Cuprins

rartea I

-bordul infertilitalii cuplului

':

)orinla de a avea un copil- o situalie cu:are se confruntd ginecologii (M. Ftis-rrdves) 3

.: ,:1nta inniscuti (3), A;teptare insuportabili (3),

::nLrsticul de infertilitate (4), Sterilitatea psihogeni- t-uviintul, spri.jin pentru reproducerea asistati.: ..r:;al (5).

.., I

Fo liculogeneza. Esentialul necesarpentru medicul de medicindre productivd 11.-N. uueuesl

-r.iiicarea tbliculilor ovarieni (7), Reglarea creE-

.:ri lbliculare (8).

:a

I m portanta rezervei ovariene- :: Z egler, P. Pirtea, K.-R. Pocate Cheriet) 13

.: : '.r \ ii ovariilni (13), Rezerva ovariani ;i alegereir

rr :o.olului de stimulare (16), Preconizarea ri.spun. .:r.rrr excesi\:e sau prea slabe (17), Preconizarea

.. r Je .urcini (17), Precorriu arel ;i er itrrca ri.cu: stirrularii (18), Anticiparea enclometriozei ;i

::e1or polichistice (SOPC) (19), Concluzie (19).

- .. _4Beneficiile examinerii ecografice ine,/a luarea fertilitSlii feminine (E, Natar, c., :': ttl. Validre) 21

.::rrc.r: staturi $i trucuri (21), Produc{ia de

-.:':tir olarele (22), Transportul garne{ilor: ane-. . J-), Nidalia: uterul (28).

-_ 5-'atamentul chirurgical esenlial in cazuln f e rtilitdlii feminine

:.'..dez,A.-G,Pourcelot,P.Capmas) 37

Locul chirr.rgiei tubare (37), Tratamentul aderen

lelor (38), l.ocul chirurgiei robotice in infertilitate(38), Hisleroscopia operatorie (38), Chirurgiafibron.relor (38), Tratamentul polipilor (42),

Chirurgia malformiiliilor uterine (42), Chirurgiasinechiilor uterine (43), Fibroamele ;i infertilitatea(,13), Concluzii (4'1).

Cnp:ici rri 6CAnd intervenim in caz de endometriozdinaintea reproducerii medical asistate?(P. Santulli, V. Gayet, L. Marcellin,

M, Bourdon, P. Marzouk, D. de Ziegler, C. Chapron) 47

Impactul endometriozei asupra fertilitelii (47),

Considerente practice (49), Concluzie (51).

Caprrorur 7

Patologiile endocrine (fdrd includereaaxului hipotalamo-hipofizo-ovarian) 9iinfertilitatea (c. soniso, c. vinotas,

H. Gronier,l.-N, Hugues) 53

Hiperprolactinemia (53), Patologiile tiroidiene (54),

Patologii suprarenaliene (55), Insuficienta ovarianiprematuri (57).

Cnprrorur 8Spermatogenezd Q.-F. Gu6rin) s9

Inilierea gi evolulia ontogenetici a spermatogenezei(59), Desllgurarea spermatogenezei (59), Ciclulspermatogenetic (61), Celulele Sertoli Ei controlulspermatogenezei (63).

CnprroruL 9Citirea spermogramei, aspremocitogramei 9i tehnicile de analizda genomului din spermatozoid @. Bethadrie-

Mansouti, N. Celton, A, Devaux, H, Copin, P, Merviel, M.

Benkhalifa) 65

Analiza spermei (65), Recoltarea spermei (65),

Examenul macroscopic (65), Examenul micro-scopic (65), Biochimie seminali (67), Testul desupravieluire la migralie (67), Test imunologic (68),

xIx

Spermocultura (68), Analiza anomaliilor dingenomul spermatozoidului (68), Concluzie (70).

Caprror rrr 1O

Bilanlul complementar al pacientuluiprezentand o azoospermie sauoligoastenospermie (c, Methorst) 71

Examenul ciinic qi interogatoriul pacientului (71),

Evaluarea hormonali plasmatici (7Z),Ecografie (72)'

Analiza semiologici a ADN-ului spematozoidului

ejaculat (73), Studiile genetice (73), Teste predictive

ale spermatozoizilor 1a biopsie (74).

Cnprror ut i1

lnfertilitate prin insuficientd gonadotropd(C. Grysole, D. Dewailly)

Caracteristici generale ale insuficienlelor gonado-

trope (77), Etiologii (77), Concluzie (tt0).

faprrni rr'i?

Sindromul ovarelor polichistice, opatologie frecventd, denumitd gregit(P, Bouchard)

Definilie (82), Repartizare geograficl (83), Ano-malii hormonale (83), Ecografia pelviani' (83),

Fiziopatologie (83), Genetici (84), Riscurile asociate

sindromului de ovare polichistice (85), Tratament(85), Concluzie (86).

Clprrnr ur 1iI nfertilitate de cuplu:prima consultalie fc. Yazbeck) 87

Anamneza gi exploririle clinice a1e femeii (87),

Anamneza gi exploririle clinice ale birbatului(90), Alte teste (92), Concluzii (92).

Caprorur 14

lmportanla factorilor nocivi, de nutri!ie,de greutate 9i ai mediuluiin fertilitateacuplului g.Atvarez) 93

Infertilitatea in Franla (93), Prevenlia infertilitelii(93), VArsta, fertilitatea Ei durata de expunere 1a

toxine (95), Concluzii (97).

CnprroruL- 15

Cum se stabilegte un prognostic despreganse de sarcind Ia cuplul infertil? rr.-r,

Pouly, C, Chauffour, L, Janny, F, Brugnon, L, Deiou-Bouillet,

A,-5. Gremeau, S, Mestrcs) 99

Epidemiologia rezultatelor tratarnentelor (99),

Factori ce afecteazi rezu[tatele tratamentelor

(100), Alternativele (103), Cum cuantitlcirnprognosticul (103), Concluzie (106).

t Aor_nt it! th

Consultalia eticd 9iinfertilitatea (P.Attan) 1o7

Religiile monoteiste (108), Pregitirea unei

consultalii etice practice (108), Exemple de

situa!ii intilnite in consultalia etici priYind

infertilitatea (109), Etica profesionali qi

convingerile qi/sau religia medicului (110), Ce

este etica? (1 I 1).

Partea a ll-a

OZ

Caprror rrr 19

Stimularea la pacientele<<slabrespondente>>inFlV G.ria\ 133

Markerii de rezerv| ovariani (133), De ce o

pacienti are o scidere atezervei ovariene? (134),

Protocoale de stimulare (134), Alegerea

protocolului de stimulare (134), Dozele de

gonadotropine (135), Tipul de gonadotropine

(135), Pretratamente (135), Co-tratamente (135),

Strategii alternative (135).

xx

Beproducerea umand asistatdmedical in practicd

Caprror r r 17

lnseminarea intrauterinS: indica!ii,realiteli, rezultate(C. Splingart, A. Catteau, P' Barridre) 115

Indicalii clasice (115), Tehnica inseminirii intra-

uterine (115), Rezultate (1u), Disculii (117),

Concluzii (120).

Cnprrorur 18

Stimularea ovarianA pentru fertilizareain vitro= protocoale comune @. Fanchin, A.

oppenheimer) 121

Protocoale <lungi> cu agoniqti (121), Protocol(scurt> cu agoniqti (122), Protocoale cu antagonigti

(123), CiLteva constrdngeri fiziologice (124)'

DeclanEarea ovulaliei (127), Suportul fazei luteale

(127), Diferite medicamente pentru suslinerea

fazei luteale (128), Concluzii (129).

.a

lhde de prarenlb a lisstinliE, =ay, P. Oger, S. Pereylevade, l.-M. Ato.-o,",

Care este fiziopatologia HSO? rli9- C

:a,.ientele cu risc? (l-t0), Cum edtini l$ii!t modalitatile de tratameDr a usei !trsC".nduzie (l{3).

Jt;-= --21Becottarea oYocitaratr fr:nqtcres,O.Pinello)

}rimda de Iatenli intre indacaet m-:;::r or-ariani ll{6i. Igiena FuarrG t

-{d - -l-ualgezia +i ane-tezii trr^Tia llr--r Lcte necesar lar"aiul tblis:Ier ,rilmr

t+$ " ComplicaEiile recoltirii de s'u;.:":mrch:zii ll-;{i-

3p-rr... 22Irflceli 9i tehnici de prela*rIsticrllari 9i epididima rd

{C. IMlcrsq Y. brdlHerarea qrermatozdziloc si-D:lml i.E: r'i-5r

" :&-ri FrderErii epidli:- su :*rr]Err* s;,.gi S.", F f,a::Ei ::e&rt;.=ir:rui ;irirurpala in a:ara ar.'r'irsgirffi ;rrdm ameiira rezu:xa

itumryli;zJe? t 159 1 Ce mo.Ja5^ii de gdbn

?*--: 23

Tchrbi de laborator: lmsl, ICS*ioecopie, culhrri prcilrngilfueeistatii'v >-'-4-

Fgrdhca,ra gagdeft,r cu =l;:n'orr:rruJlr!0d$[ l,r{,; C*::i abri&ao&.fu ::lmm,r tmms uosd i6i," Ecl,az.a:e a.s;t*r[ .,ar rrr.o

3p-: 24F.lcrmrhea in rzturz tehnid, ec$cffi-tn cadrul hboratudrtFl(lrcsrelrllnl5 asasilatimUL" WiEdEri" 4" -e:;=r-MrltExr: h. &rnair-F?d

--AOS. --- - r-*-r'-e: '- :irfa6,:c ;1

#E$!rM u-ir;:::icr I-l - C,m,er:r. --l-

'-tp-: 25

GHcare ernlrimih de la i

hGilt tr.,:rurcrir

107

Z\J

',' =tode de prevenlie a hiperstimutdrii ovariene

'. . Cger, S. Pereylevade, ).-M. Ayoubi) 139

.r: .!te fiT.iopatologia HSO? (139), Care sunti :rt!'1e cu risc? (i40), Cum evitirn? (1r11), Oare

. :r: lodalitilile de tratament a unei HSO? (142),

::.uzie (1'13).

j1

lecoltarea ovocitara: . ) eres, O, Pirrello) 145

. r :da de latenli intre inducerea ovulaliei qi

: ::::ia or.ariani (146), Igiena puncliei foliculare-- . \nalgezia !i anestezia puncliei foliculare

-- . E:te necesar lavajul folicular (flushing ul)?(-omplicaliile recoltirii de or.ocite (151),

:: :zii (154).

//: dicalii 9i tehnici de prelevare

: 3 sticulare 9i epididimard::- :rst, V, lzard) 156

r i -irea spermatozoizilor: sincronisauasincroni?: Locul prelevirii: epididim sau testicul? Pe

. .: stingi qi/sau pe partea dreapt.l? (158),

: :.rrea chirurgicall in afara azoosperrniei (1-59),

- putem ameliora rezultatele extragerii- ::.icale? (159), Ce modalitalicleprelevare? (160).

_ _ _;:-j-ehnici de laborator: lMSl, ICSI,e .r.r brioscopie, culturi prelungite,?:lozare asistate (M.Poutain) 164

' :rrrea ganrefilor cu micromanipulare: IOSI gi. .61), Culturi enbrionari: cultura prelulgita

, .,4r.r1 (1651, Eclozare asistati sat lurtching.

Ctprrouut24

=:cundarea in vitro: tehnici, echipaments calitate in cadrul laboratorului de" sproducere umand asistate medical

--:':': A LeBras-Mayeur,N,AchourFrydman) 170

:: I70), Calitatea in laboratorul de RUANI:

- : ..:r..1 riscurilor (173), Ooncluzii (178).

LJ

I asificarea embrionilor: de Ia zigot la: a stocist (M. Dumont) 179

Clasificarea ;i scindarea precoce a zigo{ilor in Z1

(179), Clasiticarea embrionilor in stadiu precoce(22-23) (l8l), Clasificarea morulelor (2,1) qi

blastocigtilor (7.5-26) (182.). A\.antajele gi limiteleclasificirilor (l 83).

Caprrorur 26Congelarea ovocitelor 9i a embrionilor(P, Boyer, D. Montjean, C, Siraudin, M, Gervoise-Boyet) 1 85

Tehnici de bazi (185), Securitatea utilizirii de azotlichid (186), Experienl[ (186), Rezultatele aplicateembrionilor (187), Rezultatele aplicate ovocitelor(188), Concluzii (189).

Caprrorur 27

Transferul: uzanle 9i obiceiuri(5. Fay, S. Peyrelevade, P. Oger) 193

Evaluarea inainte de transferul embrionar (193),

Alegerea numlrului de embrioni pentru transfer(194), Condilii tehnice ale transferului de embrionipentru clinician (194), Factorii care influenleazirezultatele transferului de embrioni (196),

Genetica endometrului gi implantarea (197),

Conclusion (197).

CnPrroL-ur2fi-Ce sprijin alegem pentru faza luteald?(C. AvriD 199

Progesteronul (199), hCG (200), Estrogenul (200),

Protocoale antagoniste qi declangare prinintertnediul agoniEtilor de GnRH (201), Adjuvanliin cadrul fazei luteale in FIV/ICSI (201),

Corticosteroizii (201), Aspirina (202), Heparini cugreutate molecularS mic[ (202).

Cnprrorur 29C6nd este necesard consilierea cupluluiin scopul opririi eforturilor procreeriiprin metode clasice de reproducereasistatS?(J,-M, Antoine, E. Mathieu d'Argent, L. Selleret) 205

Un numir ridicat de tentative f[r[ succes (205),

Imposibilitatea oblinerii unor ovocite de bunicalitate (205), Egecurile ce lin de partener (206),

Eqecul dezvoltlrii embrionare in vitro (207),

EEecul transferului de embrioni in cavitateauterini (207), E$ec repetat de implantare (207),

Eqec in dezvoltarea sarcinii (207), Risc excesiv(208), Concluzii (208).

td

rea

121

.rl

ri

a

ia

:

:a

i

115

133

xxI

Caprror rrr 3O

Transparenla: cum se exprime rezultatelereproducerii umane asistate?(.t. Belaisch-Allart) 2Og

Rezultatele RUA: ratele de sarcini (209), Existitransparenli ideali? (211), Rezultatele publicate inFranla: Agen{ia de Biomedicini (212).

Caprrnr rrr ?1

Copiii oblinuli prin reproducere umaneasistate: copii (ca 9i ceilalli> (s. Epetboin)215

Datele medicale (216), Copiii din RUAM:experienla modului de conceplie qi locul in filialie(220), Concfuzli (222).

CRprrorur- 32Sarcina oblinutd prin tehnici dereproducere umane asistate @. H6don,

A, Torre, R. Bayssiguier, S, Deutsch-Bringer) 225

Sarcina de la asistenll medicall la procreatle Q25),Supravegherea sarcinii dupn RUA (228), Conchnie Q29).

Partea a lll-aSitualii particulare

Crprror.rrr 33

Conservarea fertilitSlii feminine(5, Duros, C. Vinolas, C, Sifer, M, Grynberg) 233

Indicatii (233), Consultalia in vederea conserviriifertilitijii (234), Diferite tehnici de conservare a

fertilitefli (235), Cadrul legal (238).

Caprrolur 34Analiza primului globul polar saudiagnosticul preconceplional: o tehnicdinOVatOafe? G. vialard, L. Alter, D. Molina-Gomes, F.

Boitrelle, M, Bergere, J. Selva) 241

Contribulia gamelilor in aparilia aneuploidiei (242),

Diagnosticul preconceplional pe primul globul poiarin Franla (244), Anahza primului giobul polar:interes in cunoa$terea mecanismelor implicate inaneuploidiile ovo citare (247), Care sunt progresele 1a

care sperim astizi? (249), Conchire (249).

CnprroL rrr 35Diagnosticul genetic preimplantara (A, Le

Bras-Mayeur, L. Hesters, N. Ahdad-Yata, M,-L. Maurin, l.

Steffann, N. Achour-Frydman) 253

Cadrul juridic al diagnosticului preimplantare(253), Indica{ia de e[ectuare a diagnosticuluipreirnplantare (254), Realizarea diagnosticuluipreimplantare (256), Concluzie (259).

{,- ^Drrnr

rir ?6

Maturarea in vitro @. satle,l, Lornage)

Metodologie clinicit (261), Indicalii (261).

Caprror ttt 37

Donarea de ovocite in Franla @, Letul 265

Situalia Iegislativi ;i reglernentirile clonarii de

or.ocite in Franla (265), inclicaliile gi realizirrea

practici a clonirii de ovocite in Fr;rnla (266),

Rezultate (267), DorinJa cle a rectifica i nadvertentele

cerere/oferti (268), Perspectir.e ;i concluzii (268).

Qro,iL l tt 3B

Spre ridicarea anonimatului donatorilorde gameli? G. Karpet) 27o

Cr'',rO-r- 39

Donarea gi primirea de embrioni(J. Montagut)

Douizeci de ani de istorie (273), Procedura de donare

embrionarl (273), Procedwa transferului de

embrioni donali (275), Rezultate (276), Perspective

a1e donirii de embrioni in Franta (276).

Caprror rrr 4O

Luarea in evidenla medicalS a cuplurilorserodiscordante in vederea procreerii(A. Benammar, L. Boistot, X, Ferraretto, M.-A. Llabador

De Boyer, M. Lemoine, C. Patrat) 278

Cuplurile discordante pentru HIV (278), Cupluridiscordante pentru HCV (280), Cupluridiscordante pentru VHB (281).

Ceptrorur 41

Beproducerea medicale asistate lafemeia celibatare (c, Decanter) 284

Dorinla unei sarcini in afara unui proiect conjugal(28 4), P r ezer varea fertilitelii la femeia celibatar[:de 1a cancer la asistenla medicall, la capacitatea

reproductivi in viitor (285), Concluzie (286).

Caprrorur 42

Autoconservarea ovocitelor(A, Amar Hoffet, V, Lubin, B. Bossin) 28B

273

XXII

fehnica utilizatd: criocon-n-alea c

l,L{|, Care sunt moti\-ele erNate p.s,:nn-i€n'area orocitelor? {189, AiErai:"r-onsen-irii o\ocitelor (189 - Cost:+c-sen'irii ovocitelor (290i, Concft:-a;e i

Cr.= -: :. 43Hamele surogat pozi,tia unui aC copilului? {c. Dotto)

- -__-4-__+1

Arylurile de femei homosemrd'rC E4rueE ,.-.t"Kadxh)

-:mfftarsoulilatea si rdFrLrc-l(sat:on&cC '196t" f.r'olufa cq'k::lrr rmm,mauaie ia cadrul reprcrlue::,rurm,l=c-a=e:te de repro.lu;ere a-;-<u:iaryrlr:ror de iemei homossps.Xe llti r (llls r

lre-: , 45ffi ferninini, varsb mascdfu gdnduri privind asistsr!mdcaE pentru procreere!r,F ltir,errnes

Partea a lV-a

*: --at3: rea implantar ?

261

261

265

or270

273

il-i

278

284

28B

.::rica utilizati: crioconserYarea ovocitelor

-.: . Care sunt motivele evocate pentru auto

:t iir\ area ovocitelor? (289), Aspecte ale

.: ;,rnservarii ovocitelor (289), Costul auto-:::.r'1 arf ii ovocitelor (290), Concluzie (291).

,, 4?

Ulamele surogat: pozilia unui avocatal copilului? G, Dotto) 293

Cuplurile de femei homosexuale'J 3:guire, l,-1, Kadoch) 296

Homoparentalitatea Ei reproducerea asistate

=edical (296), Evolu{ia cuplurilor de femei:omosexuale in cadrul reproducerii asistate (297),

iratamente de reproducere asistatl specifice

-rplurilor de femei homosexuale (298), Concluzii198).

3r, roruL 45

"'a rsta femininS, varsta masculine::ateva g6nduri privind asistenla.redicald pentru procreere!: .:_les)

::rtea a lV-aDerspective

'.rbundtSlirea implanterii? @.teaed 307

r:::::-.itatea uterini sau pregltirea uterului: : : r -: implirntare: ce trebuie Etiut (307),

r i::rt;tirea implantirii prin echilibrarea" r.-r:iiLrr imune uterine inainte de conceplie

' ,:rbuniti{irea implantirii prin o rnai buni: r'rzf,re intre embrion gi endometru (309),

r,r:rrtartirea implantirii: endometrul este un- : :: :.,r al embrionului (309), ConclLrzie (309).

Caprror ur 47

Epigenomul 9i infertilitatea masculinS(X. Poltet-Viltard, B. L6vy) 311

Metilarea ADN-ului (312), inlocuirea histonelorcu protamine in timpul spermiogenezei (313),

Persistenla histonelor in nucleul spermatozoizilorumani maturi (313), ARN-ul ne-codat Ei

infertilitatea masculind (314), Concluzii qi

perspective (314).

Cnprrorur 48lnovaliile in domeniul reproduceriiumane asistate: contribulia tehnicilorOmiCS (D. Haouzi, E. scalici, s. Hamamah) 317

Metode inovatoare de seleclie a embrionilorcompetenli (317), Metode inovatoare de evaluare a

receptivitelii endometrului (318), Concluzii gi

perspective (321).

Index 325

300

XXIII

Partea

Aborduinfertil itatii cuplulu

a de a avea uncopr - o situatie cu carese confruntd ginecologii

i lis-Treves

,.i:tcere si adaptare: Ana Maria Haliciu

,:..; dorin{a de a avea un copil apare in cadrul'--. cup1u, ginecologul este provocat si ris-, :: ia la intreblri multiple si anxioase din partea

- - ..ntrilor sii. Acestea reflecti diversitatea preo-

-:.:i1or qi a situa{ii1or date de infertilitate. Cum. - :::l raspunde in modul cel mai corect?

l..r.roducerea asistati medical reactiveazi. -..: suierinte gi blocaje cu care medicii qi paci-. ... se confrunti reciproc. Acest fapt este cu

.. :rai mult adevirat in cazurile de infertilitate. .-rrtiCo unde nimic, din punct de vedere fizio-. :. nu intervine in lipsa apari{iei unei sarcini.

I I rlurirrla innlsr:ull

. :,r.rta de a avea un copil este inainte de toate

- ,:in!a incongtienti [1]: ne dorim a fi plrinli. . :- si-au dorit la rindul lor qi pirinlii sau' ..:-..;ii nogtrii. Aceasti dorin{d existi inci din

-:-irie, la fete sau biieli. Aceasta poate apirea,::iir-rzitor si frecvent intr-un mod care con-- , - .:e obiectivele noastre conqtiente.

zilele noastre, pentru majoritatea dintre noi,. :: Lln copil implici o decizie voluntar[, r.eni-

" .-rui copil pe lume fiind rar (un accident>.

..:-.ta de a se realiza, de a profita de viati, de

. - :: o viali familial liberd, firi obligalii fami-: ie a se realiza din punct de vedere profesio-.:te determinanti asupra deciziei de a arca

- :Ll in prezent sau asupra lipsei congtientizl-- :lntei de a avea un copi1.

: ::rod tradilional, aceast[ dorinli apare mai

- .r t-emei decdt la b[rba!i. Acegtia din urmd,..:lt afectali de nicio n.rodificare biologich,:.us ro1ul 1or social este adesea mai intens

'..:stat. Cu toate acestea. este in istoria

naturall a unui cuplu dorin{a de a avea un copil laun moment dat din via(a lor de familie.

Cind se doreqte o sarcini mai multe luni gi

aceasta nu apare, cuplurile se indreapti in modnatural cltre medicul ginecolog. Este esenlial ca

prima consulta(ie si se desf[Eoare in prezenlaambilor parteneri gi nu doar cu unul singur(femeia cel mai frecvent!). Este foarte importantde a se stabili importanla fieciruia ca un actorin cadrul acestui drum lung, al cirui rezultat nueste intotdeauna asigurat. Primele intreb[ri suntfrecvent formulate de cltre femeie. Ea este prima,care prin diferite mijloace (curba temperaturii,teste de ovulalie de exemplu), cunoagte mai precisperioada apropiatl pentru stabilirea contactelorsexuale <utile>. Este mult mai rar ca blrbalii sI se

ingrijoreze atit de repede de fertilitatea lor.Trebuie re!inut ci agteptarea genereazi o incer-

titudine care perturbl via{a intiml a cuplului. Se

poate instala o fixalie asupra acestui lucru care

invadeazd din ce in ce mai mult spatiul mental gi

viala de cuplu. Cuplul poate multiplica relaliilesexual, in timp ce dorinla este inlbugiti de nece-

sitatea de a avea un copil. Din acest motiv potaplrea probleme noi: lipsa orgasmului la femeisau probleme de ereclie la birbati. StIrile conflic-tuale pot apirea mai frecvent. Existi, prin urmare,o aparilie a infertilitefli in viala de cuplu. Dac[cuplul este steril, iEi pierde intr-o oarecare mIsurilegitimitatea qi va trebui s[ faci fa]I rapid unuisentiment de inutilitate gi finitudine. Cuplul se vasimli deranjat de imaginea prietenilor care suntdeja pirinli gi de dorinla imperioasi a ascendentilor

J

irarl r;i i. I iriirr! uj i; Lir: rti ii taiii ir:p!r; i rri

de a deveni bunici. Atunci, cuplul \ra c[uta in aju-

torul medical de a procrea, nu numai posibilitateade a realiza aceasti dorinll comuni, dar qi de a

evita confruntarea cu finitudinea sa printr-o pro-creare ir) afara sexualitdqii.

Diagnostieul de inlertilitate

Stabilirea diagnosticului reprezintd un trauma-tism in cadrul cuplului, chiar dac6' infertilitateaeste de origine patologicl sau psihologicl. B[r-balii sau femeile sunt incercali de un sentimentde devalorizare. Ei sunt afectali intr-o manieriintensl de condilionarea societd{ii din ziuade azi, unde implinirea personali' nu impliclniciun egec gi este adesea intruchipati in ima-ginea multor pirinli. Copii au, in concluzie, unrol important in cadrul concepfiei de reugiti.Cu toate acestea, b[rbalii gi femeile vor trebui s[rezolve diferitele confl icte interioare.

Infertilitatea la o femeie duce la un sentiment

de vinovdlie, intirit de aEteptarea acestora de aavea un copil pAn[ cAnd s-au realizat din punct de

vedere profesional. Ea se va intreba in mod repe-

tat: trebuia si iEi puni cariera profesionali inaintede dorinla de a avea un copil?

Infertilitatea dezvlluie un egec major in ceea

ce determin[ locul pe care il ocupl o femeie insocietate pentru a-qi cunoaqte capacitatea de a fimam[. Cum s[ nu te simli victima unui blestem,

deposedat de o parte din tine? Bilanful biologicevidenliazl eqecurile fiziologice a unui corp care

nu r[spunde la agteptirile noastre. Imaginea de

sine este puternic influenlati, ca gi via{a socialigi cea familiali. Ea poate experimenta o adevlratluri fali de ea inslqi sau o respingere a organismu-lui siu care nu rispunde la cererile sale.

Ea trebuie si facd' intr-o oarecare misuri uncompromis gi, in toate canulle de compromis,existl un oarecare grad de renunfare. Faptulc[ infertilitatea nu se poate concretiza in nimicconcret. Nu este vorba de compromisul uneirelalii sau a unei persoane, ci de a unei func[ii care

pAni atunci pirea naturali.La blrbat, infertilitatea se referd imediat la viri-

litate. Aproape un sfert dintre birba{ii infertilivor prezenta un episod depresiv. El se va insoliciteodati de reaclii agresive sau de manifestlri

de indiferenll. Birbalii, mai mult decit femeile,

adoptd o atitudine defensivi in raport cr"r propria1or durere. in plus, bdrbalii inleleg frecvent cuvin-teie doctorului ca qi cuvinte devirllizante. Repro-

ducerea sivirilitatea sunt in mod automat asociate.

Rezultatele analizelor, rapoartele medicale, sper-

mogramele constituie atAt de multe dovezi ale

neputinlei lor. ExistI un lel de identificare intreindivid qi spermatozoizii sii adesea calificat ca

<lent, amorf sau lenes, de citre echipele medicale.

Pierderea increderii in sine sau negarea cAgtigl

frecvent in fa{a unei atitudini pozitive.Femeile qi birba{ii vor trebui, daci o donare

de game{i este necesari:, si accepte ideia uneiterle persoane qi faptul ci copilul conceput nu

va fi rezultatul moqtenirii lor genetice. Trebule

luat in considerare faptul c[ aceastl rupturi incadrul mostenirii familiale este traumatizantigi citeodati necesiti o indrumare din partea

unui psiholog. Cum se poate ca dup[ o donalede gameti care duce la oblinerea unei sarcini. sa

accepli un copil care (nu este al t[u>?

Reproducerea medicali asistati prezinti o par-

ticularitate care impune frecvent adminlstrareade tratament la femel, chiar daci infertilltatea este

de cauzi masculind. Partenerii sunt empatici la

ceea ce femeile trebuie si se confrunte qi prezintiun oarecare grad de culpabilitate. Lor le va fimai dificil s[ iqi glseasci locul in cadrul trata-mentului medical. Cu toate acestea, rolul lot este

fundamental pentru partener. Si cunoascl ora

programirilor, tratamentele recomandate, si igi

asume cu partenerele Ior consecin!e1e eqecurilor...

Aten(ia fieciruia in ceea ce il prlvegte pe celilaltreintireqte legitura 1or de solidaritate.

Srrri IiE;rlea psifu *genii

Anumite femei se confrunti cu o infertilitatefbrl o origine fiziopatologici decelati. Toate

examinirile sunt in limite normale, nimic nu ar

trebui si intervini in procesul de reproducere.Aceasti sterilitate psihogeni [2] (15% dintreindica[iile de FIV) este citeodati asimilatl cu unublocajr. El defineqte acea situafie in care corpulnu funclioneazi aga cum ar trebui. Diagnosticulinfertilitilii idiopatice nu constituie un trauma-tism mai pulin sever decA't acela a unei sterilitili

Capitolul l. D

de origine fizici. Acest prejudiciuridicini in amprenta din trecuL Gi5i doregte un copil, ea se inscrie j

rlie in care <vizitatorii trecuhrluir*unt prezen{i. Tot istoricul familialsimbolici qi amintirile reapar: poat(cemplu, de un pirinte infertil cu cia fost comparat, cuvinte gregit in[ekcopiliriei. Moqtenirea genetici ner

Iroate reprezenta o interdicfie simbo,Jucerii.

in alte cazuri: o femeie poate der-en

;ropria sa mami <din copillrie" i-aaracfiune gi dedicalie. Recunoscin<siu, mama transmite aceastd

"dat<riaia, [3]. Copilul poate fi atunci infilieri. Cdnd este imposibil si se imama 1or (moarte, abandon, depreFrecoce qi traumatici), femeile pc: mod inconstient si reproduc

::iei Ior mame. Ele sunt urmarite didea in depresie la rAndul ior 9i de a

nterne. Anumite femei au gAndit r

:ebuie s[ fie puse ln fala unor difiuiuce un copil pe lume. Acest luc*ri un motiv aparent sau in cadrarticular de traumatism sexual,:c-e a unui copil, moartea unuiA.he tbmei iqi exprimi dorinla dejar se imagineazl incapabile de a

FI de responsabilitate [4]. Acest s

:eeisegte cdteodatd in nimic apar

s(oria lor. Dificultilile pe care le i

fumei cAnd doresc o sarcini pot

-ile familiale.

I r' irrlul. spriiin pentru llpt ,r.r.lulli nledi(flI

. :.;ina se confrunti in p1g73,- - _

-:r de ir.rfertilitate, dar pent:-- -, .-i.. inr.izibile ale inf-ertii::..

,:.;ul poate sfhtui pacientri s: ::- ,-:riiin psihologic. Ace-st l.-: -

4

Capitolul l Dorinla de a ar.ea un copil - o situalie cu care se confruntE ginecologii

reile,

)priatf in-

Pro-:iate.

rper-

i ale

intrert ca

Lca1e.

stige

de origine fizicd. Acest prejudiciu narcisist are

ridicini in amprenta din trecut. Cind o femeieili doreqte un copil, ea se inscrie intr-o asoci-a[ie in care <vizitatorii trecutului> familiei sale

sunt prezenli. Tot istoricul familial ia o valoaresimbolici gi amintirile reapar: poate fi vorba, de

exemplu, de un piLrinte infertil cu care pacientula fost comparat, cuvinte gregit inlelese in timpulcopiliriei. Mogtenirea genetici necongtietizatipoatercprezenta o interdictie simbolici a repro-ducerii.

in alte cazuri: o femeie poate deveni mami daci)nare ::opria sa mame <din copilirie> i-a demonstratunei .-:c!lune gi dedicafie. RecunoscAndu-qi copilulIt nu ,.i. mama transmite aceasti <datorie existen-:buie ::1e, [3]. Copilul poate fi atunci incadrat intr-ora in '..:er[. CA'nd este imposibil si se identifice cuzantl :rma lor (moarte, abandon, depresie, separareartea .:i.oce si traumatici), femeile pot si refuzelnare - n-rod incongtient si reproduci nesecul, pro-ni, si :::ei 1or mame. Ele sunt urmirite de teama de a

-.lea in depresie Ia rindul 1or qi de a nu iqi putea) par- ,,.rma propriul copil. inlelegerea unui sens dife-rarea '.,. cu ajutorul ingrijirii psihologice, trebuie sia este -.te descenden(ii 1a rezolvarea acestor conflicte:ici 1a r.erne. Anumite femei au gAndit dintotdeauna ci:zintd ::bule s[ fie puse in faja unor dificultili pentru a

va fi ,:.ice un copil pe lume. Acest lucru poate aplreatrata- .:a un motiv aparent sau in cadrul unui istoric,r este , .iticular de traumatism sexual, disparifia pre-a ora . ;e a unui copil, moartea unui nou-nlscut etc.si iqi '. :e lemei iqi exprimi dorinfa de a avea un copil,rilor... ,.i se imagineazi incapabile de a-qi asuma o ast-elilait .. de responsabititate [4]. Acest sentiment nu se

'::aseEte cdteodatd in nimic aparent tangibil in, ,-rria lor. Dificultillle pe care le intilnesc aceste

.:rer cAnd doresc o sarcinl pot revigora amln-.-e familiale.

.ilitate

::T I tti inlul, spriiin penu'u reprodurerea

ucere. ..irlrtlI uodiraldintrecu un =dicina se confrunti in prezent cu numeroase

-oroul - rri de infertilitate, dar pentru a depiqi obsta-

rsticui :le invizibile ale infertiliti{ii psihogene,

auma_ - .;icul poate sfitui pacientii si: se indrepte spre

riliti{i - .prijin psihologic. Acest lucru nu trebuie

impus niciodati, dar trebuie adiugat in cadrulbilanluhii infertilitelii. Este de ajutor pentru a

face o alegere intre adoplie gi reproducerea umaniasistati qi stabileqte detaliile diferitelor etape ale

procesului de reproducere umanl asistati.Acest sprijin psihologic poate scoate in eviden!i

refuzul incongtient de a avea copii a pacienfilor.Se manifesti ca o interdicfie de a se alinia in rin-dul femeilor gi mamelor din familia lor.

Rela{iile maml-fiic[ sunt, prin urmare, foarteimportante in cazul sterilitefli psihogene. Este

esenlial ca pacientele si se reintegreze in genealogia

familiei pentru a-gi rezolva conflictele interioare.

Relalia cu tatil este de asemenea important[ inproblema infertilitdlfli feminine. Sentimente con-flictuale sau pasionale fa![ de tati sunt frecventreactivate cu ocazia dorin{ei de a avea un copil,dorinll care nu se poate realiza. Un tati al unuicopil absent sau cu o anumiti slibiciune, violentsau umilitor, dezam[girile crude care au apirutfa{i de o iubire filiall sau dimpotrivi, fa{i de orelalie fuzionall, reprezint[ at6t de multe obsta-coleale maternitn{ii qi vor fi regisite in interviu-rile psihoterapeutice.

O anxietate prea puternici asupra dorinlei de

a avea descenden{i creeazl dificultnli in procesulde reproducere. Pentru anumite femei, anxietateaeste atat de puternici incdt se contureazl numaiscenarii negative. Este imposibil momentan pen-tru aceste femei de a obline o sarcini:, deoarece

ele vld doar partea negativi. Prin urmare, inte-resul de a exprima fanteziile qi grijile sale cu unpsiholog.

O intrerupere volutarl de sarcini poate fi de

asemenea la originea acestui blocaj. Daci copi-lul dorit este intirziat sau infertilitatea este

diagnosticati, remuscarea apare. Imposibilitateaprocreirii poate fi experimentati: ca sanc(iune aunui gest, oricit de legitimi gi motivatl ar fi inmomentul luirii deciziei.

Decesul unui prim copil la naEtere constituie de

asemenea un aspect al sterilitetii psihogene. Acesteveniment extrem de dureros nu este intotdeaunanu antreneazi in anturajul sau echipele medicale,aten{ia pe care ar trebui si o aibi. Uimirea, stu-poarea, confuzia, inhibilia traduce Ia mam[catastrofa psihologici pe care a suferit-o. P[rinliiiqi pot imagina ci nagterea unui alt copil, slnitos,ii va ajuta si se vindece de durerea provocati de

Partea I. Abordul infertilitelii cupluhri

Figura 2.1 Apecte morlologice ale foliculilor.a, b, Primordiali gi intermediari.

c, d. Primari de dimensiuni mici $i mari.

e. Primari atrezici (fdrE ovocit).

f, g. Secundari cu 2 straturi (f) $i secundari pre-antrali (g).

Sursa: lmagini din lucrarea A. Gougeon, unitatea INSEBM U 1052, Lyon,

de celule granuloase, identificind atit foliculiis[nitogi, cit gi varialiile ciclice ale acestora. Aufost identificate opt clase de cregtere foliculari(fiyra2.2):. multiplicarea celulelor granuloase: se afli' 103

celule in stadiul pre-antral gi mai mult de 50 x 106

celule in stadiul preovulator;. atrezia foliculari (de la 15 la77o/o), caracterizatd

prin prezenla celulelor picnotice. Ele constituieprimordiile foliculilor ce vor fi prezenli in ova-

rele mamiferelor [1];. durata presupusi a fazei de cregtere numit[

,,rapidi" (incepAnd cu foliculii secundari): 65

de zile pentru a trece de la clasa 1 la clasa 4 gi

25 de zlle pentru a evolua de la clasa 5 la clasa

8. in ultima fazb are loc creqterea folicularipromovat[ de citre hormonii gonadotropi,ln principal de FSH. Durata fazei de cre$tere

denumitl ,,lenti" (incepAnd cu foliculii primaripinl in stadiul secundar) este mai pufin precisIqi are loc timp de citeva luni;

. numerul foliculilor in cregtere. Depozitulinifial este constituit din foliculii primor-diali gi primari care scad odati cu vArsta. La

femeile peste 20 de ani, numirul foliculilorcare pirlsesc tezerva ovariani in fiecare zieste intre 1 Ei 3.

Foliculul dominant ovuleazi in a 14-a zi a ciclu-Iui menstrual Ei are o cre$tere inifiati, in medie,

cu trei cicluri inainte de ovula1ie.

Heghrrtt (reilerii krlitulan'

La mamifere, factorii care declanqeazi incepe-rea creqterii foliculare rimAne pariial cunoscuti

t3l.

Urt-sterea ltrlicularil baztrli

Creqterea foliculari p6Lni 1a stadiul antraldepinde in principal de factori autocrini gi para-crini secretali 1a nivel loca1 de cltre ovocit gl

celuleie granuloase ale foliculului (figura 2.3).

Factorii cei mai cunoscuti apar{in famillilorTGF-p: GDF9, BMP15 produgl de citre ovocit

[a]. AMH-u1 (anti-mullerian hormone), secretat

Cregterepatactll] -

Fgura 2,2 Clasificarea foliculilor din stadirlceastd schemd prezintd evolufia in opt clase a fnli5 de zile, cea regulatd de hormonii gonadotropici

;ranuloase este evaluat de la 6 x 102 la 50 x l0:.:1unge Ia clasa 5 gi doar unul la clasa g,

:,:a: din docunentele lui A, Gougeon, unitatea tNSEp\t _ -t-

Je celulele granuloase, controleazi,rea, depozitul folicular, cum a aratatnentul inocullrii Ia goareci [5]. Mai muJerercitd un efect indirect asupra crelt(liJor pre-antrali prin inhibarea actiunii

Rolul hormonilor gonadotropi "r,.:ninim in timpul etapei de creEterg r

:eceptorii au fost identifica(i inci d:re-antral pe celulele granuloase pentru:elulele tecii interne pentru LH. La tbnizectomizate, aflate sub contraceptir-ersdrcinate, mici foliculi antrali (2,-t n:usi in evidentI prin ecografie.

GeEte19,a_{9.!_ic_-ql-g,4-_5{i1j-ata>

Hormonii gonadotropi (FSH gi LH) sunt

'abili in dezvoltarea foliculilor antrali

Cap,ir

lorzi

lu-lie,

)e-

rti

ra1

ra-

9i3).

lorcittat

Capitolul 2. Esenlialul necesar pentru medicul de medicini reproductivl

Cregterepataciln -

0,9 mm

-:' celulele granuloase, controleazi, de aseme-:a, depozitul folicular, cum a aritat gi experi-

:.entul inoculirii la goareci [5]. Mai mult, AMH-ul: ierciti un efect indirect asupra cregterii folicu-.-lrr pre-antrali prin inhibarea ac!iunii FSH-ului.

Rolul hormonilor gonadotropi este, probabil,.::inim in timpul etapei de creEtere, chiar dacd;.eptorii au fost identificali incl din stadiul

::e-antral pe celulele granuloase pentru FSH qi pe,:lulele tecii interne pentru LH. La femeile hipo-..zectomizate, aflate sub contraceptive orale sau:sarcinate, mici foliculi antrali (2-4 mm) pot fl

,'.r;i in evidenli prin ecografie.

( resterea {'olicularti <<rlirij;rtau

{ormonii gonadotropi (FSH gi LH) sunt indispen-.:bi1i in dezvoltarea foliculilor antrali. Aceasti

reglare endocrini nu exclude implicarea factori-lor intraovarieni paracrini gi autocrini (steroizi,peptide), deoarece ei moduleazl actiunea gona-dotrofinelor.

Se disting trei faze de dezvoltare foliculari incele 20 de zile care preced ovulalia [6].

Recrutarea zecilor de foliculi din totalul celorprezenli 1a sfirgitul fazei luteale a ciclului pre-cedent se datoreazi exclusiv ac{iunii FSH-ului.Concentratia de FSH plasmatic cregte in jurulcelei de a 4-a zi, inainte de inceperea menstruatiei,mai precis la 10 zile dupi plck-ul LH-ului plasmatic al ciclului precedent. Aceastd cre$tereprogresivi a FSH-ului plasmatic este consecintaapoptozei corpului galben, in absenla sarcinii.Scdderea secretiei estradiolului gi inhibinei A are

2mm

Cre$tereFSH

dependentd

a7ro" Gc -*--------16 mm

Pre-ovulator

OVULATIE 20 mm

Fgura 2.2 clasificarea foliculilor din stadiul pre-antral dupi analiza lui Gougeon.Aceastd schemd prezintd evolufia in opt clase a foliculilor de la stadiul pre-antral p6na la ovulalie. Durata cregterii bazale este de65 de zile, cea regulatd de hormonii gonadotropici de 20 de zile. Diametrul folicular evolueazd d'e la 0,1 la 20 mm, Numdrul de celulegranuloase este evaluat de la 6 x io'z la 50 x 106. Atrezia foliculard este permanentd. Dintre cei 100 de foliculi din clasa l, doar zece vorajunge la clasa 5 gi doar unul la clasa 8,

:,..irsa: din d1cumentele lui A. Gougeon, unitutea INSEBM U ru52, Lyon.

o/

I

llart,r: L i ixrrrlrri irili'riilir litii r'rll,lrrl:;i

ca rezultat recontrolul negativ la nivel hipofizar

asupra FSH-ului.

Este o etap[ caracteristice esen[ial[ a foliculoge-

nezei in specia umani,bazati pe faptul ci existi

o sensibilitate individuali la FSH Ei diferiti de

la un folicul la altul. Recrutarea foliculari este

asincronl, foliculul cel mai sensibil la ac]iunea

FSH (ar.ind pragul de FSH cel mai sclzut) apare

primul ca qi creqtere. DupI cum se observl in

figura 2.4, ceilal1i foliculi, mai pu{in sensibili la

ac[iunea FSH, sunt recruta]i ulterior dupI propria

1or valoare pentru FSH [7, B]. Aceasti diferen{[

de sensibilitate la FSH este probabil legat[ de un

numer superior de receptori FSH gi/sau de o mai

bunl microvascularizare.Asincronia dezvoltirii foliculare explici seleclia

unui folicul, cel mai sensibil la acliunea FSH'

Acesta este accesibil intre a 6-a 9i a 8-a zi a ciclului

prin monitorizarc ecogtaficl (in medie 10 mm)

ql prin dozarea serici a estradiolului plasmatic'

Prezinti un grad de diferen{iere a expresiei aroma-

lazeiP45}qi a receptorului LH de la nivelul celule-

lor granuloase.

Clasa 5

el.^i0Q1) Xf ----+ Crestere ovocrtara

Figura 2,3 Beglarea crelterii foliculare bazale.

Lainceputul crJgterii bazale, ovocitele se dezvoltd rapid sub controlul ligandului Kit (KL) produs de catre celulele granuloase 9i al

cdrui receptor c-kit este prezent pe ovocite, Produclia KL este ea insdgi reglatd negalivprin^GDF9' produs de ovocite' Teaca internd

,. aitr,rnjirra ca raspuns la acJiunea factorilor locali (KL, EGF, GDFg) sau circulanli (lGF l) in timpul cregterii bazale' diferenJierea .

celulelor granuloase (CGs), in special steroidogeneza, este inhibatd de factorii locali (in rogu), in timp ce prolilerarea lor este stimulatl

de aceiagifactori qi molecule, precum 9i de allifactori care acfioneaza local, AMH inhibi proliferarea CG prin reprimarea sintezei mole-

culelor siimulatoare, Prin legarea la tGi-tt, tCf-Sp-urile regleaza negativ steroidogeneza 9i proliferarea CG-urilor'

Sursa. figura din docunentirile lui A, Gouge0n, unitatea INSEBM U 1a52, Ly1n

10

Capito

Dominanla foliculului selecfioasupra celorlalli foliculiDupd. cum se arati in figura 2.4, pruinhibinl B gi estradiol de citre celulele

1

ale foliculului selec[ionat induce oFSH-ului piasmatic (prin feedback nes

frzar). Aceasti etapi inchide progresiv fi:ecrutare foliculari. Pragul de stimulalFSH al foliculilor mai pulin sensibili ra f;{esi\a inductnd ulterior oprirea prolife:ora. Acest fenomen de dominanli este

le loliculul selec{ionat care, singur, ragrad de diferenliere qi de proliferare,

1

nducerea ovulaliei.in timpul acestei ultimei faze de it

:ezd, rolul LH-ului este esen{ial, in egal

:n principal in steroidogenezi. in tin:oliculare, LH-ul stimuleazl, 17 o hi,enziml specifici tecii interne care per;'ersia progesteronului in l7-OH-pro'riterior transformat in androgeni. Ace;onstituie teoria bicelulari care sustin

FSH PLASMATIC

: :wa2,4 Becrutarea foliculari: conceptui (

- ...sta figurl ilustreazd deschiderea sr inch :.-.. -

.-,:erea FSHin plasmd deschidefereastra.. -. _

-:mentediferitealefazeifolicularetimpu. :: .

. .'-rat mai devreme decat foliculii 2 si 3, ca.: :, - -

. :.lcliei de inhibin BsiestradioldecStrefc -_,'. trmp cet pragul de FSH este ridicat, Nu-. '_ .

, , va permite sa fie ovulat,

I

.

1

)

:.

t-

rl

ne

BA

nulata

i mole-

Dominan[a foliculului selecfionat

asupra celorlalli foliculiDup[ cum se arati in figura 2.4, producerea de

inhibini B qi estradiol de cltre celulele granuloase

ale foliculului seleclionat induce o sc[dere a

FSH-ului plasmatic (prin feedback negativ hipo-

tizar). Aceasti etap6' inchide progresiv fereastra de

:ecrutare folicularl. Pragul de stimulare de cltre

:SH al foliculilor mai pu!in sensibili va fi atins pro-

3resiv, inductnd ulterior oprirea prolifer[rii aces-

:Lrra. Acest fenomen de dominan![ este exercitati

le foliculul selecfionat care, singug va atinge un

-ad de diferenliere gi de proliferare, permifA,nd

:nducerea ovula(iei.

in timpul acestei uitimei faze de foliculoge-

rezi, rolul LH-ului este esenlial, in egalI misuri,

-n principal in steroidogenezi. in timpul fazei

-oliculare, LH-ul stirnuleaze 17 o hidroxilaza,

:rziml specific[ tecii interne care permite con-

;ersia progesteronului in 17-OH-progesterion,

rlterior transformat in androgeni. Aceasti etapI

--onstituie teoria bicelula16. care susline comple-

Capitolul 2. Esenlialul necesar pentru medicul de medicinl reproductivl

mentaritatea a doui compartimente folicularepentru a realiza o steroidogenez[ completi.

LH-ul se afl[, de asemenea, pe celulele granu-

loase care au un receptor specific, a cirui expre-

sie cregte progresiv cu diferenlierea folicularl

[9]. El are o ac]iune sinergici cu FSH-ul pentru

a stimula enzimele celulelor granuloase (3p-o1-

dehidrogenaza-aromatazd P450) 9i pentru a par-

ticipa la producerea de progesteron gi estradiol la

nivelul foliculului.in perioada pre-ovulatorie, rolul receptorilor

LH prezenli pe granuloasi este esenlial pentru

reluarea meiozei ovocitare Ei a ovulaliei com-

plexului cumullo-ovocitar. Implicarea LH-uluiin oprirea creqterii foliculare a fost sugeratl de

cltre echipa S. Hillier [10]. LH-ul induce o creg-

tere intrafolicularl de AMP (adenozin mono-

fosfat) ciclic, care opreqte multiplicarea celularidupl un anumit nivel de secre]ie (efectul ,,ceiling",

precedent ovulaliei). Acest efect de oprire a pro-

liferlrii foliculare a LH-ului a fost evaluat lncadrul unui test terapeutic efectuat intr-un stu-

diu prospectiv randomizat [11]. Doar dozele maride LH exogen au indus un efect apoptotic asupra

OVULATE ffi

: : -r a 2.4Recrutarea foliculard: conceptul de prag 9i lereastrd a FSH-lui.-...:ifigurdilustreazideschidereagiinchidereaferestreiderecrutaredecitreFSH,

.,,..rr-FSH in plasml deschide fereastra de recrutare, Datorita pragurilor de sensibilitate diferite pentru FSH, foliculii sunt recrutafi

- , ..ente diferite ale fazei foliculare timpurii, Becrutarea foliculara ,,asincron6": Ioliculul 1, care are un prag de FSH scazut, este

.-:tmaidevremedec6tfoliculii2;i3,caresuntmaipufinsensibililaFSH.DegradareaprogresivdaFSHdinplasma,secundard

: - -l ei de inhibin B gi estradiol de cdtre foliculi, inchide fereastra de recrutare, Aceasta va afecta in continuare cregterea folicularS,

,.. . mp c6t pragul de FSH este ridicat. Numai foliculul cel mai sensibil la FSH va continua si creascd p6na la o etapl de maturitate

, . va permite si fie ovulat,

11

Partea I. Abordul infertilitdlii cuplului

creqterii foliculilor de mlrime intermediari, ceea

ce pune un semn de intrebare asupra rolului seu

in fiziologie.Putem deci si concluzion[m cI existl o ade-

viratl sinergie intre cei doi hormoni gonadotropi:. FSH-ul, care contribuie la recrutarea folicularl

la fenomenele de seleclie-dominan|[;. LH-ul, care este necesar pentru o steroidogenezi

completi gi pentru ovulalia foliculilor seleclionaii.

in concluzie, foliculogeneza este un fenomen

complex care evolueaze in mai multe luni 9i cu

mecanisme inci incomplet elucidate. Aceastl

reglare, cu intervenlia a numeroqi factori intra-

ovarieni, paracrini gi autocrinl, secretafi de ovocite

gi celulele somatice (granuloase 9i de teaca internl)necesiti o analizi complexl. La finalul cregterii,

dependenla folicularl fa]i de gonadotropine per-

mite clinicienilor s[ nu recruteze foliculii care vor

evolua spre alrezie. Aceasti specificitate a permis

deprinderea realizlrii hiperstimulirii controlate, o

necesitate in asistenla medical[ a procreerii.

Referinle bi bliografice

[1] Gougeon A. Caractdres qualitatifs et quantitatifs de

ia population folliculaire dans 1'ovaire humain

adulte. Contr Fertil Sexual 1984; \2:527-35.

[2] Gougeon A. Dynamics of follicular growth in the

human : a model from preiiminary results. Hum

Reprod 1986; 1 :81-7.

[3] McGee EA, Hsueh AJ\\r. Initial ar.rd cyclic recruit-

ment of or,arian tbllicles, Endocr Rer' 2000 I 21:

200 1,1.

[,1] Gougeon A. La croissance tblliculaire dans l'ovaire

humain. Nl6decine Clinique Endocrinologie &

Diabdte 2011r 52:16-2 1.

[5] Durlinger AL, Kramer P, Karels B, et al. Control of

primordial follicular recruittnent b)' anti-lvlullerian

ho.n.,orr. in the mouse ovary Endocrinolog,v 1999;

140: 5789 96.

[6] Di Zerega GS, Hodgen GD. Folliculogenesis in the

primate ovarian c,vcle. Endocr Rer' 1980;22t'-51'

17] Brolvn ]B. Pituit:rr,v control of ovarian tunction

concept derivetl from gonadotrophin theraprr Aust

NZI Obstet GYnaecol I978; 18:46-54.

[8] Baird D. A model for follicular selection ancl ovula-

tior.r : lessons tionr superovulation. J Steroid Biochem

1987 27:15-23.

l9l leppesen l\', Kristensen SG, Nielsen NIE, et al l'Hreieptor gene expression in human granulosa and

curnulus cells from antral and preovulator',v follicles'

I Clin Endocrinol Metab 2012; 97:1524-31.

[10] Hillier SG. Clurrent concepts ofthe role offollicle sti-

n-rulatir.rg hormone and luteinizing hormone in fblli

culogenesis. Hum Reprod 1996;9:188 91.

[11] Hugues lN, Soussis l, Calderon I, on behalfoftheRecombinant LH Study Group, et al Does the

addition of recombinant LH in WHO group IIanovultrtor)' \\rolnen over-responding to FSH

treatlnent reduce the number of developping fol-

licles? A dose finding stud,v. Hum Reprod 2005;

20:6)9 -35.

t2

lmportanlarezervet ovatD- de Ziegler, P. Pirtea, K.-R. poc;

Traducere ;i adaptare: Claudia Mehedi

lsistarea medicald a procreirii (A-\IP).rr"ie1sn srn6ni asistati medical (RL--L\[tn rermeni mai vechi fertlizare in fitreFe tratatnenl"ul de elec[ie pentru inlert.ulzi tubari Ei masculine (impreuna cu,,ilanntic sperm injection sau ICSI). RIj,e asemenea, ultimul tratament di"poo,ielalte cauze ale infertilitelii, fiind ir

arar dupi ce toate celelalte op[iuniChiar de la inceput, RUAM a fost stransrimularea ovariani controlati (controt;tr stimulatiozr sau COS) conceputi:reste numirul ovocitelor disponibile 5i:umirul embrionilor ce pot fi obflnu!,

COS rimAne cea mai eficienti dintre-uate vreodati pentru a imbunitali rRUAM. Aceasti legituri strAnsi intr,RUAM a dus adesea la confundareaior uneia - numirul ovocitelor obli-nutr:eleilalte - rata sarcinilor.

Tratamentele alese pentru stimularearai ales dozele de gonadotropine tbk:uie sI fie ajustate in funclie de ner.oileri rdspunsul ovarian agteptat. Dupi ce

fntru FIY trebuie agadar efectuat rpentru a determina modul de stimularttpul de protocol - Ei ln special, dozeledotropine (follicle stimulating hormoneluman menop ausal gonadotropin sav il',or fi folosite.

Bilanfurile care duc Ia alegerea ace?mente - protocoalele COS - au ca scr

=ilarea numirului de foliculi suscq:{spundd stimulirii, numit in limbaiua:ezerya ovarian[". Diferi(ii parametri a:,rrariene servesc deci la alegerea dozelc

"au hMG - care yor fi prescrise. Cu toatt

Lia cum se va descrie mai jos, rezena