JurnalulRomn de Anestezie Terapie Intensiv 2009 Voi. 16 Nr.2. 134-139

Muctura de viper. Terapia pacientului critic cu reacietoxic sever la veninul de viper

S. Tranc, Natalia Hagu

Universitatea de Medicin iFarmacie ..IuliuHaieganu" Cluj-Napoca

RezumatAcest articol urmrete umplerea golului din literatura romn medical privind patologia asociatmucturii de viper. Facem cteva recomandri specifice legate de terapia pacientului mucat de viper

i cu reacie toxic sever, internat n seciile de terapie intensiv,Cele mai frecventemucturi sunt nregistraten perioadade var, cu un maxim n lunile iulie i august,

fiindposibilepe aproapentreg teritoriulRomniei.Manifestrile clinice depind de mai muli factori: cantitatea de venin injectat, locul mucturii, starea

de sntate a victimei. Majoritatea pacienilor prezint simptomatologie minor (durere local, edem lanivelulmucturii). n puine cazuri exist un pericolvital legatde muctura de viper, deceselesurvenindn special la copii i la vrstnici.

Serulantiviperinse va administranumai n cazul apariiei unorefectesistemicesevere.Serulantiviperinva duce la corectarea hipotensiunii i la dispariia altor simptome care au aprut n urma reaciei toxice lavenin.

Cuvinte-cheie: muctura de viper, Vipera berus, Vipera ammodytes, ser antiviperin

J Rom Anest Terap Int 2009; 16: 134-139

IntroducereAcest articol urmrete completarea literaturii de

specialitatecu patologia asociat mucturii de viper.Prezentarea i cunoaterea caracteristicilor viperelorexistente n Romnia este necesar pentru recunoaterea arpelui, n cazul n care victimasau aparintoriiacesteia aduc exemplarul omort la spital sau l potdescrie.

n ara noastr triesc 3 specii de vipere (Viperaammodytes, Vipera ursini i Vipera berus), primele

dou fiind prezente cu cte 2 subspecii (Viperaammodytes ammodytes i Vipera ammodytesmontadoni, i respectiv, Vipera ursini renardi iVipera ursini rakosiensis) [1, 2].Adresa pentru coresponden: Conf dr. Natalia Hagu

Secia ATI 1Spitalul Clinic Jud. de Urgen Cluj400006 str. Clinicilor, nr, 3-5E-mail: hagaunatalia@gmai1.com

1. Vipera ammodytes ammodytes (Vipera cucorn). Dei nu este cea mai mare viper european,se nscrie totui n topul erpilor veninoi de taliemare,atingnd frecvent 1,2m. La noi n ar s-au consemnatexemplare cu o lungime de maximum 0,9 m (Fig. 1).

Caracteristici. Are culoarea de fond cenuiu-glbuie sauchiar glbuie spre alb, femelelemai mult brunspre armiu, cu o dung brun, uneori neagr dispusn zigzagpe partea dorsal. nunele cazuri exist douasemenea dungi care formeaz o succesiune deromburi.Pe laturile corpuluiare pete de culoarebrun.Pe burt predomin culoarea brun-murdar sau brunglbui cu pete brune-cenuii sau negricioase. Capuleste lit de form triunghiular, acoperit cu solzi mici

i este prevzut cu un apendice nazal moale. Buzainferioar prezint dungi deschise, iar vrful cozii estede culoare roie crmizie, portocalie sau galben.Masculii au pe cap o pat brun, care se ntinde ntreochi i colurile gurii [1,2].

Habitat. Aceast specie este ntlnit de obicei nzonele stncoase (n special pe roci eruptive sau cal-

Muctura de viper. Terapia pacientuluicritic cu reacie toxic sever la veninulde viper J35

caroase), dar se ntlnete i n apropierea apelor i npdurile de foioase. Se urc cu uurin pe ramurileinferioare ale copacilor - n special pentru a se nclzi.La noi, este un element montan obinuit n sud-vestulrii; n Munii Banatului i n grupa munilorRetezat-Godeanu. Poate ajunge pn la 2000 m, la altitudiriimai nalte fiind rar ntlnit (de ex., Vf. Buta - Retezat).n regiunile de deal se ntlnete rar (n zona Devei).

Fig. 1. Vipera ammodytesammodytes

2. Vipera ammodytes montadoni. Este "adevrata" viper cu corn i totodat cel mai periculos repre-zentant al genului de pe teritoriul rii noastre.

Caracteristici. Este foarte asemntoare vipereiammodytes ammodytes, ns un pic mai scurt dectaceasta, ajungnd pn la 0,7-0,9 m, n schimb corpuleste puinmai gros; graie acestei structuri este deosebitde agil, fiind specia cu cel mai scurt timp de reacie.Culoarea de fond este cenuie sau cenuiu-glbuie.Pe spate prezint un desen caracteristic format dintr-o serie de romburi ncadrate lateral de o band neagr.Acest zig-zag de romburi poate fi continuu sau ntrerupt.Abdomenul este de culoare cenuie sau galben-cenu-

ie. Buza inferioar nu prezint acele dungi de culoaredeschis ca n cazul Viperei ammodytes ammodytes,iar vrful cozii este de culoare galben. Apendicelenazal este nalt i subire i face not discordant cucapul [1,2].

Habitat. Este rspndit n toat Dobrogea (dar nspecial n partea nordic) prefernd regiunile pietroase(canaralele) i aride, dar nu departe de zonele cuvegetaie. Nu apare n Delta Dunrii. Puinele exem-plare din Balta Brilei (actuala Insul Mare) au fosteradicate n perioada anilor 1950-1970. n modexcepionalapare n Balta Ialomiei [1, 2].

3. Vipera berus berus (vipera comun). Este ceamai rspndit specie de la noi, dari din Europa, fiind

ntlnit att n zonele montane, ct i n cele de deal ipodi.

Caracteristici. Este un arpe de talie mijlocie-micavnd o lungime de maximum 70 cm. Culoarea difern funcie de habitat. Astfel, n regiunile de muntemasculii au de obicei culoarea cenuie sau brun-cenuiedeschis, cu pete negre sau gri nchis pe spate i cuabdomenul galben-purpuriu (Fig. 2). Femelele suntcafenii, cafenii-nchis cu pete brune. Se citeaz cazurin care au fost observate i femele cu un colorit roiaticnchis cu pete brune. n regiunile de deal i podi cu-loarea, att n cazul masculilor ct i n cazul femelelor,este cafenie sau cafeniu-roiatic. n ceea ce privetedesenul de pe spate acesta este foarte variat. Cel maintlnit este banda n zig-zag mrginit lateral de un irde pete ntunecate. Abdomenul este cenuiu punctatlateral cu pete albe sau gri. Capul este scurt i turtit iprezint 2 pete negre dispuse astfel nct formeaz unV sau un X. La femele, gua este galben-vineie cupete roii. Coada este n general de culoare galbensau roiatic i este scurt [1, 2].

Foarte frecvent se ntlnesc iexemplare completnegre (mutante melanice) n zona montan nalt.Spatele are un aspect catifelat, iar abdomenul este deculoarea ardeziei. Nu prezint desen dorsal.

Fig. 2. Vipera berus berus

Foarte frecvent se ntlnesc i exemplare completnegre (mutante melanice) n zona montan nalt.Spatele are un aspect catifelat, iar abdomenul este deculoarea ardeziei. Nu prezint desen dorsal.

Habitat. Este ntlnit cel mai adesea la marginilepdurilorde foioase, n poieni nsorite, dari n interiorul

pdurilor, unde se ascunde n covorul de frunze, subtrunchiuri de copaci dobori (se camufleaz excelent),de asemenea se mai ascunde i sub stncile sau n

crpturile acestora care se afl n interiorul pdurii.Locuri foarte apreciate de vipere sunt pintenii stncoi

mpdurii i parial nsorii - acetia sunt de altfel i

136 Tranc i Hagu

excelente puncte de belvedere. Ajunge pn la 2000m altitudine i, foarte rar, peste. Ieirea din hibernarese produce la sfritul lunii martie i nceputul luniiaprilie. nceperea hibernrii se produce n octombrie.

4. Vipera ursini rakosiensis. Este o specie foarterarntlnit, fiindun endemism; eprezentprino singurpopulaie n Romnia, localizat n rezervaia FneeleClujului. n ceea ce privete gradul de periculozitate,aceastase nscrie n categoria,,riscmic", veninulaces-teia fiind destul de slab. Datorit faptului c habitatulacestei reptile se ntinde pe numai 80 ha, n lipsa unor

observaii i cercetri amnunite, esteposibilca astzis fie disprut [1, 2].

Caracteristici. Lungimea exemplarelor nu depete 60 cm, fiind un arpe de talie mic. Culoareadorsal variaz de la cenuiu deschis la brun-nchissau la cenuiu verzui, toate avnd o band deschislongitudinal pe care este inseratdesenuln zigzagtivitcu o margine cafenie. Prile laterale sunt gri nchis,abdomenul fiindpunctat cu pete cenuiu-nchis. Privitde sus, capul este oval, iar din lateral acesta are aspectromboidal.

5. Vipera ursini renardi. Este net difereniat decele2 speciidescriseanterior, fiindcea maimic viperde la noi - 40-60 cm, dar i cea mai puin veninoas.

Caracteristici. n ceea ce privete culoarea nu pre-zint variaii foarte mari, n special datorit ariei derspndire reduse. Culoareaeste galbenmurdar,uneorispre galben cenuiu pe spate, iar n prile laterale

galben. De asemenea,pe spate,prezint zigzagulspe-cificformatdintr-oserie de pete discontinuede culoaremaro nchis punctate la exterior, la rndul lor, cu petenegre. Abdomenul i gtul au culoarea alb-glbuie cupuncte rare de culoare neagr Pe cap, desenul litereiVeste format din dou benzi discontinue de culoare

cenuiu nchis.Capulesteprelungi uniform, ochiifiindmiciraportai la dimensiunile capului.Botulesteascuitdar rotunjit, nu are acea form unghiular evident aviperei ammodytes [1,2].

Habitat. Aria de rspndire este Delta Dunrii icomplexul Razim, precum i zona rezervaiei HanuConachi pe ValeaSiretului dinjudeul Galai. Prefern general regiunile de step, dar se ntlnete i lamarginilepdurilor sau n tufiurile dese.

Recunoaterea viperei. Se observ i se anali-zeaz caracteristicile generaleale viperei: dimensiunilei forma corpului - viperele din Romnia nu depesc90 cm, iarcorpuleste scurt i gros;ali erpi neveninoi,

deimai lungi, au corpulmai subire [1,2].Capulvipe-relor este triunghiular evident; bine conturat n cazulspeciei V. Ammodytes sau triunghiularovalizatn cazulspeciei V. Ursini. Vipereleau pupila vertical. Culorilepredominante la vipere sunt nuanele de galben maro-niu i cenuiu. Un foarte important element de identi-ficare este zigzagul dorsal specific [1, 2].

Recunoaterea mucturii de viper este sim-pl: de cele mai multe ori aceasta apare sub formaunei plgi mucate cu 2 puncte situate la o distan de5-12 mm, iar pielea din jurul lor, la ctva timp de lamomentul mucturii, devine purpurie-violacee i seumple uneori cu vezicule. n unele cazuri se constat

existena unei singure nepturi - un singur punct -sau existena uneia sau a dou excoriaii paralelecauzate de cei doi dini retractili [2].

Cele mai frecvente mucturi sunt nregistrate nperioadadevar, cuunmaximumn lunileiuliei august,ele fiind posibile ncepnd cu luna mai pn n lunaseptembrie, mai apoi viperele intrnd n perioada dehibernare [3,4]. Mucturile sunt localizate de obiceila nivelul piciorului, gleznei (n urma clcrii acci-dentale) i minii (n ncercarea de a ridica un arpe,care uneori pare a fi mort - atenie la copii!).

Veninul de viper. Veninul este produs de glandesalivaremodificatei stocatn glandaveninoas situatn fosa postorbital, este alb-glbui, inodor, foartevscos, se usuc la temperatura camerei. Este injectatprin dinii retractili, de obicei la o profunzime de circa3 rom. Volumulde venin injectat depinde de mrimeaarpelui, eficiena mucturii i de cantitatea de veninexistent n glanda cu venin la momentul mucturii[4-6]. Veninul de viper conine un amestecdeproteinecu mas molecular mare, n principal proteaze,hialuronidaz, fosfolipaze cu efect predominant cito-toxic i hemoragie. Componentelecitotoxiceafecteazendoteliulvascularcrescndpermeabilitateavascularcu apariia edemului i a uneihipovolemii. Hialuronidazadin venin provoac proteoliza acidului hialuronic dinstructura esutului conjunctiv, cu apariia de necroze ihemoragii locale. Veninul Viperei ammodytes conineo fosfolipaz specific, numit ammoditoxina A, careduce la blocaj presinaptic neuromuscular cu oftalmo-plegie i slbiciune muscular generalizat [6].Hemo-ragiilesistemice i coagulopatiile suntrare laom,posibildin cauza toxicitiimai reduse a veninului,a cantitiimici injectateraportat la greutatea pacientului [3].Ve-ninul de viper conine i o component cardiotoxic,

nc neidentificat, care duce la negativarea undei Tpe ECG (ischemie subepicardic), infarct miocardicacut, bloc atrio-ventricular gradul 2 [7].

Caleade ptrundere a veninuluieste de obiceiintra-sau subcutan i mai rar intramuscular, Injectareaintravenoas a veninului este posibil. Cantitatea devenin injectat prin muctur este de 10-18 mg [3].

Manifestri cliniceManifestrile clinice depind de mai muli factori:

cantitatea de venin injectat, localizarea mucturii,starea de sntate a victimei. Veninulpoate s duc la

Muctura de viper. Terapia pacientuluicriticcu reacie toxic sever la veninulde viper 137

apariia unor efecte att locale ct i sistemice urmaterareori de deces, decesele survenind n special la copii(din cauza unei doze mai mari de venin raportat lagreutate) i la vrstnici [3].

Perioada critic pentru victim este de obicei nprimele 12 ore de la muctur, dar poate s durezepn la cteva zile n cazurile severe. Cele mai multe

mucturinu duc la apariia unor simptome ci doar laapariia unor reaciiminore (70%), cazurile urmate dedeces fiind rare [3].

Manifestri locale: durere ascuit urmat mai apoi de furnicturi;

durerea poate sa fie minim sau chiar s lipseasc; edem local care se extinde proximal; flictene hemoragice la nivelul plgii mucate; creterea n dimensiune a ganglionilor limfatici re-

gionali i sensibilitate la palparea lor, la cteva ore dela momentul mucturii;

. limfangit; sindrom de compartiment i necroze la nivelul

membrelor, rar ntlnite, care necesit incizii de decom-presiune.

Manifestrile sistemice apar n primele 10-20 minde la momentul mucturii:

reacie anafilactoid n primele minute sau cu ontrziere de cteva ore; oc, angioedem cu insuficienrespiratorie acut sever obstructiv, edem al feei,limbii, epiglotei, urticarie, bronhospasm. Reaciaana-

filactoid, non IgE mediat, apare prin efectul direct alveninului de viper asupra celulelor mastocitare cudegranulare consecutiv [3, 4, 8, 9].

hipotensiunea apare de obicei n dou ore de lamomentul mucturiii poate s se remit spontan, spersiste, s reapar sau s se agraveze, fiind necesarmonitorizareahemodinamica pacientului

tahicardie infarct miocardic acut bloc atrio-ventricular [7] greuri, vrsturi, colici abdominale, diaree incontinen urinar febr. lipotimie diatezele hemoragice sunt rare, pot s apar gin-

givoragii, epistaxis, hematurie, hemoragii retroperi-toneale, hemoragii digestive i pulmonare. Coagulare

intravasculardiseminat [3-5, 8]. insuficien renal acut - n special la copii edem cerebral, edem pulmonar acut stare de com i convulsii n urma edemului cere-

bral, hipotensiunii, hiponatremiei, hipoxemiei (prinobstrucie de cale aerian superioar)

deces intrauterin la gravid

Mucturile de viper se clasific dup gradul detoxicitate n patru grade [5] (Tabelul 1).

Tabell. Clasificarea mucturilor deviperdupagraduldetoxicitate

Gradul Reacie toxic Clinic

o fr urme ale mucturii, fr edem1 minim edem local in jurul mucturii, fr

reacie sistemic2 moderat edem al intregului membru mucat,

reacie sistemic minim (vrsturi,hipotensiunetranzitorie)

3 sever edem care se extinde rapid spretrunchi, stare de oc, hemoragii saualte reacii sistemice

Primul ajutorn primul rnd se solicit de urgen Serviciul deAmbulan, apelnd numrulde telefon 112.

Pacientul trebuie linitit i ntins pe spate, pentru aevita orice micri inutile [3]. Membrul mucattrebuiepoziionat, dac se poate, sub nivelul cordului.

Se aplic de urgen la nivelul mucturiisistemulde aspiraie (vacuum) pentru aspirarea veninului dinplag. Exist truse speciale de prim-ajutor care coninacest sistem de aspiraie.

Proximal de plaga mucatse aplic un pansamentcu o fa elastic pentru a ncetini diseminarea veni-nului pe cale limfatic i fr a realiza ischemie acutde membru. Bandajul elastic se scoate la spital dupadministrarea serului antiviperin [4].

Nu se practic incizii la nivelul mucturii i nu serecomand aplicarea de ghea. Plaga mucatse spa-

l cu mult apa oxigenat, iar mai apoi se aplic unpansament steril. Membrul mucat se imobilizeazntr-o atel,

Reaciile anafilactoide se trateaz de urgen prinadministrarea de adrenalin, existnd n farmacii sis-teme de autoinjectare cu adrenalin (Anapen 0,3 mg

adrenalin /sering). acestea putnd fi incluse n bare-mul trusei de prim-ajutor. Pe lng administrarea de

adrenalin este util i administrarea de antihistaminice(anti Hl) comprimate de loratidin 10 mg sau clorfe-niramin4 mg administrate per os.

Dac arpele este prins i omort este util aducerealui la spital pentru identificarea lui.

Pacientul este transportat cu targa pn la ambu-lan, verificndu-se periodic funciilevitale. Echipajul

ambulanei este obligat s anune n timp util spitalul nlegtur cu diagnosticul i starea pacientului.

Mangementul pacientului mucat deviper,n spital

Odat cu sosirea pacientului la spital se face oevaluare primar i secundar a lui.

138 Tranc i Hagu

1. Se monteaz un abord venos, dac aceastprocedur nu a fost efectuat n prespital.

2. Pacientul va fi monitorizat (ECG,TA,AY, Sp02'diurez, progresia edemului).Se va observa apariia ntimp a unor reacii toxice la venin.Toi pacienii trebuie

monitorizai, chiar i cei care intr n gradul O deseveritate a mucturii de viper, apariia unor semnede toxicitate fiind posibil n timp. Pacienii cu grad Odetoxicitatese in sub observaie n serviciiledeurgentimp de 6 ore. Pacienii cu gradul 1 i 2 de toxicitatetrebuieinternai obligatoriun spital- seciide chirurgie

general, iar cei cu gradul 3 n seciile de terapieintensiv [3-5].

3. Intubaia oro-traheal i ventilaia mecanic suntnecesare n cazul insuficienei respiratorii cauzate deefectul neurotoxic al veninului, iar n cazul apariieiedemului glotic cu insuficien respiratorie acut

obstructiv i cu imposibilitateaintubaiei oro-trahealese practic de urgen cricotiroidotomia.

4. Se administreaz vaccinul antitetanic.5. Se recolteaz de urgen urmtoarele probe de

laborator: hemoleucogram complet biochimie:CK, CK-MB,mioglobina,GOT,OPT,

LDH,uree, creatinin, bilirubinemie,colinesteraz astrup, ionogram examen de urin coagulograma: TQ, APTT, INR, IP fibrinogenul iD dimeriiplasmatici se determin grupa sanguin iRh-ul pacientuluiLa pacienii mucai de viper s-a observat apariia

leucocitozei (> 20000 leucocite/ul n cazurile severe)[8, 9]. Creatinkinaza, transaminazele, ureea i creati-nina pot s creasc, iar bicarbonatul serie s scad ncontextulunei acidoze metabolice.

Totodat poate s apar trombocitopenie i uneorio coagulopatiemanifestat prinprelungireatimpilordecoagulare(INR, aPTI), hipofibrinogenemie i apariiaproduilor de degradare ai fibrinei [3]. ,

6. Se efectueaz o electrocardiogram cu 12derivaii, fiindnecesar imonitorizareacontinuECOpentru surprinderea eventualelor aritmiilor induse devenin. Sunt descrise n literatur apariiile unor tahi-saubradiaritmii, fibrilaie atrial paroxistic, negativareaundei T, supra- sau subdenivelarea segmentului ST,sau chiar apariia infarctului miocardic acut [3].

Tratament simptomaticSe administreaz antialgice pentru tratamentul

durerilor: paracetamo1500mg p.o. sau i.v.,ketoprofen100 mg i.v, Pentru combaterea vrsturilor se admi-nistreazmetoclopramid i.v. 10mg,

Nu se recomand administrareade antibioticepen-tru profilaxia infeciilor [3].

Se administreaz soluii cristaloide, de preferinRinger lactat, se monitorizeaz n paralel diurezapacientului. Acidoza metabolic sever (ph < 7,2) secorecteazprin administrarea de soluie de bicarbonatde sodiu 8,4%, n funcie de deficitul de baze calculat.

n cazulapariiei coagulrii intravasculare diseminatese va administra plasm proaspt congelat (20 ml!kg), crioprecipitat (100VI factor VIII +200 mg fibri-nogen/unitate), mas trombocitar, doar dupadministrareaserului antiviperin.

Tratamentul specific: cea mai important indicaieeste administrarea serului antiviperin.

Serul antiviperin se va administra numai n cazul,apariiei unor efecte sistemice severe [3-5, 7-10]:

hipotensiune persistent (tensiunea sistolic sub80mmHg);

leucocitoz> 20000 leucocite/el; modificri ECO n contextulmucturii de viper; edem pulmonar acut toxic; coagulopatie cu hemoragii spontane, coagulareintravascular diseminat;

sindromde rabdomioliz; acidoza metabolic sever.Serulprodusde Institutulde Imunologie dinZagreb,

utilizatn Romnia, estepolivalent, neutralizndveninula 6 specii de viper (V. ammodytes, aspis, berus,lebetina, xanthina, ursinii) [10].

Testareala serul antiviperin (intradermic sau sub-cutanat) este neconc1udent i nerecomandat lapacienii carenu au maiprimit seruriobinute prin imu-nizarea calului [4, 10].

n situaii de urgen se administreaz sub formde perfuzie intravenoas 2 fiole (20 ml) de ser anti-viperin diluate n 100 ml Ringer lactat cu un ritm deadministrare de 200 ml/h. Ritmul de administrare lapacienii cu antecedente alergice trebuie redus la 100mlIh, administrarea fcndu-se sub strictmonitorizare.

Doza se poate repeta la o or n cazuri foarte severe(mucturlmultiple), carenu se amelioreaz clinicdupprima doz administrat [3]. Doza de ser antiviperineste aceeai att la adult, ct i la copil [10].

Serul antiviperin se administreaz cu pruden. nurma administrrii serului antiviperin poate s apar

ocul anafilactic (n special la cei care au mai primitseruri obinute prin imunizarea calului - Equine) caretrebuie recunoscut i tratat de urgen. n acest caz se

oprete imediat administrarea de ser antiviperin, seadministreaz oxigen pe masc, soluii cristaloide i

adrenalin titrat, intravenos cte 0,1 mg, corticoizi(dexametazon 8 mg i.v.), antihistaminice. Dupstabilizarea pacientuluisepoate continuaadministrareaseruluiantiviperincu o ratmai redus, lent intravenosdac reacia toxic la veninul de viper este sever,cu risc vital. n acest caz serul antiviperin nu are con-traindicaie absolut [10].

Muctura de viper. Terapia pacientului criticcu reacie toxic sever laveninulde viper 139

Serul antiviperin se pstreaz in frigider latemperaturi cuprinse ntre 2 i goC.Dup deschidereatiolei coninutul se utilizeaz imediat Termenulde vala-bilitate este de 3 ani [10].

Boala serului poate s apar rar, la 7-12 zile de laadministrarea serului, i se manifest prin febr,urticarie, artralgii, albuminurie [3]. Se trateaz cu pred-nison 5 mg de 4 ori la zi, timp de o sptmn la carese asociaz un antihistaminic.

Bibliografie1. Matusz P. Primul ajutor n accidentele vacanei. Bucureti, Sport-

Turism, 19902. Pitulice C. Ghid montan - Riscuri montane - erpii veninoi

[Online]. 2004 [cited 15 sept 2009]; [6 screens] Avaible from:URL http://alpinet.org/main/articole/show_ro_id_1498_pid_2697.html

3. Reading C J. Incidence, pathology, and treatment of adder (Viperaberus L.) bites in man. J Accid Emerg Med 1996; 13: 346-351

4. Warrel D. Treatment of bites by adders and exotic venomoussnakes. BMJ 2005; 331: 1244-1247

5. Petite J. Viper bites: treat or ignore. Swiss Med Wkly 2005; 135:615-625

6. Ciudin E. erpi i oprle. Biologie, cretere i patologie.Bucureti: Mast; 2006.

7. Moore R S. Second-degree heart block associated withenvenomation by Vipera berus. Emerg Med J 1988; 5: 116-118

8. Johnston MA, Tullett WM. Adder, (Vipera berus) bites: a casereport and review of the management for emergency medicalpersonnel. Archives of Emergency Medicine; 1993; 10: 375-379

9. Gronlund J, Vuori A, Nieminen S. Adder bites. A report of 68cases, Scand J Surg 2003; 92: 171-174

10.Institute of Immunology Zagreb. Viper venom antiserum,European (equine) [Online]. 2003 [cited 15 sept 2009]; [5screens] Avaible from: URL www.imz.hr/ZMIJA-eng.pdf

Viper bltes. The intensive caretreatment of the critically ill patientwith severe toxic reaction afterexposure to snake venom

AbstractThe aim ofthe present article is to fill the existing

gap associated with snake bite pathology in Romanianmedicalliterature. Current specific recommendationsfor treating severe envenomation in intensive care unitsare highlighted.

Most of the snake bites occur from May untilSeptember, with a peak incidence in July and Augustall over the country.

Clinical signs and symptoms depend on severalfactors: the quantity of the .injected venom, theanatomical site of the bite and the victim's previoushealth status. Minor symptoms are present inthe majo-rity ofvictims (local pain and edemalswelling). Vitalthreat is present in few cases, most of the deathsoccurring at the extreme of ages.

Antivenom is recommended on1y for those patientswho present severe systemic dysfunction. It canreverse hypotension, and other symptoms caused byenvenomation.

Keywords: viper bite, Vipera berus, Viperaammodytes, antivenom