NERVII POSTERIORI AI COLEDOCULUI - STUDIU MORFOLOGIC LA FT I ADULT

FOLESCU ROXANA1, PETRESCU CODRUA ILEANA1, NICULESCU VIRGILIU1, RUSU MUGUREL2, MOTOC ANDREI1, IU ALINA MARIA1 1Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara, 1Catedra de Anatomie-Embriologie 2 1Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, 2Catedra de Anatomie

Rezumat Plexul anterior furnizeaz n mod egal filete nervoase veziculei biliare (nervii laterali ai veziculei biliare), cii principale, venei porte, pilorului i primei poriuni a duodenului (nervii suprapilorici). Studiul nervilor retrocoledocieni a fost realizat pe un numr de 10 fei umani cu vrste cuprinse ntre 4 luni i 9 luni gestaionale i pe 20 cadavre umane adulte. S-a practicat disecia macroscopic a regiunii celiace, evideniindu-se plexul hepatic i componentele acestuia. Microscopic s-au utilizat metoda impregnrii argentice i Tricromul Masson. n rezultatele noastre am observat c nervii posteriori se situau posterior de elementele pediculului hepatic, astfel: un filet retroarterial (posterior de artera hepatic proprie); 3 4 filete retroporte (posterior de vena port); 1 2 filete retrocoledociene.

Cuvinte cheie: impregnare argentic, plex hepatic, vena port. Posterior nerves of the choledocus Morfphological study in the foetus and adult

Abstract The anterior plexul gives equaly nervous filets to the gallbladder (lateral nerves of gallbladder), main bile duct, portal vein, pylorus and the first portion of duodenum (suprapyloric nerves). Study of the retrocholedochal nerves was performed on 10 human foetuses (gestational ages 4-9 months) and 20 adult formalizes human bodies. It was performed macroscopic dissection on coeliac region, highlighted the hepatic plexus and its components. Microscopically were used silver stain and thricrome Masson methods. Our results showed posterior nerves lying posteriorly to the hepatic pedicle elements. A retroarterial filet (posteriorly to the proper hepatic artery); 3-4 retroportal filets (posteriorly to the portal vein); 1-2 retrocholedochal filets. Keywords: silver stain, hepatic plexus, portal vein.

51Clujul Medical 2011; 84, Supl. 2 - Vol. 2

Al XII-lea Congres al Societii Romne de Anatomie, Cluj-Napoca 9 - 11.06.2011

Introducere Plexul hepatic se poate divide n dou componente distincte: un plex anterior (periarterial), foarte bogat i dispus n jurul arterei hepatice i ramurilor sale. El este constituit dintr-o reea cu ochiuri largi. Din acest plex se detaeaz ramuri hepatice cu traiect oblic ascendent ce ajung la hilul ficatului. Acestora li se adaug ramuri venite din nervul gastrohepatic. mpreun constituie plexul hepatic anterior, datorita situaiei sale n raport cu elementele pediculului hepatic. Plexul anterior furnizeaz n mod egal filete nervoase veziculei biliare (nervii laterali ai veziculei biliare), cii principale, venei porte, pilorului i primei poriuni a duodenului (nervii suprapilorici). Exist un sistem de trei sau patru trunchiuri nervoase bine individualizate, ce nu se anastomozeaz ntre ele, care datorit acestui fapt nu formeaz un plex. Sunt nervii posteriori ai pediculului hepatic (nervii posteriori ai ficatului). Sunt dispui n pediculul hepatic posterior de elemente (vena port i calea biliar) unde formeaz trei grupe. Exista un grup retrocoledocian reprezentat de nervul posterior al coledocului sau nervul retrocoledocian ce nsoete cile biliare.El da un filet canalului cistic i veziculei biliare (nervul extern al veziculei biliare Latarjet, Bonnet i Bonniot). Al doilea grup format este retroport, format din doi sau trei nervi. Al treilea grup este retroarterial, adesea reprezentat de un singur nerv, dar ntotdeuna voluminos. Material i metod Studiul nervilor retrocoledocieni a fost realizat pe un numr de 10 fei umani cu vrstele cuprinse ntre 4 luni i 9 luni gestaionale i pe 20 cadavre umane adulte. S-a practicat disecia macroscopic a regiunii celiace, evideniindu-se plexului hepatic i componentele acestuia. Microscopic s-au utilizat metoda impregnrii argentice i Tricromul Masson. Rezultate i discuii Diseciile macroscopice practicate la nivelul regiunii celiace au evideniat pe lng inervaia hepatic cunoscut i filete nervoase noi, pe care le-am numit nervi hepatici posteriori datorit traiectului adoptat de acetia, avnd particularitatea c nu formau ca i ceilali un plex adevrat, ci mai degrab erau dispui n trunchiuri [1].

Fig.1 Disecia regiunii celiace. Cadavru uman adult preparat la formol. 1.a.hepatic stng accesorie; 2.a.gastric stng; 3.a.hepatic proprie; 4.vena port; 5.canalul coledoc; 6.nervii hepatici posteriori; 7.trunchiul celiac; 8.a.hepatic comun; 9.a.splenic; 10.pilierul drept al diafragmei; 11.trunchiul vagal posterior; 12.esofagul; 13.a.diafragmatic inferioar stng; 14.nervul principal posterior al micii curburi (Latarjet); 15.nervul splanhnic mare stng; 16.ganglionul celiac stng; 17.nervul principal anterior al micii curburi (Latarjet).

Ca dispunere, acetia se situau posterior de elementele pediculului hepatic, astfel: - un filet retroarterial (posterior de artera hepatic proprie); - 3 4 filete retroporte (posterior de vena port); - 1 2 filete retrocoledociene. Am observat c din nervul retrocoledocian se desprind filete cistice inferioare destinat veziculei biliare, care se nfoar n plex n jurul arterei cistice la nivelul triunghiului lui Calot i continu sub forma a dou trunchiuri bine individualizate la nivelul ramurilor acestei artere. n diseciile noastre am observat c plexul hepatic emite la nivelul hilului ficatului trunchiuri nervoase cistice superioare, alturate pe flancuri opuse canalului cistic i colului veziculei biliare, la nivelul pereilor crora trimit ramuri scurte i groase n palisad.

52 Clujul Medical 2011; 84, Supl. 2 - Vol. 2

Al XII-lea Congres al Societii Romne de Anatomie, Cluj-Napoca 9 - 11.06.2011

Fig.2 Nervii retrocoledocieni. Cadavru uman adult (formol). 1.vena port; 2.canalul coledoc; 3.trunchiul splenomezenteric; 4.a.hepatic comun, plexul hepatic; 5.ramuri nervoase retroporte; 6.nervul retrocoledocian superior ascendent; 7.n.retrocoledocian inferior descendent; 8.pancreasul.

Studiile microscopice ne-au furnizat urmatoarele rezultate: Seciunea oblic la nivelul veziculei biliare a ftului de 5 luni arat o abunden a celulelor nervoase, difuz dispersate i intricate cu elemente fibroblastice; densitatea i talia celulelor nervoase, cu aspect de neuroni primitivi, este mai mare perivascular i pe flancurile nervilor extrinseci la nivelul colului veziculei biliare[2]. Elementele neuronale primitive schieaz rudimente de prelungiri ce ncep s configureze plexuri n stratul fibromuscular al colecistului; prelungirile neuronale primitive stabilesc contacte cu fibrele nervoase extrinseci ale colecistului. La ftul matur (de 9 luni gestaionale) condensarea periarterial din straturile parietale externe la nivelul colului veziculei biliare se pstreaz la fel ca i dispersia intraparietal a celulelor nervoase care pstreaz aspectul primitiv . Se pot recunoate n peretele vezicular travee celulare ce asigur o colonizare parietal circumferenial, pornit din focarul mezenteric. Pe preparatele noastre se observ dispoziia la nivelul peretelui coledocian, la 8 luni gestaionale, a celulelor argirofile, intricat cu o reea de fibre nervoase bine reprezentat la nivelul peretelui, sugereaz un aspect migrator, primitiv, cruia i va urma configurarea microganglionilor coledocieni [1,2]. La ftul de 9 luni la nivelul peretelui coledocian se definesc uniti microganglionare compuse din 10 15

neuroni bine definii morfologic, intricai cu celule gliale, organizai n subgrupuri i delimitai la exterior de fascicule colagene adiacente. Peretele coledocian prezint ns, nc, elemente neuronale tinere, dispersate i nu grupate, precum i neuroni parietali independeni.

Fig.3 Seciune transversal prin colul veziculei biliare. Nou nscut, tricrom Masson. A 100x, B 400x, C, D 1000x. Microganglion neuronal pericistic, ntre a.cistic (sgeata roie) i colul veziculei biliare (triunghiul lui Calot); colonizare parietal din acest microganglion (sgeata gri). Rezultatele noastre pot fi sistematizate astfel: Colecistul la 5 luni are populaie dispersat, imatur dar foarte numeroas, la 8 luni scade populaia, se matureaz dar este nc disperst iar la nou nscut nu ajunge s fac dect focar neuronal ;la nivelul canalului coledoc la 8 luni ftul uman nu are plex, neuronii argirofili apar dispersai iar la nou nscut coledocul e ganglionar intramural. Pe preparatele obinute de noi la microscopie peretele coledocian arat pe seciunile longitudinale celule argirofile cu o dispoziie variabil: - solitare; - n grupri laxe; - strns grupate, n ciorchine.

53Clujul Medical 2011; 84, Supl. 2 - Vol. 2

Al XII-lea Congres al Societii Romne de Anatomie, Cluj-Napoca 9 - 11.06.2011

Celulele argirofile coledociene se dispun la niveluri diferite n tunica fibromuscular, ndeosebi la nivelul: - pe flancul intern al fasciculelor musculare longitudinale; - perivascular; - la limita dintre tunica fibromuscular i stratul epitelial. Morfologia celular individual: celule cu dendrite scurte i fine, dispersate circumferenial i prezentnd de regul o prelungire axonal unic, nemielinizat, cu traiect longitudinal, paralel cu fasciculele musculare longitudinale ale peretelui coledocian; aceast morfologie permite legarea n serie longitudinal a celulelor argirofile intramurale ale coledocului, ntre ele i cu circuitul efector extrinsec reprezentat de fibrele nervilor coledocieni [3,4]. Concluzii 1. Ramurile colecistice provenite din plexul hepatic au traiect pe flancurile colului vezculei biliare i trimit colaterale n palisad n peretele vezicular n timp ce filetele provenite din nervul retrocoledocian, de regul sub forma a dou trunchiuri principale continu n plex periarterial la nivelul arterei cistice, n triunghiul lui Calot i vor aborda peretele vezicular n cadrul pediculilor vasculonervoi. 2. Colecistul adult prezint elemente neuronale argirofile difereniate morfologic, numeric reduse comparativ cu populaia celular total de la natere; corelaia cu funcia reglatorie intrinsec a acestui tip celular se impune dar un rezultat definitiv l vor da n viitorul apropiat studiile subpopulaiilor celulare bazate pe neurotransmitori specifici. 3. Inervaia extrinsec a canalului coledoc este asigurat din plexul celiac att [pe calea unui plex fin pericoledocian ct i pe calea a 1 3 nervi retrocoledocieni din grupul nervilor hepatici posterior; dispui la dreapta trunchiurilor nervoase retroporte, acetia urc n ligamentul duodenohepatic, suplinesc cu filete plexul periarterial cistic i continu la nivelul canalului hepatic; segmentul terminal al coledocului este alimentat extrinsec tot din plexul celiac dar cu 1-2 filete distincte retrocoledociene, plecate din plexul celiac dar la care contribuie i ganglionul aorticomezenteric drept. 4. Localizarea plexurilor nervoase de la nivelul cilor biliare extrahepatice, direcia reflexelor acestora mpreun cu poziia simptomelor organizate n focar sunt extrem de importante n practica medical legat

de litiaza biliar i procesele inflamatorii la nivelul segmentelor biliare. Bibliografie 1) Sasahara TH, de Souza RR, Machado MR, da Silva RA, Guidi WL, Ribeiro AA. Macro- and microstructural organization of the rabbit's celiac-mesenteric ganglion complex (Oryctolagus cuniculus) Ann Anat. 2003 Oct;185(5):441-8 2) Ribeiro, A.A.C.M., Elias, C.F., Liberti, E.A., Lima Guidi, W., Souza, R.R. (2002) - Structure and Ultrastructure of the CeliacMesenteric Ganglion Complex in the Domestic Dog (Canis familiaris) - Anatomia, Histologia, Embryologia, Journal of Veterinary Medicine Series C 31:6, 344-349 3) Rich, A., Hanani, M., Ermilov, L.G., Malaysz, J., Belzer, V., Szurszewski, JH., Farrugia, G. (2002) Physiological study of interstitial cells of Cajal identified by vital staining - Neurogastroenterology and Motility: 14:2, 189 4) Lawrentjew BJ (1931) Zur Lehre von der Cytoarchitektonik des peripheren autonomen Nervensystems. I. The cytoarchitektonik der ganglien des Verdauungskanals beim Hunde. Z Mikroskop-Anat Forsch 23: 527-551 5) Lazar L, Maro T. (1978) Data regarding the structural feature of nervous elements in the bile ducts during intrauterine life Morphol Embryol (Bucur). 1978 Jul-Sep;24(3):203-6. 6) Kondo,S., Katoh, H., Omi, M., Hirano, S., Ambo, Y., Tanaka, E., Okushiba,S., Morikawa,T., Kanai, M., Yano,T. (2001) Radical Distal Pancreatectomy with En Bloc Resection of the Celiac Artery, Plexus, and Ganglions for Advanced Cancer of the Pancreatic Body: A Preliminary Report on Perfect Pain Relief JOP. J. Pancreas (Online); 2(3):93-97.

54 Clujul Medical 2011; 84, Supl. 2 - Vol. 2

Al XII-lea Congres al Societii Romne de Anatomie, Cluj-Napoca 9 - 11.06.2011