INGRIJIREA PACIENTULUI CU ULCER GASTRO DUODENAL

• ANATOMIA STOMACULUI SI A DUODENULUI• Aparatul digestiv cuprinde un grup de organe a caror functie principala este

digestia. Segmentele tubului digestiv sunt: cavitatea bucala, faringele, esofagul, stomacul, intestinul subtire si intestinul gros. Pe langa aceste segmente, aparatul digestiv cuprinde si o serie de glande anexe, ale caror secretii ajuta la digestia si absorbtia alimentelor: glandele salivare, ficatul si pancreasul.

• Stomacul este un organ abdominal al tubului digestiv, situat intre esofag si duoden. Este asezat in etajul superior al cavitatii abdominale, intre diafragm, ficat, colon transvers si peretele abdominal, ocupand loja gastrica.

• Zona de proiectie a stomacului la peretele abdominal ocupa o parte din epigastru si cea mai mare parte a hipocondrului stang. In ortostatism, la examenul radiologic, stomacul are forma de carlig cu o portiune lunga, verticala si o portiune scurta, orizontala, orientata spre dreapta.

• Structura stomacului cuprinde cele 4 tunici intalnite la tubul digestiv:• Ø      seroasa - reprezentata de peritoneul visceral• Ø      musculara - formata din fibre musculare netede dispuse in 3 straturi:

longitudinal, extern, circular, mijlociu, care la nivelul pilorului formeaza sfincterul piloric si oblic, intern. Muschii stomacului imprima peretilor acestuia doua tipuri de miscari:

• -         peristolice, prin care alimentele se raspandesc pe peretii stomacului si se dispun in straturi

• -         peristaltice, de inantare a continutului gastric spre pilor.• Ø      submucoasa - care contine reteaua vasculonervoasa a stomacului si plexul

nervos vegetativ Meissner.• Ø      mucoasa - care captuseste fata interna a stomacului, avand o grosime de

aproximativ 2 mm.

• Digestia reprezinta totalitatea proceselor de transformare pe care alimentele le suporta in trecerea prin tractul digestiv pentru absorbtie. Digestia incepe in cavitatea bucala, unde alimentele introduse sufera un proces de faramitare numit masticatie, dupa care sunt imbibate cu saliva si transformate in bol alimentar.

• Digestia gastrica• Stomacul este un organ cavitar, in care alimentele

sunt depozitate un timp indelungat pentru a putea fi amestecate cu sucul gastric si transformate intr-o forma acceptabila pentru intestin, numita chim gastric. Prin miscarile active ale peretilor stomacului, chimul gastric este evacuat activ in duoden. Transformarile pe care alimentele le sufera in stomac, sunt rezultatul:

• -         actiunii enzimelor din sucul gastric• -         miscarilor stomacului

• ULCERUL GASTRO-DUODENAL• Ulcerul gastro-duodenal este o boala caracterizata prin aparitia unor

ulceratii la nivelul mucoasei esofagiene, a stomacului si duodenului sau ansa anastomotica a stomacului operat, strabatand mucoasa si depasind muscularis mucosa.

• Clasificare:•   ulcer asociat cu Helicobacter pylori (75% din ulcerul gastric si 90% din ulcerul

duodenal);•   ulcer asociat cu consumul de AINS (antiinflamatoare nesteroidiene);•    ulcer de stres. • Simptome:• Durerea abdominala este cel mai frecvent simptom, fiind de regula intensa, ca

o senzatie de foame dureroasa, de gol dureros epigastric, de arsura, de roadere sau de sfredelire. Apare la 90-180 minute postprandial, deseori trezeste bolnavul din somn, cel mai adesea la orele 1-2 noaptea. Sediul durerii este, in general, in epigastru inferior cu iradiere spre hipocondrul drept.

• Se insoteste uneori de o simptomatologie conexa ce cuprinde eructatii, regurgitatie acida, pirozis, greturi si/sau varsaturi.

• Examenul fizic ne ofera urmatoarele semne:• -         abdomen dureros la palpare in epigastrul inferior si paraombilical drept;• -         perforatia in marea cavitate abdominala determina aparitia contracturii

musculaturii abdominale, cu durere difuza a intregului abdomen, iar auscultatia poate decela initial o accentuare a zgomotelor intestinale;

• -         obstructia evacuarii gastrice se insoteste de clapotaj;• -         paloarea cutaneomucoasa poate insoti hemoragia acuta sau cronica;• -         decelarea unei hipotensiuni arteriale cu tahicardie sugereaza aparitia unei

hemoragii acute.

• Tratament• Regim de viata si igieno-dietetic: renuntarea la fumat; reducerea

consumului de alcool; interzicerea utilizarii de AINS sau asocierea acestora cu administrarea de prostaglandine (daca nu se poate renunta la ele - poliartrita, spondilita); dieta va exclude alimentele care produc dureri: sosurile, tocaturile, carnatii, mezelurile, conservele, condimentele si acriturile.

• Tratamentul medical: durerea in ulcerul duodenal este datorata atat tulburarilor de motilitate, cat si stimularii acide a chemoreceptorilor. Pentru ameliorarea durerii si vindecarea ulcerului pot fi utilizate urmatoarele clase de medicamente: antiacide, antagonisti H2, anticolinergice, inhibitorii pompei de protoni, protectoare ale mucoasei – prostaglandine.

• Tratamentul chirurgical - indicatiile acestuia sunt: esecul tratamentului medical corect administrat: persistenta durerii abdominale, semne radiologice sau endoscopice de ulcer, persistenta hiperaciditatii, persistenta infectiei cu H.pylori; ulcere duodenale agresive (post-bulbare, se recomanda interventie chirurgicala radicala pentru aceste doua situatii - vagotomie cu bulbantrectomie si excizia ulcerului); tratamentul chirurgical ca o alternativa a celui medical (exista o categorie de pacienti care sunt greu de tratat medical si de urmarit pentru evaluare - vagotomie supraselectiva laparoscopica).

• CAZUL I• 1. CULEGEREA DATELOR• Informaţii sociale:• Numele şi prenumele :D.F.• Vârsta: 38 ani• Sex: feminin• Starea civilă: căsătorită• Religie: ortodoxă• Naţionalitate: română• Ocupaţia: contabil• Date variabile :• Condiţii de locuit: salubre• Condiţii psihosociale: nu fumează, nu consumă alcool, cafea 1-2 ceşti/zi, nu foloseşte

sedative, colaborează cu echipa medicală pe perioada culegerii datelor.• Data internării: 25.01.2012;• Data externării: 08.02.2012;• II ANAMNEZA MEDICALĂ• Date antropometrice: 60 kg• Înălţime: 169 m• Grup sanguin: AII Rh pozitiv• Alergii: nu are• Limite senzoriale: gustul, văzul, auzul, nu prezintă probleme.• Somnul: doarme 6-7 ore / zi• Alimentaţia: apetit prezent, dentiţie îngrijită stomatologic; nu îşi respectă orele de

masă. • Tranzit intestinal: normal (un scaun pe zi )• Diureză: normală

• Antecedente herdo–colaterale: neagă bolile infecto-contagioase şi dermato-venerice .

• Antecedente personale fiziologice: menstruatie la 14 ani; naşteri 2; avorturi: 1

• Antecedente personale patologice: apendicectomie la 19 ani; ulcer duodenal de aproximativ un an, pentru care a urmat tratament medicamentos .

• Motivele internării: scaun melenic, vărsături bilio alimentare; epigastrologie, astenie fizică, anxietate

• Istoricul bolii• Pacienta în vârstă de 38 de ani, cunoscută cu ulcer duodenal de

aproximativ un an pentru care a urmat tratament medicamentos specializat, prezintă de aproximativ 3 luni epigastroalgii şi astenie fizică datorită nerespectării regimului igienico-dietetic. Ambulatoriu îşi administrează antispastice (fără recomandarea medicului). Se adaugă la simptomatologia enunţată şi scaunul melenic şi starea lipotimică, motiv pentru care se internează în secţia Chirurgie a Spitalului Judeţean de Urgenta Tulcea .

• Diagnostic medical: după efectuarea examenelor clinice şi paraclinice se stabileşte diagnosticul de ulcer duodenal hemoragic .

• EXAMEN CLINIC GENERAL• Stare generala: alterată ;• Tegumentele şi mucoasele: palide acoperite de transpiraţii reci;• Ţesut musculo-adipos: normal reprezentat;• Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil;• Sistem osteo-articular: integru;

• Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, vibraţii vocale normal transmise , dispnee cu polipnee 22/minut.

• Aparat cardio-vascular: aria matităţii cardiace în limite normale, zgomote cardiace ritmice : AV = 80/’ , TA=115,65 mmHg, nu apar modificări pe EKG.

• Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu mişcările respiratorii, sensibil dureros la palpare în epigastru. Tranzit intestinal prezent (1 scaun melenic); ficat şi splina în limite normale.

• Aparat uro-genital: lojă renale nedureroase, micţiuni fiziologice.• S.N.C.: pacienta orientată temporo-spaţial, cooperantă; ROT în limite

normale.• Examen radiologic: stomac alungit, dilatat, bulb duodenal îngust, cu lichid

de stază, nişa ulceroasă pe mica curbură.• Eliminări: • Diureza :• micţiuni 3-4/zi;• cantitate 2000ml/zi;• culoare galben deschisă;• Scaun:• frecvenţa 2/zi;• cantitate 300-350 g;• consistenţa pastoasă; culoare neagră, lucioasă, „ca pacur㔕 Vărsături: bilio-alimentare;• Expectoraţii: nu prezintă;

• 2 ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR• Bolnava este la prima recidivă a ulcerului, datorită nerespectării regimului de viaţă,

dietetic şi terapeutic prescris de medic. A consumat alimente contraindicate, a consumat cafea (1-2 ceşti/zi) şi nu a respectat orele de masă, datorită lucrului intens pe care aceasta îl desfăşoară.(10-12 ore/zi).

• Aceşti factori au constituit cauza determinantă în menţinerea şi agravarea bolii.• II.2.1. PROBLEME ACTUALE• 1. Disconfort abdominal manifestat prin:• Greaţă• Senzaţie de plenitudine• Inapetenţă• Vărsături • Meteorism abdominal.• 2. Pierderea de sânge prin :• scaun melenic • 3. Disconfort fizic şi psihic manifestat prin :• oboseală la cele mai mici eforturi;• cefalee; • ameţeli;• II.2.2. PROBLEME POTENŢIALE• risc de perforaţie cu peritonită secundară• risc de dezechilibru hidro-electrolitic• risc de uremie extrarenală• II.2.3. GRAD DE DEPENDENŢĂ• Pacienta este parţial dependentă de o persoană care să o înveţe şi să o controleze

dacă ceea ce face este bine .

• DIAGNOSTIC NURSING• 1. dificultate de a se alimenta pe cale orală, manifestată prin greaţă, vărsături, senzaţie de

plenitudine datorită stenozei;• 2. alterarea ritmului cardiac şi circulaţiei datorită scăderii masei volemice prin tahicardie,

hipotensiune arterială;• 3. alterarea ritmului respirator datorită scăderii masei volemiei manifestată prin dispnee cu

polipnee;• 4. disconfort fizic manifestat prin stare de oboseală, nelinişte, epuizare psihico-fizică datorită

scăderii masei volemiei;• 5. riscul atingerii integrităţii fizice datorită scăderii rezistenţei organismului prin anemie şi

predispoziţie genetice la ulcer, risc la complicaţii manifestat prin apariţia complicaţiilor ulcerului hemoragic;

• 6. dificultatea de a desfăşura activităţi creative datorită oboselii, astenie manifestată prin lipsa interesului faţă de activităţi recreative.

• 7. lipsa de cunoştinţe manifestată prin apariţia complicaţiilor şi nerespectarea regimului alimentar datorită neacceptării rolului de bolnav.

• OBIECTIVE IMEDIATE• 1. pacienta să nu mai verse, să fie echilibrată hidro-electrolitic prin asigurarea unei cantităţi de

lichide pe cale intravenoasă;• 2. bolnava să nu mai piardă sânge prin scaunul melenic;• 3. pacienta să fie echilibrată psihic şi să beneficieze de condiţii în care să-şi poată exprima

neliniştile legate de problemele de sănătate;• 4. să-şi recapete starea de confort fizic şi încrederea în sine;• 5. în termen de 3-4 zile, pacienta să beneficieze de o pregătire preoperatorie adecvată pentru a

putea preveni apariţiile complicaţiilor.• PREGĂTIRE GENERALĂ• pregătire psihică• pregătire fizică• testare biologică.

• Nevoia fundamentala: A respira• Manifestari de independenta: Torace normal conformat cu respiraţie de

tip costal superior; mişcări respiratorii simetrice nedureroase, fără alterarea vocii

• Nevoia fundamentala: A manca si a bea• Manifestari de independenta: Apetit normal. Pacienta se poate alimenta

singură, dar la pat (repaus impus şi ameţeli)

• Nevoia fundamentala: A elimina• Manifestari de independenta: Tranzit intestinal normal. Pacienta îşi poate

realiza singură nevoia.

• Nevoia fundamentala: A se misca si a-si mentine postura• Manifestari de independenta: Ţesut subcutanat redus. Sistem osteo-

articular integru. Se poate alimenta singură.

• Nevoia fundamentala: A se imbraca si a se dezbraca• Manifestari de independenta: Se poate îmbrăca şi dezbrăca singură

• Nevoia fundamentala: A-şi menţine temperatura în limite normale • Manifestari de independenta: Bolnavul este afebril (T=36 0C)

• Nevoia fundamentala: A fi curat şi a-şi păstra tegumentele curate • Manifestari de independenta: Pacienta îşi poate efectua singură toaleta.

(dar trebuie supravegheată în primele zile)

• Nevoia fundamentala: A comunica• Manifestari de independenta: Pacienta este orientată temporo-spaţial. Este o

persoană adaptabilă condiţiilor de spital.

• Nevoia fundamentala: A acţiona după valorile sale. A se ocupa cu ceva, a se realiza.

• Manifestari de independenta: Este optimistă ca totul va decurge bine.

• Nevoia fundamentala: A invata• Manifestari de independenta: Manifestă interes faţă de boală şi modalităţile de

prevenire a complicaţiilor şi recidivelor.

• ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR• Nevoia fundamentala: A manca si a bea• Probleme de dependenta: Alimentaţie insuficientă calitativ şi cantitativ manifestată

prin mese incorect repartizate (prânz şi seara târziu) şi necorespunzătoare cantitativ.Nerespectarea dietei manifestată prin consumul de alimente nepermise şi omiterea meselor.

• Surse de dificultate: Lipsa cunoştinţelor despre boală şi complicaţiilor ei, dieta şi importanţa acesteia . Imposibilitatea urmării dietei datorită muncii pe câmp. Regimul alimentar.

• Nevoia fundamentala: A elimina• Probleme de dependenta: Scaun patologic manifestat prin melenăEliminare urinară

insuficientă manifestată prin oligurie.• Surse de dificultate: Ulceraţia de la nivelul duodenal cu prezenţa sângelui

• Nevoia fundamentala: A se misca si a-si mentine postura• Probleme de dependenta: Scăderea posibilităţii de a se deplasa

manifestată prin slăbiciune, ameţeli, astenie şi restricţie medicală.• Surse de dificultate: Hipoxia cerebrală şi tisulară cu creşterea

produşilor toxici în sânge. Epigastralgiile.

• Nevoia fundamentala: A se odihni• Probleme de dependenta: Dificultatea în a se odihni manifestată

prin nelinişte, epuizare psihică şi fizică şi somn deficitar.• Surse de dificultate: Hipoxia cerebrală şi tisulară cu creşterea

produşilor toxici în sânge. Epigastralgiile.

• Nevoia fundamentala: A respira si a avea o circulatie buna• Probleme de dependenta: Dispnee manifestată prin tahipnee (22

resp/ ’); Alterarea ritmului cardiac şi a circulaţiei manifestate prin extremităţi reci, hipotensiune (120/70 mm Hg) şi tahicardie (90p/ ’)

• Surse de dificultate: Scăderea volemiei, dezechilibru cantitativ al hemoglobinei (6.45 g%) cu oxigen în sânge.

• Nevoia fundamentala: A se recrea• Probleme de dependenta: Dificultate în a-şi realiza confort psihic.• Surse de dificultate: Oboseală, stare anemică, epigastralgiile,

supărarea.

• Nevoia fundamentala: A se feri de pericole• Probleme de dependenta: Probabilitatea atingerii integrităţii manifestată prin

risc la infecţii şi complicaţii• Surse de dificultate: Scăderea rezistenţei organismului şi predispoziţia la

recidive. Tip de personalitate activ, grup sanguin, OI , alimentaţie necorespunzătoare.

• Problema: jenă dureroasă în epigastru cu iradiere în hipocondrul drept, cu greutate în respiraţie şi stare de rău general

• Obiective: Bolnava să-şi exprime diminuarea dureriidupă 48 h• Interventii: Pentru diminuarea durerii bolnava este învăţată să execute exerciţii

de relaxare şi să ia poziţia antalgică. De asemenea i se va atrage atenţia de la durere şi i se va arăta preocuparea faţă de starea sa. Se administrează tratamentul antialgic şi antispastic indicat de medic.

• Evaluare: Pacientei i s-a diminuat durerea in 48 h şi se simte bine.

• Problema: Apetit diminuat, greţuri, senzaţie de plenitudine gastrică. • Obiective: Pacienta să se alimenteze şi hidrateze corespunzător în 48h şi să se

echilibreze hidroelectrolitic.• Interventii: Bolnavul va fi învăţat să inspire profund pentru diminuarea senzaţiei

de greaţă este ajutat să se alimenteze oral, cu linguriţa , în funcţie de toleranţa gastrică. Se are în vedere o alimentaţie hidrică. Se va alimenta un regim hidric format din ceai uşor îndulcit, supă strecurată, zeamă de compot, sucuri neacidulate, limonadă. În ziua 28.X.se va efectua bolnavei o spălătură gastrică şi o clismă evacuatoare în seara aceleaşi zile. Pentru efectuarea perfuziei se pregăteşte pacienta psihic şi fizic, se pregătesc materialele necesare, se instituie perfuzia, şi se administrează o cantitate de 500ml soluţie ser glucozat 10% şi 500ml soluţie de NaCl 9%.

• Evaluare: Pacienta nu mai prezintă greţuri după 48h, pacienta este echilibrată hidroelectrolitic.

• Problema: Anxietate şi nelinişte privind intervenţia chirurgicală.• Obiective: Pacienta să-şi exprime diminuarea anxietăţii şi neliniştii

după 24h.• Interventii: Pentru diminuarea anxietăţii şi stării de încordare;

pacienta va fi vizitată de 3-4 ori pe zi , încurajată şi liniştită, i se va asigura un cadru intim în care pacienta să-şi poată exprima teama şi neliniştea. Bolnava a fost informată asupra competenţei echipei medicale şi se va crea un climat de înţelegere şi se va dezvolta încrederea pacientei în echipa de îngrijire.

• Evaluare: Pacienta evoluează fără complicaţii şi poate suporta intervenţia chirurgicală.

• Problema: Dificultate de a-şi realiza confortul psihic , manifestată prin supărare şi stare depresivă.

• Obiective: Pacienta va beneficia de condiţii de microclimat care să-i permită adaptarea în secţie. Pacienta să primească informaţii despre boală în decurs de 24h.

• Interventii: Asistenta va explica bolnavei necesitatea intervenţiei chirurgicale, competenţa echipei medicale. Am asigurat igiena strictă a salonului şi condiţiile de microclimat.

• Evaluare: După 24 h pacienta este mai încrezătoare şi mai optimistă în echipa medicală şi este mulţumită de condiţiile din spital.

• Obiective: Bolnava va fi informată şi va accepta efectuarea examenelor de laborator şi a explorărilor funcţionale

• Interventii: Pentru efectuarea examenelor de laborator am pregătit materialele necesare. Pacienta este informată şi i se explica necesitatea acestor examene. Se va executa puncţia venoasa şi i se va recolta sânge pentru Hb, VSH, uree, glicemie Rh, grup sanguin, colesterol, TGD, TGP, tymol, TA,TQ,TS,TC. Se va recolta şi urină pentru efectuarea unui sumar de urină. Bolnava va fi condusă la serviciul radiologic unde se efectuează un examen pulmonar , apoi merge la serviciul de explorări funcţionale pentru efectuarea EKG. Pentru ca evoluţia stării pacientei sa fie bună, aceasta va fi pregătită în vederea intervenţiei chirurgicale din acest punct de vedere:fizic –bolnavul va efectua o baie generală. Tot în ziua intervenţiei i se va efectua o clismă evacuatoare după care nu va mai mânca nimicpsihic –i se explica bolnavei necesitatea intervenţiei chirurgicale, se facilitează contactul cu pacienţii care au o evoluţie buna postoperatorie. Pacientul este învăţat ca în dimineaţa intervenţiei să nu mănânce şi să nu bea nimic.Medicamentos – seara din preziua operaţiei, înainte de culcare cu ½ h se administrează o tabletă ciclobarbital pentru liniştirea bolnavului şi asigurarea unui somn bun. .Se supraveghează respiraţia, somnul, coloraţia tegumentelor, faciesul.

• Evaluare: Bolnava a primit informaţii şi a acceptat efectuarea examenelor de laborator şi explorării funcţionale. Valorile examenului de laborator sunt normale cu excepţia transam-inoaselor TGO-23UI,TGP-19UI, VSH-60 mm/h, Rx pulmonar şi EKG nu sunt probleme Pacientul a fost informat şi pregătit pentru intervenţia chirurgicală care va avea loc.