Curs Investigatii in pneumologie schimbat partial SDR.pps
-
Upload
oana-grinei -
Category
Documents
-
view
120 -
download
5
description
Transcript of Curs Investigatii in pneumologie schimbat partial SDR.pps
Investigatia paraclinica a aparatului respirator
Dr. Stefan Dumitrache-Rujinski
• Radiografia toracica• Spirometria, pletismografia, factor de transfer gazos, test de mers 6
minute, test de efort cardiopulmonar• Toracenteza (punctia pleurala)• Ex sputa (flora “banala”, BK, fungi….)• Bronhoscopia, biopsia bronsica, lavaj bronhoalveolar • CT torace• Biopsia
– pleurala (oarba, pleuroscopia)– pulmonara (toracotomie, toracoscopie)
• Mediastinoscopia/mediastinotomia• Poligrafia/polisomnografia
Radiologie
I. Radioscopia pulmonara– avantaje: examen dinamic (sniff test, paralizie diafragm).– dezavantaje : nu ofera document obiectiv; adaptare la intuneric; omite
imagini mici, iradiere
II . Radiografia pulmonara– avantaje : document medical; modificari fine– dezavantaje : imagine statica; imagini ascunse → Rx. profil
III . Tomografia plana– demonstrarea imaginilor cavitare
IV . Radiofotografia (“micro-radiofotografia”)– screening : tuberculoza ; cancer pulmonar ; boli profesionale
(nu se mai utilizeaza)
Trahee
Buton aortic
Hilul stang
Atriul stang
Ventricul stg
Vena Cava Superioara
Atriul drept
Hilul drept
Unghiul cardio-frenicUnghiul costo-frenic
Defecte de tehnica
• Pozitionare – torace rotit (identifica marginea mediana a claviculelor fata
de vertebra dintre ele)– nu au fost scoase scapulele din camp – nu in inspir profund (numara coastele vizibile peste diafragm)
• Regim – subexpunere → verifica in partea inferioara a umbrei cardiace
vertebrele vizibile– supraexpunere → se pierd leziuni cu densitate mica
• Film• Developare
– subdevelopare → prea alba– supradevelopare → prea neagra
Imagini parazite
a) Schelet toracic: • coasta bifida;
• coaste supranumerare;
• sinostoze costale;
• tuberculi costali.
b) Parti moi: • musculatura toracica;
• umbra sanilor;
• mastectomie!.
Aspecte normale
Continut : • campurile pulmonare; • hilurile (hilul stg mai sus
decat cel drept)• mediastin (inima, etc);
Continator : • diafragm (cel drept este mai sus) A! – priveste si zona de sub diafragm
• oase (coloana, stern, arcuri costale)
Opacitati pleuro-pulmonare
1.Localizare: • semnul siluetei;
• semnul Bernou;
• impartirea campurilor pulm. in regiuni;
• lobi/segmente (Rx.profil)
2. Forma: • lineare;
• reticulare;
• nodulare;
• rotund-ovalare;
• poligonale;
• policiclice;
• neregulate.
3. Dimensiuni: • micronodulare • nodulare • macronodulare
4. Contur: • net • sters
5. Structura: • omogena • neomogena
6. Intensitate: • costala
– subcostala / supracostala
• mediastinala– Supra / submediastinala
Hipertransparentele pulmonare - difuze - circumscrise:
• localizarea• forma • dimensiunile La opacitatea ce o delimiteaza descriem:
- forma- dimensiunea- conturul (extern/intern)
- Ex: caverna: opacitate inelara ce circumscrie o zona de hipertransparenta
Imagini pulmonare mixte
- Imagini hidroaerice (aer si lichid)- abces
- chist evacuat
- hidro/pio/hemo-pneumotorax
Tomografia computerizata• Vizualizare superioara ex. Rx. standard
(localizare, limite, structura)
• Neoplasm pulmonar - stadializare • Tumor extension
• Nodes (ggl hilari/mediastinali)
• Metastasis
• Formatiuni mediastinale
• Diferentiere elemente hil, mediastin (vase vs adenopatii) prin contrast iv
Tomografia computerizata
• Structura parenchim pulmonar (CT cupe fine)– BRONSIECTAZII – PID: aspecte caracteristice
• Vase pulmonare: trombembolism (contrast)
• Afectare pleurala: inchistari, mezoteliom
• PET-CT– Tehnica compozita– PET: scintigrafie cu glucoza marcata (Fluoro
deoxiglucoza : FDG), identifica zonele cu metabolism crescut
• Noduli maligni, grasime bruna, creier
– Indicatii:• Mai buna definire a extensiei TNM
(ganglioni/noduli pulmonari metastatici sau nu)
• Identificare recidive tumorale (limfoame mediastinale)
• Ecografia toracica
Aplicatii :– lichid pleural– inchistare/ingrosari pleurale– biopsie pleurala “tintita”
• Scintigrafie toracicaI .Ventilatie - Xenon 133
II. Perfuzie - Tehnetiu 99 → TEP
III. Galiu 67
inflamatie ( “activitate” in sarcoidoza)
Examen de sputa
• Diagnostic bacteriologic– bK– Bacterii (“flora banala”)– Fungi (aspergillus, candida!)
• Diagnostic citologic– Sputa colectata in formol (neoplasm)– Sputa indusa (eozinofile in astm)
• Examen sputa pentru bK– Sputa expectorata spontan– 3 produse in trei zile/momente diferite– Ex microscopic: Ziehl-Neelsen sau auramina-
rodamina– Cultura: mediu Lowenstein / medii lichide– Antibiograma– Metode genice: PCR
• Examen bacteriologic al sputei (“flora banala”)– Sputa expectorata spontan, matinal– Prelucrare in max 2 ore de la colectare!– Tehnica de “spalare” pentru decontaminare orala!– Ex. microscopic:
• Criterii de validitate a produsului (<25% celule orale; >25 PMN si < 5 celule epiteliale camp microscopic marire X100)
• Coloratie Gram, criteriu de patogenitate (germeni intracelulari)
Examen bacteriologic al sputei
– Cultura: identificare germene patogen• Germenele izolat sa fie concordant cu germenele dominant
de pe frotiul Gram
• Crestere pana in cadranul III/IV (~107CFU/ml)
• Atipicii nu se cultiva pe mediile obisnuite
• Anaerobii nu cresc pe mediile aerobe
• Interpretare precauta: – culturi polimicrobiene → probabil nevalide;
– germeni intestinali → nu au ce cauta in sputa (contaminare);
– germeni de colonizare si nu patogeni
Examen bacteriologic al sputei
– Antibiograma: spectru sensibilitate
– In practica curenta doar in ~ 30% din cazuri se reuseste izolarea germenului implicat patogenic (pneumonie)!
– Tratament empiric, functie de prezentarea clinica, radiologica, comorbiditati, gravitate !
– Decat un examen bacteriologic de proasta calitate, mai bine un tratament empiric bine judecat!
• CV= VC+VIR+VER
• CPT= CV+VR
Explorarea functionala respiratorie
Explorarea functionala respiratorie• Spirometria
– Determinarea: CV, VEMS, PEF, Indice Tiffeneau
• Pletismografia– Complianta pulmonara– Rezistenta la flux in caile aeriene– CPT, VR (indirect si prin metoda cu heliu)
Datele obtinute permit caracterizarea DVO, DVR, DVM
• DVO:– CV~N– VEMS↓– IT ↓ (<70%)
• DVR:– CV ↓– VEMS ↓ – IT N(>70%)
• DVM:– CV ↓– VEMS ↓– IT ↓(<70%)
Explorarea functionala pulmonara
Schimburile gazoase
1. Factorul de transfer gazos • capacitatea de difuzie CO prin mb. alveolocapilara:
DLCO (TLCO)
2. Gazometria • pH, PaO2, PaCO2, SaO2, HCO3 • P(A-a) O2 (gradientul alveolo-arterial al O2)
Cateterism artera pulmonara (dg. HTP)
- press. AP<25mmHg
- press.CP=8 mmHg
Test de mers 6 min
• Distanta parcursa (m)
• SaO2 initial, final
• Indice dispnee pe scala BORG (1-10/10)
• TA, AV initial, final
• Usor de efectuat
• Util in monitorizare evolutie, tratament
Toracenteza , biopsia pleurala• Toracenteza se practica pentru
– Diagnosticul oricarei colectii lichidiene pleurale– Evacuare lichid pleural (pleurezii recidivante, empiem)
• Diagnostic lichid pleural– Aspectul macroscopic (limpede, sange, puroi), miros
(fetid/anaerobi) al lichidului– Analize
• Biochimie: proteine, LDH (exudat/transudat) , glucoza, pH, ADA: Adenozin-dezaminaza (TB) • Citologie: hematii, neutrofile, limfocite,mezotelii, cel neoplazice (grupate
in placarde)• Bacteriologie: bK (direct,cultura, PCR), bacterii, fungi• Altele: FR, complement, celule lupice
• Biopsie pleurala (oarba)– Recolteaza pe ac mic fragmente de pleura parietala– Indicatii (pleurezii la care exista suspiciunea de) :
1. pleurezie tuberculoasa (80% +) evidentiaza leziunea granulomatoasa cu necroza de cazeificare
2. pleurezie neoplazica ( afectarea pleurala secundara )
3. mezoteliom pleural (afectare pleurala primara)
Bronhoscopia
• Bronhoscop flexibil
Indicatii diagnostice :-neoplasmul bronsic-simptome respiratorii : hemoptizii;
wheez.localizat-tuberculoza: fistula gangliobronsica-bacteriologie : BK ; pneumocystis
Indicatii terapeutice :-secretii-corpi straini-carcinoame obstructive
- Plasare de stenturi- Rezectii laser
• Bronhoscop rigid
Indicatii :-corpi straini-hemoptizii masive-stenoze traheale-chirurgie laser
Lavajul bronhoalveolar• Aspiratul bronsic “simplu”• Lavajul bronhoalveolar “propriu-zis”“Biopsie lichida” datorita concordantei cu celularitatea interstitiuluiSe instileaza ~ 120 ml ser fiziologic steril, se recupereaza min. 70mlNormal :
- nr. celule /ml = 200.000 din care:- Macrofage alveolare = 90%- Limfocite = 13%- Neutrofile = 1%- Eozinofile = 1%
Aspecte caracteristice in- Sarcoidoza (limfocitoza, CD4/CD8>4)- A.A.E. (limfocitoza,CD4/CD8<1)
Util in identificarea BAAR, pneumicystis, fungi, flora microbiana (brosa protejata), celule maligne
Bronhografia
• Inlocuita de CT cupe fine pt. dg bronsiectaziilor!!
Indicatia de electie (istorica!!):
-bronsiectazii (existenta, extinderea, rezecabilitatea)
Biopsia pulmonara• Biopsia pe plaman deschis ( cu toracotomie)
– Neoplasm, PID, etc
• Biopsia pulmonara transbronsica (bronhoscopie)
Indicatii :– afectiuni pulm.difuze : sarcoidoza; carcinomatoza; fibroza
pulmonara
– neoplasm pulmonar
– transplant pulmonar (rejet)
– infectii pe gazda compromisa
• Biopsia percutana transtoracica (ghidata CT)– nodulul pulmonar periferic
Toracoscopia/pleuroscopia, mediastinoscopia/mediastinostomia
• Toracoscopia/PleuroscopiaIndicatii :• pleurezii de etiologie neprecizata• mezoteliom pleural• aderente• pneumotorax spontan• fistule bronho-pleurale• pleurodeze (talcaj)
- Rezectii noduli pulmonari periferici
- Biopsie pulmonara
• Mediastinoscopia Indicatii :
– Biopsie adenopatii mediastinale
• Neoplazici (stadiu N)• Sarcoidoza• Limfoame
• MediastinotomiaIndicatii :
– Biopsie formatiuni mediastinale anterioare
Toracoscopie video-asistata
Mezoteliom pleural
Dg. SAS
Poligrafie ventilatorie• flux aerian nazal/oral (ochelari, termistor)• miscari toraco-abdominale (piezoelectric)• pulsoximetrie• pozitie corpului• sforait
+• EEG / EMG / EOG : durata si stadiile de somn• EKG• pozitia/miscari membre
=Polisomnografie (gold standard)
Poligrafie (~6 ore)
hipoxemie intermitenta
apnei
desaturari
Poligrafie, ecran de 60 minute
Poligrafie (ecran de 2 minute, apnei obstructive)
absenta flux nazal (apnee)
miscari toracice
desaturare
Revarsat pleural
Toracenteza
• Biochimie
• Citologie
• Bacteriologie
Biopsie pleurala oarba
Pleuroscopie ( biopsie tintita)
Tumora pulmonara
Centrohilara
• Bronhoscopie cu biopsie → dg de certitudine• CT pt stadializare TNM
Periferica
• CT pt localizare/stadializare
• Bronhoscopie cu LBA → celule maligne?• Toracotomie cu biopsie/rezectie → dg de certitudine