InflamaInflamaţiaţia

Asist. Univ. Dr. Claudia CiofuAsist. Univ. Dr. Claudia Ciofu

UMF “Carol Davila”UMF “Carol Davila”

Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”

INFLAMATIAINFLAMATIAAnsamblul fenomelelor reacAnsamblul fenomelelor reacțționale ale ionale ale

tesuturilor vii vascularizate fata de o tesuturilor vii vascularizate fata de o agresiune locala prin care se realizeaza o agresiune locala prin care se realizeaza o protectie a organismului cu distrugerea, protectie a organismului cu distrugerea, diluarea sau expulzarea factorului agresor.diluarea sau expulzarea factorului agresor.

-- Prezenta in majoritate bolilor Prezenta in majoritate bolilor reumatismale ca: acuta/cronicareumatismale ca: acuta/cronica

-- Proces fiziologic : Proces fiziologic : a) a) reversibil – neutralizarea reversibil – neutralizarea

agentului agentului +refacere tisulara ad +refacere tisulara ad integrum/cicatriceintegrum/cicatrice

b) b) patologic – exagerat / cronicizarepatologic – exagerat / cronicizare

A. Inflamatia acutaA. Inflamatia acuta

Durata scurta : secundeDurata scurta : secunde→2-3→2-3 zzileile

Evolutia stadiala : faza - vascularaEvolutia stadiala : faza - vasculara

- celulara- celulara

- de reparatie- de reparatie

a) Faza vasculara:a) Faza vasculara:

Vasoconstrictie arterialaVasoconstrictie arteriala initiala = C% agresor initiala = C% agresor in zona delimitatain zona delimitata

VasodilatatieVasodilatatie a-c = a-c = ↑flux sang↑flux sangvvininEdem – tumefactieEdem – tumefactieDurereDurereHiperemieHiperemieSStaza capilarataza capilara

- ↑vascozitate sanghina- ↑vascozitate sanghina- tromboza/hipoxie locala- tromboza/hipoxie locala- aderenta la endoteliu (L, - aderenta la endoteliu (L,

Tr)Tr) - ↑permeabilitatii vasculare = exudatie - ↑permeabilitatii vasculare = exudatie proteica →proteica →

↑ Po tisulare↑ Po tisulare Intervin: Intervin:

- S. vasodilatatoare (NO, - S. vasodilatatoare (NO, histamina, histamina, kinine, SRS-A, PGE2) kinine, SRS-A, PGE2)

- Factori coagulanti: - Factori coagulanti: XII→activarea XII→activarea coagularii coagularii

b) Faza celulara:b) Faza celulara:AcumulareAcumulare celulara interstitial celulara interstitialăăAflux de PMNAflux de PMN

pprimele 6-24 hrimele 6-24 hmmarginalizare (C5a)arginalizare (C5a)aaderenta endoteliuderenta endoteliuddiapedeza prin endoteliuiapedeza prin endoteliu

acumularea de Mcf si L perivascular:acumularea de Mcf si L perivascular:Mcf : - Mo + histiociteMcf : - Mo + histiocite

- acumulare + diferentiere - acumulare + diferentiere localalocala - rol fagicitant- rol fagicitant

L L : aflux redus: aflux redus

c) Faza de reparatie:c) Faza de reparatie:fagocitatea detritusurilor celularefagocitatea detritusurilor celulare

eliminare RLO toxicieliminare RLO toxici

inhibarea enzimelorinhibarea enzimelor::

(p(proteolitice/glicolitice/lipolitice, TNF roteolitice/glicolitice/lipolitice, TNF

ββ, IFN , IFN الال ))

B) Inflamatia cronicaB) Inflamatia cronica

Variante de aparitie :Variante de aparitie :

iin continuarea inflamatiei acuten continuarea inflamatiei acute

pprin repetarea inflamatiei acuterin repetarea inflamatiei acute

pproces primar, debut insidios, roces primar, debut insidios,

evolutie indelungataevolutie indelungata

Celulele implicate :Celulele implicate :

PMNPMN = nr. redus= nr. redusPredomina :Predomina :

L L → foliculi limfoizi perivascular → foliculi limfoizi perivascular

(sinovita reumatoida)(sinovita reumatoida)McfMcfEozEoz : ex. Churg – Strauss, fasciita : ex. Churg – Strauss, fasciita eozinofilica eozinofilica

Fibroblastii Fibroblastii : ↑nr., secretie : ↑nr., secretie colagen, colagen, reticulina, reticulina, elastinaelastina

CC)). Inflamatia granulomatoasa. Inflamatia granulomatoasa : :Ex. Corpi straini nerezorbabili, TBC, Ex. Corpi straini nerezorbabili, TBC,

silicoza sarcoidoza, PRsilicoza sarcoidoza, PRProces inflamator cronic (rar ac)Proces inflamator cronic (rar ac)

DD)). Inflamatia seroaselor. Inflamatia seroaselorpleura/pericard/pritoneupleura/pericard/pritoneu

Celulele InflamatieiCelulele Inflamatiei

I. I. PMN PMN domina in inflamatia acutadomina in inflamatia acuta

II. II. Mcf Mcf finalizeaza actiunea PMN finalizeaza actiunea PMN Este Este APCAPC, , Memorie imunMemorie imunăă Sinteza de mediatori chimiciSinteza de mediatori chimici Secreta :Secreta : Enzime, fibronectina, Enzime, fibronectina,

elastina, colagen, proteoglicanielastina, colagen, proteoglicani,,C1-C1-C4C4

Momokine : IL-1, TNF Momokine : IL-1, TNF αα, , PAF, IL-6, RLO, f. coagularPAF, IL-6, RLO, f. coagular

III. TrombociteleIII. Trombocitele rol hemostatic, au rol hemostatic, au serotonina, fibronectinaserotonina, fibronectina, , Formare Formare de TxA2/ TxB2, PG, PGI2de TxA2/ TxB2, PG, PGI2

Mediatori inflamMediatori inflamaatieitiei

A. Mediatorii celulariA. Mediatorii celulari

1. Histamina1. Histamina

2. Serotonina2. Serotonina:: eeliberata de Tr/efect v-dliberata de Tr/efect v-d

3. Prostaglandine/leucotriene EFECTE3. Prostaglandine/leucotriene EFECTE

ProinflProinflamam ,,Citoprotectie gastricaCitoprotectie gastrica Inhibarea LInhibarea L

3. Prostaglandinele/leucotrienele :

Fosfolipide de membrana Fosfolipide de membrana (( Fosfolipaza A2 Fosfolipaza A2)) = =

Ac arahidonic Ac arahidonic ((COX COX ))= PG, PG= PG, PGII, TxA2/TxB2, TxA2/TxB2

((LipoxigenazaLipoxigenaza)) : leucotriene si : leucotriene si

lipoxinelipoxine

Corticosteroizii inhiba Fosfolipaza A2 prin Corticosteroizii inhiba Fosfolipaza A2 prin

lipocortinalipocortina

Prostaglandinele :Prostaglandinele :Produse de multe cel.Produse de multe cel.

PG stabile = PGE2 si PGF -2 alfaPG stabile = PGE2 si PGF -2 alfaProstaciclina (PGI2)Prostaciclina (PGI2)Tromboxanii (A2 si B2)Tromboxanii (A2 si B2)

COX 1COX 1 genereaza PG cu efect citoprotector genereaza PG cu efect citoprotector (stomac, rinichi) si Tx (hemostaza) (stomac, rinichi) si Tx (hemostaza)

enzime constitutivaenzime constitutivaCOX2COX2

PG cu efect inflamator (inductiva) PG cu efect inflamator (inductiva) Efect redus in stomac si hemostazaEfect redus in stomac si hemostazaEfect stimulat Efect stimulat angiogeneza/proliferare cel.angiogeneza/proliferare cel.

4. Citokinele :4. Citokinele :

Rol in :Rol in : procesele imuneprocesele imune

↑↑inflamatie ( IL -1 -6, TNF, IFN inflamatie ( IL -1 -6, TNF, IFN الال))

aparare anti-infectioasa;aparare anti-infectioasa; anti anti- -

tumoralatumorala

B. Mediatorii plasmaticiB. Mediatorii plasmatici

1. Complementul seric:sistem 34 proteine ( cascada – enzime – sistem 34 proteine ( cascada – enzime –

precursori inactivi)precursori inactivi)sinteza hepatica, Mcf, fibroblastisinteza hepatica, Mcf, fibroblastipeste 10% din proteine serice ( C 3 = peste 10% din proteine serice ( C 3 =

1,5mg%)1,5mg%)Activare :Activare : cale clasica, cale alternă cale clasica, cale alternă

2. Kininele plasmatice :2. Kininele plasmatice : V-d, V-d, ↑ permeabilitate, algogene↑ permeabilitate, algogene

Control TA, circulatia localaControl TA, circulatia locala

C5 ↑ in exudatul inflamatorC5 ↑ in exudatul inflamator

3. Reactantii de faza acuta :3. Reactantii de faza acuta :

- fibrinogen, CR- fibrinogen, CRPP

- ceruloplasmina, - ceruloplasmina,

antitripsinaantitripsina

- amiloid - amiloid AA, orosomucoid, orosomucoid

Antiinflamatoarele nesteroidieneAntiinflamatoarele nesteroidieneCaracteristici generale:Caracteristici generale:

Mecanism de actiune preponderent – Mecanism de actiune preponderent – inhibarea sintezei PG si a substantelor inhibarea sintezei PG si a substantelor proinflamatorii inrudite prin blocarea COXproinflamatorii inrudite prin blocarea COX

Izoformele COXIzoformele COX : : COX1COX1 = constructiva, prezenta in = constructiva, prezenta in

celule/tesuturi celule/tesuturi ( stomac, rinichi, hemostaza)( stomac, rinichi, hemostaza)

COX2 COX2 = - inductiva, indusa de substante = - inductiva, indusa de substante mitogene, inflamatie mitogene, inflamatie - efect tumorigen - efect tumorigen

( angiogeneza, ( angiogeneza, inhiba inhiba apoptoza )apoptoza )

- prezenta constitutiv in - prezenta constitutiv in SNC, SNC, maduva maduva spinariii ( durerea )spinariii ( durerea )

Efectele AINS : R adverse

Antiinflamator toxicitate GI

Analgezic hepatica

Antipiretic pancreatica

Cardioprotector (As) renala

Chemopreventie tumorala plachetara

C -V

Mecanisme ale toxicitatii :Inhiba migrarea/fagocitoza PMN, McfInhiba migrarea/fagocitoza PMN, Mcf

↓ ↓ IL -1, ↓ RLO, enzime lizozomaleIL -1, ↓ RLO, enzime lizozomale

Efect antiagreagant plachetarEfect antiagreagant plachetar

↓ ↓ ateroprotectia (PGI2)ateroprotectia (PGI2)

Renal : v – c, HTA, IRAc, nefritaRenal : v – c, HTA, IRAc, nefrita

Clasificarea AINS ( mod de actiune)Clasificarea AINS ( mod de actiune)AINS nespecifice :AINS nespecifice : As + AINS As + AINS

nonaspirinicenonaspiriniceAINS specificeAINS specifice, neselective, neselective : :

(meloxicam, nimensulid)(meloxicam, nimensulid)AINS specifice, selectiveAINS specifice, selective InhibInhibiitori tori

selectivi COX2 ( rofecoxib, celecoxib, selectivi COX2 ( rofecoxib, celecoxib, etoricoxib)etoricoxib)

AINS AINS eliberatoare de NOeliberatoare de NOAINS AINS + fosfolipide/peptide trefoliate+ fosfolipide/peptide trefoliate

Clasificarea dupa structura chimicaClasificarea dupa structura chimica

I. Derivati ai acizilor carboxilici :

1. Derivati ai ac. salicilic : As, Benorilat, Salsalat

2. Derivati ai ac. acetic : Indometacin, Diclofenac, Sulindac,

3. Derivati ai ac. propionic : Ibuprofen, Naproxen, Ketoprofen

4. Derivati fenamati : Ac. Flufenamic, Ac Nifluric

II. Derivati enolici :II. Derivati enolici :

1. Pirazolidine : Fenilbutazona si subst. 1. Pirazolidine : Fenilbutazona si subst.

inruditeinrudite

2. Oxicami : Piroxicam, Tenoxicam2. Oxicami : Piroxicam, Tenoxicam

III. Compusi diversi :III. Compusi diversi :

Nabumetona, Ketorolac etc.Nabumetona, Ketorolac etc.

IV. Coxibii si inhibIV. Coxibii si inhibiitorii duali :torii duali : Celebrex, Celebrex,

EtoricoxibEtoricoxib

Indicatiile AINSIndicatiile AINSmajoritatea bolilor reumaticemajoritatea bolilor reumatice

reumatisme inflamatorii reumatisme inflamatorii artrozeartrozeartropatii microcristalineartropatii microcristalinereumatism areumatism abbarticular, articular, lombosciaticalombosciatica

TOPIC : afectiuni dureroasa ale : afectiuni dureroasa ale fascie fascieii, muschi, tendoane, entorse, , muschi, tendoane, entorse,

ligamente, c. articularaligamente, c. articulara

C – indicatii : C – indicatii : APP + pentru alergie (AB), UG/D APP + pentru alergie (AB), UG/D complicatcomplicat

pprudenta la cei cu HTA, CIC, IC, rudenta la cei cu HTA, CIC, IC, afectare renala/hepaticaafectare renala/hepatica

vâvârstnirstnicici – doze mici, NU – doze mici, NU fenilbutazonafenilbutazona

aasocierea intre elesocierea intre ele

Interactiunei medicamentoase :Interactiunei medicamentoase :↑ ↑ efectul dicumarinicelor si efectul dicumarinicelor si antidiabeticelor oraleantidiabeticelor orale

↓ ↓ efectul diureticelor ( efectul diureticelor ( CICI in ascita ) in ascita )

ExempleExemple1. Aspirina :1. Aspirina : ac. acetilsalicilic ac. acetilsalicilic

Indic. – antipiretic/antialgic/antiinflamator Indic. – antipiretic/antialgic/antiinflamator ( peste 3,5 g / zi )( peste 3,5 g / zi )RAA, LES, PR, serozitele din colagenozeRAA, LES, PR, serozitele din colagenoze

R. adverse : R. adverse : Digestive – gastropatie, HDS, UG/D, Digestive – gastropatie, HDS, UG/D,

perforatie perforatieAlergice : AB, rinita, migrena, urticare, Alergice : AB, rinita, migrena, urticare,

acufene, hipoacuzie acufene, hipoacuzie C.i. – UGD, diateza hemoragipara, IH, IRen C.i. – UGD, diateza hemoragipara, IH, IRen administare postprandiala, dizolovataadministare postprandiala, dizolovata

+ IPP la cei cu risc de UGD+ IPP la cei cu risc de UGD

2. Indometacinul :2. Indometacinul :

de referinta, indicatie de electie (SA, SA de referinta, indicatie de electie (SA, SA

sero-sero-) g) guta uta

doza : 150 – 200 mg/zi ( sup.)doza : 150 – 200 mg/zi ( sup.)

R.A. = dispepsie, UGD, HDSR.A. = dispepsie, UGD, HDS

cefalee, acufene, verij, somnolenta cefalee, acufene, verij, somnolenta

( varstnici), urticare, retentie NA si apa ( varstnici), urticare, retentie NA si apa

( HTA ) ( HTA )

3. Diclofenac :3. Diclofenac : AINS + AINS +

condroprotectorcondroprotector

toleranta digestiva buna toleranta digestiva buna

indic. – PR, SA, guindic. – PR, SA, gutta, artrozea, artroze

doza : 150 – doza : 150 – 200200 mg/zi mg/zi

R.A. = hepatotoxicitate, R.A. = hepatotoxicitate,

4. Piroxicamul : 10/20 mg – doza unica/ziex Flamexin

5. Meloxicam (selectiv) Movalis 15 mg/zi Nimensulide ( Aulin) 100mg/zi6. Celecoxib : 200mg/zi (Celebrex)

indic. APP +UGD + IPP in ulcer activ

7. Etoricoxib (Arcoxia) max 120mg/zi

8. Naproxen +Esomeprazol (500/20) Vimovo 2tb/zi