NGRIJIREA BOLNAVULUI CU TRAHEOBRONSITA

MOTO:

Cnd sensibilitatea nursei ctre nevoile umane este cumulat cu abilitatea de a gsi i de a se folosi de opinie expert, cercetri raportate i cu explicarea practic a acestora, cnd sora medical nsi folosete metode tiinifice de investigaie, influena sorei medicale asupra ngrijirii medicale n ntreaga lume nu cunoate limite.

VIRGINIA HENDERSON (1987)

NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIEAparatul respirator este alctuit din cile respiratorii i cei doi plmni.Cile respiratorii sunt reprezentate de un sistem de conducte prin care aerul ptrunde n plmni, difereniindu-se: Cile respiratorii superioare (cavitile nazale); Cile respiratorii inferioare (faringele, laringele, traheea i bronhiile)Plmnii alctuiesc organele respiratorii propriu-zise n care au loc schimbrile de gaze dintre organism i mediul ambiant.Sunt aezai n cavitatea toracic de o parte i de alta a mediastinului (cavitate delimitat anterior de peretele sterno-costal, posterior de coloana vertebral, lateral de feele mediale ale celor doi plmni i inferior de diafragm). n jos, plmnii se ntind pn la diafragm, iar n sus, depesc prima pereche de coaste.Forma plmnilor este asemntoare unui trunchi de con, cu baza spre diafragm.Capacitatea plmnului, volumul de aer pe care l conine, este de aproximativ 4500-5000cm3.Plmnul drept este mai mare, cu o greutate de 700g, fiind alctuit din 3 lobi: superior, mijlociu i inferior; plmnul stng este mai mic, are 60g i 2 lobi: superior i inferior.n alctuirea plmnului se disting dou componente structurale i funcionale: arborele bronic i esutul pulmonar propriu-zis.Arborele bronic este format din cile respiratorii extra i intrapulmonare, constituite dintr-un sistem de tuburi care servesc pentru tranzitul aerului.n interiorul esutului pulmonar (parenchim), bronhiile principale se ramific progresiv n bronhii lobare, segmentare, interlobulare din care se formeaz bronhiolele terminale din care iau natere bronhiolele respiratorii, care se continu cu canalele alveolare ale cror perei prezint dilataii n form de saci saci alveolari n care se deschid alveolele pulmonare.Traheea i bronhiile extralobulare au n pereii lor inele cartilaginoase cu rolul de a menine deschise cile respiratorii, n condiiile variaiilor de presiune din inspiraie i expiraie.Bronhiolele terminale i respiratorii, lipsite de inelul cartilaginos, conin un strat muscular dezvoltat, reglnd astfel circulaia aerului n cile respiratorii intrapulmonare.Plmnul este constituit din urmtoarele uniti anatomice i funcionale: lobi, lobuli i acini pulmonari.Lobii pulmonari sunt uniti morfologice mari, delimitate prin scizuri; ei sunt organizai n segmente, uniti morfologice delimitate imperfect de septuri conjunctive. Segmentele sunt alctuite din lobuli.Lobulul este o mas piramidal cu baza ctre suprafaa extern a plmnului, constituit din ramificaii ale bronhiolelor i vase de snge nconjurate de esut conjunctiv.Lobulul pulmonar este format din acini pulmonari, constituii dintr-o bronhiol respiratorie, mpreun cu canalele alveolare care deriv din ea i cu alveolele pulmonare.Acinul pulmonar constituie unitatea structural i funcional a lobului pulmonar. Acinul este un conglomerat de alveole.Alveola, elementul funcional respirator, este unitatea cea mai mic din parenchim. n alveole au loc schimburile respiratorii.Legtura dintre plmni i peretele toracic este realizat prin pleur, o seroas dubl: Parietal, n contact intim cu peretele toracic i Visceral, care acoper plmnii, mulndu-se pe scizurile interlobare.ntre cele dou foie se afl cavitatea pleural, cu presiune uor negativ (mai mic dect presiunea atmosferic) i coninnd o cantitate minim de lichid. Datorit pleurei, plmnii sunt intim legai de peretele toracic, urmnd micrile acestuia.Vascularizaia plmnului. Plmnul are o vascularizaie dubl: funcional i nutritiv.Vascularizaia funcional a plmnului este asigurat de artera pulmonar ce ia natere din ventriculul drept i se capilarizeaz la nivelul alveolei pulmonare. Circulaia funcional de ntoarcere se realizeaz prin venele pulmonare ce se vars n atriul stng. Se nchide, astfel, circulaia mic, n care artera pulmonar coninnd snge cu CO2 se ntoarce prin venele pulmonare care conin snge oxigenat, n atriul stng.Vascularizaia nutritiv a plmnului - face parte din marea circulaie. Aceasta aduce plmnului snge ncrcat cu substane nutritive i O2. este asigurat de arterele bronice care irig tot arborele bronic. O parte din snge se ntoarce n venele bronice, care se vars n venele azygos, de aici n vena cav superioar i ajunge n atriul drept. O alt parte din snge se ntoarce prin venele pulmonare n atriul stng.Circulaia limfatic este tributar: ganglionilor hilari ganglionilor traheobroniciDe aici, se vars n final, n canalul toracic.Inervaia plmnilor este: motorie, asigurat de simpatic (fibre postganglionare) i parasimpatic (nervul vag).Simpaticul are aciune: bronhodilatatoare i vasodilatatoare; relaxeaz musculatura bronic.Parasimpaticul are aciune: bronhoconstrictoare i vasoconstrictoare ; hipersecreie de mucus. Senzitiv, anexat simpaticului i parasimpaticului.Cele mai multe fibre senzitive sunt n legtur cu nervul vag.Respiraia este funcia prin care se asigur continuu i adecvat att aportul de O2 din aerul atmosferic pn la nivelul celulelor care l utilizeaz, ct i circulaia n sens invers a CO2, produs al metabolismului celular.Respiraia este un fenomen vital. Dac organismul poate rezista mai mult de 30 de zile fr hran, 3-4 zile fr ap, nu poate fi lipsit de O2 mai mult de cteva minute (3 minute).Respiraia cuprinde trei timpi: pulmonar, sanguin i tisular. Timpul pulmonar realizeaz primul moment al schimburilor gazoase. La nivelul membranei alveolo-capilare, O2 trece din aerul alveolar n snge, iar CO2 n sens invers. Timpul sanguin realizeaz transportul gazelor ntre plmn organ de aport i eliminare i esuturi, care consum O2 i elibereaz CO2. Timpul tisular reprezint al treilea moment al schimburilor gazoase respiraia intern. La nivelul capilarelor tisulare snge arterial cedeaz O2 necesar activitilor celulare i se ncarc cu CO2 rezultat al metabolismului celular.Ventilaia este o succesiune de micri alternative de inspiraie i expiraie. n inspiraie, aerul atmosferic ptrunde prin cile respiratorii pn la nivelul alveolelor pulmonare, iar n expiraie, o parte din aerul alveolar este expulzat la exterior.Inspiraia este un proces activ, care const n contracia muchilor inspiratori i are drept rezultat mrirea volumului cutiei toracice prin creterea celor 3 diametre:- diametrul longitudinal se mrete prin contracia diafragmului, care i micoreaz curbura, apsnd asupra organelor abdominale, iar diametrele antero-posterior i transversal se mresc prin orizontalizarea, ridicarea i rotaia coastelor, ca urmare a contraciei muchilor intercostali externi.n cursul inspiraiei, plmnii urmeaz micrile cutiei toracice, datorit contactului intim realizat prin pleur, i ca urmare se destind. Presiunea intrapulmonar scade sub cea atmosferic i aerul intr n plmni.Expiraia este un proces pasiv n condiii obinuite, toracele revenind la dimensiunile sale de repaus, ca urmare a relaxrii musculaturii inspiratorii.Micrile inspiratorie i expiratorie se succed ritmic, fr pauz, n tot cursul vieii.Prin inspiraia normal se introduce n plmni un volum de 500ml aer, care este eliminat prin expiraie volum curent (V.C.). Peste V.C., o inspiraie forat poate introduce n plmni nc 1500ml de aer volum inspirator de rezerv (V.I.R.), iar printr-o expiraie forat, care urmeaz dup o expiraie obinuit, se mai pot elimina din plmni 1000-1500ml aer volum expirator de rezerv (V.E.R.)V.C. + V.I.R. + V.E.R. = capacitatea vital (C.V.)Valoarea C.V. variaz n funcie de vrst, sex, nlime i gradul de antrenament. Plmnii nu se golesc complet de aer nici dup o expiraie forat, deoarece se gsesc ntr-o uoar distensie, volumul pulmonar fiind ceva mai mic dect cel toracic. Volumul de 1500ml aer, rmas n alveole, care poate fi expulzat din plmni doar prin deschiderea toracelui, se numete volum rezidual (V.R.).C.V. + V.R. = capacitatea pulmonar total (C.P.T.).Cantitatea de aer mobilizat pe minut n repaus este denumit debit ventilator i reprezint produsul dintre volumul curent i frecvena respiratorie.Reglarea respiraiei se face prin mecanisme nervoase i umorale n funcie de ncrcarea esuturilor i sngelui cu O2 i CO2, precum i cu ali produi rezultai din degradrile metabolice.

Definitie

Traheobronsita, desemnata deseori drept bronsita acuta in mod gresit, reprezinta o afectiune ce implica inflamatia traheei sau a bronhiilor (cele mari si mici in general; apare edem si hipersecretie de mucus), ambele avand rolul de a transporta aer catre plamani. Constituie de multe ori rezultatul unei infectii (de natura virala sau bacteriana), dar poate avea si natura iritativa sau alergica (prin inghitirea/inhalarea unei substante); astfel apare si clasificarea sa in formele: traheovirala, bacteriana si chimica. Retineti ca este vorba mai degraba de un grup de simptome si nu de o boala, asadar nu este contagioasa (exceptand situatiile in care are o cauza virala sau bacteriana). De asemenea, poate avea forma acuta sau cronica, in primul cazul reprezentand o extindere a unei infectii respiratorii (de obicei virala) si apare mai des la copii mici si varstnici sau persoane debilitante (la copii de varsta mica este mai grava deoarece bronhiile lor sunt mai mici si mai usor de obstructionat, iar varstnicii si debilitantii sunt predispusi complicatiilor-infectii secundare), iar ca durata de timp implica cateva saptamani (in cazurile cronicizate poate fi vorba de mai multe luni; episoade acute repetate indica de asemenea o cronicizare). Din punct de vedere statistic, aproximativ 12 milioane de cazuri sunt diagnosticate anual, aparand la o treime din pacientii ce prezinta tuse acuta; este prezenta in special iarna cand virusurile respiratorii sunt frecvente.Cauze

Exceptand cauzele virale (rinovirusuri si adenovirusuri in proportie de 50-90%) si bacteriene (stafilococi, streptococi, pneumococi) mentionate mai sus, poate fi vorba si de agenti iritanti sau chimici care sunt inhalati din aerul poluat cum sunt praf, clor, amoniac, gaze de esapament, vapori industriali si fum de tigara, dar si alergeni; apare spasmul bronsic datorita expunerii receptorilor nervosi de sub mucoasa la aceste particule.

Exista si o serie de factori favorizanti, respectiv: frigul, fumul, praful, umiditatea, mucegaiul, tutunul, eforturile vocale, dar si scaderea imunitatii organismului. Traheobronsita poate fi asociata urmatoarelor afectiuni: gripa, cancer pulmonar, tuberculoza pulmonara etc.Doamna doctor Mioara Rizescu, Medic primar Medicina Interna, Sef sectie Medicina Interna spitalul Sanador:

"Traheobronsita acuta este o afectiune cu cauze multiple. Cele mai frecvente sunt traheobronsitele care survin in anotimpul rece la persoane de varste extreme in mod special. Cauzele cele mai obisnuite sunt infectiile cu virusuri de tip adenovirusuri, virus gripal, citomegalovirus dar si unele infectii bacteriene sau cu alti agenti de tip medicmicoplasme, streptococi, haemophilus influenzae, legionelle. Cauzele favorizante sunt reprezentate de expunerea la aer conditionat, fum de tigara, alte pulberi sau existenta unui teren alergic de tipul rinita, de asemenea existenta unei boli de reflux gastroesofagian. Traheobronsita acuta poate complica stari patologice cronice de tipul bronhopneumopatiei obstructive, astmul bronsic, fibroza pulmonara dar si insuficienta cardiaca, boli cu imunodepresie sau tratamente imunosupresoare."

Simptome

Simptomele includ tuse, wheezing (ca rezultat al intinderii muschilor si a inflamatiei cailor respiratorii) si durere de gat; uneori este prezenta si febra. Tusea, care poate fi uscata sau contine flegma, reprezinta principalul simptom. In functie de gravitatea acesteia, pot aparea si dureri de piept sau abdominale. In cazurile extreme, tusea violenta poate leza peretele toracic; dispneea si cianoza apar cand este prezenta obstructia cailor respiratorii (in crupul si epiglotita acuta, respectiv in bronsita acuta astmatiforma sau bronsiolita acuta). Durata tusei se poate intinde pana la 1-3 saptamani (10-14 zile in medie); in caz contrar se suspecteaza o suprainfectie bacteriana (in special la varstnici, cei care sufera de afectiuni pulmonare/alte boli cronice, fumatori, diabetici).

Este important sa retineti ca traheobronsita precede IACRS de tipul rinitelor, faringitelor, faringo-amigdalitelor evoluand in 2 etape. Astfel, prima etapa (faza uscata) este caracterizata de tuse seaca si/sau jena la inghitire/arsura in piept in special la inspiratie profunda initial rara, dar se indeseste (tuse spasmodica, sacadata, cu accese paroxistice uneori insotita de durere la nivelul sternului si disfonie), devenind rezistenta la tratamentele uzuale si impiedicand odihna; nu apare dificultate in respiratie, insa poate fi prezenta febra usoara sau coriza (nas infundat). Urmeaza apoi expectoratia (faza productiva) in cantitate redusa initial, care ulterior devine abundenta (mucoasa sau mucopurulenta), fiind observabile raluri; cand este prezenta febra nu depaseste 38 grade. In urma tratamentului corect administrat tusea poate persista o perioada (hiperreactivitate bronsica post virala).

Diagnostic

Medicul va ausculta pulmonar pacientul, fiind identificate raluri difuze (dar pot fi si ronflante sau sibilante in functie de localizarea la nivelul arborelui bronsic) in special in faza productiva. Radiografia toracica trebuie rezervata pacientilor cu traheobronsita acuta care prezinta si alte afectiuni comorbide, celor cu semne vitale anormale sau cu semne de consolidare la examinarea pieptului, celor cu simptome ce depasesc 3 saptamani sau sunt febrili (deoarece nu releva nicio modificare clinica).Cel mai important aspect consta in excluderea pneumoniei (mai ales cea atipica); din acest motiv se poate impune examenul bacteriologic al sputei care va indica si antibioterapia potrivita (recomandat cand boala aparea in timpul internarii, se suprapune peste o bronsita cronica sau apare la un bolnav cronic). Medicul va indica probe respiratorii (de tipul spirometriei) in cazurile bolnavilor cu obstructie/dispnee si/sau cianoza. Daca tusea dureaza mai mult de 3 saptamani cresterea secretiilor nazele, astmul si refluxul gastroesofagian trebuie luate in considerare.

Tratament, complicati si profilaxie

Tratamentul este de obicei axat pe simptome (simptomatic) deoarece afectiunea este autolimitata in cele mai multe cazuri si disconfortul cauzat de tuse reprezinta principala problema ce trebuie abordata. Deoarece majoritatea cauzelor sunt de natura virala, antibioterapia nu este indicata; in stituatiile cu origine bacteriana (cand este prezent mucus purulent si febra) sunt prescrise si antibiotice (de obicei din clasa macrolidelor, ciclinelor sau penicilinelor pentru o durata de 7-10 zile) care pot fi modificate in cazul in care simptomele persista (in urma traheoexamenului sputei), dar si cand pacientii sunt varstnici, copii si gravide pentru a preveni suprainfectia sau formele mixte. Exista controverse cu privire la utilizarea medicamentelor antivirale in cazul categoriilor de risc (de tip Amantidina, Rimantidina, Ribavirina, Aciclovir); sunt utile numai cand se cunoaste virusul cauzator. Se recomanda insa odihna la pat timp de 3-4 zile, intr-un mediu cald, evitand factorii favorizanti, un consum sporit de lichide in cantitate de 1,5-2,5 l (pentru a evita deschidratarea; compot, ceaiuri, lapte, supe) si o alimentatie sanatoasa (fructe, legume) pentru a grabi procesul de vindecare. Daca tusea cauzeaza un disconfort semnificativ, poate fi de ajutor un umidificator (reduce iritarea); in cazurile extreme este necesara terapie respiratorie cu oxigen. Medicamente analgezice (acetaminofen sau ibuprofen) si antitusive (ce contin dextrometorfan sau codeina in faza seaca) sau mucolitice (in faza productiva) pot de asemenea sa amelioreze simptomele si sa reduca durata convalescentei; se urmareste in special prevenirea complicatiilor si evitarea hiperreactivitatii bronsice reziduale. Bronhodilatatorii beta-agonisti selectivi ofera o ameliorare a simptomelor de tuse. In urma unui studiu clinic asupra a 759 de pacienti bolnavi de traheobronsita acuta sau exarcerbari infectiose acute ale formei cronice, s-a observat ca azitromicina a prezentat rezultate mai bune si mai putine recurente decat amoxiclav, dar si mai putine efecte adverse (in special gastrointestinale).O conditie terapeutica utila este repausul vocal pentru 3-5 zile si consumul de lichide la temperatura camerei (ceaiuri, lapte, supe).medic Tratamentul consta in administrarea de antitusive (cat timp este tusea uscata) sau fluidifiante cat timp este tusea productiva, antitermice daca afectiunea asociaza febra (paracetamol), antiinflamatoare (nurofen).In situatii de exceptie forme severe cu tuse obositoare aparitia la persoane cu afectiuni cronice anterioare se poate administra un tratament antibiotic de preferat Doxiciclina, Claritromicina etc. numai la indicatia medic si sub supraveghere medicala.

Complicatii Complicatiile (in cazurile netratate/tratate necorespunzator) constau in: bronhopneumonie, bronsiolita acuta (caracterizata de obstructie bronsica: wheezing la expir prelungit, tahipnee si chiar cianoza) adenopatie hilara, miocardita (inflamatia muschiului inimii), encefalita, poliradiculonevrita, afectari ale sistemului nervos, pneumonie interstitiala (la 4-5 zile de la debut), suprainfectie bacteriana (exacerbarea simptomelor respiratorii), sinuzita si otita, dar si boli obstructive cronice la categoriile de risc (astmatici, varstnici, sugari). Cel mai adesea persista hiperreactivitatea bronsica si tusea intre 2-4 saptamani; se considera ca acei copii cu traheobronsite repetate pot dezvolta bronsita cronica si emfizem pulmonar sau chiar astm bronsic. Din acest motiv, sunt recomandate urmatoarele masuri profilactice: renuntarea la fumat si evitarea poluarii, fortifierea organismului prin exercitii fizice si alimentatie sanatoasa, dar si odihna si, nu in ultimul rand, vaccinare (in cazul categoriilor de risc).Trebuie mentionate conditiile de preventie: evitarea contactului cu persoane deja bolnave (febrila, tusitoare), utilizarea de Oscillococinum, preparate cu Echinaceea, evitarea expunerii la temperaturi joase, pulberi, curenti de aer.Traheobronsita nediagnosticata si netratata la timp poate evolua la copilul mic spre bronsiolita, pneumonie interstitiala, bronhopneumonie, insuficienta respiratorie acuta; la persoanele varstnice tarate, cu boala pulmonara cronica se complica adesea cu insuficienta respiratorie, pneumonie, bronhopneumonie, agravarea unei insuficiente cardiace deja existente.