Prezentare de caz- Insuficienta mitrala acuta

ANAMNEZADate personale si motivele intrenarii: Pacinet in varsta de 65 de ani din mediu

rurara casatorit fara copii se prezinta de urgenta in serviciul medical cu durere retrosternala, dispnee de efort, dispnee paroxistica nocturna, transpiratii abundente nocturne, fatigabilitate, ceflee occipitala, epigastralgii, pirozis, meteorism abdominal.

Din Antecedente heredocolaterale retinem ca mama este suferinda de boală cardiacă neprecizata si D.Z. tip 2 si tatăl suferind de HTAE gradul III si AVC la care nu poate preciza vârsta

Antecedente personale fiziologice: fără importanţăAntecedente personale patologice pacientul a efectuat o apendicectomie la varsta

de 45 ani si o colecistectomie din cauza unei litiaze biliare la varsta de 53 ani Condiții de viață și muncă sunt corespunzatoare: pacnetul a lucrat ca si mecanic de

utilaje in prezent este pensionat si locuieste cu sotia in conditii optime. Consuma o cafea de dimineata, a fost consumator de alcool tare timp de 30 de ani cate 2 pahare pe zi, abstnent de 5 ani, fost fumator de tigari aproximativ 1-1,5 pachete/zi timp de 30 ani, este abstinent de 20 de ani, neaga consumul de droguri.

La monetul internarii pacinetul este cunoscut cu ratoarele diagnostic: Pacientul este

cunoscut cu: HTAE de gradul III – de la vârsta de 30 ani, D.Z. tip 2 tratat cu ADO și insulinoterapie – de la vârsta de 40 de ani, FiA Permanentă – de la vârsta de aproximativ 45 de ani, Cardiopatie ischemică cronică. Angină pectorală de efort stabilă - de la vârsta de aproximativ 45 de ani, Coxartroză stângă – de la vârsta de 45 ani, Hernie de disc în regiunea coloanei vertebrale dorso-lombare – de la vârsta de 55 ani, Ciroză hepatică (posibil de etiologie toxică)

La momentul prezentarii tratamentu la domiciliu cuprindea: Prestarium1 5 mg 1-0-1 cpr/zi, Nitromint2 2,6 mg 1-0-1 cpr/zi, Diltiazem3 60 mg 1/2-1/2-1/2 cpr/zi, Digoxin4 0,25 mg 1 cpr/zi, Amlodipina5 5 mg 0-0-1 cpr/zi, Atorvastatină6 20 mg 0-0-1 cpr/zi, Lantus7 0-0-30 UI/zi, Amaryl8 3 mg 1-0-0 cpr/zi, Furosemid9 40 mg (1/2 zile) Clopidogrel10 75 mg 0-1-0 cpr/zi, Teotard11 350 mg 1-0-0 caps/zi Esomeprazol12 40 mg 1-0-0 cpr/zi.

Boala actuala a debutat insidios, în urmă cu câteva luni, cu următoarele semne și simptome: Durere retrosternală, cu caracter constrictiv, de intensitate mare, cu o durată de aproximativ 2-3 minute, care mulţi ani a apărut la efort, de curând, aproximativ 2 săptămâni apare spontan în repaus, cedează la administrare de NTG sublingual, iradiază la nivelul membrului superior stâng, de la umăr până la nivelul falangelor proximale și asociază dispnee, palpitatii, transpiraţii abundente, dispneea a fost declanșată de efort și s-a agravat in ultimul timp ( 2 saptamani) , asociind și dispneea paroxistică nocturnă, Fatigabilitate, epigastralgii persistente, cu caracter de arsură, de intensitate foarte mare, cu o durată de aproximativ 1-2 h, apar după mese, cedează la administrare de dicarbocalm, bicarbonat, asociază pirozis, transpiraţii, stare de nervozitate,nu iradiază, meteorism abdominal, Cefalee occipitală matinală, apare și la oboseală, nicturie (4-5 micţiuni/seară de aproximativ 6 luni).

Examen obiectiv: pacinetul are atitudine activa si stare generala buna. La nivelul fetei se evidentiaza rubeoza diabetica, si teleangiectazii la nivelul pometilor, Sclere subicterice, pete hemoragice la nivelul conjunctivelor. Tegumentele prezinta un ușor eritem palmar bilateral (Fig.1), la nivel plantar tegumentele sunt atrofice rozate bilateral cu edem și aspect de hiperpigmentare gambieră a membrelor inferioare bilateral- dermatită de stază (Fig.2). Tesut conjunctivo-adipos bine reprezentat, preponderent abdominal pacinetul avand un IMC = 35, 82kg/m2 (Fig.3)Sistem ganglionar superficial: ganglionii submaxilari palpabili, măriţi în volum de 1-1,5 cm, rotunzi, mobili faţă de planul tegumentului, nedureroșiSistemul muscular: integru Sistem osteoarticular: integru, mobil, crepitaţii prezente la nivelul articulaţiei scapulo-humerale bilateralExamen neurologic - fără modificări

Aparat respirator: Toracele are conformatie conoida,la palpare freamătul pectoral prezent bilateral, diminuat în hemitoracele stâng posterior și în ½ superioară a hemitoracelui stâng anterior, mobilitate pulmonară de 4cm, la auscultatie sonoritatea pulmonară este prezentă bilateral, cu excepţia ½ superioare a hemitoracelui stâng anterior (matitate), murmurul vezicular este prezent bilateral, diminuat în hemitoracele stâng posterior și în ½ superioară a hemitoracelui stâng anterior, raluri subcrepitante bazal bilateral posterior

Aparat cardiovascular: Șoc apexian prezent in spatiul VI intercostal pe linia medio-claviculara stanga, T.A. = 170/100 mmHg. Zgomote cardiace aritmice, asincrone cu pulsul cu FC = 81 bpm, de intensitate variabila si cu un deficitul de puls de 6 batai. Ausculatia a evidentiat un suflu holosistolic localizat in focarul mitral, punctul lui Erb și focarul aortic care apare imediat după Z1 cu caracter de jet de vapori de grad 4 și iradiere în axilă; inspectia releva semnul Harzer pozitiv, edeme gambiere bilaterale reci, cianotice cu semnul godeului pozitiv care apar seara, sunt accentuate după efort si asociaza hiperpigmentare gambieră bilaterală

Aparat digestiv: Abdomen mult mărit în volum, pe seama ţesutului adipos reprezentat în exces cu semnul valului negativ. La palpare se evidentiaza sensibilitate dureroasă in hipocondru drept si epigastru iar la nivelul hipocondrului drept hepatomegalie la 3 cm sub rebordul costal, cu consistenţă fermă, margine anterioară ascuţită, sensibilă. Cicatricea xifo-ombilicală este localizata pe linia mediana mediană.

Sistem renal: loje renale libere,Giordano negativ bilateral

Fig.1 Eritem palmar Fig.2 Dermatita de staza Fig. 3 Obezitate abdominala

DIAGNOSTIC CLINIC• CARDIOPATIE ISCHEMICĂ . ANGINĂ PECTORALĂ INSTABILĂ • FIBRILATIE ATRIALĂ PERMANENTĂ CU ALURĂ VENTRICULARĂ MEDIE• INSUFICIENȚĂ MITRALĂ DE GRADUL 4 • INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ CONGESTIVĂ NYHA IV HTAE DE GRAD III.RISC ADIȚIONAL

ÎNALT • BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN• SINDROM DUREROS ABDOMINAL • CIROZĂ HEPATICĂ DE ETIOLOGIE TOXICĂ• DZ TIP 2 INSULINONECESITANT ȘI TRATAT CU ADO, OBEZ• COXARTROZĂ STÂNGĂ • SPONDILOZA DORSO-LOMBARA CU RADICULALGII• OBEZITATE GRAD II• ADENOPATII SUBMAXILARE BILATERALE

CARDIOPATIE ISCHEMICĂ . ANGINĂ PECTORALĂ INSTABILĂ:-Simptomatlogie: durere retrosternală, cu caracter constrictiv, de intensitate mare, cu o durată de aproximativ 2-3 minute, care mulţi ani a apărut la efort, de curând, aproximativ 2 săptămâni apare spontan în repaus, cedează la administrare de NTG sublingual, iradiază la nivelul membrului superior stâng, de la umăr până la nivelul falangelor proximale și asociază dispnee-Tratament medicamentos cu Nitromint2 2,6 mg 1-0-1 cpr/zi, Diltiazem3 60 mg 1/2-1/2-1/2 cpr/zi( reduce atacurile de angina pectorala scazand necesitatea de O2 la nivel miocardic si imbunatateste circulatia coronariana)

FIBRILATIE ATRIALĂ PERMANENTĂ CU ALURĂ VENTRICULARĂ MEDIE-Simptomatologie: palpitatii, dispnee, fatigabilitate-Examen obiectiv: Zgomote cardiace aritmice, asincrone cu pulsul cu FC = 81 bpm,

de intensitate variabila si cu un deficitul de puls de 6 batai

- Tratament medicamentos cu Digoxin4 0,25 mg 1 cpr/zi, Clopidogrel10 75 mg 0-1-0 cpr/zi

INSUFICIENȚĂ MITRALĂ DE GRADUL 4 -Simptmatologie: Dispnee de efort, dispnee paroxistica nocturna, fatigabilitate-Examen obiectiv: suflu holosistolic localizat in focarul mitral, punctul lui Erb și

focarul aortic care apare imediat după Z1 cu caracter de jet de vapori și iradiere în axilă, edeme gambiere bilaterale reci, cianotice cu semnul godeului pozitiv care apar seara ,accentuate după efort si asociaza hiperpigmentare gambieră bilaterală.

INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ CONGESTIVĂ NYHA IV HTAE DE GRAD III.RISC ADIȚIONAL ÎNALT-Simptomatologie: dispnee de efort, dispnee paroxistica nocturna, transpiratii

abundente nocturne, fatigabilitate-Examen obectiv: edeme gambiere bilaterale reci, cianotice cu semnul godeului

pozitiv care apar seara, sunt accentuate după efort si asociaza hiperpigmentare gambieră bilaterală, TA=190/95, semnul Harzer pozitiv, hepatomegalie la 3 cm sub rebordul costal cu consistenţă fermă si margine anterioară ascuţită, sensibilă.

-Anamneza: tratament medicamentos cu: Prestarium1 5 mg 1-0-1 cpr/zi, Diltiazem3 60 mg 1/2-1/2-1/2 cpr/zi, Digoxin5 0,25 mg 1 cpr/zi, Amlodipina4 5 mg 0-0-1 cpr/zi, Atorvastatină6 20 mg 0-0-1 cpr/zi.

BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN:

-Simptomatologie-pirozis

-Tratament medicamentos- Esomeprazol12 40 mg 1-0-0 cpr/zi.

SINDROM DUREROS ABDOMINAL -Simptomatologie- epigastralgii-Examen obiectiv- La palpare se evidentiaza sensibilitate dureroasă in hipocondru

drept si epigastru

CIROZĂ HEPATICĂ DE ETIOLOGIE TOXICĂ-Anamneza- fost consumator de alcool tare timp de 30 de ani cate 2 pahare pe zi,

abstnent de 5 ani-Examen obiectiv- sensibilitate dureroasă in hipocondru drept si hepatomegalie la 3

cm sub rebordul costal, cu consistenţă fermă, margine anterioară ascuţită, sensibilă.

DZ TIP 2 INSULINONECESITANT ȘI TRATAT CU ADO, OBEZ-examen obiectiv- obezitate grad II-tratament medicamentos cu Lantus7 0-0-30 UI/zi, Amaryl8 3 mg 1-0-0 cpr/zi

OBEZITATE GRAD II-Examen obicetiv: Tesut conjunctivo-adipos bine reprezentat, preponderent

abdominal pacinetul avand un IMC = 35, 82kg/m2

ADENOPATII SUBMAXILARE BILATERALE -Examen obiectiv: : ganglionii submaxilari palpabili, măriţi în volum de 1-1,5 cm,

rotunzi, mobili faţă de planul tegumentului, nedureroși

EXPLORARI PARACLINICE:CARDIOPATIE ISCHEMICĂ . ANGINĂ PECTORALĂ INSTABILĂ-EKG: Opoziţie de fază

terminală de tip ischemicFIBRILATIE ATRIALA PERMANENTA: EKG: undele P inlocuite cu unde f de fibrilatie,

distante inegae intre complexele QRS, AV=81INSUFICIENȚĂ MITRALĂ DE GRADUL 4: Ecocardiografia (Fig.4) evidentiaza

Insuficienta mitrala cronica severa prin ruptura de valva mitrala anterioara cu aspetct de flail probabil ruptura de cordaje A2, stenoza aortica larga, insuficienta tricuspidiana grad II, Hipertrofie ventriculara drepata, Vnetricul stang eficient cu profile restrictiv FE=72%, hipertensiune pulmonara severa, atrii dilatate. Ecocardiografia transesofagiana efectuata pentru evidentierea morfologiei valvei mitrale arata un cord cu profil restrictiv cu ambele atrii marite si si valava mitrala anterioara fisurata cu aspect de flail intre A1-A2 si cu rupturi de cordaje. Pentru excluderea unui IMA care sa fi cauzat ruptura de cordaje s-a efectuat o coronarografie care nu a evidentiat modificari semnificative la nivelul coronarelor epicardice si la internare s-au dozat enzimele cardiace care nu au prezentat modificari patologice.

Fig.4 Ecocardiografie modul M care arata cinetica valvei mitrale insuficiente. Fiziologic traseul valvei mitrale este sub forma literei „M”

Ciroza hepatica etanolica: ecografia ebdominala evidentiaza Ficat cu aspect steatozic, ușor

microgranular, de dimensiuni normale. VP = 13 mm. Splină ax lung = 12 cm, omogenă.VCI dilatată cu dilatarea importantă a venelor suprahepatice.În rest organe abdominale ecografic normale. Aspectul este tipic de ciroză, dar dilatarea venei cave inferioare și a suprahepaticelor este semn de IC dreaptă cronică , deci putem suspiciona si ciroza cardiacă, mai ales că pacientul este abstinent de la alcool de mult timp. In vederea explorarii instalarii sau nu a varicelor esofagiene se efectueaza o endoscopie digestiva superioara care infirma instalarea varicelor esofagiene Explorarile de laborator au scos la iveala urmatoarele valori: Bilirubina totala=2.3 (N=0.3-1.2) Bilirubina directa=1.1(N=0-0.4), GamaGT=279 (N=11-50) GOT= 40 (N= 5-37), albumina= 3.1 (N=3.5-5.2). Analizele de laborator evidentiaza hepatocitoliză ușoară (GOT ușor crescut), hiperbilirubinemie mixtă (proporţii relativ egale BRD și

BRI), hiper GGT. Predominanţa creșterii GOT și hiperGGT totuși suspicionează etiologia toxică. Pe baza examinarilor se calculeaza scorul Child-Pugh din care se stabileste diagnosticul de ciroză hepatică de etiologie probabil etanolică Child A (stadiu incipient) pe baza urmatoarelor criteria: lipsa lichidului de ascită, a encefalopatiei , lipsa varicelor esofagiene INR=1, Bilirubina totală = 2,3 mg/dl, Albumina serică = 3,1mg/dl.

Boala de reflux gastro esofagian. Se efectueaza o endoscopie digestive superioara care evidentiaza un esofag cu mica hernie hiatala axiala, esofagită clasa Los Angeles A. Cardia fără leziuni. Corp gastric cu mucoasă de aspect normal,reflux biliar moderat. Antru cu eritem pătat, edem, câteva leziuni polipoide la nivelul unghiului gastric. Pilor cu edem și eritem. Pe baza edoscopiei se stabileste diagnosticul de Esofagită clasa Los Angeles A; Hernie hiatală mică, axială; Gastrită antrală eritematoasă, Hp negativ; Boală de reflux gastroesofagiană.

Boala metabolica. Ecografia abdominala evidentiaza steatoza hepatica iar examinarile de laboator indica hiperglicemie si Hb A1c crescută.

Andenopatie submandibulara bilaterala: ecografia cervicala evidentiaza adenopatii reactive vechi iar explorarile de laborator infirma suspiciunea de infectie(VSH = 7 mm/h (<10) Leucocite = 5700 (4.000-10.000) Granulocite = 69% (50% - 70%) Limfocite = 25% (20% - 40%) Hematocrit = 37,9% (37% - 50%) PCR < 6 mg

SINDROM PLEURAL LA NIVELUL HEMITORACELUI SUPERIOR STÂNG radiografia toracica infirma aceasta suspiciune relevand doar un cord marit si HTP

SPONDILOZA DORSO-LOMBARA CU RADICULALGII Rx coloană vertebrală dorso-lombară indica:

modificări spondilozice, tasare posterioară L5, cu accentuarea lordozei LS si o mică tasare anterioară D12.

DIAGNOSTIC FINAL:

Insuficienţă mitrală Grad IV- Fail de valvă mitrală posterioară

Cardiopatie ischemică cronică. Angină pectorală instabilă.

HTAE grad III risc adiţional foarte înalt

FiA permanentă cu AV medie

Insuficienţă aortică ușoară

Insuficienţă tricuspidiană grad II/III

Hipertensiune pulmonară severă secundară

ICC NYHA grad III/IV

Ciroză hepatică toxică clasa Child Pugh A, probabil și cardiacă

Hernie hiatală axială mică

Esofagită clasa Los Angeles A

Boală de reflux gastroesofagian

Gastrită antrală eritematoasă Hp negativ

DZ tip 2 tratat cu insulinoterapie și ADO, dezechilibrat

Obezitate grad II

Spondiloză dorso-lombară cu radiculalgii

Tratament. Prognostic

Prestarium1 5 mg 1-0-1 cpr/zi, Nitromint2 2,6 mg 1-0-1 cpr/zi, Diltiazem3 60 mg 1/2-1/2-1/2 cpr/zi, Digoxin4 0,25 mg 1 cpr/zi, Amlodipina5 5 mg 0-0-1 cpr/zi, Atorvastatină6 20 mg 0-0-1 cpr/zi, Lantus7 0-0-30 UI/zi, Amaryl8 3 mg 1-0-0 cpr/zi, Furosemid9 40 mg (1/2 zile) Clopidogrel10 75 mg 0-1-0 cpr/zi, Esomeprazol12 40 mg 1-0-0 cpr/zi.

Pentru tratamentu insuficientei mitrale sa efectuat consult chirurgical care a indicat interventie chirurgicala de urgeneta de protezare a valvei mitrale. In absenta tratamentului chirurgical prognosticul este rezervat in prinvinta duratei supravietuirii pacientului.

Particularitatea cazului

Insuficienta mitrala cronica severa cu ruptura de cordaje si aspect de flail la un pacient cu cardiopatie complexa veche.

1Prestarium 5 mg –Inhibitor de enzima de conversie al angiotensinei2Nitromint 2,6 mg- nitroglicerina 3Diltiazem 60 mg – blocant de canal de calciu4Amlodipina 5 mg – blocant de canal de calciu5Digoxin 0,25 mg - cardiotonic6Atorvastatină 20 mg - statina7Lantus – insulina glargin8Amaryl 3 mg – antidiabetic oral9Furosemid 40 mg - diuretic de ansa10Clopidogrel 75 mg – antiagregant plachetar11Teotard 350 mg -  inhibitor AMPc fosfodiesterazei12Esomeprazol 40 mg – inhibitor de pompa de protoni