Inima si vasele mari

1. Anamneza

a) Varsta -imediat dupa nastere si pana la varsta scolara-angiocardiopatii congenitale -varsta prescolara, scolara si a adolescentei apar consecintele cardiace ale unor infectii , la care copiii si tinerii din colectivitati sunt expusi -cardita reumatismala, miocardita virala sau bacteriana, endocardita infectioasa -adult- valvulopati sechelare ale endocarditei infectioase -adulti si varstnici predomina cardiopatia hipertensiva, cord pulmonar cronic si ateroscleroza

b) Sexul -afectiuni mai frecvente la barbati: -angiocardioapatii congenitale (coarctatia aortei), cord pulmonar cronic, ateroscleroza coronariana, cardiomiopatia alcoolica, insuficienta aortica luetica (b. lui Hodgson) si cea secundara spondilitei anchilozante - daca acestia fac o cardita reumatismala, e f probabil ca sechelele valvulare ale acesteia sa fie localizate la orificiul aortic -afectiuni mai frecvente la femei: -defect de sept atrial, persistenta canalului arterial, stenoza tricuspidiana,valvulopatii mitrale (secundare endocarditei reumatismale, dar si prolapsul valvulei), cardiotireoza, determinarile cardiace ale unor colagenoze (LES, sclerodermie, poliartrita reumatoida)

c) Locul nasterii si domiciliul -in tarile slab dezvoltate sunt aproape endemice cardiomiopatiile carentiale (hipovitaminoza B, kwashiorkor), infectioase sau parazitare; RAA este mai frecvent, iar consecintele sale cardiace mai des intalnite -in tarile dezvoltate, sechelele valvulare ale endocarditei reumatismale sunt aproape necunoscute pt ca RAA a fost eradicat ca urmare a profilaxiei cu peniciline; in schimb cardiopatia ischemica, determinata de ateroscleroza coronariana, este o problema de sanatate publica

d) AHC -cauze genetice – angiocadiopatiile congenitale (din unele boli care se transmit dupa legile mendeliene:sdr Down, Marfan, Noonan), cardiopatia ischemica (ereditate multifactoriala) -cauze peristatice - miocardite virale epidemice, hipovitaminoze

e) APF -in timpul menstruatiei pot aparea decompensari la femei cu boli cardiace subcompensate -sarcina, nasterea si alaptarea impun un efort suplimentar si pot aparea cardiopatii sau insuficiente cardiace -menopauza are impact negativ asupra inimii prin mai multe cai: tulburari functionale datorita labilitatii psihoafective a acestor femei, debutul sau agravarea HTA, dezechilibrul endocrin si promovarea aterosclerozei

f) APP -bolile infectioase acute se pot complica cu miocardite; acestea au fost descrise mai ales in infectiile virale si bacteriene, pe primul plan se situeaza angina streptococica (generatoare de RAA), febra tifoida si difteria (miocardita) - bolile infectioase cronice: luesul (insuficienta aortica, coronarita), TBC (pericardita) si supuratiile cronice (generatoare de amiloidoza si prin aceasta de cardiomiopatie restrictiva) -bolile cornice ale ap. respirator si ale cutiei toracice genereaza cordul pulmonar cronic prin cresterea postsarcinii VD; acelasi efect i se impune VS in caz de HTA ceea ce duce la cardiopatia hipertensiva -bolile endocrine: hiper si hipotiroidimul, acromegalia si feocromocitomul pot determina cardiomiopatie dilatativa; acelasi efect il are si DZ

g) CVM -locuinta aglomerata favoriz. contagiunea intrafamiliala si prin aceasta contribuie la promovarea miocarditelor infectioase si a carditei reumatismale -suprasolicitarea profesionala in conditii de incordare a atentiei predispune la aparitia tulburarilor caracteristice asteniei neurocirculatorii - factorii alimentari favorizeaza ateroscleroza si HTA -fumatorii tineri dezvolta mai repede ateroscleroza moarte subita, IM, cardiopatie ischemica; fumatul promoveaza BPOC si prin aceasta incarca inima dreapta -alcoolul promoveaza ateroscleroza si induce o cardiomiopatie dilatativa

AuscultatiaZg cardiace normale – zg I (sistolic) - sistola (mai scurta) - zg II (diastola) - diastola (mai lunga) Zg I - marcheaza inceputul sistolei ventriculare si se produce prin inchiderea simultana a valvulelor A-V si prin contractia miocardului ventricular Particularitati - tonalitate joasa si durata mai mare decat zg II - se aude mai bine in zonele ventriculare (mai ales cea stanga) - este sincron cu impulsul apical - precede pulsul radial sau carotidian Mecanismele de producere - sunt ceva mai complexe pt ca intervin si alte fenomene acustice legate activitatea inimii: punerea in tensiune a peretilor ventriculari, a valvulelor A-V si a cordajelor tendinoase, cresterea presiunii in aorta, deschiderea valvulelor sigmoide etc - este legat aproape exclusiv de inima stanga Zg II - marcheaza inceputul diastolei ventriculare - determinat de inchiderea simultana a valvulelor sigmoide aortice si pulmonare

Particularitati - tonalitate inalta si durata mai scurta - intensitate maxima in zonele de auscultatie de la baza inimii (aortica si pulmonara) -uneori cele 2 valvule nu se inched simultan ( cele pulm intarzie fata de cele aortice ) a.i. zg II apare dedublat - dedublarea fiziologica se accentueaza in inspiratie, diminua sau dispare in expiratie (fenomenul lui Potain ) si poate fi auzita la majorit. tinerilor sanatosi In anum. sit. apar zg III, IV si V Zg III - la majorit. copiilor si adolescentilor si dispare in jurul varstei de 30-40 de ani - apare la inceputul diastolei - se dat. vibratiilor produse de destinderea peretilor ventriculari de catre fluxul de sange provenit din atrii (zg de umplere rapida a ventriculilor) Particularitati - intensitate redusa si tonalitate joasa ( se percepe mai bine cu palnia stetoscopului ) - urmeaza imediat dupa zg II - se percepe mai bine in zona ventriculara stanga, in decubit lateral stang - se accentueaza dupa un efort fizic Zg IV - coincide cu sistola atriala si se aude exceptional asupra inimii normale - precede zg I Zg V - intre zg III si IV Concluzie – zg cardiace sunt date de ventriculi, sistola atriala ramanand silentioasa. Conditii fiziologice in care zg cardiace sunt percepute mai bine: - per. toracic subtire - apneea in expiratie - ortostatism - ef. fizic moderat - emotiileModif patologice ale zgDiminuarea poate interesa unul sau ambele zg cardiace. - dim.ambelor zg are cauze extracardiace: obezitate, pleurezie stanga, emfizem pulmonar, tum. Mediastinale si cardiace: pericardita exsudativa si pericardita constrictiva -dim. zg I apare cand F de contractie a inimii e scazuta: miocardite, cardiomiopatii, IM, insuf. Cardiaca, insuf mitrala, bloc A-V de grd 1 si blocul de ram. stanga - dim. Zg II insoteste leziunile valvulare sigmoide, mai ales stenozele Accentuarea poate interesa ambele zg sau numai unul - acc. ambelor zg: hipertiroidism si la cei cu per. toracic subtire - acc. zg I: hipertrofii ventriculare (F de contractie e crescuta), si daca valvulele A-V se inchid “de la distanta” dat. umplerii ventriculare insuficiente ca si consecinta a scurtarii diastolei (pt mom , in aritmia exrasistolica si permanent in tahicardiile din febra, anemie, hipertiroidism etc) - instenoza mitrala, acc. zg I e f caracteristica , are asp. de zg scurt si intens , ca o “pleznitura” - acc. zg II se dat. cresterii presiunii sau sclerozarii arterelor mari de la baza inimii (aorta si pulm.), astfel acc. zg II in zona aortica apare in HTA sistemica, ATS aortei si insuf. aortica, iar acc. zg II apare in stenoza mitrala, CPC, angiocardiopatii congenit.Dedublarea zg

- zg I: bloc de ram. ventriculara, prin contractia asincrona a celor doua ventricule - zg II – este produsa de inchiderea asincrona a valvelor aortice si pulmonare - de cele mai multe ori se dat. intarzierii componentei pulm. (stenoza mitrala, CPC, DSA, bloc de ram. dreapta)

Sindroamele valvulare

Valvulopatiile ocupa locul 2 ca si frecv. in morbiditatea cardio-vasc. a populatiei (dupa b. cardio-vasc. datorate ATS si HTA).1. Stenoza mitrala Definitie:SM este valvulopatia cara caterizata prin reducerea suprafetei orificiului mitral (normal 4-6 cm) ceea ce det. o deschidere insuficienta a acesteia in tp. sistolei.Este mai frecv. la femei decat la barbate 3:1.Etiologie-RAA, apare la 3-10 ani dupa episodul reumatismal- SM congenit.- SM relatiav, in obstructiile orificiului mitral prin mixom atrial sau vegetatiiMorfopatologie- valvele sunt ingrosate, cu fibroza sau depozite calcare, sudarea comisurilor si scurtarea cordajelor tendinoaseFiziopatologie-…Simptomatologie- primele manifestari apar la 3-10 ani dupa episodul reumatismal- dispneea este simpt. Cel mai frecv,, cauzata de HT venopulmonara si scadera compliantei pulmonare; apare sub forma de dispnee progresiva de efort ce se intensifica pe mas. Ce staza pulm. se acc. Precum si episoade paroxistice (dispnee nocturna, astm cardiac, edem pulm. Acut)- tusea apare si in lipsa dispneei; frecv. in effort , in tp. Noptii sau poz. Culcata; este neproductiva - hemoptizia apare in cursul episoadelor de EPA- dur. toracice- localiz. precordial, uneori cu caract. anginos, date de HTA pulm., tensionarea sau ischemia VD, embolii sau stenoze coronariene- palpitatiile- exprima existenta tulb. de ritm atrial- disfonia – prin compresarea n. recurent stang (sdr. Ortner)- dur. in hipocondtul drept datorita hepatomagaliei de stazaEOG- pulsul arterial este normal sau cu amplitudine scazutacand scade Dc- TA norm. sau scazuta- VJ devin turgescente dupa instalarea insuf. card. drepte , iar pulsul venos jugular prezinta unda “a” proeminentaInspectie: soc apexian normal sau deplasat lateral, pulsatii in reg epigastrica prin hipertrofia VDPalpare: - soc apexian localiz initial normal, dupa aparitia HVD in afara linie medioclaviculare, de amplitudine scazuta in multe cazuri - clacment systolic in sp V i c stang, prin inchiderea valvei mitrale - clacment diatolic in sp II parasternal stg prin inchiderea valvei pulmonare in HTA pulm - framat diatolic in sp V i c stg, echivalentul palpatoric al uruiturii diatolice, perceput in decubit dorsal sau decubit lateral stg - semnul Harzer – impulsul sistolic in epigastru al VD hipertrofiatPercutie: matitate cardiac normala sau marita in sens transversal daca HVD e prezentaAuscultatie

- zg cardiace ritmice sau aritmice in prezenta tulburarilor de ritm (extrasistole, fibrilatie sau flutter atrial cu transmitere neregulata)- Zg I accentuat, cu caracter de pleznitura, prin inchiderea fortata a valvelor mitrale fibrozate, la inceputul sistolei ventriculare; accentuarea sa presupune existenta unor valve cu mobilitate pastrata; diminuarea sa presupune prezenta unor alterari fibrotice si calcare importante ce duc la imobilizarea valvelor- zg II, initial normal.devine dedublat strans, cu secventa normala a componentelor, cea aortica precedand pe cea pulmonara, prin intarzierea inchiderii valvelor pulomonare in HTA pulmonara- clic de deschidere al mitralei – survine la 0, 6-0,11 sec de la inceputul zg II; este maxim intre apex si apendicele xifoid, intens, scurt, de tonalitate ridicata, timbru pocnit; cu cat intervalul zgII- clic e mai scurt, cu atat SM e mai grava- uruitura diastolica si suflul presistolic – se percep in focarul mitralei, adesea pe o zone nu mai mare decat palnia stetoscopului, are tonalitate joasa, timbru caracteristic si nu iradiaza; suflul incepe dupa clicul de deschidere al mitralei, are o componenta descrescandain perioada de umplere ventriculara rapida, scade in intensitate in umplerea ventriculara lenta si se accentuaza in sistola atriala, continuand fara pauza zg I; fibrilatia atriala duce la disparitia suflului presistolic iar insuf card dreapta det diminuarea uruiturii prin scaderea fluxului transmitral; rar uruitura poate sa dispara = SM muta- semnele acustice percepute la auscultatia focarului mitral realizeaza ritmul descries de Duroziez sub forma unei onomatopei: RRUUFFTTATA, in care: - RRUU = uruitura - FF = suflul presistolic - T = zg I accentuat - TA = zg II normal - TA = ciclul de deschidere al mitralei >> suflu de ejectie in focarul pulmonareiin HTA pulm >> suflu diastolic Graham Steel, rar, in cazurile avansate, prin

insuf valvulara pulm functionala >> suflu sistolic de insuf tricuspidiana, in insuf card dreaptaExplorari paraclinice EKG poate indica prezenta hipertrofiei atriale stangi (P mitral), a HVD sau a tulburarilor de ritm Radiografia toracica – semen de dialtare a AS, HT venocapilara sau arteriala pulmonara Fonocardiaograma – reproduce onomatopeea Duroziez Ecocardiografia – in modul M permite diagnosticul de SM, iar in modul B se poate aprecia dimens orif mitral, prezenta trombilor atriali, contractilitatea VS Cateterismul cardiac si angiografia ofera date exacte asupra parametrilor hemodinamici ai SMComplicatii - fibrilatia atriala si alte aritmii- tromboza atriala- tromembolism pulmonar- endocardita bacteriana

2.Insuf mitrala

Definitie: IM repr valvulopatia caract prin regurgitarea sangelui din VS in AS in timpul sistolei ventriculare ca urmare a inchiderii insuficiente a valvei mitrale.Etiologie si tipuri de IM1. – oraganica - afectarea valvelor mitrale: RAA, endocardita bacteriana, traumatisme, boli ale tes conj (sdr Marfan, Ehlers-Danlos), congenitala, - afectarea inelului mitral: calcifiere, PA - afectarea corzilor tendinoase, muschi papilari: rupture, ingrosari2. - functionala: dilatarea VS, ainelului mitral in cardiopatii ischemice, HTA, valvulopati aortica, cardiomiopatii dilatativeMorfopatologie- valvele si celelalte componente ale ap valvular pot fi scurtate , retractate, perforate, fibrozate,cu calcifieri sau de asp norm in IM functionalaFiziopaologie-…Simptomatologie- intervalul de tp intre cardita reumatismala si aparitia simptomatologiei este de 20 de ani- oboseala la ef fiz din ce in ce mai mici (prin incapacit VS de a asigura un Dc corespunzator muschilor in activitate )- dispneea de effort sau paroxistica arata instalarea insuf VS- tusea, hemoptiziile, emboliile sistemicesunt mai rarae decat in SM- palpitatii legate de tulb de ritm- dur in hipocondrul drept dat hepatomegaliei d stazaEOG- cianoza generalizata- edeme perifericeEx ob ap cardio-vasc- pulsul arterial periferic este de volum mic- TA normalaInspectie- soc apexian deplasat in jos si la stanga liniei medioclaviculare, pulsatii epigastrice ale VD dilatatPalpare- soc apexian deplasat, hiperdinamic- semnul Harzer- impuls sistolic parasternal stang- freamat sistolic in apexPercutie

- aria mat card marita initial longitudinal apoi transversalAuscultatie- zg card normale sau aritmice- zg I mult diminuat