INFARCTUL ENTERO-MEZENTERICINFARCTUL ENTERO-MEZENTERICINFARCTUL ENTERO-MEZENTERICINFARCTUL ENTERO-MEZENTERIC

DEFINIŢIE Infiltraţie interstiţială difuză a peretelui intestinal cu elementefigurate ale sângelui, extravazate în mod brusc de la nivelulcapilarelor, fără efracţie vasculară (hemoragie intratisulară)apărută ca urmare a întreruperii bruşte (organică, funcţională,primitivă sau secundară) a circulaţiei mezenterice

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIEETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE Mai frecvent la ♂ > 50 ani

Cardiopatii cu potenţial emboligen Arteritici Antecedente flebitice Splenectomizaţi Boli alergice Sindroame neurologice Focare infecţioase abdominale sau pelvine(apendicită acută, enterite acute, febrătifoidă, dizenterie, supuraţii pelvine, etc.)

Cardiopatii cu potenţial emboligen Arteritici Antecedente flebitice Splenectomizaţi Boli alergice Sindroame neurologice Focare infecţioase abdominale sau pelvine(apendicită acută, enterite acute, febrătifoidă, dizenterie, supuraţii pelvine, etc.)

TEREN PREDISPOZANTTEREN PREDISPOZANT

CLASIFICARE ETIOPATOGENICĂCLASIFICARE ETIOPATOGENICĂ

I. INFARCTELE ENTERO-MEZENTERICE CU OCLUZIE VASCULARĂI. INFARCTELE ENTERO-MEZENTERICE CU OCLUZIE VASCULARĂ

A. INFARCTELE ENTERO-MEZENTERICE DE ORIGINE ARTERIALĂ 60%

Sediul obstrucţiei trunchiul AMS ramuri

AMI

IEM PRIN TROMBOZĂ (61%) Stadiul final al ateromatozei mezenterice Decompensări hemodinamice acute pevase ateromatoase

Hipotensiune prelungită Hipovolemie intra- sau postoperatorie Insuficienţă cardiacă Traumatisme abdominale Ocluzii intestinale

TAO Burger

IEM EMBOLICE (37%) Stenoză mitrală Cardiopatie ischemică Infarct miocardic FiA Anevrism de Ao

IEM LIMITATE

Ramuri distale

necroza mucoasei

Ocluzii tardive

B. INFARCTELE ENTERO-MEZENTERICE DE ORIGINE VENOASĂ

Antecedente flebitice pelvine sau pe sistemul cav inferior

Circumstanţele cunoscute ale tromboembolismului:Modificări ale echilibrului fluido-coagulant:

PolicitemieHemoconcentraţieSplenectomizaţi (hipertrombocitoză)Neoplazii viscerale tromboplastină tisulară liberă

Stază venoasă.Ciroză hepaticăCompresiuni extrinseci pe sistemul port

Leziuni ale endoteliului venos:Traumatisme abdominaleiradiere

Antecedente flebitice pelvine sau pe sistemul cav inferior

Circumstanţele cunoscute ale tromboembolismului:Modificări ale echilibrului fluido-coagulant:

PolicitemieHemoconcentraţieSplenectomizaţi (hipertrombocitoză)Neoplazii viscerale tromboplastină tisulară liberă

Stază venoasă.Ciroză hepaticăCompresiuni extrinseci pe sistemul port

Leziuni ale endoteliului venos:Traumatisme abdominaleiradiere

II. INFARCTUL ENTERO-MEZENTERIC FĂRĂ OCLUZIE VASCULARĂ

SINONIME:Ischemia acută intestinală nonocluzivăInsuficienţă vasculară intestinală acutăApoplexie intestinalăNecroză hemoragică a tractului digestiv

MEDIATORI CHIMICI:Adrenalină

NoradrenalinăAcetilcolinăHistamină

Debit cardiac (hipovolemie acută)Stenoze ateromatoaseTratament intempestiv şi cu

VasopresoareDigitalice vasoconstricţie splanhnicăDiuretice depleţie hidrică brutală

Agresiune microbianăComă diabeticăTraumatisme abdominaleModificări reologice

INFARCT INTESTINALFUNCŢIONAL

Spasme arteriolare şi/sau capilare Paralizie acută a circulaţiei de întoarcere

ANATOMIE PATOLOGICĂANATOMIE PATOLOGICĂANATOMIE PATOLOGICĂANATOMIE PATOLOGICĂ AMS frecvenţă maximă

Infarctul segmentar ileon ± colon dreptInfarct total/subtotal întreg teritoriul AMS

LEZIUNILELEZIUNILEINTESTINULUIINTESTINULUI

Stadiul de apoplexie reversibil. Dilataţie capilară + exudat plasmatic interstiţialAnse edemaţiate, culoare roşie-violacee

Stadiul de infarct veritabilDilataţii capilare + efracţii parietale multiple elementehemato-leucocitare în InterstiţiuAnsa devitalizată, mărită de volum, dilatată, inertă,Roşie-violaceeNecroza mucoasei apare prima

Stadiul de gangrenă ansă flască, de culoare verde-neagră (“Frunză veştedă”)

Limita anse infarctizate intestin sănătos uneori dificl de stabilit

Ansa infarctizată defuncţionalizată obstacol

Lichidul intraluminal (lichid de hipersecreţie, sfaceluri de mucoasă, elementeFigurate extravazate, floră microbiană) foarte toxic şi septic

LEZIUNILEMEZENTERULUI

Zonă triunghiulară cu baza la intestinEdemInfiltraţie roşie-violacee/hematoame de mărime variabilăZone de tromboză venoasăArtere pulsatile în IEM funcţional

LEZIUNILEPERITONEULUI

Lichid de ascită sanghinolentăInfectat prin migraţie transparietalăSeptic şi foarte toxic în stadiul de gangrenă

IEM FĂRĂ OCLUZIE VASCULARĂ – caractere morfologice particulareTrunchiul principal al AMS şi ramurile principale permeabile; pot

prezenta stenozeLeziunile intestinului infarct hemoragic

leziuni dicontinueInteresează predominant mucoasaNecroza perforantă transmurală excepţională

GENERAL ŞOC COMPLEX DEOSEBIT DE GRAV

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIELOCALLOCAL Mucoasa cea mai sensibilă la ischemie prima interesată

Evoluţia spre ireversibilitate 6-12 ore

ANSAINFARCTIZATĂ

Defuncţionalizatăinertă, fărăperistaltică

Obstacol

OCLUZIE

Sector III

Hipovolemiedeshidratare

Obstrucţia AMSBlocajul circulaţiei

venoase mezenterice

DEBITULUI PORTAL

debitului cardiacAlterarea funcţiei

hepatice (detoxifiere)

Alterarea permeabilităţiicapilare + alterarea

filtrului hepatic

RESORBŢIAPRODUŞILOR TOXICI

Sindrom de

revascularizare

FACTORUL DEPRESORMIOCARDIC (MDF)

TABLOUL CLINICTABLOUL CLINICTABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC

DEBUTUL Brusc (50%) la un bolnav cu teren specific

Dureri violente, periombilicale, cu iradiere lombară Fenomene ocluzive: vărsături, întreruperea tranzitului Stare de şoc Etapa finală a unui sindrom de ischemie intestinală cronică

Progresiv (40%): dureri moderate, anorexie, balonare, disconfort digestiv

Semne funcţionale ocluzieSemne generale hemoragieinternă (şoc hipovolemic)Local tumefacţie dureroasă

PERIOADADE STARE

Durerea violentă

Vărsături constante, precoce,alimentare – bilioase

Tranzitul intestinal:Sindrom ocluzivDiaree seroasă - enteroragie

OBIECTIV:Meteorism simetric, imobilÎmpăstare tumorală mezo-gastricăZona de împăstare mată;Restul abdomenului hipersonorMatitate deplasabilăSilenţiu sepulcralTR sânge

SEMNE GENERALE şoc toxico septic sever

INVESTIGAŢII PARACLINICEINVESTIGAŢII PARACLINICEINVESTIGAŢII PARACLINICEINVESTIGAŢII PARACLINICE

INVESTIGAŢII BIOLOGICEINVESTIGAŢII BIOLOGICE Nespecifice Utile pentru bilanţul biologic:

Hemoconcentraţie Anemie importantă Azotemie Hiperpotasemie Hiperleucocitoză Amilazemie Transaminaze

Radiografia abdominală simplăRadiografia abdominală simplă Calcificări Ao şi/sau AMS Abdomen opac difuz precoce Distensie aerică intestin subţire,difuză, omogenă ± nivele HA Ansa infarctizată “ansa în doliu”

Arteriografia Arteriografia ECGECG

RADIOLOGIE - IMAGISTICĂRADIOLOGIE - IMAGISTICĂ

DIAGNOSTICULDIAGNOSTICULDIAGNOSTICUL POZITIVDIAGNOSTICUL POZITIV

Precoce dificil

“sindrom de ischemieacută mezenterică

IEM constituit simpluTerenulDebut bruscSemne subiective ocluzieSemen generale şoc hemoragicÎmpăstare tumorală moale

SEMNE CLINICE SINDROMUL DE ISCHEMIE MEZENTERICĂ ACUTĂ

I.E.M CONSTITUIT

Durerea Labilă, intensitate variabilă Vie, atroce, periombilicală

Tranzitul intestinal Prezent, scaun precoce Subocluzie/ocluzie

Aspectul abdomenului Plat Meteorizat

Ascultaţie Zgomote hidro-aerice Linişte sepulcrală

Starea generală colaps – inconstant Şoc sever

Rx abdominală simplă Absenţa pneumatizării intestinale

Nivele hidro-aerice, ansa în doliu

DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Infarctul miocardic acutPancreatita acută necroticăHemoragii intraperitoneale netraumaticeOcluziile intestinalePeritoniteTorsiuni viscerale

FORME CLINICE FORME CLINICE FORME CLINICE FORME CLINICE

FORME EVOLUTIVEFORME EVOLUTIVE: Supraacută, fulminantă exit câteva ore Acută, obişnuită – evoluţie letală 3-4 zile Regresivă - IEM embolic segmentar distal

FORME SIMPTOMATICEFORME SIMPTOMATICE:ocluzivă, hemoraghică,diareică, peritonitică

FORME ETIOLOGICE:FORME ETIOLOGICE:IEM în cursul patologiei ateromatoase

complicaţie evolutivă a ateromatozei sistemice generalizate.Precedat de angor abdominal, dominat de durerea postprandială “de efort”

IEM pe vase splanhnice sănătoaseIEM embolic boli emboligene. 50% AMS. Clinic dominat de durereTriada Bergan: dureri colicative + afecţiuni emboligene + tenesmeTriada Kunlin: dureri colicative + 1/mai multe scaune explozive + abdomen platfără zgomote intestinaleRx absenţa pneumatizării intestinale/embolus vizibil pe arteriografieIEM fără obstrucţie vasculară tablou clinic proteiform: debut insidios,Dureri de intensitate medie/mică + meteorism moderat.Dg. circumstanţele etiologiceIEM venos circumstanţe etiopatogenice cunoscuteTablou clinic puţin zgomotos, fără şoc sau masă tumorală palpabilă

TRATAMENTTRATAMENTMEDICALMEDICAL

Adjuvant chirurgieiPre-, intra- şi postoperatorSusţinerea funcţiilor vitaleCombaterea deficitelor biologiceOBIECTIVE:

Combaterea distensiei abdominaleCombaterea infecţiei antibioterapieCombaterea durerii

oAntialgice majoreoInfiltraţii splanhnice

Tratament anticoagulant şi/sauTrombo-fibrinolitic

CHIRURGICALCHIRURGICALIndicaţie absolută:Interval debut internareTipul infarctuluiSediul obstrucţieiLungimea intestinului intactVârstăStare generalăTare organiceOPERAŢII:EnterectomieRevascularizare + “secondlook” la 8+36 ore

TORSIUNEA DE ORGANETORSIUNEA DE ORGANESindrom abdominal acut mixt, realizând o combinaţie de cel puţin douăDintre sindroamele peritoneale acute: hemoragie, ocluzie, peritonită

Fenomen iniţial mecanic modificări vasculare infarctizarea şisfacelarea viscerului torsionat

VISCERELE TORSIONATE – normale sau patologice: Organele genitale interne (ovar chistic sau tumoral, trompenormale sau patologice, fibrom pediculat) Epiploon Splina Vezicula biliară, etc

SINDROMUL DE TORSIUNESINDROMUL DE TORSIUNE Debut brusc durere de mare intensitateStare generală alterată, imitând şoculhemoragic: tahicardie, paloare, hipoTAMeteorism abdominal ileus dinamicSindrom de iritaţie peritoneală (sfacelarea viscerului torsionat)Obiectiv tumoră vizibilă, palpabilăprin TR sau TV

TORSIUNILE DE ORIGINE GENITALĂTORSIUNILE DE ORIGINE GENITALĂ

CHISTURILE DE OVAR CHISTURILE DE OVAR 5-6%Chisturile dermoide şi cele cu pedicul lungdepleţia unui organ vecin (uter gravid, colon, etc.) + presiunii abdominale

Torsiunea

Comprimarea venelor

Stază de volum

Hemoraqgie intrachisticăAderenţe

Exudat sanguinolent

Fluxului arterial

Necroză şi sfacel

FORMA ACUTĂDurere violentăŞoc imită şocul hemoragicSemne digestive ocluzie dinamicăSemne urinare (disurie, tenesme)Obiectiv:

MeteorismApărare în hipogastru sau lateralTumoare palpabilă (abdominal, TV sau bimanual)

FORMA OBIŞNUITĂ semne locale şi Generale mai puţin nete. Combinaţie de

OcluzieHemoragie internăperitonită

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Ocluzie prin periviscerită Apendicită acută perforată Sarcina ectopică Volvulusurile intestinale Piosalpinx Necrobioza unui fibrom Hemoragie intrachistică Infarct anexial Torsiuni anexiale Colica renală Glob vezical

EVOLUŢIE

HemoragieSfacelare peritonită

TRATAMENT

chirurgical

TORSIUNEA TROMPELOR FALOPPETORSIUNEA TROMPELOR FALOPPE

Punct fix inserţia uterinăInteresează trompele cu leziuni anterioare:Obstrucţia orificiului pavilionar, hemo- saupiosalpinxRar trompe sănătoasePerioada genitală activă, preponderentepremenstrual

CLINICPierderi sanghine uterineDurere sincopalăSemne vezicalePalpare bimanualăPuncţia Douglasului

TRATAMENTUL

chirurgical

MARELEMARELEEPIPLOONEPIPLOON

Torsiuni primitive, idiopatice epiploon liber

Torsiuni secundarePrin hernie

În sacÎn cavitatea peritoneală În ambele

Proces inflamator epiploităInflamaţii viscerale (apendicită - punct fix)Tumori TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC

Forma subacută/cronică (torsiuni incomplete) crize dureroase pasagereForma acută

Durere violentăPaloareTahicardieFebrăPalpare tumefacţie chistică/păstoasă, mobilă Tumoare abdominală + Tumoare herniară

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Apendicită acută în sacul herniar Epiplocel strangulat Hernii reduse prin taxis

TRATAMENTULTRATAMENTUL chirurgical chirurgical