Infecţii produse de herpes virusuriHerpesul simplu

• Etiologie : • herpes virus hominis (herpes simplex virus, HSV)• două tipuri antigenice majore: tipul 1 - atingere facială; tipul 2 - atingere

genitală• Virusul herpetic este inactivat la 580C şi rezistă la -700C.• capabil să stabilească o stare de infecţie latentă la gazda umană.

• Epidemiologie : • larg răspândite în populaţia umană;• transmiterea - prin contact direct sau prin picături din secreţiile infectante. • tipul 1 - contact, mai ales prin saliva infectată, • tipul 2 - contact sexual sau la nou născut, de la mama cu leziuni de herpes

genital.• HSV persistă în ganglionii nervilor senzitivi - infecţie latentă - migrează

periferic, în lungul fibrelor nervoase, se replică în piele sau în mucoase - boala recurentă.

Herpesul simplu - Infecţia primarăManifestări clinice:

• gingivostomatita primară : copii cu vârsta între 1 şi 5 ani.• Debutul - febră, stare de rău, cefalee; vezicule dureroase - eroziuni - -

acoperite de o membrană gri - limbă, palat, gingii, mucoasa jugală, amigdale şi buze; adenopatie inflamatorie. Vindecarea - 2-3 săptămâni.

• Diagnostic diferenţial : infecţii streptococice, herpangină, difterie, candidoză bucală, aftoză, eritem polimorf, pemfigus vulgar (excepţional la copil) etc.

• faringo-tonsilită herpetică : atingerea predominentă a pilierilor amigdalieni şi amigdalelor,

• herpesul genital primar : tipul 2 al HSV. • grup mic de vezicule - eroziuni sau ulceraţii în 2-4 zile.• Limfadenopatia regională dureroasă. • Manifestări sistemice - febră, cefalee, rigiditatea cefei, fotofobie.• Leziunile - bilaterale, simetrice, extensive. • La femei - vulvo-vaginită herpetică - durere vaginală şi disurie. • Inocularea în zona ano-rectală - leziuni anale şi perianale, proctită severă.• Rezoluţia - în 2-3 săptămâni.• Herpesul simplu perianal - ulceraţie cronică la homosexualii cu SIDA.

• keratoconjunctivita : conjunctivită severă purulentă, cu ulceraţia corneei, edem şi vezicule ale pleoapelor. Ulcerul dendritic al corneei - cicatrice cu diminuarea vederii.

• herpesul simplu cutanat de inoculare : inoculat direct în piele - vezicule profunde, dureroase, grupate în buchet; rar - bulă mare. Adenopatie locoregională, febra şi alte simptome generale - obişnuit uşoare.

• Herpesul digital (panariţiu herpetic) - repliul periunghial lateral şi pulpa degetului: eritem, edem şi vezicule profunde.

• la copil - tipul 1, la adult - tipul 2 al virusului (la personalul medical şi de îngrijire care vine în contact cu pacienţii cu o infecţie herpetică nesuspectată).

• Rezoluţia este uzual în 2-4 săptămâni.• sicozisul herpetic - după bărbierit: vezicule izolate ale bărbii. Persistă 2-3

săptămâni.

• herpes gladiatorum - la sportivi (jucători de rugby, luptători etc.) - produs de tipul 1.

• herpesul simplu neonatal : tipurile clinice sunt:• infecţia pielii, ochiului şi cavităţii bucale;• atingerea sistemului nervos central, cu sau fără atingere cutaneo-mucoasă;• infecţia diseminată, cu 60% mortalitate.• Tipul 2 al HSV determină un prognostic mai rău decât tipul 1.

Herpesul simplu - Infecţia recurentă• mai uşoară şi de durată mai mică decât infecţia primară.• Factorii trigger: expunerea la soare, traumatisme minore, menstre, alte infecţii,

chirurgie pe nervi şi dentară, stress emoţional.

Aspecte clinice: • pruritul şi arsura - 1-2 ore înainte de vezicule mici, bombate, grupate în buchet, pe

o bază eritematoasă - pustule - cruste gălbui-maronii. Rezoluţia - 7-10 zile fără cicatrici.

• un singur buchet/ câteva buchete; formele profuze – erupţie extinsă, cu buchete multiple, cu dispoziţie nemetamerică.

• Pe mucoase: veziculele - rapid - eroziuni cu contur policiclic, acoperite de secreţie sau de pseudomembrană, baza moale, foarte dureroase.

• localizări comune: faţa, organele genitale externe şi perigenital, anal şi perianal, zona sacrată - poate fi oriunde pe suprafaţa cutanată.

• persoanele imunocompromise - herpes simplu recurent sever, simptomatic, persistent, putând evolua spre o ulceraţie cronică, fără tendinţă la vindecare.

Complicaţiile herpesului simplu• Eczema herpeticum (erupţia variceliformă Kaposi):

• infecţie cu HSV extinsă la zonele eczematoase, la sugarii cu dermatită atopică.

• Acelaşi aspect - în scabie, dermatita seboreică, pemfigus vulgar, pemfigoid bulos, boala Darier, arsuri ş.a.

• Alte complicaţii: ulcere dendritice corneene, iridociclită, encefalită sau meningită, infecţie diseminată.

• Eritemul polimorf recurent poate urma recurenţelor herpesului, în cazurile de această etiologie.

Investigaţii paraclinice• Histologie : veziculele intraepidermice - degenerescenţa balonizantă a celulelor şi

acantoliză. Citoplasma eosinofilă, intranuclear - corpi eosinofilici, înconjuraţi de un halou clar, iniţial mici, dar se măresc şi se unesc, formând corpi de incluziune - ocupă majoritatea nucleului, veziculele ajung subepidermic. Epidermul şi dermul adiacent sunt infiltrate cu leucocite şi exudatul seros care conţine celule disociate formează veziculele.

• Alte investigaţii de laborator • citodiagnosticul Tzanck - celule gigante multinucleate; • examenul microscopic al frotiului din serozitate - incluziunilor

intranucleare acidofile tip A Cowdry;• microscopia electronică;• izolarea virusului pe cultură de ţesut (fibroblaşti sau celule epiteliale), • detectarea antigenelor virale - anticorpi monoclonali;• detectarea ADN-ului viral - hibridizare in situ şi PCR;• anticorpilor specifici serici (IgG, IgM) - ELISA, neutralizare,

hemaglutinare, fixarea complementului, imunoprecipitare ş.a.• procedee serologice de discriminare a anticorpilor faţă de tipul 1 de cei

faţă de tipul 2 al virusului (imunoblot, westernblot).Tratamentul herpesului simplu

• are două scopuri: • scurtarea puseului acut • prevenirea recurenţelor.

• aciclovirul (Cloviral®, Zovirax®; Aciclovir®; Euvirox®; Avyclor®; Virolex® etc.) - oral, intravenos şi topic.

• famciclovirul (Famovir®) şi valaciclovir (Valtrex®; Zelitrex®), - oral, biodisponibilitate mai bună decât aciclovirul, înalt eficiente, bine tolerate.

• Foscarnetul - oral, tratamentul HS rezistent la aciclovir.• soruvidinul şi cidofovirul - infecţia cu HSV1, la pacienţii infectaţi cu HIV.• bromodeoxiuridina (brivudina, Brival®) - oral, bine tolerată (toxicitate hepatică

potenţială).• idoxuridina, cu grad mare de toxicitate în administrarea sistemică, este

recomandată topic.• penciclovirul, analog de desoxiguanozină, folosit topic, acţionează pe HSV 1 şi 2.

Alte medicamente:• cimetidina, administrată oral, la pacienţii imunocompromişi.• interferonul, subcutanat şi topic, cu oarecare efect în herpesul simplu recurent.• sulfatul de zinc, topic, în herpesul simplu recurent.• imunomodulatoarele ca isoprinosina, levamisolul, imuthiolul, cimetidina,

resiquimodul ş.a., sunt folosite pentru a preveni recurenţele. Resiquimodul (sub formă de gel) este un imunomodulator folosit pentru herpesul genital.

• Schemele terapeutice - diferă funcţie de starea sistemului imun al gazdei (imunocompetent/ imunodeprimat) şi de tipul manifestărilor clinice al gazdei (infecţie primară, recurenţele, terapie supresivă) - ajustarea dozelor la pacienţii cu insuficienţă renală.

• Terapia cronică supresivă - la pacienţi cu recurenţe frecvente sau boală severă, în special în caz de herpes genital. După 1 an de tratament se recomandă administrarea discontinuă, 1 zi la sfârşitul săptămânii, dacă s-a înregistrat o rărire a recurenţelor cu timpul.

Herpesul zosterEtiologie:

• Herpes virus varicellae/ virusul varicela zoster (VVZ) -familia herpes virusurilor umane - ADN dublu catenar liniar - anvelopă lipidică identică morfologic cu HSV.

• Varicela, este contractată aerogen, pe cale respiratorie sau oculară. Virusul difuzează hematogen şi după mai multe cicluri replicative se localizează în tegument, mucoase şi alte organe ţintă. După primoinfecţie, prin propagarea pe cale nervoasă centripetă, infectează persistent ganglionii nervilor rahidieni şi cranieni. Herpesul zoster apare prin reactivarea virusului şi migrarea acestuia centrifug la nivelul pielii sau mucoasei.

Epidemiologie: • sporadic în tot cursul anului. • ambele sexe, toate rasele în mod egal. • rară în cursul primilor ani de viaţă; incidenţă crescută la persoanele

imunocompromise - uneori manifestarea timpurie a infecţiei cu virusul imunodeficienţei umane/ poate fi asociată unei neoplazii, hemopatii maligne etc.

Tablou clinic: • debutul: durere şi parestezii în dermatomul interesat - preced cu câteva zile

apariţia erupţiei cutanate. • Simptomele constituţionale: cefalee, febră şi stare de rău - aproximativ 5% din

pacienţi. • Erupţia cutanată: unilaterală, vezicule grupate în buchete, pe o bază eritematoasă,

aranjate în bandă - pustule în 3 zile - cruste în 7-10 zile – persistă 2-3 săptămâni -vindecarea cu cicatrici deprimate.

• Localizările comune: trunchi (T3-L2), faţă şi frunte (pe ramul oftalmic al nervului trigemen).

• Herpesul zoster oftalmic: asociază atingerea globului ocular - uveită şi keratită.• Herpesul zoster diseminat: erupţie variceliformă de peste 20 vezicule, în afara

dermatomului afectat primar; rar la persoane imunocompetente, peste 40% din cazuri la persoane imunocompromise – asociază atingere viscerală.

• Herpesul zoster bilateral - la pacienţii imunocompromişi.• Leziunile hemoragice sau necrotice - la persoane imunocompromise, vindecarea -

cu cicatrici importante postgangrenoase.• Herpesul zoster recurent - la 5% din pacienţi, cu localizare pe acelaşi dermatom.

Herpesul zoster - Complicaţii• infecţia bacteriană secundară;• neuropatia nervului motor (3% din cazuri) - de 3 ori mai frecventă când herpesul

zoster este asociat unei neoplazii;

• complicaţii oculare în herpesul zoster oftalmic: ulcere corneene, uveită, chorioretinită, nevrita optică;

• neuralgia postherpetică - prezenţa durerii după vindecarea leziunilor cutanate/ durere persistând mai mult decât 4 săptămâni de la debutul erupţiei cutanate. Incidenţa - creşte cu vârsta (mai mult de 50% din pacienţii peste vârsta de 60 ani); frecvent se rezolvă spontan în 12 luni, dar poate persista şi ani de zile.

• Diagnostic diferenţial : • herpesul simplu zosteriform, • dermatita de contact alergică, alte eczeme, • arsurile,• infecţii bacteriene, • varicela (erupţie veziculoasă, pruriginoasă, diseminată, cu evoluţie spre

pustule şi cruste, atingeri mucoase), • dermatita herpetiformă (leziuni localizate) ş.a.

• Histologie : vezicule intraepidermice - balonizarea celulelor malpighiene. Corpi de incluzie acidofili în nucleii celulelor; edem inter şi intracelular marcat în apropierea veziculelor. Vasele dermice dilatate, edem şi infiltrat limfocitar, cu polimorfonucleare în dermul superior; vasculită leucocitoclazică şi hemoragii pot fi văzute. Leziunile inflamatorii şi degenerative ale ganglionilor nervoşi şi nervilor afectaţi sunt de asemenea remarcate.

Alte investigaţii de laborator• citodiagnosticul Tzanck - celule gigante multinucleate, cu incluziuni intranucleare

eosinofile;• punerea în evidenţă a virusului în ME (este similar cu virusul herpesului simplu);• detectarea antigenului viral prin imunofluorescenţă;• izolarea virusului pe culturi de celule umane dă rezultate tardive;• decelarea anticorpilor serici specifici prin ELISA urmăreşte seroconversia sau

creşterea de cel puţin 4 ori a titrului în evoluţie;• detectarea ADN-ului viral prin PCR este indicată în formele grave ale infecţiei cu

VVZ, în special neurologice.Tratament

• antivirale: aciclovirul, famciclovirul, valaciclovirul, brivudina, soruvidina (la pacienţii infectaţi cu HIV), vidarabina (la gazda imunocompromisă) etc.;

• Brivudina (Brival®) - activitate mare şi selectivă faţă de virusul varicela zoster, inhibând ADN polimeraza virală. Biodisponibilitatea este de 30% în administrare orală, viaţa plasmatică lungă şi persistenţa în celulele infectate de 10 ori mai mare decât aciclovirul - reducerea incidenţei neuralgiei postzosteriene, reducerea duratei neuralgiei, dacă s-a instalat. Toxicitatea hepatică este potenţială.

• Alte medicamente: antihistaminicele (cimetidina), antiinflamatoarele nesteroidiene (indometacin, diclofenac, aceclofenac, piroxicam, nimesulid etc.), vitaminele B (B1, B6) etc.

Tratamentul topic:• aciclovirul, penciclovirul, idoxuridina, sulfatul de zinc ş.a.

Neuralgia postherpetică: • antidepresive triciclice (amitriptilina, desimipramina, doxepina),

anticonvulsivantele (carbamazepina, valproatul), neuroleptice (fenotiazine, clorprotixen), blocantele H2 (cimetidina) - administrate precoce la pacienţii cu risc pentru această complicaţie. Valoarea corticoterapiei sistemice în prevenirea neuralgiei este controversată.

• Gabapentinul (Neurontin®) poate fi adăugat în doze crescânde, peste 3200 mg/zi.• Capsaicina aplicată topic la interval de câteva ore poate reduce durerea, dar poate

produce şi ea senzaţie de arsură. Aspirina aplicată topic, dizolvată în eter sau cloroform este de asemenea cu efect antalgic. Lidocaina sub formă de gel sau în plasture (Lidoderm®) şi crema cu lidocaină şi prilocaină 5% (EMLA®) pot acţiona rapid în reducerea durerii.

• Blocarea nervilor este eficientă în reducerea durerii acute şi scurtarea duratei totale a durerii, dar nu în prevenirea durerii persistente.

• Fizioterapia (UVB, ionizări, lumină polarizată, ultrasunete etc.) este de asemenea indicată.