Intestin_iritabil_etiopatogeneza

Daniel uculanu: Etiologie i Patogenez

www.gastroenterologia.ro 1

Sindromul de intestin iritabil

Etiologie

Prin definiie, colonul iritabil este o tulburare funcional intestinal (Fig. 1) care nu are o cauz aparent (cel puin n stadiul cunotiinelor actuale).

Mai mult dect att, spre deosebire de alte boli cu etiologie necunoscut sau plurifactorial, pn n momentul de fa nu s-au stabilit cu certitudine nite factori de risc bine conturai.

Balonarea

funcional

Constipaiafuncional

Diareea

funcional

Durerea

funcionalTulburrilenespecifice

Intestinul

iritabil

Fig. 1: Locul intestinului iritabil n cadrul tulburrilor funcionale intestinale

Ghid de diagnostic i tratament n intestinul iritabil:

2 www.video-capsula.ro

De retinut!

Stabilirea n viitor a unor leziuni organice (tisulare, celulare sau infracelulare) ori funcionale (de motilitate, secreie, inervaie) patognomonice va determina desprinderea intestinului iritabil din grupul tulburrilor funcionale digestive primare.

Totui, s-au identificat trei categorii de factori care declaneaz mai frecvent episoadele simptomatice i totodat au fost semnalate subgrupe de pacieni mai predispui la boal.

Factorul psiho-emoional Exist numeroase argumente clinice care susin implicarea

factorilor de natur psihologic (Fig. 2) n dezvoltarea colonului iritabil:

Muli pacieni cu colon iritabil sunt persoane cu frecvente manifestri neuro-vegetative:

hipotensiune arterial ortostatic,

palpitaii,

tahicardie,

senzaie de nod n gt,

extremiti reci,

hipersudoraie,

intoleran la frig,

dermografism;

.



Fig. 2: Implicarea factorilor psiho-emoionali n apariia colonului iritabil



proporia celor cu comportament maladiv* sau personalitate particular este mult mai mare dect n populaia general, deseori pacienii fiind indivizi:

introvertii,

anxioi,

deprimai,

agresivi,

inadaptabili,

perfecioniti; aproximativ 50-75% dintre bolnavi au suferit sau prezint

n prezent o form mai mult sau mai puin exprimat de nevroz (dezvoltare nevrotic):

nevroz depresiv,

nevroz anxios-depresiv,

nevroz somatoform,

nevroz obsesiv-fobic; episoadele dureroase sau tulburrile de tranzit din colonul

iritabil sunt frecvent declanate de emoii puternice, de regul negative, precum:

* Pacienii cu comportament maladiv (chronic illness

behavior) sunt persoane care se simt mereu bolnave i solicit consultaii medicale la cel mai mic simptom de suferin.

Subiecii cu comportament maladiv raporteaz mai des simptome de intestin iritabil, rspund mai greu la tratament i ajung mai frecvent la centrele ultaspecializate de gastroenterologie

(centre teriare). Acest factor de personalitate este mai des ntlnit la

categoriile populaionale cu sprijin socio-financiar important n caz de boal sau la persoanele care n copilrie erau recompensate n diverse moduri n cazul oricrei suferine.



De retinut!

Dei implicarea evenimentelor cotidiene este mai puin evident dect al marilor probleme de via n declanarea episoadelor simptomatice, prin frecven i persisten pot duce la stare de tracasare sau frustrare, incertitudine existenial, nesiguran n propriile fore, depresie, oboseal fizic sau psihic de intensitate variabil (pn la surmenaj).

Toate acestea contribuie n mod decisiv la apariia sau evoluia intestinului iritabil.

insuccese financiare,

insuccese profesionale,

pierderea unei competiii (profesionale, sportive),

conflicte conjugale sau divor,

conflicte profesionale,

schimbarea locului de munc,

trecerea prin diverse catastrofe sau cataclisme (cutremure, inudaii, incendii, rzboaie),

schimbarea mediului de via (mutarea ntr-un alt ora sau alt locuin),

decese sau mbolnviri ale rudelor apropiate ori prietenilor;

incidena intestinului iritabil este mai mare la anumite categorii socio-profesionale comparativ cu populaia general:

.



De retinut!

Insuccesele terapeutice ori evoluia nefavorabil a sindromului de intestin iritabil (datorit intensitii i/sau frecvenei perioadelor manifeste), introduce bolnavul ntr-un cerc vicios n care suferina digestiv amplific problemele psihologice sau nevrotice ale acestuia, iar preocuparea fa de boal, anxietatea i cancerofobia amplific la rndul lor simptomatologia intestinal. Acelai cerc vicios care amplific progresiv simptomatologia colonului iritabil ar putea fi iniiat i de evoluia nefavorabil a altor afeciuni digestive de natur funcional cu care intestinul iritabil este asociat

*: boala de reflux gastro-

esofagian, dispepsia gastric funcional, constipaia habitual, dischineziile biliare. n acest context, tensiunea psihic a pacienilor este amplificat, astfel nct colonul iritabil este

influenat nefavorabil din punct de vedere evolutiv.

*n cazul patologiei funcionale digestive asociat cu intestinul

iritabil, foarte probabil ns c evoluia concomitent negativ s fie indus nu neaprat de amplificarea preocuprii fa de boal a pacienilor ct de existena unor mecanisme patogenice comune: anomalii de peristaltic gastro-intestinal, modificri presionale intraluminale multietajate, modificri secretorii la diverse niveluri ale tubului digestiv induse de perturbarea mecanismelor reglatorii neuro-hormonale.

n cazul constipaiei cronice neglijate sau tratat necorespunztor colonul iritabil se poate supraaduga fie datorit persistenei n timp a contracilor spastice intestinale, fie consecutiv abuzului de laxative situaie cnd se discut despre un intestin iritabil i totodat iritat de tratamentul intempestiv.

.



actori,

comentatori de radio sau televiziune,

ageni de burs,

chirurgi,

piloi,

militari sau poliiti (n misiune),

studeni n timpul sesiunilor de examen;

Factorul alimentar

i n acest caz exist cteva observaii clinice care susin implicarea factorilor de natur alimentar n dezvoltarea colonului iritabil:

Intestinul iritabil este favorizat de alimentaia neraional datorit:

orarului neregulat al meselor;

alimentelor insuficient prelucrate termic;

dietei bogate n alimente rafinate i srace n fibre alimentare ceea ce duce la scderea volumului bolului fecal i ulterior adaptarea intestinului la coninut prin intensificarea contraciilor segmentare (care devin dureroase) determinnd astfel fragmentarea bolului fecal;

consumului exagerat de alcool sau consumului anumitor buturi alcoolice (de exemplu consumul de bere, lichior);

fumatului care intensific motilitatea intestinal; Deficitele enzimatice, mai ales deficitul de lactaz care se

poate asocia cu colonul iritabil (mai frecvent n forma de colon iritabil cu tranzit intestinal accelerat), excluderea

lactozei din alimentaie avnd efect favorabil asupra simptomelor;



Alergia alimentar favorizeaz uneori instalarea colonului iritabil. Implicarea factorului alergic este extrem de rar i este sugerat de:

existena unor reacii alergice extradigesive (urticarie) n antecedentele bolnavului;

prezena eozinofilelor n snge i scaun;

eliminarea de scaune bogate n mucus.

Fig. 3: Principalii factori alimentari care favorizeaz sindromul de intestin iritabil



De retinut!

Intolerana la lactoz, malabsorbia acizilor biliari sau alergia alimentar sunt entiti separate care se pot manifesta cu aceeai simptomatologie ca intestinul iritabil ridicnd probleme de diagnostic diferenial cu acesta, dar la fel de bine se i pot asocia cu colonul iritabil.

Factorul infecios Deseori bolnavii cu colon iritabil prezint n antecedentele

mai mult sau mai puin apropiate afeciuni bacteriene (produse de bacilul coli, dizenteric sau proteus), virale (produse de

enterovirusuri, rotavirusuri) ori parazitare

Cele mai frecvente afeciuni de natur infecioas sau parazitar ntlnite n antecedentele bolnavilor cu sindrom de intestin iritabil sunt:

enteritele sau enterocolitele infecioase, pielonefritele sau infeciile urinare joase, metro-anexitele, lambliaza.

.



Sindromul de intestin iritabil

Patogenez

n lipsa unor factori etiologici evideni, este important de cunoscut mecanismul patogenetic al colonului iritabil deoarece

permite alegerea celor mai adecvate mijloace terapeutice

(patogenice sau simptomatice).

De-a lungul anilor (Fig. 4) s-au imaginat diferite modele

patogenice pentru sindromul intestinului iritabil, dar pn n prezent nu exist un model perfect.

Fig. 4: Principalele modele patogenice din sindromul de intestin

iritabil imaginate pn n pretent



Pentru moment nu s-a identificat o tulburare

patognomonic intestinului iritabil sau localizat strict la nivelul intestinului, factorii principali care intervin n producerea simptomelor (motilitatea digestiv anormal; hipersensibilitatea visceral; reglarea neuro-intestinal, perturbarea unor mecanisme modulate de serotonin / 5-hidroxitriptamin) fiind descrise i la nivelul altor segmente ale aparatului digestiv (esofag, stomac,

arbore biliar), precum i extradigestiv (la nivelul aparatului respirator sau uro-genital).

Implicarea difuz a muscularii netede i a sistemului nervos explic de ce manifestrile bolii nu sunt localizate doar la nivelul intestinului (subire i gros) ci i la alte organe.

Motilitatea digestiv Perturbarea motilitii digestive este implicat n apariia

principalelor simptome de colon iritabil.

Se consider c tulburrile de tranzit sunt produse de modificarea peristaltismului intestinal, iar durerea de apariia unor contracii intestinale spastice.

Motilitatea intestinal normal

Motilitatea digestiv i implicit cea intestinal rezult dintr-o succesiune de fenomene electromecanice (Fig. 5) modulate

fazic de aportul alimentar care determin desfurarea sa n dou etape fiziologice:

perioada de post alimentar,

perioada de prnz (postprandial). Efectul acestor mecanisme fiziologice este complexul

migrator motor (CMM) care are o propagare distal i care realizeaz integrarea activitii contractile i bineneles propulsive (peristaltice) a tuturor segmentelor tubului digestiv.



Obiectivarea i cuantificarea CMM se face prin nregistrare potenialelor bioelectrice (complexul migrator mioelectric) cu ajutorul electrografiei digestive (respectiv intestinale) i a modificrilor presionale intraluminale cu ajutorul manometriei digestive (respectiv intestinale).

Activitatea mioelectric a colonului se manifest sub forma a dou categorii de unde (Fig. 6):

unde lente (sau poteniale de repaus), care sunt implicate n reglarea vitezei de apariie a contraciilor musculaturii netede a colonului i apar cu o frecven de 6-9 cicli/minut (rareori de 3 cicli/minut);

Fig. 5: Mecanismele prin care se realizeaz contracia musculaturii digestive



unde rapide (sau poteniale de aciunespikes) care iniiaz (declaneaz) contracia. Din punct de vedere al frecveei de apariie sunt la rndul lor de dou feluri (Fig. 6):

SSB (short spike bursts), poteniale de aciune sub form de salve scurte care dureaz sub 5 secunde, suprapunndu-se cu undele lente i asociindu-se cu contracii musculare concomitente cu undele lente. Potenialele SSB nu se propag la distan i sunt rspunztoare de contraciile segmentare n colon, contracii care mresc rezistena la pasajul coninutului intestinal i prin aceasta au rol n amestecarea i fragmentarea fluidului (coninutului) intestinal. Activitatea undelor SSB este continu.

LSB (long spike bursts), poteniale de aciune sub form de salve lungi ce dureaz de la 15 secunde pn

Fig. 6: Potenialele intestinale de repaus i de aciune



la cteva minute i corespund contraciilor prelungite i intense ale colonului care nu au legtur cu undele lente. Potenialele LSB fie se manifest local, fie se propag la distan (n ambele sensuri, att cranial ct i n sens caudal). Ele sunt implicate pe de-o parte n mixic (amestecarea i fragmentarea coninutului intestinal), iar pe de alt parte n propulsia fecalelor n ambele sensuri. Distana pe care se propag potenialele LSB este variabil, unele unde interesnd ntreaga lungime a colonului, determinnd prin aceasta micri rapide (de mas) ale coninutului intestinal. Undele LSB i activitatea contractil corespunztoare lor dispare n somn i este maxim imediat postprandial (reflex gastro-colic).

Motilitatea digestiv postprandial

Prnzul alimentar produce o cretere a motilitii colonice care din punct de vedere electromiografic se caracterizeaz prin amplificarea postprandial a potenialelor LSB (unde motorii propulsive). Hiperactivitatea colonic poate avea mai multe aspecte:

debut dup 10-15 minute i revenire la bazal dup 50-60 minute de la ingestia hranei;

debut dup 20-30 minute de la prnzul solid, apoi reducerea treptat a activitii motorii i ulterior (la 70-80 minute postprandial) un al doilea vrf (peak) de activitate. Se consider c rspunsul motor iniial al colonului este

mediat vagal i poate fi suprimat prin administrarea de anticolinergice, n timp ce peak-ul tardiv este mediat hormonal, colecistokinina (CCK) avnd rolul cel mai important.

Frecvena i amplitudinea contraciilor intestinale depinde de natura alimentelor:



grsimile stimuleaz motilitatea postprandial,

proteinele inhib motilitatea postprandial.

Motilitatea digestiv n intestinul iritabil

Motilitatea intestinal este perturbat att n condiii bazale ct i n condiii de stimulare dup:

alimentaie (postprandial), distensie mecanic, suprasolicitare emoional sau stres, stimulare farmacologic.

Tulburrile neuromotorii se manifest la diferite nivele ale aparatului digestiv:

esofag,

stomac,

duoden,

intestin subire,

colon,

rect,

colecist. Perturbrile motorii nu sunt caracteristice intestinului

iritabil fiind ntlnite i n alte tulburri funcionale digestive. S-a constatat c nu exist o bun corelaie ntre anomaliile

motorii i intensitatea sau tipul simptomele pacienilor cu colon iritabil.

Nu se cunoate dac perturbarea motilitii colonului este anomalia primar, sau aceasta este secundar unei anomalii neuro-musculare intestinale.



Motilitatea intestinului subire Anomaliile de motilitate jejuno-ileale sunt inconstante,

necaracteristice i necorelate ntotdeauna cu simptomatologia pacienilor.

Perturbrile motorii la acest nivel sunt reprezentate de: creterea indicelui de motilitate* explicat prin:

scurtarea duratei ciclurilor motorii migratorii,

amplitudinea crescut a fazei III a complexului motor migrator;

contraciile propagate prelungite (contracii foarte intense iniiate n ileon i propagate pn la nivelul colonului);

contracii de mic amplitudine aprute n salve scurte (cu durat



Modificri mioelectrice

unde lente cu frecvena de 3 cicli/minut. Ele apar mai des la bolnavi dect la populaia general la care predomin ritmul de 6 cicli/minut

*;

poteniale de aciune (spikes) modificate n funcie de forma clinic de boal:

n formele cu dureri abdominale i constipaie se observ cretere amplitudinii i numrului (chiar dublarea) de salve SSB, care uneori fuzioneaz,

n formele cu diaree dar fr durere abdominal se observ activitate redus a undelor SSB i scderea frecvenei undelor LSB,

n formele cu inerie colonic se observ creterea potenialelor SSB i reducerea contraciilor LSB propulsive,

n formele cu balonri sau dureri abdominale dar fr tulburri de tranzit nu se observ anomalii ale potenialelor de aciune SSB sau LSB;

rspunsul (reflexul) gastro-colic postprandial este anormal, modificrile traducndu-se pe plan clinic prin exacerbarea postprandial a durerilor. Principalele diferene fa de persoanele sntoase sunt reprezentate de

debutul ntrziat al potenialelor de aciune,

amplitudinea mai redus a undelor contractile,

persistena activitii motorii colonice postprandiale pn la 180 minute dup alimentaie (n mod normal dureaz 50-80 minute).

* unde lente cu frecvena de 3 cicli/minut au fost gsite i la persoanele nevrotice fr colon iritabil.



Modificri manometrice

n formele cu dureri abdominale se observ creterea important a amplitudinii undelor de presiune colonic;

n formele cu diaree dar fr durere abdominal undele de presiune sunt normale sau au amplitudine diminuat*.

Motilitatea rectal La pacienii cu intestin iritabil se observ declanarea de

contracii rectale repetitive induse de distensia rectului. Aceast asomalie motorie este mai frecvent ntlnit n

formele de boal cu predominana diareei dect n formele clinice cu predominana constipaiei.

Percepia visceral Hipersensibilitatea visceral este un factor patogenic mult

mai caracteristic intestinului iritabil dect tulburrile de motilitate. Ea a fost identificat doar dup introducerea pe scar mai

larg a determinrilor manometrice n diverse condiii. Percepia visceral poate fi alterat la diferite nivele ale

aparatului digestiv: esofag, stomac, colon, rect, ci biliare. Persistena aplicrii unor stimuli la nivelul sigmoidului

cauzeaz hiperalgezie la cei cu sindrom de intestin iritabil, spre deosebire de martori la care efectele sunt nesemnificative.

Pacienii cu intestin iritabil au o sensibilitate crescut a colonului la mai multe categorii de stimuli:

alimente,

stres,

* - acelai gen de modificri manometrice apar i n constipaia sau diareea de alt etiologie.



De retinut!

Provocarea durerii abdominale prin distensia rectului cu

ajutorul unui balon umplut cu aer sau ap, are o valoare diagnostic mai mare dect manometria sau nregistrarea activitii mioelectrice recto-colonice (electrocolonografie).

Rolul ei n identificarea intestinului iritabil este similar cu al altor teste de profocare pentru diagnosticul unor afeciuni:

testul perfuziei acide (Bernstein) n boala de reflux gastroesofagian;

testele bronhomotorii n astmul bronic; cercetarea sensibilitii la diveri alergeni n alergii.

distensia rectului provocat de scaun, prin clisme sau cu ajutorul unui balona gonflabil introdus n rect,

administrarea de agoniti colinergici, colecistochinin, prostigmin i gastrin.

Hiperreactivitatea colonic la stimuli se traduce pe plan motor printr-o activitate contractil exagerat, iar pe plan clinic prin reducerea pragului de percepere a durerii

* sau balonrii.

* distensia rectal datorit bolului fecal sau provocat cu ajutorul balonaului gonflabil induce durere la volume mai mici la suferinzii cu colon iritabil dect la persoanele sntoase. Dup evacuarea scaunului sau a gazelor simptomele se remit rapid.

ca i durerea, balonarea nu este cauzat de un exces de gaze intestinale, ci de percepia accentuat a unui volum de gaze similar cu cel al persoanelor fr intestin iritabil.

.



Severitatea simptomelor se coreleaz cu intensitatea hiperalgeziei viscerale i poate fi modulat de diveri factori psihici.

Senzaia de durere produs prin distensie mecanic nu este localizat la nivelul segmentului destins, ci iradiaz pe arii mai largi ale abdomenului, ceea ce explic tipul difuz de durere abdominal din intestinul iritabil.

Fig. 7: Efectul stresului psihic asupra intestinului



Tab. I: Factori psihici care influeneaz colonul iritabil

Stres psihic intens sau/i prelungit

Em

oi

i n

egati

ve

Insuccese profesionale

Conflicte profesionale

Migraie profesional Migraie geografic Insuccese financiare

Stres familial

Agresiuni sexuale

Agresiuni fizice

Expunerea la accidente sau cataclisme

Rzboaie Decesul rudelor apropiate

Pro

fesi

i

stre

san

te

Actori

Chirurgi, ginecologi

Poliiti, militari Aviatori

Persoane cu predispoziie psihic

Per

son

ali

tate

part

icu

lar

Comportament maladiv

Anxietate

Depresie

Introvertire

Agresivitate

Inadaptabilitate

Perfecionism

Nev

roze

Somatoform Anxioas Depresiv Obsesiv-fobic



Stresul psihic

Expunerea organismului la stres psihic afecteaz diverse organe, aparate i sisteme, favorizind apariia mai multor tipuri de patologie, inclusiv digestiv.

Asupra segmentului inferior al tubului digestiv stresul

psihic are mai multe consecine (Fig. 7), dar acestea devin manifeste pe plan clinic doar dac exist o anumit relaie ntre intensitatea factorului stresant i nivelul de prag al fiecrui individ.

Manifestrile de colon iritabil pot apare n dou situaii (Tab. I):

expunerea la stres psihic intens sau/i prelungit, expunerea la stres psihic a unor persoane predispuse.

Intestin_iritabil_etiopatogeneza

Documents

Transcript of Intestin_iritabil_etiopatogeneza