INGRIJIREA SI RECUPERAREA BOLNAVULUI CU FRACTURA DE COL FEMURALCUPRINSI . Introducere .....................................................................3II. Memoriu justificativ.......................................................4III.Notiuni teoretice.............................................................53.1.Anatomia si fiziologia colului femurului.................53.2.Definitia fracturilor de col femural..........................83.3.Epidemiologie..........................................................83.4.Etiopatogenie...........................................................83.5.Anatomie patologica...............................................103.6.Simptomatologie clinica si diagnostic....................123.6.1.Simptomatologie clinica................................123.6.2.Diagnostic pozitiv..........................................133.6.3.Diagnostic diferential.....................................143.7.Evolutie si prognostic..............................................143.8.Complicatii..............................................................143.9.Tratament.................................................................153.10.Principiile si obiectivele recuperarii......................17IV.Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor ........29V. Prezentare de cazuri.......................................................40VI.Concluzii........................................................................53VII.Bibliografie...................................................................55I. INTRODUCEREFractura de col femural este una dintre afectiunile specifice varstei atreia,importanta prin consecintele ei atat imediate cit si pe termen lung. Ea aparemai frecvent la femei decat la barbati, fiind in relatie directa cu osteoporoza, carefragilizeaza oasele, predispunandu-le la fracturi.Cauza cea mai frecventa a fracturii de col femural este deteriorarea calitatiiosului in cadrul procesului normal de imbatranire. Pentru a impiedica acest lucru,se recomanda in primul rand , un mod de viata activ,cu practicarea a minim 30minute de miscare usoara zilnic,o alimentatie bogata in proteine, lactate, fructesi legume evitarea consumului excesiv de alcool si tutun.De asemenea ,orice adult peste 40 de ani trebuie sa fie constient ca oricefractura poate fi un semn de avertizare pentru osteoporoza. Asadar, el trebuie saisi faca testele necesare pentru a vedea daca sufera de aceasta afectiune si de aurma un tratament corect.Evolutia si prognosticul depind de afectiunile anterioare ale pacientului siabia apoi de tipul fracturii,cu sau fara deplasare,fractura de col putanddecompensa un diabet zaharat, o insuficienta cardiaca sau o alta afectiunecronica.Fracturile fara deplasare au o evolutie mai buna, desi nu suntintotdeauna scutite de complicatii tardive; fracturile cu deplasare nu se vorconsolida niciodata fara tratament, si chiar dupa un tratament bine efectuat potevolua catre o complicatie.II. MEMORIU JUSTIFICATIV"Asistenta medicala este constiinta celui lipsit de constiinta, dragostea deviata pentru cel care a incercat sa se sinucida , ochii pentru cel care a orbit decurand , cunostintele si intelegerea pentru tanara mama , mana pentru cel cumana amputata de curand si vocea pentru cel slab de a putea vorbi."Sanatatea este un drept fundamental pentru fiinta umana.Poate fi definit ca untriplu echilibru , reprezentat de un triunghi echilateral in care fiecare laturareprezinta o dimensiune.In activitatea practica pe care am desfasurat-o pe durata celor 3 ani depractica am intalnit multe cazuri cu fractura de col femural. Fractura de colfemural se intalneste la orice varsta. La tineri si adulti, insa sunt rare si legate decauze accidentale. La varstnici sunt accidente obisnuite, cu prognostic foartegrav, cu mare invaliditate si mortalitate cresc. Organismul varstnicului intrunestenumeroase conditii care pot duce la osteoporoza si fractura.Cand fractura de col femural a aparut intervine chirurgia ortopedica. Urmeazareeducarea, pentru aducerea bolnavului in starea motorie anterioara, acesta esteun scop propus, dar greu de atins. Intotdeauna apare riscul patologiei sicomplicatiilor de imobilizare, care grabesc degradarea fizica a bolnavului,determinand complicatiile psihice si somatice care duc la exitus.Pot aparea stariconfuzionale, tulblurari de comportament, adeseori complicatii cardiovasculare,boli infectioase, infectii urinare, incontinenta, escare de decubit, etc. Ingrijireaprecoce si reeducarea detin un rol important.Am considerat ca aceasta tema ne arata cat de grave sunt fracturile de colfemural si cat de importanta este sanatatea.III.NOTIUNI TEORETICE3.1ANATOMIA SI FIZIOLOGIA COLULUI FEMURALFEMURULEste un os lung (cel mai lung os al corpului) si pereche care formeaza singurscheletul coapsei. Pe schelet este oblic indreptat de sus in jos si lateromedial.Cand calcaiele sunt alipite, cele doua femure se ating prin epifizele lorinferioare. Aceasta oblicitate este mai accentuata la femei, deoarece pelvisuleste mai larg decat la barbate.Femurul prezinta corpul si doua epifize.ORIENTARE - se aseaza in sus extremitatea cotita, medial suprafata sferica siarticulara a acestei extremitati posterior marginea cea mai aspra a osului.CORPUL - prezinta o usoara curbura cu concavitate posterioara. Corpul esteprismatic triunghiular si vom avea de descris trei fete si trei margini.FATA ANTERIOARA - concava si neteda, este acoperita de muschiul vastintermediar, fata laterala da insertie muschiului vast intermediar, fata mediala nuare nici o particularitate.MARGINEA POSTERIOARA - este rugoasa, groasa, proeminenta si se numestelinia aspra. Ea strabate de sus in jos corpul femurului si ne-a servit la orientarealui. Linia aspra prezinta o buza laterala si o buza mediala. Cele doua buze siinterstitial dintre ele dau insertii unei serii de muschi: vartual lateral, vartualmedial, adductorul mare, adductorul lung, adductorul scurt si bicepsul femural.In portiunea superioara linia aspra se trifurca dand:1.O ramura laterala, numita tuberoritatea gluteala pentru muschiul gluteu mare,r amura se termina la nivelul epifizei superioare a osului langa trohanterul maretransformandu- se la acest nivel uneori intr-un adevarat tubercul numittrohanterul al treilea.2.Ramura mediala, ce se continua cu linia intertrohanterica de pe epifizasuperioara; pe ea se insira muschiul vast medial.3.Ramura mijlocie pe care se insera muschiul pectineu. In portiune inferioara liniase bifurca delimitand o suprafata triunghiulara numita fata poplitee.EPIFIZA SUPERIOARA prezinta capul, colul si doua tuberoritati numite marele simicul trohanter.\Epifiza superioara este legata de corp printr-un col chirurgicalCOLUL FEMURAL-intra in constitutia anatomica a epifizei proximale sau aextremitatii superioare a osului femur, purtand inca numele de gat femural.COLUL (COLLUM FEMORIS). este o coloana osoasa puternica, turtitaanteroposterior, care uneste capul femurului cu restul osului.Directia osului e oblica de sus in jos dinauntru si afara formeaza cu corpul osuluiun unghi de 117o - 130o .Din punct de vedere descriptiv colul femurului prezinta:a. fata anterioara care este limitata in afara de linia intertrohanteriana pe care seinsera capsula anterioarab. fata posterioara concava transversal convexa de sus in jos, limita ei externafiind formata de linia intertrohanteriana posterioara. Pe linia intertrohanterianaposterioara nu se insera capsula articulara, insertia facandu-se inauntrul acesteilinii, nu toata fata posterioara a colului este in raport cu capsula articulara.c. marginea interioara mai lunga si oblic indreptata spre trohanterul mic.Extremitatea interna este ingusta, cilindrica si se uneste cu capul. Extremitateaexterna se confunda cu corpul osului si cu trohanterii.Axul colului cu axul transversal al extremitatii inferioare ce trece prin cei doicondili determina unghiul de declinatie, de 12o in mediu. Aceasta impreuna cuunghiul de inclinatie au mare rol in determinarea atitudini membrului inferior.Marirea unghiului de inclinatie duce membru in abductie, deformatie ce senumeste coxa valga.Micsorarea lui va da adductia, ce se numeste coxa vara.Marirea unghiului de declinatie imprima membrului o rotatiune interna, iarmicsorarea sau reducerea lui la 0o il duc 424c27e e la rotatia externa.STRUCTURA INTERIOARA A COLULUI FEMURALExtremitatea superioara este formata din tesut spongios. Trabeculele osoaseconstitutive, plecate de pe cilindrul epifizor, cu origine interna si externa, prinincrucisarea lor dau nastere la un sistem de bolti cu o mare importantaarhitectonica.Trabeculele interne plecand de pe partea interna a cilindrului diafizar, suntdepuse in doua grupe:1.grupul inferior ce formeaza fascicolul, trohanterian mergand in afara, descrieniste arcade cu concavitatea in jos si in afara in drumul lui spre marele trahanterunde ajunge2.grupul superior ce se indreapta inauntru catre cap, fiind numit de catre Delbetsi Basset "evantaiul de sustinere"Trabeculele externe pleaca de pe partea externa a cilindruli diafizar, sub mareletrohanter, de unde mergand spre cap, descrie o curba cu concavitatea in jos siinauntru. Aceste trabecule au fost numite de Gallois si Bosquette "fascicolarciform".Din incrucisarea trabeculelor externe cu grupul inferior al trabeculelor internerezulta un sistem de bolte numit sistem ogival de catre Delbet si Basset.Extremitatea superioara a femurului este invelita de un tesut compact careprezinta la partea inferioara a colului o ingrosare considerabila ce apare ca ocontinuare a peretelui intern al diafizei. Aceasta ingrosare poarta numele de arcullui Adams.Aceasta lama de la nivelul peretelui inferior al colului pleaca perpendicular in sussi se pierde in plin tesut al fetei posterioare a colului.Portiunea de la nivelul subtrohanterian a acestei lame poarta numele deeperonul lui Merccel.Ca puncte de osificare, femurul are unul pentru corp si patru complimentarepentru extremitatii dintre care trei pentru extremitatea superioara.De la varsta de 50 de ani, in extremitatea superioara a femurului, se incepe unfenomen de resorbtie care distruge trabeculi si are ca rezultat formarea decavitati in interiorul lor. Acest fenomen de resortie joaca un rol important inproducerea fracturilor si explica frecventa lor la o varsta mai inaintata.In primul rand aceasta rarefractie intereseaza sistemul ogival si tesutul spongiosal trohanterului.Cercetarile anatomice ale lui Tuvar (1949) Trueta si Harrison(1953), Judet R, Judet J, Dunoyer si Lagrance (1954) au precizat modalitatile devascularizare a gatului si a capului femural.Vascularizarea capului femural este asigurata prin artera ligamentului rotund siprin pediculii care nasc din arterele circumflexe.ARTERA LIGAMENTULUI ROTUND Artera ligamentului rotund, ramura din arteraacetabulara, patrunde in ligamentul rotund si la nivelul capului femoral se dividein 3-4 arteriole care se anastomoreaza cu celelalte sisteme vasculare.Aceasta artera iriga numai 1/4 sau 1/5 din capul femoral si aportul sanguin paresa creasca cu varsta intru-cat artera nu exista la copii decat in 33% din cazuri,dar la adult este prezenta in 70% din cazuri.ARTERELE CAPSULARE Sunt numeroase si se grupeaza in patru pediculii:Pedicululsuperior este cel mai important si el ia nastere din artera circumflexa posterioara.Acest pedicul alcatuit din 3-4 vase, merge pe fata posterioara a colului intr-unrepliu sinovial si patrunde in capul femural la marginea cartilajului articular. Acestpedicul superior asigura 4/5 din irigarea capului femoral. In traiectul intraosos,acest pedicul se ramifica intr-un manuchi de arteriole care se anastomoreaza cuacelea ale ligamentului rotund si cu vasele pedicului inferior si intern. Pediculiiinferiori sunt reprezentati de pediculul inferoextern care iriga colul si pintenulMerval si pediculul inferointern care patrunde in capul femoral anastomozandu-secu ramurile pedicului superior. Arterele fetelor sunt mai putin importante si ele sedistribuie la carticala anterioara si cea posterioara a gatului femoral.Dintre toate aceste surse vasculare, arterele pedicului superior sunt cele maiimportante si totodata cele mai frecvent lezate in cursul fracturilor gatuluifemoral.Necroza capului femoral este consecinta directa a lezarii acestui pedicul si ea seintalneste intr-o proportie ce poate sa mearga pana la 40% din cazuri.3.2 DEFINITIA fracturilor de col femuralFracturile de col femural reprezinta lipsa de continuitate osoasa incompleta saucompleta (cu sau fara deplasare) la nivelul colului femural.Fracturile colului femural -ocupa un loc aparte in traumatologia osteoarticularadatorita frecventei lor crescute, a dificultatilor terapeutice si a complicatiilor deordin general si local care pot sa apara in timpul evolutiei.3.3 EPIDEMIOLOGIEFRECVENTA: fracturile colului femural se intalnesc frecvent in practica; dupaunele statistici frecventa lor este de 10% din totalul fracturilor (Radulescu), 6%(Bruns) si 5,2% (Kaplan).SEX : aceste fracturi se intalnesc mai frecvent la femeile in varsta, care sunt maiputin active si mai expuse la osteoporoza.VARSTA: toate statisticile mentioneaza faptul ca frecventa fracturilor coluluifemural creste cu varsta, 75% din fracturi survin dupa 60 de ani.3.4 ETIOPATOGENIEPentru intelegera mecanismului de producere a fracturilor colului femural suntnecesare revederea unor notiuni de anatomie privind structura extremitatiisuperioare a femurului. Aceasta extremitate sub aspectul tensiunilor care seexercita asupra ei se aseamana cu bratul unei macarale. Cercetarile lui Kulmanau aratat ca intre structura trabeculara a extremitatii superioare a femurului sifortele dezvoltate in bratul unei macarale sunt izbitoare.Intr-adevar la nivelul extremitatii superioare femurale gasim substanta osoasadispusa in doua sisteme trabeculare importante.Un sistem trabecular care se rasfira ca un evantai la nivelul capului porneste pefata superioara, a acestuia indreptandu-se in jos si extern catre corticalainferioara a colului femural, constituind evantaiul de sustinere Delbet.Acest evantai, la partea sa inferioara se condenseaza intr-o zona osoasa densaconstituind pintenul Adams, iar partea posterioara este constituita din lameledure si compacte care formeaza pintenul Mercel.Un al doilea sistem trabecular, dezvoltat pe directia fortelor de tensiune caretind sa flecteze colul femural porneste din partea inferioara a capului femural sise indeparteaza in sus si extern catre corticala superioara a colului femural.Acest sistem trabecular se intersecteaza cu traveele sistemului de sustinereincat confera capsulei o rezistenta osoasa deosebita, capul fiind de fapt parteacea mai rezistenta a extremitatii superioare a femurului.Rezistenta sa este cea mai mare in centru, unde se incruciseaza cele douasisteme trabeculare osoase, materialul de sinteza va gasi la acest nivel un punctsolid de sprijin, mai cu seama ca odata cu inaintarea in varsta rezistenta capuluifemural devine cu putin inferioara aceleia a subiectilor tineri, dupa cercetarile luiNystrom.In regiunea trohanteriana doua fascicule trabeculare, pornind de la corticaladiafizara interna si externa, se inruciseaza formand o ogiva.Intre sistemul trabecular de sustinere de la nivelul capului femural si cel ogivalde la nivelul masivului trohanterian, in portiunea mijlocie a colului femural existao zona - zona ward - in care densitatea tesutului osos este mai mica. Rezistentadiminuata a colului femural in aceasta zona face ca pana la varsta de 45 de anifrecventa fracturilor mediocervicale sa fie mai mare decat a celorpertrohanteriene.Aceasta structura trabeculara densa si intretaiata se modifica cu varsta.Dupa 60 de ani asistam la o resorbtie a traseelor osoase, incat la batrani apareo zona de rezistenta mecanica scazuta, in special la nivelul stalpului extern alsistemului ogival, ceea ce face ca fracturile baricervicale si cele pertrohanterienesa fie mai frecvente dupa aceasta varsta.Cercetarile experimentale efectuate de Hirsh Franckel si in special ale luiBackman au aratat complexitatea mecanismului de producere a acestor fracturi.Backman arata ca fractura colului femural nu poate sa aiba loc decat daca incadere se produce un valgus combinat cu o miscare de rasucire a colului femuralfata de capul blocat in cotil, prin compresiunea traumatismului si contracturamusculara.Confirmand ideile lui Linton Backman arata ca in orice fractura a colului femuralexista un mecanism initial de valgus (rezultat al rotatiei externe asociate cutorsiunea) care duce la fractura in coxa valga, cu inpactarea posterosuperioara afragmentelor (fractura prin abductie angrenata).Daca rotatia externa predomina si colul cedeaza la partea posterioara seproduce fractura in coxa vara (adductie) cu tasare sau cominutie posterioara.Daca tosiunea predomina si peretele posterior al colului femural rezista, seproduce fractura spiroida cu cioc proximal.Fracturile colului femural se pot produce si prin cadere de la inaltime,cadere de laacelasi nivel sau prin accidente.3.5.ANATOMIA PATOLOGICATraiectul de fractura, in portiunea superioara, este situat juxtacefalic. El poatesa inceapa exact la periferia cartilajului articular si in aceasta situatie are toateconditiile sa lezeze pediculul vascular superior sau se situeaza putin mai extern,traiectul de fractura se indreapta spre marginea inferioara a colului, ramanandstrict sub capul femural (fractura subcapitala) sau se abate ceva mai spre afara(fractura mediocervicala).Acest traiect de fractura nu este neted ci prezinta numerosi dinti corticali, iar lapartea posterioara este modificat prin tasare si prin cominutia corticalei.O buna radiologie de profil a colului femural poate sa evidentieze prezentaunuia sau a mai multor fragmente corticale infundate la nivelul fracturii. Prezentaacestei cominutii posterioare la nivelul traiectului de fractura face ca, inmomentul reducerii fracturii sa apara un spatiu gol cervico cegalic posterior.Existenta acestui spatiu gol la partea posterioara a capului femural face caosteosinteza, atunci cand intinderea acestui spatiu este mai mare de 1/3 dingrosimea colului femural, sa fie instabila si sa duca la redeplasarea fragmentelor.Aceasta notiune capitala trebuie luata in considerare cand se decide alegereamontajului in timpul asteosintezei fracturii.In afara acestui tip de fractura cu tasare posterioara exista al doilea tip cuaspect spiroid pe care Soeur l-a etichetat drept fractura cu cioc proximal.Traiectul de fractura delimiteaza un fragment din corticala inferioara a coluluica un cioc osos in contimutate cu capul femural.Acest tip de fractura este de asemenea instabil, dar mai cu seama prezintadificultati la reducere prin manevre externe.Deplasarea fragmentelor este intalnita numai in fracturile prin adductie cum ledenumeste Bohler, in vreme ce, in fracturile prin abductie deplasarea lipseste,fracturile fiind angrenate. De alminteri aceasta notiune de "angrenat" esterelativa caci asa cum a aratat Per Linton forma fracturii in valgus sau varus estedeterminata de acelasi mecanism de producere si fractura in valgus arata doarca nu s-a depasit primul stadiu. Pentru Garden, aspectul fracturii prin abductieeste datorat gradului minim de rotatie externa a fragmentului distal care creazailuzia unei impactizari. In fractura prin adductie fragmentele osoase sedeplaseaza unul fata de celelalt: fragmentul distal se roteaza extern, anrenandfragmentul cefalic in rotatie interna, flexiune si usoara abductie, cand persistamansonul sinovial.Cand mansonul sinovial care imbraca colul femural estecomplet rupt, fragmentele prezinta o deplasare mai importanta dat fiind ca elesunt total independente si libere unul de celelalt.In aceste cazuri fractura instabila, capul nu raspunde la manevrele externe dereducere si chiar cand a fost aproximativ redusa, capul femural se redeplaseazain cursul osteosintezei.ClasificareDupa situatia traiectului de fractura, Delbet imparte fracturile colului femural infracturi :-subcapitale-transcervicale-vicotrohanteriene-baricervicaleDupa mecanismul de producere al fracturii, Bohler individualiza fracturile prinabductie si fracturile prin adductie. Fragmentele sunt dislocate, iar greutateacorpului (G) si contractia musculara (F) accentueaza deplasarea.Fracturile prin abductie fiind angrenate tratamentul si prognosticul lor estefavoralbil.Fracturile prin addcutie dimpotriva, fiind fracturi cu deplasarea fragmentelor,pun probleme dificile de tratament, iar evolutia lor este inconstanta.Pauxuls, privind fracturile colului femural dintr-un punct de vedere mecanic, leaimpartit in trei tipuri - dupa gradul de oblicitate al traiectului de fractura.- In tipul I traiectul de fractura face cu orizontala un unghi mai mic de 30o.- In tipul II, unghiul format de traiectul de fractura cu orizontala variaza intre30o si 50o.- In tipul al III-lea unghiul este mai mare de 70o.Pauxelus a aratat ca atuncicand traiectul se apropie de orizontala fortele de presiune interfragmentarafavorabila consolidarii. Cu cat traiectul tinde spre verticalitate fortele de presiunein focar se diminua si lasa locul fortelor de forfecare, cu efect nefavorabilconsolidarii.Fracturile cervicale se impart in doua grupe dupa cum traiectul de fracturadelimiteaza un lung varf osos la nivelul corticalei inferioare a colului femural,iaraceasta clasificare este facuta de Garden. El distinge fracturi cu cioc distal sifracturi cu cioc proximal care sunt mult mai dificile de redus si a caror prognosticeste mult mai intunecat.O alta clasificare o face Garden si anume clasifica fracturile colului femural inpatru grupe:- grupa I : fractura incompleta - acest tip de fractura corespunde fracturii prinabductie.- grupa II : fractura completa fara deplasare - in acest tip corticala inferioara acolului femural este rupta, dar nu exista deplasarea fragmentului cefalic.- grupa III : fractura completa cu deplasare partiala - in aceasta grupafragmenteleraman solitarizate prin sinoviala posterioara si prin repliulpectineofoveal, care se intinde la partea posteroinferioara a colului femural de lamarginea cartilaginoasa a capului pana la unghiul superior al micului trohanter.Rotatia fragmentului extern determina o basculare a capului in abductie sirotatie interna. Acest lucru este evident pe radiografie caci directia travulelor lanivelul capului femural nu mai este ascendenta, dupa axa de sprijin; ele devinorizontale, in vreme ce travulele cervicale apar verticale.- grupa IV : fractura completa cu deplasare totala - la acest tip sinoviala sirepliul pectineofoveal sunt total rupte, incat cele doua fragmente osoase devinindependente. Acest aspect este evidentiat pe cliseul radiologic unde travulelecapului apar normal orientate si paralele cu travulele cervicale.Aceasta clasificare a lui Garden este originala si prezinta un interes terapeutic. Infractura de tipul al III-lea, reducerea prin manevre externe este posibila datoritaperistentei sinovialei. In fractura recenta de acest tip, reducerea se obtine prinsimpla rotatie interna a membrului, fara nici o tractiune sau abductie.Tractiunea poate sa fie chiar periculoasa intrucat expune la desirarea sinovialeisi la bascularea capului in valgus.Fractura de tipul al IV-lea, neavand nici o conexiune sinoviala face ca reducereaprin manevre externe sa fie imposibila sau instabila. Este necesar ca, la acest tipde fractura sa se intareasca peretele posterior al colului femural printr-o grefaosoasa pentru a putea obtine consolidarea.3.6. SIMPTOMATOLOGIE CLINICA , DIAGNOSTIC POZITIV , DIAGNOSTICDIFERENTIALDiagnosticul se face pe seama examenului clinic si paraclinic.3.6.1 SIMPTOMATOLOGIE CLINICAFracturile gatului femural se manifesta printr-o simptomatologie comuna, usordiferentiata dupa cum este vorba de o fractura angrenata sau o fracturadezangrenata sau de o fractura sugcapitala transcervicala sau baricervicala.DUREREA - Spontana sau provocata prin apasare in regiunea inghinala sautrohanteriana, este prezenta in toate cazurile.IMPOTENTA FUNCTIONALA - Poate sa fie totala cand bolnavul nu poate ridicacalcaiul de pe planul patului sau , relativa cand bolnavul incercand sa faca flexiacoapsei si a gambei , calcaiul se taraste pe planul patului . Cand fractura esteangrenata miscarile active sunt posibile dar nu trebuie insistat pentru ca pot saduca la dezangrenarea fragmentelor.ATITUDINE VICIOASA - Atitudinea vicioasa a membrului de partea fracturii este infunctie de tipul de fractura . In fractura subcapitala si mediocervicalaneagrenata , membrul este in adductie fata de planu median al corpului si inrotatie externa cu marginea laterala a piciorului pe planul patului . Rotatiaexterna poate sa fie corectata , dar se reproduce imediat .Fracturile angrenate prezinta o portie fixa nemodificata .SCURTAREA MEMBRULUI - Este evidenta cand fractura este dezangrenata. Mareletrohanter se palpeaza deasupra liniei orizontale bitrohenteriene , care in modnormal uneste varful marelui trohanter cu marginea superioara a pubisului .De asemenea, triunghiul Bryant este mai mic decat cel de partea sanatoasa.Linia Schamacer, care normal, pleca de la varful marelui trohanter prin spinailiaca anterosuperioara intalneste linia mediana a corpului la nivelul ombilicului,in cazul fracturii trece sub ombilic, cu atat mai jos cu cat ascensiuneatrohanterului este mai mare.DEFORMAREA TRIUNGHIULUI SCARPA - Datorita unei tumefactii dure, semnulLaugur - este data de prezenta fragmentului extern al colului femural care esteorientat inainte din cauza rotatiei externe a membrului.La soldul fracturat se constata o hipotonie a musculaturii fesiere si o relaxare afaasciei lata - semnul Aliss - de altfel greu de apreciat.In fracturile incomplete sau angrenate simptomatologia este mai frusta.Membrul se gaseste intr-o atitudine indiferenta nici in adductie sau abductie,iar rotatia externa nu este completa. De asemenea, impotenta functionala esterelativa intrucat bolnavul poate sa corijeze in oarecare masura rotatia externa,insa nu poate sa ridice membrul de la nivelul patului in pozitia de extensie.Palparea pune in evidenta durerea la baza triunghiului Scarpa.In fractura bazicervicala rotatia externa si adductia sunt mult mai accentuate.Regiunea trohanteriana este latita datorita patrunderii bazei gatuluii femural inmasivul spongios trohanterian, iar palparea declaseaza o durere vie situatalateral, nu la baza triunghiului Scarpa, la cativa centimetri in afara artereifemurale. Scurtarea membrului este fixate, deoarece fragmentele suntangrenate.3.6.2. DIAGNOSTICUL POZITIVEste necesar si trebuie sa se faca atat in incidenta anteroposterioara cat si dinprofil. El primeste confirmarea diagnosticului clinic, furnizeaza amanunte asupratraiectului de fractura si permite sa se aprecieze, pe imaginea de profil a coluluifemural cominutia posterioara.Tot radiografia este aceea care ingaduie stabilirea tipului de fractura dupaclasificarea Garden, furnizand astfel indicatii pretioase pentru aplicareatratamentului.Diagnosticul pozitiv este relativ usor de facut cand semnele clinice suntprezente: impotenta functionala, adductia si rotatia externa a membrului,scurtare3.6.3. DIAGNOSTIC DIFERENTIALCu contuzia soldului se face pe baza caracterului durerii si al impotenteifunctionale care se risipeste repede, iar trohanterul nu este ascemionat.LUXATIA SOLDULUI - mai ales cea posterioara, se poate confunda cu fracturadeoarece membrul este tot in atitudine de adductie, dar nu in rotatie externa, iarcapul femural se palpeaza posterior. In luxatia anterioara membrul este in rotatieexterna, ca in fractura, dar in abductie.FRACTURA COTULUI - Cu luxatia centrala a capului femural se diferentiaza prindurerea vie produsa prin tactul rectal cand se apasa partea interna a cotuluifracturat.Examenul radiologic, in toate aceste cazuri inlatura orice confuzie clinica.3.7. EVOLUTIE SI PROGNOSTICFracturile colului femural au o evolutie inegala si creeaza multe deceptii,chiar daca sunt corecte tratate. Caracteristicile vascularizatiei fatului si alecapului femural si raportul acestuia cu traiectul de fractura conditioneaza inmasura covarsitoare evolutia focarului de fractura si vitalitatea capului femural.Pe langa aspectele legate de vascularizarea capului femural, evolutiafracturilor colului femural este in functie si de tipul de fractura.Fracturile cervicale angrenate (prin abductie) au o evolutie favorabila. Ele seconsolideaza in 8 saptamani, dar uneori se pot dezangrena, devenind fracturi prinadductie.Fracturile cervicale prin adductie (neangrenate) nu consolideaza daca nu sunttratate chirurgical (deseori nici dupa acest tratament).Fracturile cervicotrohenteriene consolideaza intotdeauna, dar cu pretul uneicoxe vara, a unei scurtari si a rotatiei externe.3.8.COMPLICATIICOMPLICATII IMEDIATE - Afectand deseori persoanele in varsta, in tratamentulortopedic care se facea acestora , mortatalitatea imediata ajungea pana la 25-30%. Astazi, in urma administrarii antibioticelor si a perfectionarii metodelor detratament care permit o mobilizare mai rapida a bolnavilor, accidentele dedecubit (escarele, infectia urinara, bronhopneumonia) s-au redus foarte mult simortalitatea a scazut pana la 7-8%.O Complicatii tromboembolice- Se previn prin tratament anticoagulant, care labatrani trebuie sa fie supravegheat de foarte aproape.COMPLICATII TARDIVE - Cele mai importante sunt pseudartroza, necrozaischemica a capului femural si artroza posttraumatica.O Pseudartroza - Se intalneste frecvent in evolutia fracturilor de col cudeplasare. Ea este constanta in urma tratamentului ortopedic.Se intalneste si dupa tratamentul chirugical al fracturilor, chiar corect executatintr-o proportie variind intre 11-30% din cazuri.Cauzele sunt multiple: reducerea imperfecta a fracturii, osteosinteza neadecvata,resorbtia colului, cominutia posterioara a colului, deplasari secundare, reluareaprecoce a mersului, infectia.O Necroza ischemica a capului femural - Consecutiva suprimarii vascularizatieicapului, este conditionata de o serie de factori: gradul de deplasare afragmentelor, precocitatea reducerii deplasarilor, precum si greselile de tehnica.Dupa cum arata Linton, necroza se instaleaza in primii doi ani, dar frecventa eicreste cu timpul ajungand pana la 40-50% din cazuri.Revascularizarea capului se face foarte incet de la 1 . la 3 ani, la inceput peseama vaselor ligamentuluui rotund si mai totdeauna este partiala.O Artroza posttraumatica - Apare tardiv si este relativ rara, in comparatie cualte coxartroze secundO Coxartroza posttraumatica3.9. TRATAMENTULPentru fracturile de col femural exista tratament - igienodietetic- medicamentos-ortopedic-chirurgicalTRATAMENTUL IGIENODIETETIC : - Efortul fizic - Instituirea antrenamentului fizicse face sub stricta supraveghere medicala. Miscarile vor fi de intensitate mica simedie.-Profesia - In majoritatea cazurilor sepoate continua o activitate profesionala normala, fara a supraestima totusiinterventia .-munca fizica intensa estecontraindicata , iar la nevoie se recomanda schimbarea locului de munca.-Regimul alimentar - restrictiilealimentare sunt necesare mai ales la supraponderali .- o alimentatiebogata in proteine , lactate , legume si fructe , evitarea consumului in exces aalcoolului si a tutunului.Recuperarea sechelelor precoce trebuie completata cu o serie de prescriptii pecare pacientul le va urma acasa luni si ani de zile, uneori toata viata. Acesteprescriptii fac parte din ceea ce s-a numit "igiena soldului":- scaderea in greutate, chiar sub greutatea ideala;- evita mersul pe teren accidentat si scari;- evita schiopatarea prin controlul mental al mersului;- evita ortostatismul si mersul prelungit;- de cel putin doua ori pe zi se va pastra un repaus la pat, cu membreleinferioare intinse;- sprijin in baston pe distante mai lungi;- mers zilnic pe bicicleta sau rulare la bicicleta fixa;- de doua ori pe zi va efectua gimnastica prescrisa pentru mobilitate sitonifiere muscuulara;- corectarea scurtimii membrului inferior (daca depaseste doi centimetri);- incaltaminte cu tocuri moi;TRATAMENTUL MEDICAMENTOS :Tratamentul medicamentos are un rol important in tratare, vindeacare, calmare.- analgezice: acidul acetilsalcilic in doze de la 1-3g/24h in functie de toleranta;sub forma simpla sau tamponata; algocalmin 2 comprimate la 24h; diclofenac 2comprimate la 24h, uneori se administreaza Mialgin, Piafen.- Medicamentatie antiinflamatoare: Fenilbautazona si derivatele sale. Indicatialor este rezervata perioadelor de tuse inflamatorii sau dureroase.TRATAMENTUL ORTOPEDIC :Folosesc tractiunea continua cu ajutorul benzilor adezive sau transosoasa cubrose Kirscher si reducerea urmata de imobilizare gipsata.Reducerea, urmata de imobilizare gipsata, asa cum a fost preconizat de RoyalWhitman (1897) pare mai logica ,pentru ca punerea membrului in abductiefortata si in rotatie interna reduce deplasarea fragmentelor.Contentia se face intr-un aparat gipsat pelvipevios cu placa decontraadductie,timp de 12 saptamani.Metoda nu a dus insa la rezultate sperate ,intrucat,asa cum reiese dintr-ostatistica reprodusa de Campbell siOrr,consolidarea fracturii la bolnavii peste 60de ani nu se obtine decat in proportie de 30% cazuri,cu o mortalitate de 28%.Din cauza esecurilor frecvente ale tratamentului ortopedic ,deoarece fortele deforfecare continua sa actioneze si dupa reducerea si imobilizarea fracturiimajoritatea recurg la tratament chirurgical.TRATAMENTUL CHIRURGICAL :Recurge la reducerea fracturii prin manevre externe sau sau prin artrotomie simentinerea reducerii printr-un mijloc de osteosinteza ,suprimand actiuneafortelor de forfecare in focar.-Osteisinteza cu compresiune - Cu ajutorul unui surub cu resort sau surubplaca cu resort care realizeaza o presiune axiala a fragmentelor osoase.-Grefele osoase - Au fost folosite de mult timp in tratamentul fracturilorcolului femural in scopul prevenirii lipsei de consolidare.-Osteotomia - In fracturile colului femural cauta sa inlocuiasca fortele deforfecare din focare prin forte de presiune.-Proteza - De substituire a capului femural este folosita in tratamentulfracturilor mediocervicale la persoanele in varsta de peste 65 de ani.-Brase filetate Knowles3.10.PRINCIPIILE SI OBIECTIVELE RECUPERARII FRACTURII DE COL FEMURALBalneofizioterapia este o ramura a medicinii generale care foloseste inscop terapeutic agenti fizici naturali sau artificiali.Balneofizioterapia are cele mai largi recomandari, cu cele mai eficiente rezultate.Aproape ca nu exista contraindicatii , excluzind bineinteles numai formelecomplicate (cardiaci, pulmonari decompensati, etc).Mijloacele fizicale cele mai folosite sunt din domeniul electroterapiei,termoterapiei si balneoterapiei.In fractura de col femural aceasta ramura medicala grabeste fenomenul devindecaresi inlatura mai repede impotenta functionala.1.HidroterapieSe intelege prin hidroterapie aplicarea in scop profilactic si curativ a unui numarvariat de proceduri, care au la baza apa la diferite temperaturi si sub diferite staride agregatie, ca si unele tehnici strans legate de aceasta.-Dusul cu aburiDusul cu aburi consta in proectarea vaporilor supraancalziti asupra regiuniilimitate. Tehnicianul trebuie sa fie atent ca nu cumva sa stropeasca bolnavul cupicaturi de apa fierbinte provenite din condensarea vaporilor pe furtun si peportiunea metalica a dusului. Este nevoie ca instalatia pentru dusul cu aburi safie prevazuta cu dispozitive de separare a apei de condensare si cusupraancalzitoare pentru aburi. Inainte de a aplica jetul de vapori asuprabolnavului, tehnicianul si-l proecteaza pe palma pentru a se asigura de lipsapicaturilor de apa fierbinte.Durata dusului cu aburi este de 3-6 minute se poate sa fie dat ca procedura desine statatoare, poate sa preceada o baie generala sau se poate asocia cu masaj.La sfarsit se aplica o procedura de racire-spalare sau dus de 18-200 .Modul de actiune: dusul cu aburi are o actiune puternica asupra circulatiei,provocand hiperemie si resorbtie locala.-Dusul-masajAcesta consta in aplicarea mai multor dusuri rozeta la temperatura de 38-400,concomitent aplicandu-se si masajul, conform tehnicii obisnuite. Pentru aplicarealui exista instalatii speciale cu 4-6 dusuri verticale, in rozeta, situate unul langaaltul, care se pun simultan sau separat in functiune. In lipsa unei instalatiispeciale, se poate efectua si cu un dus mobil, la capatul caruia se aplica o rozeta.Durata masajului este de 8-15 minute.Bolnavul este culcat dezbracat complet pe un pat special de lemn. Se deschiddusurile si in timp ce apa curge pe corp, tehnicianul executa masajul conformtehnicii cunoscute.Modul de actiune: dusul-masaj provoaca o hiperemie importanta, mai ales inregiunea tratata; are un important efect resorbant si tonifiant.-Baia kinetoterapeuticaEste baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului. Seefectueaza intr-o cada mai mare ca cele obisnuite, care se umple . cu apa latemperatura de 36-370 C si mai rar 380 .Bolnavul este invitat sa se urce in cada si, timp de 5 minute, este lasat linistit.Dupa aceasta, tehnicianul executa (sub apa) la toate articulatiile, toate miscarileposibile. Tehnicianul sta la dreapta bolnavului.Toate aceste miscari se executa intr-o perioada de timp de 5 minute. Dupaaceea bolnavul sta in repauz, dupa care este invitat sa repete singur miscarileimprimate de tehnician.Durata baii este de 20-30 minute, dupa care bolnavul este sters si lasat sa seodihneasca.Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii musculare carese produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corpului conform legii luiArhimede.Dusul subacval:Consta din aplicarea sub apa a unui dus sul de mare presiune 3-6 atmosfere cutemperatura mai mare decat a apei de baie. El se poate efectua intr-o cada cuapa la 35-38C cu ajutorul unui dus sul mobil cu presiune mare care seintroduce in apa pe segment sub controlul uneia din mainile asistentului pana la5-10cm de regiunea de aplicat. Durata procedurii este de 5-10minute. Actiuneaintensa a dusului subacval se datoreste temperaturilor diferite baie si dus precumsi masajului puternic al coloanei de apa care comprima puternic tesuturile.Efectul este asemanator dusului masaj dar este suportat mai bine datorita baiicalde.2. Termoterapia-Compresele cu aburiAvem nevoie de: doua bucati de flanela, o bucata panza simpla sau un prosop, opanza inperneabila, o galeata cu apa, la temperatura de 60-70.Se plaseaza pe regiunea interesata o flanela uscata peste care se aplica obucata de panza sau prosopul muiat in apa fierbinte si bine stors, iar pesteaceasta se aplica cealalta flanela. Totul se acopera cu bluza inperneabila sau seaplica un termofor.Durata totala a procedurii este de minim 20 de minute si de maximum 60 deminute.Modul de actiune: resorbtiv, analgezic, antispastic.-Impachetarea cu parafinaSe ia o cantitate potrivita (aproximativ 150-200 g) si se topeste intr-un vas latemperatura de 65-70; in asa fel ca sa mai ramana cateva bucati netopite, inscopul evitarii supraincalzarii. Cu ajutorul unei pensule late de 8cm. sepensuleaza regiunea. Grosimea stratului este de 0,5-1cm. Peste stratul deparafina se aplica bucati de vata sau flanela si apoi se acopera regiunea cupatura.Durata inpachetarii este de 20-60 minute. Inlaturarea parafinei se face cuusurinta din cauza transpiratiei care are loc sub stratul de parafina. Procedura setermina cu o spalare la temperatura de 20-22.Modul de actiune: are o actiune locala si provoaca o incalzire profunda siuniforma a tesuturilor. Suprafata pielii se incalzeste pana la 38-40. La locul deaplicare se produce o hiperemie puternica si transpiratie abundenta.-Ungerile cu namolBolnavul complet dezbracat sta cateva minute la soare pana i se incalzestepielea, apoi se unge cu namol proaspat complet sau partial. Se expune din noutimp de 20-60 minute, pana cand incepe namolul sa se usuce. In acest intervalde timp va purta o compresa rece la frunte iar capul ii va fi aparat de soare cu opalarie sau umbrela.Dupa aceasta o scurta baie in lac sau in mare, se va sterge, se va imbraca si seva odihni la umbra sau intr-o camera, aproximativ o ora.Modul de actiune: ungerile cu namol isi bazeaza actiunea pe elementul termicalternant, rece la inceput, apoi cald, datorita incalzirii namolului la soare si dinnou rece, datorita baii din lac si reactiei vasculare la aceasta; al doilea elementeste reprezentat de actiunea specifica a substantelor resorbite in organism.3 ElectroterapiaElectroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiaza utilizarea actiuniidiverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sauprofilactic.In recuperarea fracturilor de col femural se recomanda:1. Curentul galvanic: este un mijloc clasic si fidel de sedare a durerilor nevralgice.Electrodul pozitiv are o actiune sedativa locala, ca si curentii descendenti sicurenti ascendenti aplicati contralateral duc la o crestere a pragului desensibilitate.Galvanizarea poate sa utilizeze concomitent si introducerea de ioni cu actiuneantalgica (ionoforeza transversala cu novocaina, aconidina sau revulsiv cuhistamina).2. Curentul diadinamic: se prescrie in aplicatii transversale sau longitudinale: operioada lunga, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1data pe zi. Se recomanda 10---14 sedinte.-Curentii Trabert: sunt curenti cu impulsuri de fregventa 140 Hz, impuls 2 ms,pauza 5 ms, la care tot catodul este electrodul activ antalgic. Duratatratamentului este de 15-20 minute, cu crestere treptata a intensitatii. Se repetade 1-2 ori pe zi.Atat curentul diadinamic, cat si curentul Trabert determina o puternica senzatie,cu aspect vibrator, o excitatie a mecanoreceptorilor tesuturilor de sub electrozi.Efectele antalgice se explica tocmai prin aceasta senzatie.3. Curentul faradic - se indica faradizarea cu periuta sau cu ruloul, plimbate peregiunea dureroasa pudrata cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiindtetanizat.Aceste proceduri sunt bine receptate si tolerate de pacienti pentru starea de binepe care o degaja si modul in care, corectand dezechilibrul, se imbunatatestefunctionalitatea.4. Ultrasunetele sunt utilizate in consolidarea fracturilor, datorita efectului de"masaj mecanic", tisular, profund, fiind indicat pentru durere, inflamatie,mobilitate.5. Undele decimetrice si microundeleSunt emise de un dipol sub forma unui fascicul de unde electromagnetice (ca laradar) directionat spre zona de tratat. Sunt metode radiante cu care putemincalzi tesuturile pe profunzimi variabile in functie de tipul emitatorului, dedistanta acestuia, de tegument, de dozaj, de durata tratamentului.6. Radiatia infrarosieIn afara de lumina solara, care este deosebit de bogata in radiatii infrarosii sicare este utilizata in terapeutica sub forma asa -numitei helioterapii.Aplicatiile de radiatii infrarosii in terapeutica se pot face in doua moduri: inspatiul inchis, sub forma asa-numitelor bai de lumina proceduri intensetermoterapice sau in spatiu deschis, in aer liber, sub forma asa-nummiteloraplicatii de sollux.In baile de lumina se realizeaza o incalzire a aerului pana la temperaturi ridicate(60-70-80).In functie de scopul urmarit, bolnavul va sta in baia de lumina intre 5-20 minute.Dupa expirarea timpului prescris se aplica bolnavului o procedura de racirepartiala.Efectul radiatiilor infrarosii :Radiatiile infrarosii au actiune calorica. Ele actioneaza asupra circulatiei dinderm provocand o vasodilatatie subcapilara, intensificarea schimburilor dintrecelulele de cresterea fenomenelor osmotice si cresterea debitului sangvin.4. Masajul medicalPrin notiunea de masaj se intelege o serie de manipulatii manuale variate,aplicate la suprafata organismul in scop terapeutic sau igienic.Este important ca, inainte de a incepe masajul, sa se controleze stareategumentului bolnavului urmarindu-se in special , eventuale infectii ale pielii carecontraindica masajul, precum si eventualele echimoze.Durata unei sedinte variaza intre 5-10 minute iar frecventa este de obicei de osedinta pe zi. Durata tratamentului poate fi intre 2 si 4-6 saptamani, uneori chiarmai mare, ca in afectiunile ortopedice.- Efectele fiziologice ale masajuluiEfecte locale:1. Actiune sedativa asupra:- durerilor de tip nevralgic;- durerilor musculare si articulare.Actiunea sedativa se obtine prin manevre usoare, lente care stimuleaza repetatextraceptorii si proprioceptorii existenti.2. Actiunea hiperemianta locala se manifesta prin incalzirea si inrosireategumentului asupra caruia se exercita masajul aceasta actiune se exercita prinmanevre mai energice care comprima alternativ vasele sangvine.3. Indepartarea lichidelor de staza cu accelerarea proceselor de resorbtie in zonamasata. Masajul permite inlaturarea lichidelor de staza. Acest efect este beneficla persoane cu insuficienta venoasa periferica si apare dupa manevre profundecare conduc lichidul de staza de la periferie spre centru.Efecte generale:Cresterea metabolismului bazal stimuleaza functiile aparatului respirator sicirculator, influenteaza favorabil starea generala a organismului, imbunatatestesomnul, indeparteaza oboseala musculara.Toate aceste efecte generale se explica prin actiunea masajului asupra pielii careeste un organ bine vascularizat si mai ales bogat inervat.Cea mai importanta actiune fiziologica a masajului este reprezentata demecanismul reflex asupra organelor interne. Aceasta se explica prin stimulii carepleaca prin exteroceptori si proprioceptori, care simt de diferite intensitati pe caleaferenta catre SNC, iar de acolo pe cale eferenta, ajung la organele interne insuferinta. Toate actiunile care se petrec la exteriorul corpului ajung si la distanta(la organele interne). Fiecare organ se manifesta prin senzatii dureroase petegument, deci fiecarui organ ii corespunde la exterior o zona cutanatareflexogena sau metamerica, care trebuie cunoscuta de maseur pentru a sti saactioneze cu manevre specifice pentru organele interne.Un alt mecanism al masajului este actiunea mecanica produsa de manevrele maidure ca framantarea: contratimpul, mangaluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentulcare se face transversal pe fibrele musculare ceea ce duce la tonifiereamusculaturii, imbunatatirea functiei si fortei musculare care participa la miscareaintr-o articulatie.Prin aceasta actiune mecanica, lichidele interstitiale in exces din muschi, seresorb in sange pentru a fi eliminate de organele excretoare; imbunatatesteactivitatea circulatiei sangelui care duce la mutatia elementelor anatomice dinintreg organismul si odata cu aceasta reducerea activitatii inimii.- Tehnica masajuluia)Masajul regiunii fesiereRegiunea fesiera este limitata in sus de creasta iliaca, in jos de plica fesiera.Masajul regiunii fesiere va consra in neteziri si presiuni efectuate cu pulpadegetelor reunite, urmate de un masaj vibrator, insistent mai ales in plica fesiera,la nivelul marii scobituri sciatice.b)Masajul articulatiei coxofemutaleEste foarte dificil, datorita musculaturii masive care inconjura articulatia.Accesul la capsula articulara este posibil numai prin doua puncte:- la nivelul insertiei muschiului croitor, pe partea lui interna, pe unde sepatrunde prin apasare si se executa miscari vibratorii.- intre trohanter si tuberozitatea ischiatica, unde se patrunde punandbolnavul sa flecteze genunchiul si sa faca o usoara abductie a coapsei. Aici sepoate executa un masaj vibrator si chiar baterea.c)masajul coapseiCoapsa are forma unui trunchi de con cu baza in sus. Distingem la coapsaregiunea femurala anterioara si posterioara.In regiunea femurala anterioara pielea este mai groasa pe partea laterala decatpe cea interna este mai mobila, alunecand pe planurile subiacente. Maseurultrebuie sa respecte partea superioara a coapsei, triunghiul Scarpa.Regiunea femurala posterioara are pielea de asemenea foarte mobila, cuexceptia partii externe.Masajul coapsei incepe cu netezirea cu presiune bimanuala, mai intai pe fataanterioara si externa, bolnavul fiind in decubit dorsal, apoi pe fata posterioara siinterna, bolnavul fiind in decubit ventral. Se executa aceste meteziri cu policelepe fata anterioara si cu celelalte patru degete pe fata posterioara a coapseiincepand din dreptul genunchiului in sus catre baza coapsei.Urmeaza framantarea musculaturii coapsei, care se poate face cu energie, subtoate formele, de la presiune cu o mana sau cu ambele maini in petrisaj, cutorsiune a musculaturii.In regiunea laterala a coapsei, pe tensorul fasciei lata se face masajul cu dosulfalangelor, sub forma de pieptene, de jos in sus.- KinetoterapiaMobilizarea soldului trebuie inceputa imediat ce devine posibila, deci chiar dinperioada de imobilizare la pat a pacientului.Ca principiu universal valabil, ramane orientarea tipului si intensitatiikinetoterapiei dupa regula "non" durerii.A.Refacerea mobilitatii si refacerea fortei musculareSe vor aborda in acest context doar aspectele legate de recuperareaamplitudinii miscarilor si recastigarea fortei musculare pentru miscarilefiziologice.Reeducarea flexiei se poate face prin:1.Prin adoptarea anumitor posturi ;Exercitiul 1- Corpul pe o planseta inclinata: piciorul homolateral se sprijina pe unscaunel: inaltimea scaunelului este in functie de capacitatea de flexie aarticulatiei coxofemurale, inclinarea plansetei fiind un mijloc de gradare.Exercitiul 2 - sprijin pe membrul inferior sanatos, cu piciorul homolateral ridicatpe un scaun: inaltimea scaunului si aplecarea trunchiului in fata maresc gradul deflexie a articulatiei.2.Prin mobilizari pasive;Acestea se realizeaza prin flexia femurului pe bazin sau a bazinului pe femur.Intotdeauna genunchiul trebuie sa fie flectat pentru a destinde ischiogambierii.Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal, cu membrul inferior sanatos extins:asistentul aplica priza pe treimea inferioara a coapsei, executand flexiaarticulatiei coxofemurale (genunchiul este flectat).Exercitiul 2 - Pacientul in sezand la marginea mesei: asistentul, cu corpul sau,fixeaza coapsa suferinda printr-o presiune asupra genunchiului in axul coapsei;pacientul apleaca trunchiul inainte; asistentul prinde cu ambele maini regiunealombara marind bascularea anterioara a bazinului.3.Prin mobilizari autopasive;Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal: isi prinde cu mainile coapsa si setractioneaza; daca unghiul de flexie e prea mic pentru a putea ajungr la coapsa,se poate tractiona prin intermediul unei chingi trecute peste picior sau pestegenunchiul flectat.Exercitiul 2 - Din postura patrupeda se forteaza flexia coxofemuralei pringreutatea trunchiului; oblicitatea coapsei determina variatiile unghiului de flexie.4.Prin miscari activeExercitiul 1 - Din ortostatism cu spatele la perete flecteaza coxofemurala cugenunchiul flectat, tragand coapsa la piept; tot din ortostatism, va executagenuflexiuni, cu trunchiul usor aplecat inainte.Exercitiul 2 - Din sezand pe podea, se flecteaza coapsa, aplecarea trunchiuluispre coapsa mareste amplitudinea flexiei coxofemufale.Reeducarea extensiei1.Prin adoptarea anumitor posturi;Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal cu o perna sub fese; membrul inferiorafectat intins, cel contra lateral mult flectat.2.Prin mobilizari pasive;Exercitiul 1 - Pacientul in decubit ventral: asistentul cu o mana, fixeaza pe masabazinul, iar cu antebratul si mana cealalta, trecute pe sub gamba, genunchi sicoapsa, realizeaza extensia.Exercitiul 2 - Pacientul in decubit lateral, cu membrul inferior opus mult flectatsi fixat de catre asistent cu o mana; cu axila aceluiasi membru superior,asistentul fixeaza bazinul, iar cu mana opusa realizaza extensia coapsei dedeasupra.3.Prin miscari autopasive;Exercitiul 1 - Pacientul se afla in decubit dorsal mentinand cu mainilegenunchiul membrului opus la piept, membrul afectat intins pe un plan inclinat.4.Prin miscari active;Exercitiul 1 - Pacientul in decubit ventral, ci bazinul fixat: se executa extensiiale coxofemuralei, cu si fara flectarea genunchiului.Exercitiul 2 - Pacientul in decubit lateral (pe partea sanatoasa) se face extensiacoapsei, in timp ce asistentul i inpinge in fata bazinul.Reeducarea abductiei1.Prin adoptarea anumitor posturi;Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal cu un suport triunghiular intre coapsesau cu o perna intre genunchi pentru abductia bilaterala.Exercitiul 2 - In pozitia "sezand calare" pe o bancheta.2. Prin mobilizari pasive;Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal, utilizeaza membrul inferior sanatos castabilizator acesta fiind in abductie, cu gamba "cazuta" la marginea mesei.Exercitiul 2 - Pacientul in ortostatism, cu picioarele indepartate: asistentul, laspatele lui ii prinde cu mainile din lateral, bazinul inpingandu-l spre parteasanatoasa.3. Prin miscari autopasive;Exercitiul 1- Pacientul in ortostatism, cu membrul inferior lezat intins si inusoara abductie, cu piciorul sprijinit pe un mic suport: executa o genuflexiune pemembrul inferior sanatos.4. Prin miscari active;Exercitiul 1 - Pacientul in decubit lateral pe partea sanatoasa: se ridica(genunchiul extins) membrul inferior lezat.Exercitiul 2 - Din ortostatism se fac fandari laterale.Reeducarea adductiei1.Prin adoptarea anumitor posturi;Exercitiul 1 - Din decubit dorsal pacientul incruciseaza membrele inferioare cugenunchii intinsi, membrul inferior lezat este dedesupt, si din pozitia sezand sepoate incrucisa coapsa (pozitia "picior peste picior").Exercitiul 2 - Pacientul in decubit homolateral, cu o perna sub grnunchi,membrul inferior este flectat din coxofemurala si grnunchi.2.Prin mobilizari pasive;Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal: se flecteaza articulatia coxofemurala siasistentul executa tractiunea de adductie, avand grija sa fixeze bazinul.Exercitiul 2 - Pacientul in decubit contralateral cu membrul inferior flectat dincoxofemurala si genunchi, degajand posibilitatea de adductie pentru membtulinferior de deasupra; daca bazinul este la marginea mesei, adductia poate fi multamplificata.3. Prin miscari autopasiveExercitiul 1- Pacientul in decubit homolateral cu membrul inferior lezat prins inchingi de un scripete si tractionat in adductie cu mana.4. Prin miscari activeExercitiul 1 - In decubit dorsal: incrucisari ale membrelor inferioare (genunchiulintins). Idem, cu membrele lipite: se fac miscari de lateralitate cu amandoua,concomitent.Reeducarea rotatiei1.Prin adoptarea anumitor posturi;Exercitiul 1- Bolnavul sezand pe sol, cu genunchii flectati si picioarele in afaraaxului coapsei (rotatie interna) sau inauntrul axului (rotatie externa).2.Prin miscari pasive;Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal: asistentul prinde treimea inferioara acoapsei, ruland-o inauntru sau inafara (genunchiul intins).Exercitiul 2 - Pacientul in sezand, cu genunchiul flectat: asistentul utilizeazagamba ca pe un levier: se face priza pe condilii femurali, iar cu antebratulmobilizeaza gamba.3.Prin miscari autopasiveSe pot executa mai multe montaje cu ajutorul scripetilor.4.Prin miscari active;Exercitiul 1 - Pacientul in decubit ventral, cu genunchiul flectat: deplasareagambei intr-o parte si in alta.Exercitiul 2 - Pacientul sta pe un scaun cu coapsele, genunchii si gambele lipiteunele de altele: se fac deplasari ale gambelor spere stanga si spre dreapta.B. Reluarea mersuluiExercitiile de reluare a mersului incep, desigur, cu perioada de adaptare laortostatism care in special la varstnici capata importanta deosebita.In momentul in care statiunea in picioare este posibila fara tulburari de echilibru,se incepe mersul.1.Mersul, fara sprijin pe membrul inferior afectat este aproape regula intr-oprima etapa, in recuperarea traumatismelor soldului. Pacientul este invatat samearga cu carje astfel:a) sprijin pe membrul sanatos;b) carjele se duc in fata;c) membrul afectat se duce intre carje, fara incarcare (atinge doar solul);d) se trece greutatea corpului pe carje prin balansarea in fata a acestora;e) membrul inferior sanatos se trece printre carje si se sprijina pe sol inainteacarjelor, concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe carje pe membrulsanatos.Pacientul va fi invatat sa urce si sa coboare o scara. Se urca cu membrul sanatosapoi carjele si membrul afectat apoi este adus piciorul sanatos pe aceasi treapta.2.Mersul cu incarcare a membrului afectat se reia treptat, in functie de tipullezionar. In fractura inchisa de col femural incarcarea pe membrul afectat incepedupa 90 zile Aceste momente nu inseamna reluarea sprijinului 100%, ci doarinceputul cu un procent de 8-10% din greutatea corpului.3.Mersul in baston se incepe cand pacientul a ajuns la o incarcare deaproximativ 50% si pelvisul nu mai basculeaza datorita insuficientei abductorilor.Bastonul se tine in mana opusa membrului afectat si se deplaseaza inpreuna.Incarcarea in continuare se gradeaza slabind sprijinul mainii pe baston. Existabastoane dinamometrice care inregistreaza presiunea mainii. Uneori mersul cusprijin in baston se va pastra toata viata.Refacerea completa a mersului cere o serie de exercitii complexe: mers liber,mers pe panta, mers inapoi, mers in lateral, mers cu picioarele incrucisate, mersin zig-zag, intoarceri etc.- Terapia ocupationalaEste o metoda de reeducare activa care completeaza kinetoterapia folosinddiverse activitati adaptate la tipul de deficiente motorii ale individului cu scoprecreativ si terapeutic, ajutand bolnavul sa folosesca mai bine muschii ramasiindemni si recuperand functia celor afectati de boala, contribuind astfel lareadaptarea functionala la gesturile vietii curente.Prin aceasta terapie se evita pasivitatea in care se fixeaza bolnavul spitalizat peperioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse miscari utile si contribuindastfel la readaptarea functionala la efort.Urmareste prelungirea exercitiilor de kicetoterapie pentru mobilizare articularasi/sau tonifierea musculara, utilizand o serie de activitati complexe distractivesau capaciteaza atentia si rabdarea pacientului pentru o perioada mai lunga detimp. In general, aceste activitati se executa cu mainile dar forta motrica esterealizata de membrele inferioare prin diverse tipuri de mobilizare:- pedalaj de bicicleta;- alunecarea piciorului intr-un jgheab rotund;- miscare laterala (abductie-adductie);- mers pe plan ascendent;- mers pe banda sau pe scara rulanta.- Cura balneo-climatericaIntrucat sechelele posttraumatice ale soldului include de regula deficitefunctionale determinate de leziuni produse la nivelul structurii osteoarticulare,periarticulare si musculare carora li se adauga efectele negative de mobilizare infaza ortopedica, chirurgicala in afectiunile posttraumatice.Obiectivele si continutul curelor balneo-climaterice vor fi in totalitate derecuperare imediata, ele avand rolul de refacere a functiei diminuate din cauzatraumatismelor.Sunt indicate urmatoarele statiuni: Amara, Bazna, Eforie Nord, Mangalia siTechirghiol.IV. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI IN FRACTURA DECOL FEMURAL4.1. Conditii de spitalizarePacientii sunt internati in saloane cu 4-6 paturi. Saloanele au faianta pejumatate din perete, gresie pe jos care trebuie spalata si dezinfectata de cate orieste necesar; paturile sunt rulante si prevazute cu dispozitive de ridicare sicoborare; stative pentru perfuzii.4.2. Rolul asistentei medicale la diagnosticarea afectiuniiRecolteaza prin punctie venoasa analizele uzuale:a) Hemoleucograma: Hemoglobina (12-18g%); Hematocrit (36-52%);Tromocite (150.000-400.000/mm3); Fibrinogen (200-400 mg %); Leucocite(4.500- 11.000/mm3)b) Coagulograma: Timp Quick si Timp Haxull (1-2mm)c) Biochimia: Calciu (8,5-10,5 mg/dl); Colesterolul (120-220 mg/dl);Creatinina (0,5- 1,2 mg/dl); Glicemia (70-120mg/dl); Acid uric (3,5- 7,2mg/dl)d) Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH): la barbati este3-8mm/l/ora, iar la femei este 6-11 mm/l/orae) Uroculturaf) Sumar de urinaPunctia venoasa reprezinta inteparea unei vene cu ajutorul unui ac atasat laseringa.Bolnavul este prgatit fizic si psihic anuntandu-l si explicandu-i necesitateatehnicii. Bolnavul este asezat fie pe un scaun cu membrul superior sprijinit inextensie sau culcat pe pat, in decubit dorsal cu membrul superior sprijinit inextensie.Se dezbraca bratul ales, se aseaza sub brat o perna si apoi musamauasolicitandu-I bolnavului sa mentina bratul in pozitia necesara.Asistenta medicala se spala pe maini cu apa curata si sapun dupa care sedezinfecteaza cu alcool sanitar.Se aplica garoul la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a bratului, cuindexul mainii stangi, se palpeaza locul pentru punctie si se dezinfecteaza cu untampon cu alcool. Se cere bolnavului sa deschida si sa inchida pumnul de catevaori ramanad cu el inchis. Se introduce acul in mijlocul venei in directia axuluilongitudinal al venei, se impinge acul de-a lungul venei la o adancime de 1-1.5cm. Cu mana stanga se trage incet pistonul asprinand pana se extrage cantitateanecesara de sange. Se deaface garoul si bolnavul deschide pumnul, apoi seaplica un tampon de vata cu alcool peste locul unde este acul si se retage acul.Sangele recoltat se scurge in eprubetele pregatite.Se spala pe maini cu apacurata si sapun.Urocultura caracterizeaza prezenta bacteriilor in urina. Recoltarea urinei pentruurocultura se poate executa direct din mijlocul jetului urinar, 10-20 ml urina, introeprubeta sterile cu dop de vata sau prin sondaj vezical; dupa ce se (introduce10-2) arunca primele picaturi de urina , se introduce 10-20 ml de urina ineprubeta sterila prin sonda.Participarea asistentei medicale la examenul radiologicRolul asistentei medicale: investigarea bolnavilor prin examenul radiologic alsistemului osteoarticular nu necisita o pregatire prealabila deosebita.Pansamentele vor fi ridicate de pe portiunile examinate, iar unguentele sau alteforme medicamentoase vor fi indepartate prin spalare cu alcool caci prinsubstantele rasioopace pe care eventual le contine, ele pot produce opcitate deimagine. Pentru executarea radiografulor, bolnavul va fi culcat pe masa deradiografie. Medicul radiolog va stabili pozitia adecvata bolnavului pentruexaminare, iar asistenta va trebui sa ajute bolnavul pentru ocuparea simentinerea acestei pozitii. Daca miscarile il provoaca dureri, atunci inainte deexaminare, bolnavul va primi un medicament analgesic.4.3. Supravegherea pacientuluiIn ingrijirea bolnavului asistenta medicala este obligate sa-l supraveghezepentru a culege toate datele privind starea generala si evolutia bolii acestuiacomunicand medicului tot ce a observat la bolnav, in cursul zilei sau noptii.Va sta cat mai mult la patul bolnavului si va urmari comportamentul bolnavului(faciesul starea psihica, reactivitatea generala, somnul); functiile bolnavului,vitale si vegetative ale organismului; aparitia unor manifestari patologice.Datele culese de asistenta medicala din supravegherea bolnavului vor fi notategraphic in foaia de observatie.Observarea faciesului, a starii psihice, a somnului bolnavului si reactivitatiigenerale este importanta pentru stabilirea diagnosticului si aprecierea evolutieibolii.In supravegherea functiilor vitale si vegetative ale organismului vom urmari:O temperaturaO respiratiaO pulsulO tensiunea arterialaO diureza4.4. Rolul asistentei medicale in administrarea medicamentelor indicate de medicAsistenta medicala va administra medicatia bolnavului sub indrumareamedicului respectand anumite reguli. Nu va inlocui niciodata medicamentulprescris cu un alt medicament cu efect asemanator. Va verifica etichetamedicamentului inainte de administrare ca acesta san u fie alterat, degradat sanu aiba culoarea schimbata. Respectarea caii de administrare este obigatorie,deoarece nerespectarea poate duce la accidente grave; a orarului deadministrare si a ritmului prescris de medic deoarece unele substante sedescompun sau se elimina din organe intr-un anumit timp.Orarul de administrare a medicamentelor este in functie si de alimentatiabolnavului.Asistenta medicala va respecta doza prescrisa, somnul fiziologic al bolnavului.Va evita incompatibilitatea dintre medicamente.De exemplu, cand administreaza oxacilina si gentamicina in acelasi timp se vaadministra prin injectii separate deoarece cele doua combinate precipita.Daca intervin greseli in administrarea medicamentelor va anunta imediatmedicul.Va avea grija sa administreze imediat medicamentele deschise deoarecese altreaza repede si va preveni infectiile intraspitalicesti prin respectareamasurilor de asepsie si igiena pentru fiecare cale de administrare.4.5. Pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii4.5.1.Pregatirea preoperatorie1. Pregatirea psihologica se incepe din momentul in care se decide operatia.Deoarece multi dintre pacienti au teama de spitalizare, de diagnostic, deperioada de inconstienta din timpul anesteziei si dupa anestezie, durere,despartire de familie, de moarte, asistenta medicala are rolul sa-l ajute pe bolnavsa-si exprime gandurile, grijile si teama, ii da incredere in echipa operatorie, iiasigura de o prezenta care-l va sustine, ii explica ce se va intampla cu el in salade operatie, in timpul transportuluii in sala de preanestezie si unde va fi dupaoperatie si cat va dura.2. Pregatirea generalaa) Bilantul clinic cuprinde:- antecedentele: heredocolaterale sau familiare (ne intereseaza boli ca:tuberculoza, hipertensiunea arteriala, diabet, neoplasme, cardiopatii)- starea generala: varsta greutatea slabire asociata cu deshidratare- aparatul respirator se cauta afectiuni pleuropulmonare prin inspectie se caracterizeaza semnele functionale: frecventa, amplitudinea, ritmulrespiratiei ce se trece pe foaia de temperature de catre asistenta medicala obligatoriu se completeaza cu radiografia pulmonara.- aparatul cardio-vascular Se face prin conscultatie, palpare, puls, frecventa amplitudinea. Tensiunea arteriala se masoara cu sfingomanametrul. Cantitatea de lichide tolerate de sistemul cardiovascular E.K.G (electrocardiograma) obligatoriu la persoanele de peste 45 de ani.b) Bilantul paraclinic cuprinde:- examenele de rutina absolut obligatorii: Determinarea de grup sanguine si factor RH (se recolteaza 2 ml se sangeintravenous pe nitrat de sodiu) Glicemie, uree, creatina, fosfataza alcalina- examene complete HLG (hamoleucograma) cu formula leucocitara - se recolteaza prin punctievenoasa 2 ml de sange pe E.D.T.A. V.S.H. (viteza de sedimentare a hematular) se recolteaza prin punctievenoasa fara staza venosa 1.6 ml sange pe 0.4 ml de nitrat de sodium 8 Valori normale la 1 ora 2-5 mmla 2 ore 5-10 mmla 24 ore 20-50 mm Probe de coagulare: se recolteaza 4,5 ml sange prin punctie venoasa pe 0,5ml oxalate de sodium 3,8 %- timp Quick - valori normale = 6-12secunde- timp Hovell - valori normale= 60-120secunde Bilantul electronic Examenul sumar de urina3. Pregatirea localaIn ziua precedenta se recomanda pacientului repaus, regim alimentar usordigerabil care sa contina multe lichide pentru a creste diureza, pentru diminuareasetei postoperatorii, pentru hidratare si pentru ca prin diureza are actiunedexzintoxicanta a organismului.Se va efectua clisma seara, iar la indicatiamedicului se poate efectua si dimineata.Se va efectua baia, dus sau baie pe regiuni la pat, verificandu-se regiuneainghinala, ombilcul, unghiile sa fie taiate si sa nu aiba oja.Cu un aparat de ras propriu sau de unica folosinta se rade pe portiune cat mailarg posibil, dupa care se badijoneaza regiunea rasa cu tinctura de iod pesstecare se pune un pansament antiseptic uscat.In dimineata respectiva, in salon, se indeparteaza bijuteriile de pe pacient sitoate lucrurile inutile, se indeparteaza proteza dentara mobila, se imbracabolnavul cu pijamaua curata si se pregatesc documentele (foaia de observatie,analize, radiografii)care insotesc bolnavul la sala.Transportul pacientului se face cu patul rulant sau cu targa unde va fi instalatconfortabil si invelit.In sala de preanestezie se verifica regiunea rasa, daca nu are ecoriatii si esterasa corect. Se verica starea de curatenie si daca s-a indepartat proteza dentaramobila.Se pregatesc zonele pentru perfuzii si se monteaza o sonda urinara in conditiide asepsie dupa care se pune in regiunea perineului un camp steril.In sala de operatie - felurile de anestezie generala sau rahianestezie.Dupa interventia chirurgicala care dureaza in jur de 100 min se aplica feseelastice.4.5.2 Ingrijirile postoperatoriiIncep imediat dupa interventia chirugicala si dureaza pana la vindecareacompleta a bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se acorda pentru restabilireafunctiilor organismului, asigurara cicatrizarii normale a plagii si prevenireacomplicatiilor.Asistenta medicala va supraveghea cu atentie operatul in salon, va ajuta sa fietransportat la pat, se va ingriji sa fie plasat comod si acoperit.Va controlafrecvent starea pansamentului. Va administa medicatia prescrisa postoperator,medicatia calmanta numai in limita prescrisa de medic.Va masura si nota functiile vitale (temperatura, puls, respiratie, tensiunearteriala). Va controla si nota diureza, cantitatea de secretii care se evacueazaprin tuburile de dren si cantitatea acestora. Va supraveghea faciesul bolnavului sirevenirea la culoarea normala a facusului indica o evolutie buna.La 24 de ore se panseaza in salon, se extrage tubul de drenaj aspirativintraarticular si incep contractile izometrice. La 48 de ore va extrage si tubul dedrenaj aspirativ din tesuturile moi si se inalta speteaza patului.Lichidele ce se vor administra in prima zi sunt apa si ceai putin indulcit sau depreferabil neindulcit, zeama de compot facut in casa si suc de lamie.A doua zi,supa strecurata care excita peristaltismul intestinal, apoi treptat lapte, piureuri,budinca, rasol, carne fiarta.Alimentatia se va face treptat pana se ajunge la necesarul zilnic. Nu serecomanda un regim special.Bolnavul (supravegheat) operat cu anesteziegenerala trebuie supravegheat cu atentie pana la aparitia reflexelor de deglutitie,faringian, cornea si tuse si pana la revenirea completa a starii de constiinta.1. Supravegherea faciesului - urmarirea aparitiei palorii insotita de traspiratierece si racirea extremitatilor, aparitia cianozei.2. Supravegherea comportamentului deoarece la trezire operatorul poateprezenta o stare de agitatie putand sa-si smulga pansamentul, drenurile, perfuziasau sa plece din pat, in acest caza va fi imobilizat.3. Supravegherea respiratiei - trebuie sa fie ritmica si se amplitudine normala.Accidente: caderea limbii in fundul gurii se previne prin mentinerea pipei Gueddelincarcarea bronsica cu mucozitati ( se face aparitie buco-faringiana) infundareacailor respiratorii cu vomismente se previne prin pozitionarea capului intr-o parte,eventul aspiratia gastrica.4. Supravegherea pulsului care trebuie sa fie regulat si bine batut. Puls filiformeste semn de hemoragie.5. Supravegherea tensiunii arteriale se face la fel ca si in cazul pulsului ritmicla 15 minute in primele doua ore, apoi la 30 de minute din ora in ora pana a douazi.6. Supravegherea pansamentului care trebuie sa ramana uscat, sa nu seimbibe cu sange, va fi anuntat imediat medicul.7. Supravegherea pozitiei bolnavului se face dupa trezirea completa.8. Ingrijirea mucoasei bucale - se vor umezi buzele cu comprese imbibate cuapa. Mucoasa bucala se sterge cu tampoane umezite cu solutii diluate debicarbonate de sodium, acid boric. Se pot sterge buzele si mucoasa cu glicerinaboraxata.9. Prevenirea escarelor: schimbarea lenjeriei, a pozitiei pacientului si mascareazonelor predispose aparitiei escarelor, eventual frectii cu alcool.10. Evacuarea vezicii urinare prin stimularea mictiunii daca nici o metoda nu adat rezultat, se practica sondaj vezical.11. Asigurarea somnului prin administrarea de calmante si un sinoptic la indicatiamedicului. La bolnavul cu rahianestezie trebuie supravegheate:a) transportul se efectueaza in pozitia orizontalab) bolnavul va fi instalat in pat in pozitie orizontala cel putin primele doua zilefara pernac) supravegherea functiilor vitale si vegetative, pulsul poate fi usor bradicardic;tensiunea arteriala poate fi usor scazuta datorita vasodilatatiei periferice prinparalizia nervilor motorid) supravegherea mictiunii deoarece mictiunea poate aparea spontane) revenirea sensibilitatii in membrele inferioare reapare treptat de la radacinaspre extremitati notandu-se ora reaparitiei sensibilitatii in halucef) depistarea incidentelor: aparitia cefaleei se combate prin aplicarea pungii cugheata pe cap sau a compreselor reci si prin administrarea antialgicelor; aparitiagreturilor redarii cefei trebuie anuntate medicului.Ingrijirile si supravegherile acordate in primele doua zile1. Supravegherea functiilor vitale si vegetative: temperature in prima zi poatesa aiba febra de rezorbtie (37,8o- 38o) se masoara dimineata si seara, pulsul,tensiunea arteriala, se urmareste diureza si se stabileste bilantul hidric.2. Ingrijirile igenice si prevenirea escarelor - toaleta, schimbarea lenjeriei depat si corp, a pozitiei, masaj si frectii in zonele predispose escarelor.3. Exercitii respiratorii: sulfa intr-un tub, umfla un balon, tuseste pentrueliminarea secretiilor.4. Mobilizarea bolnavului se face inca din prima zi pentru a preveni aparitiaescarelor si a flebitei.5. In caza de meteorism se introduce tubul de gaze6. Alimentatia in prima zi va fi usoara: ceai neindulcit dupa evacuarea gazelorva primi ceai indulcit, zeama de legume, zeama de compot, lapte. In a treia zisupravegherea temperaturii se va face dimineata si seara, pulsul se vasupraveghea tot dimineata si seara. Se va supraveghea tranzitul intestinal, iardaca in primele patru zile nu apare scaunul se va anunta medical. Tot din a treiazi se incep miscarile respiratorii si gimnastica cu ambele member inferioare. Incazurile cu risc venos mare si predispozitie spre flebotronbare se incepetratamentul preventive cu anticoagulante. In a saptea zi bolnavul poate fi ridicatin pozitie sezanda si ortostatica in carje si fara sprijin pe membrul inferior operatsi incepe mersul.In a 21-a zi se scot firele se sutura la tegumente. In cazul aparitiei vreunuihematom postoperator etapele se vor prelungi de la caz la caz.Complicatiile protezelor totaleAcute - mortale- infectii acute precoce primitivePrecoce - luxatia protezeiCronice - infectii tardive- infectii cronice- osificarile- proteza dureroasa- decimentarilePansamentul reprezinta actul chirurghical prin care se protejeaza si seaseptizeaza o plaga pentru a inlesni cicatrizareaEfectuarea pansamentului postoperator trebuie sa respecte urmatoareleprincipii fundamentale:1. Sa se lucreze in conditiile de asepsie perfecta: instrumente si materiale safie sterile, iar mainile celui care executa pansamentul si tegumentele din jurulplagii sa fie dezinfectate. Pentru servirea materialelor sterile este nevoie de opensa de servit. Dupa utilizarea instrumentelor se pun intr-un vas cu cloramina.Pansamentul sa fie facut de doua persoane, una care il face si una care ilserveste.2. Sa se asigure de absorbtia secretiilor3. Sa se aseptizeze4. Protejarea operatiei prin aplicarea compreselor sterile5. Pansamentul sa nu provoace durere bolnavului se va executa cu rabdare,blandete, indemanare, iar pansamentele lipite vor fi umezite cu apa oxigenatasolutie dachim, ser fiziologic, apa distilata, apa sterile.6. Asigurarea repausului sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grabivindecarea7. Schimbarea pansamentului se va face in functie de evolutie in cazul in carenu prezinta secretii si nu exista tub de dren, pansamentul se schimba mai rar.Efectuarea pansamentului1. Asezarea pacientului intr-o pozitie adecvata, in decubit lateral2. Indepartarea vechiului pansament3. Spalarea pe maini, dezinfectia cu alcool eventul imbracarea cu manusisterile.4. Curatarea tegumentelor din jurul plagii operatorii cu alcool, alcool iodat5. Tratarea plagii operatorii6. Acoperirea plagii cu comprese sterile si vata sterila astfel incat aceasta sadepaseasca cu 2-3 cm marginea plagii7. Fixarea pansamentului cu benzi adezive si tragerea unei fese elastice pe intregpiciorul8. Reorganizarea locului de munca: materialele se strang, se arunca cele deunica folosinta, se decontamineaza, se curata, se dezinfecteaza, se pregatescmaterialele pentru sterilizare.9. Spalarea cu apa curenta si sapunSchimbarea lenjeriei de patSchimbarea cearceafului pe pat. Pacientul se aseaza in decubit lateral pe parteasanatoasa cu piciorul sanatos flexat si cel afectat intins, iar intre genunchi seaseaza o perna.Cearceaful murdar se ruleaza, iar in urma lui se aseaza cearceaf curat; deasemenea rulat. Apoi pacientul se aseaza in decubit dorsal, cu o perna subpiciorul afectat, dupa care sprijinindu-se in piciorul sanatos se ridica, iar in acelmoment este tras cearceaful murdar si este asezat cel curat. Schimbarea fetei deperna si a plicului de plapuma se efectueaza ca de obicei.4.6. Rolul asistentei medicale in educarea pacientuluiAsistenta medicala ii va explica pacientului cum se evita eforturile, lucruobigatoriu in fractura de col femural. Gimnastica abuziva si fortarea mersului nuajuta, ci sporeste uzura. De aceea asistenta medicala va realiza impreuna cupacientul un program de gimnastica.Ii va explica bolnavului cu gimnastica pentru aparatul locomotor dezvoltamiscarile articulatiilor contractate sau anchilozante, atenueaza durerile spontanesau provocate de miscare, isi recapata starea de excitabilitate normala, preculmsi elasticitatea pierduta.Asistenta va avea grija ca pacientul sa execute miscari si amplitudine mica injurul axelor fiziologice ale articulatiilor.Miscarile trebuiesc respectate in cursul zilei si asociate cu termoterapie, masaj.Masajul trebuie executat in camere potrivit incalzite pentru bolnavii dexbradati,luminoase si bine incalzite.Bolnavul trebuie sa fie dezbracat in regiunea interesata si respectiv regiuneainferioara avand grija ca circulatia sangelului sa nu fie impiedicata in regiunileimbricate si sa nu implice activitatea asistentei medicale.Pielea bolnavului trebuie sa fie curate sa nu prezinte flictene, vezicule. Dacaeste foarte poroasa pielea trebuie rasa. Asistenta medicala trebuie sa-sipregateasca si ea mainile pentru masaj. Pentru a preveni microtraumatismelepielii bolnavului, masajul se va executa numai cu maini curate, nebatatorite, farainele si cu unghile taiate.Mainile vor fi pudrate cu pulbere de talc care va ajuta alunecarea. Daca intimpul masajului este necesar sa se actioneze cu o forta mai puternica asupramusculaturii se va utilize o substanta lubrifianta ca lanolina, vaselina.Dupa terminarea masajului substantele se indeparteaza cu apa si sapun.Orarul masajului se va fixa in asa fel incat acesta sa fie cat mai indepartat deorele alimntatiei, la 2-3 ore si cel putin cu o jumatate de ora inainte de proximamasa. Durata masajului este de circa 10-20 de minute. Se va avea grija ca dupaterminarea masajului sa se asigure bonavului o odihna de cel putin o jumatate deora.Sedintele se incep intotdeauna cu manipulari usoare si superficiale, executateputin mai rapid, pentru a obisnui si anestezia tegumentelor prin provocarea uneisenzatii placute de caldura.Acest procedeu va face ca bolnavul sa castige incredere si sa se supunamasajului, relevand complet musculatura.Rolul asistentei medicale in electroterapie - de multe ori este necesar cabolnavii sa fie linistiti inaintea aplicarii curentului, prin explicatii asupracaracterului inofensiv al tratamentului, sa stea linistiti si sa semnaleze imediatorice senzatie neplacuta ca dureri, arsuri, caldura prea mare.O modalitate mai buna a articulatiei soldului poate fi obisnuita prin miscariusoare fara incarcare cu greutatea corpului si in cazurile in care se preteaza serecomanda mersul pe bicicleta.Mersul pe bicicleta are un dublu rol pozitiv si anume: activeaza miscarilearticulare si creste forta muschilor care sunt in general slabiti prin inactivitate.4.7. Realizarea unui protocol educativ1. Alimentatia echilibrata deoarece unii factori nutritionali au effect asupracartilajului (acizii grasi nesaturati) de aceea se recomanda o alimentatiehiproglucidica pentru ca o alimentatie hipreglucidica duce la o crestere agreutatii corporale constituind un factor determinant si agravant al afectariiarticulatiei.2. Evitarea sedentarismului, inactivitatea ducand la scaderea fortei musculare3. Evitarea efortului fizic excesiv care duce la aparitia tendintelor, a durerilormusculare.4. Evitarea frigului, deoarece expunerea prelungita la frig poate exacerbafocare de infectie latenta.5. Respectarea unor reguli inaintea efortului fizic21 antrenament progresiv22 incalzire inainte de efortul propriu-zis23 oprire periodica a efortului pentru recuperare6. Pozitionarea corecta in timpul unor activitati- ridicarea unor greutati de jos cu ambele maini si cu genuchi intinsi, constituieun factor agresiv pentru coloana vertebrala7. Mentinerea posturii si aliniamentului corect al corpului - se previn inacest fel deviatiile coloanei vertebrale8. Tratarea deviatiilor coloanei vertebrale si a altor deficiente9. Tratarea infectiilor microbiene si virale10. Evitarea mersului prelungit pe teren accidentat se evita astfel agravareasuferintelor soldului.11. Evitarea ortostatismul prelungit - se protejeaza articulatiile, oasele simuschii scheletici12. Purtarea de incaltaminte adecvata si comoda13. Mentinerea capacitatii de effort prin mers pe jos, activitati fizice curegularitate.14. Evitarea traumatismelor- montarea de bare pe peretii laterali si indepartarea obstacolelor pentrupacintii cu tulburari de vedere, varstnici, cu tulburari de echilibru- purtarea echipamentului de protectie adecvat- prevenirea accidentelor rutiere, casnice15. Evitarea factorilor care contribuie la aparitia osteoporozei, dieta bogata incalciu, fumat, consum excesiv de cafea, exces de proteine.V. PREZENTARE DE CAZURICAZUL INume: PopescuPrenumele: IulianaVarsta: 86 aniAdresa: Comuna Dragoesti, judetul IalomitaOcupatia: PensionaraDiagnosticul: Fractura de col femuralMotivele internarii : durere la nivelul soldului drept. Impotenta functionalaIstoricul boli: Pacienta afirma ca a suferit un traumatism prin cadere pe solduldrept in urma cu 60 de zile.Antecedentele personale : -operatie plasa gastrica-operatie pentru retroragie internaPacienta se prezinta la camera de garda a Spitalului de Recuperare , sectiaortopedie, nemaisuportand durerile . Pacienta este internata pe sectia ortopediela dr.F.NSe efectueaza in urma internarii examene paraclinice.Se efectueaza examene de laborator, EKG, examene radiologiceProbele de coagulare: Timp Quick = 15,5 secundeTimpul Howell = 85 secundeHemoleucograma: hemoglobina = 8 gr.%, hematocrit 32 gr%Trombocite = 120000TransaminazeTGO = 17 u.i./.lTGP = 13 u.i./.lUREE = 10 mg/dlCREATINA = 0,44 mg/dlCALCIU TOTAL = 7,00 mg/dlCRP negativ.Imediat dupa operatie:T.A. = 140/80 mmHg si T = 37oCSe administreaza urmatorul tratament:16.09.2006 Algocalmin 3fDiclofenac 1tbFragmin 5000 u.i. 1fDiazepam 1 cp17.09.2006 Diclofenac 1tbFragmin 5000 u.i. 1fDiazepam 1cp18.09.2006 Fragmin 5000 u.i. 1fDiazepam 1 cpDiclofenac 1tbAlgocalmin 3f19.09.2006 Fragmin 5000 u.i. 1fDiclofenac 1tbAlgocalmin 1tbDiazepam 1tpTratamentul cu Fragmin 5000 u.i. se continua 35 de zile postoperator 1 fiola pe zisubcutanat.Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentaleO Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie - Pacienta prezinta cai aerienerespiratorii superioare libere , miscari respiratorii simetrice. Respiratia este de tipcostal superior cu o frecventa de 18 resp/min.. Toarcele este normal conformat siparticipa simetric la miscarile respiratorii. Valoarea pulsului ( 70puls/min)este normala , la fel si cea a tensiunii arteriale ( 140/80 mmHg ).O Nevoia de a se alimenta si hidrata - Pacienta se alimenteaza singura , avandun orar regulat. Pacienta prezinta cavitate bucala fara leziuni, masticatia sireflexul de deglutitie sunt prezente si nu prezinta semne de dezhidratare.O Nevoia de a elimina - eliminarea urinii se face fiziologic , spontan ,nedureros cu o frecventa de 2-4 mictiuni / 24h , cu o diureza de 1200ml/24h,culoare si aspect normal.Tranzitul intestinal este prezent , scaunele sunt innumar de 1/zi , dimineata.O Nevoia de a se misca si a avea o buna postura- Pacienta prezinta odeficienta a aparatului locomotor in urma careia a aparut dificultatea de a semobiliza, miscarile fiind limitate din cauza durerii, postura fiind inadecvata.Pacienta se deplaseaza singura dar incet si cu ajutorul unui cadru.O Nevoia de a dormi si odihni - Pacienta doarme putin din cauza durerii ,somnul este agitat din cauza anxietatii.O Nevoia de a se imbraca si dezbraca - Are dificultati in a se imbraca sidezbraca datorita dificultatii de a se mobiliza.In satisfacerea acestei nevoipacienta necesita ajutorul cadrului medical.O Nevoia de a-si mentine temperatura corpului - Pacienta prezintasubfebrilitate 36,8 C .O Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre - Pacienta necesitaajutor la efectuarea toaletei.O Nevoia de a evita pericolele - Pacienta accepta ingrijirile medicale acordate ,este nelinistita de starea sa , dar este increzatoare ca va depasi acest moment.O Nevoia de a comunica - Pacienta este o persoana comunicativa reusind salege relatii cu pacientii din salon si nu numai. Este lucida, orientata in timp sispatiu , raspunde coerent si precis la intrebarile puse.O Nevoia de a invata -Este interesata de evolutia starii sale de sanatate.Seimplica in adaptarea noului mod de viata pe acre il respecta cu strictete.O Nevoia de a se realiza - Pacienta este multumita de ceea ce a realizat panaacum , atingandu-si mai mereu scopurile propuse.Are o situatie materiala sisociala buna.O Nevoia de a se recrea - Pacienta citeste reviste carti , urmareste emisiuni T.V, de cand este internata asculta radioul.O Nevoia de a actiona conform propriilor credinte - Pacienta citeste cartireligioase si se roaga in fiecare seara. Acorda importanta unor principii:respectarea buneicuviinte, a politetii si a unui comportament moral in societate.In urma culegerii datelor privind cele 14 nevoi fundamentale am constatat capacientul prezinta manifestari de dependenta la urmatoarele nevoi :u Nevoia de a se misca si a avea o buna posturau Nevoia de a dormi si odihniu Nevoia de a se imbraca si dezbracau Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integreNEVOI AFECTATENevoia afectataProblema pacienteiSursa de dificultateNevoia de se misca si a avea o buna postura-imobilizare si alterarea confortului fizic si psihic din cauza durerii-surse de ordin fizic, alterarea integritatii aparatului locomotor ( fractura de colfemural )Nevoia de a dormi si odihni-insomnie si oboseala-surse de ordin fizic si psihicNevoia de a se imbraca si dezbraca-incapacitate de a se imbraca si dezbraca-surse de ordin fizicNevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre.-dificultate de a urma prescriptiile de igiena-surse de ordin fizicPLAN DE INGRIJIRENR. CRT.PROBLEMAOBIECTIVEINTERVENTIIEVALUARE1.Imobilizare si alterarea confortului fizic si psihic din cauza dureriiDupa 24 h pacienta va avea o stare de confort fizic si psihicInterventii autonome-in perioada dureroasa am asigurat pacientei repaos la pat fizic si psihic-i-am asigurat pacientei pozitia antalgicaInterventii delegate:Am administrat :-medicatie antialgica: Algocalmin si Diclofenac- Fragmin 5000 u.i. (pre si postoperator)--Dupa 24 h pacienta prezinta o stare de confort fizic acceptabil in urmaadministrarii tratamentului.2.Insomnie si obosealaPacienta va fi capabila sa doarma in timpul noptii , avand un somn linistitor siodihnitor.Interventii autonome-i-am asigurat un confort minim necesar : lenjerie de pat curata , temperaturaoptima 18 C , aerisirea salonului inainte de culcareInterventii delegate:-i-am administrat algocalmin f1 i.m. + diazapam f1 i.m.Pacienta a dormit 7 ore si s-a trezit odihnita.3.Incapacitate de a se imbraca si dezbracaPacienta isi va recastiga mobilitatea articulara si capacitatea de a se imbraca sidezbraca fara ajutor.Interventii autonome si delegate-incurajeaza pacientul-face zilnic exercitii de motricitate fina cu pacientul descriindu-i gestica necesaraimbracarii.-supravegheaza pacientul in timpul imbracarii si dezbracariiPacientul reuseste sa se imbrace si dezbrace singur.4.Dificultate de a urma prescriptiile de igienaPacienta isi va putea lua toate masurile de igiena necesare pentru pastrareaintacta a tegumentelor si mucoaselorActivitati autonome si delegate-ajuta pacientul sa isi faca baie sau dus.-ajuta pacientul sa isi faca toaleta cavitatii bucale si sa isi taie unghiilePacientul este capabil sa se spele singurCazul IINume: RusuPrenume: ElenaVarsta: 65 aniAdresa: Comuna Slatina, SuceavaOcupatia: PensionaraData internarii: 4.10.2006Diagnosticul la internare: fractura de col femural stangMotivele internarii: Pacienta in varsta de 65 de ani acuza dureri puternice,impotenta functionalaIstoricul bolii: Pacienta a suferit un traumatism prin cadere la domiciliu in urmacu 7 zile.Pe data de 5.10.2006 I se recolteaza analizele care demonstreaza:Hemoglobina 11,45%,Hematocritul 41%Analizele biochimice arata:Glicemia = 89mg%Uree = 40mg%Transaminazele TGO = 33u.i./.lTGP = 22 u.i./.lProbele de coagulare: Timp Quick = 14 secundeTimp Howell = 122 secundeTot pe data de 5.10.2006 se noteaza o stare generala buna, durere acuta lapalparea soldului rotatia externa a membrului afebrilitat.Pe data de 6.10.2006 se face radiografia si EKG.Aceste examene impreuna cu diagnosticul duc la decizia de a intervenichirurgical.Interventia chirurgicala va avea loc pe data de 9.10.2006Tratamentul postoperator:9.10.2006 Oxacilina 8gGentamicina 2fAlgocalmin 4fDiazepam 1fFragmin 5000 u.i. 1f10.10.2006 Oxacilina 2fGentamicina 2fAlgocalmin 2fDiazepam 1tbFragmin 5000 u.i. 1f11.10.2006 Diclofenac 1tb/ziAgocalmin la nevoieDiazepam 1tb/ziFragmin 5000 u.i. 1f/ziTratamentul cu Fragmin 5000 u.i 1fiola /zi se continua 35 de zile de laoperatie.Interventia chirurgicala va fi efectuata de catre medical primat Dr. F.N.Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentaleO Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie - pacienta prezinta cairespiratorii superioare libere, torace normal conformat, miscari respiratoriisimetrice, respiratia este de tip costal superior cu o frecventa de 20 respiratii pemin. T.A.140/90 mmHg, prezinta puls perceptibil tahic