DIAGNOSTICUL DE SARCINA

Pentru diagnosticul de sarcina, practicianul are de urmat etapele clasice de diagnostic: anamneza, examen clinic general si local, investigatii paraclinice adaptate situatiei in asa fel incat la sfarsitul consultatiei sa se poata stabili diagnosticul de certitudine de sarcina precum si un lucru care e foarte important: asocierea sau nu de patologie: patologie de sarcina si patologie generala ( ex: varsaturi de sarcina incoercibile disgravidie perturbari in evolutia normala de sarcina).

Conditii de risc – date de DZ, HTA – af generale -> cu riscuri reciproce – de agravare a sarcinii in evolutie.

Anamneza

- Motivul prezentarii : amenoreea – intarzierea menstruatiei – ciclicitatea menstrelor! ( care e durata ciclului fiziol 28 zile; ciclu = nr de zile de la prima zi a unei menstruatii pana in prima zi a urmatoarei menstruatii ) ; se noteaza prima zi a ultimei menstruatii.

- Durata normala a unei sarcini – 40 sapt socotite de la prima zi a ultimei menstruatii;

- Se considera nastere la termen intre 38 si 40 de sapt.- La femei cu cicluri mai </> de 28 zile se folosesc discuri/sageti la

inceput si la sfarsit. Se adauga/se scad zilele. - Antecedente personale patologice, mai ales despre bolile infecto-

contagioase ale copilariei si totodata patologia generala existenta, in special ginecologica: anomalii, interventii in sfera genitala etc.

- In mod particular: antecedente personale obstetricale: nr de sarcini, avorturi, felul in care au evoluat sarcinile, cum s-au finalizat sarcinile – la termen prematur, sarcina prelungita;

- AHC - Acuzele gravidelor in primul trimestru: somnolenta, astenie,

fatigabilitate, ameteli, palpitatii, greturi, varsaturi, acuze urinare – la inceputul sarcinii fara sa fie determinata de o infectie urinara datorita unei hipercongestii pelvine, dureri la nivelul sanilor, sialoree; (imunitate foarte scazuta are gravida!, deprimata, potentialul de evolutie e mai sever al oricarei infectii).

1

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL SARCINII

- poate folosi metode calitative si metode cantitative

Metodele calitative ne raspund cu „da” sau „nu” la prezenta HCG – gonado-trofina-corionica – este subst specifica de sarcina secretata de trofoblast, a carui prezenta in organismul matern denota existenta de tesut placentar.

Un test pozitiv traduce existenta de tesut placentar.

Testele cantitative de gonado trofina corionica se fac din ser; exista mai multe metode la laborator. Valorile obtinute la aceste dozari se raporteaza la curbe de referinta standard care indica limitele valorilor considerate normale pt fiecare varsta de sarcina.

Valorile sub limita a celor normale la o amenoree de 7 sapt pot sugera o sarcina extrauterina sau pot sugera o sarcina oprita in evolutie.

Valori mai mari decat cele considerate normale a duratei amenoreei pot sugera o sarcina gemelara, o sarcina molara (e o sarcina patologica printr-o dezvoltare anormala a placentei – se produce o degenerescenta vilozitara in urma careia placenta ia aspect multichistic – „ciorchine de strugure” – secreta o cantitate f mare de HCG); aceasta degenerescenta poate fi partiala sau totala. De obicei nu se ajunge la termen cu o astfel de sarcina; evolutia spontana e de obicei spre avort – sfarsitul primului trimestru sau trimestrul 2 - unde exista risc hemoragic f mare; dupa o astfel de sarcina se interzice o alta sarcina cel putin un an , timp in care se impune contraceptia hormonala; exista si o forma maligna a acestei entitati, coriocarcinom, in care structura placentara nou formata invadeaza peretele uterin si se asociaza de regula cu chiste ovariene bilaterale.

In ac caz tratamentul se face cu chimioterapie – citostatice, e perfect tratabila daca se diagnosticheaza si trateaza la timp).

Urmatoarea examinare pe care o facem pt diag de sarcina: examinarea ecografica – care ne furnizeaza urmat informatii:

- confirma diag de sarcina- permite stabilirea cu precizie a varstei gestationale - corelarea cu amenoreea - permite evidentierea semnelor de vitalitate pt ca sacul ovular e vizibil

la 4-5 saptamani, ?cordul? ecoul? embrionar la 5-6 saptamani iar de la 6-7 saptamani la examinarea cu sonda abdominala se pot observa

2

miscari ale cordului embrionar, iar de la 8-9 sapt se pun in evidenta niste miscari embrionare arhaice saltatorii.

- La prima examinare ecografica care treb facuta inainte de 10-11 saptamani prin dimensiunea sacului gestational si a lungimii embrionului se poate stabili varsta sarcinii cu o precizie de pana la 2-3 zile, asa incat aceasta examinare e de referinta in urmarirea sarcinii, pt ca permite stabilirea cu mare acuratete a varstei sarcinii si a datei probabile a sarcinii.

- Odata cu confirmarea prin semne obiective a diag de sarcina, la luarea in evidenta e obligatorie efectuarea unui bilant general al gravidei , acest bilant cuprinde toate etapele: anamneza, ex clinic, ex de la laborator: hemograma: grupa de sange, Rh, glicemia a jeun , examen de urina, statusul imunologic al mamei fata de virusul hepatitei B, C, HIV, toxoplasma, eventual virusul citomegalic (anticorpi de tip M si G); testul pentru sifilis;

- In cazul unei sarcini cu evolutie fiziologica, in cadrul controalelor prenatale, se fac vizite medicale periodice, de obicei o data pe luna la medicul de familie. Controalele medicului specialist e important de a ajunge o data in primul trimestru la diagnosticul pozitiv de sarcina; sunt cateva examinari ecografice pentru morfologie fetala dintre care prima se efectueaza pana la 3 luni jumate: 12-14 saptamani de sarcina, iar a doua examinare pt morfol fetala se face in jurul v de 22 de sapt.

Obligatoriu mai este apoi o examinare de specialitate clinic si ecografic in jurul v de 28-30 de sapt. La aceasta examinare ecografica, ne interes dezvolt copilului, pozitia lui, localiz placentei, cantitatea de lichid amniotic.Un alt ex de specialitate – 37-38 – 40 de sapt, inainte de termen.

Acestea sunt 4 examinari ecografice, fiecare avand obiective stabilite:- la prima :

o se pune dg pozitiv de sarcinao se vizualizeaza semnele de vitalitate ale embrionuluio data nasterii

- la a doua examinare 12-14 sapt:o – fatul – morfologia lui poate fi examinata cu multe detalii –

membrele, degetele, integritatea peretelui abdominal, se poate pune diag unor anomalii de SNC incompatibile cu viata: anencefalia, meningocelul, spina bifida, etc.

3

- la a 3-a examinare - 22 – 24 saptamani – are scopul de a diag anomalii fetale posibil incompatibile cu viata (ale organelor interne, stomac, rinichi); inca se mai poate induce intrerupere de sarcina.

Examenele medicului de familie in cursul sarcinii, vor urmari elemente ca: TA, aspectul general : edeme, varicele, cresterea greutatii corporale. In luna a 9 a examinarile se fac saptamanal.

In legatura cu greutatea: in timpul sarcinii o crestere fiziologica in greutate e in jur de 12 kg. Se accepta o crestere mai mare pt gravidele cu o greutate sub normal – pot creste 15 kg. Se poate admite si o crestere de 5-6 kg avand totusi un copil cu greutate normala la nastere.

In legatura cu nevoile in timpul sarcinii aportul caloric trebuie sa fie mai mare cu 10- 15 % cu un aport echilibrat intre proteine lipide si glucide. Exista o tendinta fiziologica a gravidei de a retine sodiul mai accentuat in ultimul sem de sarcina probabil datorita unor nivele crescute de corticoizi.

Exista tendinta fiziologica de a dezvolta edeme, care apar in contextul inhibitiei gravidei – sunt edeme moderate care remit sau cedeaza f mult de seara pana dimineata. Edemele fiziologia se remit in cursul repausului nocturn

Calciul si fierul – sunt intotdeauna insuficiente ca aport alimentar in conditiile unei alimentatii normale. Suplimentarea de calciu si fier – in trimestrul 3 de sarcina – nevoile sunt mai mari odata cu dezvoltarea sa.

Exista suplimente nutritive de vit si minerale in proportie adecvata nevoilor gravidei care se recomanda a fi administrate pe toata durata sarcinii. – sarcini gemelare, alimentatie deficitara, sarcina una dupa alta.

Activitatea fizica, igiena imbracamintii ... – trebuie menajate gravidele pe toate planurile. Exista o labilitate psihica, o emotivitate particulara, o tendinta depresiva atat in timpul sarcinii cat si in perioada lauziei.

Dpdv epidemiologic si statistic 1 din 4 gravide rezinta o sangerare in primul trimestru de sarcina. Dintre aceste sarcini, cu sangerare 50 % isi reduc evolutia spontan, iar 50 % vor ajunge la termen.

Dintre cele care evolueaza spre termen, exista un risc de aprox 2 ori mai mare de nastere prematura.

4

Prin urmare, orice sarcina care evolueaza cu sangerare in primul trimestru, trebuie incadrata in categoria factorilor cu risc obstetrical crescut.

Atunci cand ne aflam in fata unei sarcini cu sangerare trebuie sa vedem daca sarcina este in evolutie sau nu, daca oul este intrauterin sau nu, si sa identificam daca se poate cauza sangerarii ca sa putem acorda tratamentul adecvat.

Conduita in cazul unei sangerari in primul trimestru de sarcina:- examen clinic- anamneza trebuie sa precizeze varsta gravidei, acest lucru fiind

important deoarece riscul de avort creste peste varsta de 35 de ani de obicei din cauza anomaliilor cromozomiale. Tot in anamneza treb sa ne informam despre dorinta de a avea copii, deoarece nu trebuie ignorata eventualitatea manevrelor abordive,situatie mai frecvent intalnita in mediul rural si la categoriile sociale defavorizate.

- Din anamneza trebuie sa ne informam asupra antecedentelor patologice si in mod special despre antecedentele obstetricale.

- Culegem informatii despre istoricul sarcinii actuale: data ultimei menstruatii, informatii legate de caracterul ciclurilor – daca sunt regulate , cate zile dureaza un ciclu. Se va incerca in functie de datele obtinute sa se stabileasca exact varsta sarcinii, conditiile in care a debutat sangerarea, simptome care a insotit-o sau nu, despre persistenta sau disparitia semnelor neuro-vegetative de sarcina, acestea semnele de probabilitate ale sarcinii:greturi , varsaturi, astenie, dureri la niv sanilor etc.

- Durerile de tip colicativ : contractiile uterine. Durerea in umar ridica suspiciunea hemoperitoneului.

- Examenul clinic ne poate furniza informatii legate de patologie generala concomitenta sau asociata iar examenul clinic obstetrical ne poate indica semne de iritatie peritoneala care poate sa apara in cazul unui hemoperitoneu : contractie musculara, tulburari de tranzit cu greata si chiar varsaturi, cu semnele anemiei pana la soc, contractii...

- La examenul cu valve se va vizualiza aspectul colului:deschis, inchis, cu leziuni, fara leziuni , se va descrie caracterul sangerarii: cu sau fara cheaguri, abundenta sau nu, etc.

- Leziuni ale colului uterin care sa fie cauza de sangerare – ex: un polip cervical, o inflamatie, o cervicita, sau chiar leziuni neoplazice.

- Tot la examenul cu valve la descrierea caracterului sangerarii se poate constata pierdere de lichid fie se poate constata eliminarea odata cu sangele a unor fragmente tisulare, placentare sau de membrana.

5

- La tuseul vaginal se apreciaza starea colului care poate sa fie lung si inchis, sau poate avea diferite grade de modificare pana la un col deschis prin care se elimina fragmente ovulare.

Tot la tuseul vaginal se apreciaza volumul uterului care poate sa fie de dimensiuni corespunzatoare cu amenoreea, de consistenta moale- situatie normala , sau poate fi mai mare decat amenoreea:sarcina gemelara sau mai mic decat amenoreea (greseala de calcul). O cronologie neconcordanta o sarcina mola, uterul poate sa fie mai mare decat varsta normala a sarcinii datorita cheagurilor acumulate intre peretele uterin si ou.

Cand uterul e mai mic decat amenoreea: cronologie inexacta, sau o sarcina oprita in evolutie de ex la o amenoree de 11 saptamani, un uter de 7 saptamani sau sarcina s-a expulzat, iar uterul apare mai mic decat amenoreea.

In urma examinarii clinice putem sa fim in doua situatii distincte, fie sarcina e oprita in evolutie sau chiar nu mai exista sarcina in uter fie sunt situatii in care la aceasta intrebare daca exista sau nu sarcina in evolutie - nu putem raspunde cu certitudine: examen ecografic + dozarea gonadotrofina corionica care se face din serul matern. Ecografie masoara dimensiunile sarcinii, dimensiunile oului respectiv al embronului, urmareste semnele de viabilitate ale produsului de conceptie.

Tot ecografic se pot evidentia cauze de sangerare : insertia joasa a placentei, existenta unui hematom placentar sau rezidual (intre peretele uterin si membrane sau intre peretele uterin si placenta). In urma acestor investigatii trebuie sa ajungem sa putem formula diagnosticul de sarcina in evolutie cu iminenta de avort, avort in curs, sarcina oprita in evolutie etc.

Avortul spontan este definit ca si expulzia unui produs de conceptie inaintea viabilitatii fetale. Dupa definitiile date de Figo si OMS se considera expulzia unui produs de conceptie sub 500 de grame sub 22 de sapt de amenoree cu semne de vitalitate sau nu.

In functie de numarul de avorturi din antecedentele femeii avortul poate fi unic cand survine ca un fenomen accidental, sau avorturile pot fi repetate istoricul lor putandu-ne orienta asupra unei cauze comune sau nu.

Atunci cand in antecedentele unei femei se intalnesc 3 avorturi succesive, vb despre boala avortiva.

Dupa varsta sarcinii la care are loc avortul, acesta poate fi precoce in

primele 10-12 sapt de amenoree, sau poate fi tardiv dupa saptamana a 13-a.

6

Dupa 13 sapt avorturile au cauza mecanica. Avortul foarte precoce in primele 6-7 sapt e cel mai frecv de cauza genetica (anomalii cromozomiale).

Etapele unui avort sunt: avortul iminent, atunci cand sarcina se gaseste inca in uter, dar este iminent la pierderea ei, aceasta iminenta se exprima clinic prin dureri colicative si o sangerare redusa.

Este adesea un stadiu reversibil al avortului, colul in acest stadiu este ramolit, dar inca inchis, interventia terapeutica adecvata poate sa opreasca evolutia spre avort efectuat.

Avortul in curs de efectuare – cand la tabloul clinic anterior se adauga modificari ale colului uterin care se scurteaza si incepe sa se deschida.

Avortul efectuat: avortul poate fi complet efectuat cand oul a fost expulzat in intregime, dupa care durerile colicative inceteaza si hemoragia se reduce treptat si avortul incomplet cand in cavitatea uterina au ramas resturi ovulare care reprezinta o cauza pentru continuarea sangerarii.

Simptomul dominant in avort il reprezinta hemoragia iar complicatiile sunt hemoragia pana la anemia acuta , pana la soc hemoragic si infectia care se produce prin infectarea resturilor ovulare si a cheagurilor neeliminate.

Avortul incorect, imcomplet tratat – poate sa reprezinte etiologia proceselor inflamatorii in sfera genitala, endometrita, metroanexita, care pot fi la randul lor cauza de sterilitate secundara.

7