Cancerul Gastric Vechi

8/14/2019 Cancerul Gastric Vechi

1/55

Cancerul gastric


2/55

Epidemiologie Incidenta in scadere in ultimii 70 de ani Locul 4 ca frecventa a cancerelor si locul 2

ca mortalitate 1930 cea mai comuna cauza de mortalitate

de cancer in Europa si SUA

755.000-880.000 de cazuri noi/an


3/55

Epidemiologie

Cancer cardial/distal Incidenta in scadere pentru cancerele distale si in

crestere pentru cele cardiale Incidenta diferita in functie de zona geografica:2/3din cazuri in tarile in curs de dezvoltare; Japonia siKorea:tarile cu cea mai mare incidenta

Aceste fapte pledeaza pentru diferente insusceptibilitatea genetica, profilul patogenic,evolutie si prognostic


4/55

Epidemiologie

Noncardial: mai frecvent la barbati(2:1)

Rar inainte de 50 de ani, varf de incidenta 50-70de ani

Apare cu 10 ani mai devreme in tarile unde

incidenta este crescuta Mai frecvent la oamenii saraci, populatia neagra In Japonia continua sa predomine cancerele distale


5/55

Epidemiologie

Cardial: De 5X ori mai frecvent la barbati De 2X mai frecvent la albi Incidenta a crescut de 5-7 ori

Jumatate din cancere gastrice in SUA Asemanator cu adenocarcinom esofagian

(BRGE, Barrett,obezitatea)


6/55

A.Incidenta cancerelor gastrice la barbatiB. Prevalenta infectiei HP in populatia asimptomatica


7/55


8/55

Clasificare

95 % sunt adenocarcinoame 5 % limfoame cel mai adesea non

Hodgkiniene


9/55

Factori de risc Alimentari:

Favorizanti:nitriti;alim afumate si sarate Protectori:vit C si E, seleniul, beta caroten

Grupul sanguin A Infectiosi:

H pylori cag A, H heilmani, EBV, fungi Rezectia gastrica Gastritele autoimune-anemia pernicioasa Gastrita Menetrier Polipii


10/55

Factori de risc

Cancerele gastrice familiale: aparitia a >2cancere gastrice la rudele de gradul I

Interactiune intre factorii genetici(polimorfism citokinic) si de mediu

Cancer gastric ereditar de tip difuz (CDH1-caderina E)

HNPCC, Peutz Jeghers, PAF


11/55

Clasificare histologicaOMS 2000: Papilar Tubulos Mucinos Celule independenteLauren 1965: Intestinal-bine diferentiat Difuz- anaplazic


12/55

Infectia cu Helicobacter Pylori

Helicobacter pylori

Gastrita cronica superficialaInfectie tranzitorie

Gastrita cronica superficiala Ulce gastric/duodenal Limfom MALT Gastrita cronica atrofica

Adenocarcinom


13/55

Helicobacter Pylori Bacil gram-negativ spiralat,flagelat, microaerofil Numai 15- 20% dezvolta in cursul vietii ulcer

gastric si/sau duodenal. Variabilitate genetica gena cag-A ( asociata unei

citotoxine), gena asociata citotoxineivacuolizante de 120kDa (Vac-A), precum sianumite molecule de adeziune: ulcer.

Gastrita cronica superficiala, infiltraremonocitara si neutrofilica si injurie epiteliala.

Predominant antrala; pangastrita, atrofie,metaplazie intestinala, displazii si carcinom.


14/55

Helicobacter Pylori

Leziuni: Ureaza care hidrolizeaza ureea la dioxid de carbon si

amooniac cu alcalinizarea mediului incojurator Proteine de suprafata care sunt chemotactice pentru

neutrofile si monocite Activarea monocitara cu exprimarea pe suprafata celulara a unor

molecule specifice HLA-DR si IL2 cu productie crescuta de IL1siTNF.

Factor activator plachetar Radicali liberi de oxigen Productia de proteaze si lipaze cu distrugerea stratului protector de

mucus


15/55

Helicobacter Pylori


16/55

Patogeneza-cancer de tip intestinal


17/55

Patogeneza-cancer difuz


18/55

Semne clinice 80% cazuri sunt avansate, metastatice Asimptomatici sau simptomatologie nespecifica

Anorexie, scadere ponderala Satietatea precoce Varsaturi

Durere epigastrica Anemie HDS


19/55

Examen fizic

Anemie, Casexie Hepatomegalie/splenomegalie Formatiune tumorala palpabila

Ggl Troisier Metastaza ombilicala sister Mary Joseph Metastaze ovariene bilaterale Krukenberg


20/55

Examen fizicSdr paraneoplazice Tromboflebita recidivanta Trousseau Acantosis nigricans

Neuropatie Miopatie Dermatomiozita Anemie hemolitica microangiopatica Keratoza seboreica Nefropatii glomerulare Sindrom confuzional; ataxie


21/55

Teste laborator

Anemie feripriva sau megaloblastica test pozitiv pt hemoragii oculte: Modif teste hepatice-metastaze ACE

Hipoalbuminemie


22/55

Diagnostic

EDS permite diagnosticul de certitudine in 95%din cazuri

Biopsii multiple Ex histologic si imunohistochimic

TOGD 80%; util pentru diagnosticul unei linite


23/55

Diagnostic endoscopic

Cancerul gastric precoce-nu depasestesubmucoasa:

Tip I polipoidal Tip II superficial: II a supradenivelat IIb plat IIc subdenivelat

Tip III ulcerat


24/55

supradenivelata0-I

0-I polipoid 0-I sesil

discret 0-IIasupradenivelata

Plana 0-IIbDiscret 0-IIcdeprimata

ulcerata 0-III

Clasificarea endoscopica a leziunilor superficiale de tub digestiv

pl an e


25/55

70 % sunt IIc 17 % sunt IIa 6 % sunt IIa + IIc

In 40 % din cazurile IIc, sub-mucoasa este atinsa,(47 %) in IIa + IIc,mai rar (29 %) in IIa

in caz de atingere moderata a submucoasei, risculde extensie ganglionara este redus ( 6 %)

Stomac

leziuni superficiale


26/55

IIc IIa + IIc


27/55

Tumora 0-IIc + IIa

Adenocarcinom gastric


28/55

Kcmm

Kc

Tumora 0-IIc + IIa

Adenocarcinom Mucosectomie


29/55

Tumora 0-I



30/55


IT knife


31/55

Tehnica dificilaDurata crescutaRisc hemoragic mare

Ono et al. Gut 2001; 48: 225-9


IT knife


32/55

Tumora 0-IIc + III ; Tm

Tumora 0-IIa + IIc ; Tsm



33/55

EE = uT1sm

Chirurgie = pTsm N-

Tumora 0-IIc + IIa



34/55

Diagnostic endoscopic

Cancerul gastric invaziv: clasificareaBormann

Polipoid Ulcerat Ulcero-infiltrant Infiltrant (linita gastrica)


35/55

Carcinom gastric


36/55


37/55

HDS din tumora fornix


38/55

Diagnostic diferential

Ulcerul gastric benign Necesitatea biopsiilor si controlului endoscopic

la sase saptamani Limfomul gastric (histologie,

imunohistochimie)

Metastazele gastrice (san, plaman, ovar,ficat, melanom)


39/55

Tratament

Chirurgical Radioterapie Chimioterapie


40/55

Bilant pre-operator

Stare generala Stare de nutritie Bilant biologic


41/55


42/55

Clasificarea TNMT :

Tis : tumora intra epiteliala T1 : limitat la mucoasa sau submucoasa (cancer superficiel)

T2a : afectarea muscularei T2b : subseroasa T3 : seroasa

T4 : organe de vecinatateN :

N0 : fara invazie ggl Nx : ganglioni non evaluati / mai putin de 15 ganglioni examinati

N1 : 1-6 ggl invadati

N2 : 7-15 ggl invadati N3 : > 15ggl invadatiM :

M0 : 0 M1 : meta la distanta (ggl retropancreatici, mezenterici, para-aortici, supraclaviculari)

Stadii : Stadiu 0 : Tis N0 M0Stadiu IA : T1N0M0StadiuIB : T1N1M0T2a/bN0M0Stadiu II : T1N2M0

T2a/bN1M0T3N0M0

Stadiu IIIA : T2a/bN2M0T3N1M0T4N0M0

Stadiu IIIB : T3N2M0

Stadiu IV : T4 N1,2,3 M0T1,2,3 N3 M0orice T, orice N, M1


43/55


44/55

Tratament

Curage ganglionar 16 grupe ggl clasate in patru categorii N1-N4

Rezectii paleative Tratament endoscopic: tumorile bine

diferentiate de tip I si II care nu depasesc 20mm


45/55

TratamentFactorii prognostici: Grad de diferentiere histologica Tipul histologic(mucinos, celule independente) Ploidia Prezenta de emboli vasculari sau venosi Topografia Marimea tumorii>40 mm(controversat) Infiltrarea parietala/metastazarea


46/55

Agenti activi in cancerul gastric5-fluorouracilCisplatinDoxorubicin/epirubicin

Mitomycin CEtoposideCombinatii: ECF(epi, ac folinic, 5FU)

ELF(etoposide ac folinic 5 FU) LV5FU2Agenti noi:

paclitaxel, docetaxelcapecitabineirinotecanoxaliplatin


47/55

Tratament Chimio neoadjuvanta-pre op; permite cresterea

ratei unei rezectii curative si tratamentulmicrometastazelor infraclinice; nu are beneficiu pesupravietuire

Chimio adjuvanta-post op; rezectii curative dar curisc crescut- invazia seroasei/ggl; beneficiu minimasupra supravietuirii la 5 ani 5%

Imunochimio Radiochimioterapia pare sa creasc supravituireacomparativ cu chirurgia singura

CHIP

Chimioterapia paleativa-ameliorarea calitatii vietii

T t t it i


48/55

Tratament-monitorizareulterioara

Examen clinic q 6 luni pt 5 aniEcografie abdominala q 6 luni pentru 5 ani

gastrectomie totala : vitamina B12, 1mg IM q 3 luni, splenectomie :

vaccinare : Pneumo 23 (rappel q 5 ani) Haemophilus influenzae b (Act-Hib /Hibest) (q 3 ani) Meningococic A+C (q 3 ani) Gripa (anual)

Penicilina V : Nu se rec atb daca este alergic la beta lactamine


49/55


50/55

Clasificare limfom gastric

E I gastric EIIa ggl limfatici regionali sau afectare

localizata a unui organ de vecinatate subdifragmatic

EIIb ggl limfatici in alte arii

EIII afectare supradiafragmatica EIV afectare diseminata


51/55

Limfomul gastric

Tratament: Rezectie gastrica Radioterapie Chimioterapie-pt limfoame non Hodgkin


52/55

Limfomul MALT Limfom cu celule B Origine intr-o singura clona celulara Grad redus de invazivitate

H pylori Regresie dupa tratamentul de eradicare H pylori Cel mai bine raspund la terapia de eradicare a H

Pylori limfoamele localizate superficial la nivelulmucoasei.

Limfoamele mai profunde si cu agresivitate maimare trebuie tratate ca limfoamele B traditionale.


53/55

Limfom gastric


54/55

Limfom gastric cu celule B la pacientcunoscut cu ciroza si varice esofagiene


55/55

GIST Leiomioame- de fapt sunt tumori stromale

gastrointestinale Origine in celule interstitiale Cajal CD 117 sau c kit si CD 34 Leziuni bine delimitate Ecoendoscopie Tratament chirurgical Imatinib mesilat

Cancerul Gastric Vechi

Documents

Transcript of Cancerul Gastric Vechi