continuu pe injectomat, dozele se dau in functie de APTT, uneori doza se poate aprecia si clinic. Se asociaza si anticoagulant oral

permanent ( Trombostop, Sintrom, Warfarina ), doza clasica fiind de 2 mg/zi. Se monitorizeaza cu INR ( N=2-3) si indicele/ activitea protrombinei (N = 25-35%).Exceptii de la administrarea anticoagulantelor:

- Endarterectomii in care largirea se face cu un petec venos ( se tine cont si de patologia asociata)

! Cand este nevoie de o interventie chirurgicala de urgenta la un pacient cu tratament cu anticoagulante se administreaza plasma si vitamina K si astfel, in 12 ore pacientul va putea fi operat.

COMPLICATII:

- Cea mai frecventa complicatie este reprezentata de tromboza pe placa de aterom, care evolueaza de obicei insidios dar poate debuta si sub forma unui sindrom acut.

- Post-operator pot aparea fistule arteriale,o complicatie foarte grava.

! Un by-pass rezista in medie intre 6 luni si 6 ani. Cele mai rezistente sunt cele pe lungimi scurte si pe segmente cu colaterale putine.