IEC

Inhibitorii enzimei de conversie Inhibitorii enzimei de conversie (IEC)(IEC)

Inhibitorii enzimei de conversie Inhibitorii enzimei de conversie (IEC) (IEC)

Captoprilul = primul IEC - folosit dupa Captoprilul = primul IEC - folosit dupa 19801980

Fata de actiunea principala de a inhiba Fata de actiunea principala de a inhiba enzima de conversie, acestei clase enzima de conversie, acestei clase terapeutice i s-au descris terapeutice i s-au descris noi actiuninoi actiuni

Medicamente inhibitoare ale enzimei de conversie (IEC)

Captopril (Tensiomin)Captopril (Tensiomin)Enalapril (Enap, Renitec)Enalapril (Enap, Renitec)Perindopril (Prestarium)Perindopril (Prestarium)Fosinopril (Monopril)Fosinopril (Monopril)Lisinopril (Listril)Lisinopril (Listril)Quinopril (Accupro)Quinopril (Accupro)Ramipril (Tritace)Ramipril (Tritace)TTranrandolapril (Gopten)dolapril (Gopten)Zofenopril (Zomen)Zofenopril (Zomen)

Sistemul renina angiotensina Sistemul renina angiotensina aldosteron (SRAA)aldosteron (SRAA)

SRAA SRAA = un sistem de = un sistem de reglare reglare cardiovasculara si hidroelectroliticacardiovasculara si hidroelectrolitica

Renina Renina este eliberata de rinichi prin:este eliberata de rinichi prin:

scadrea tensiunii arteriale scadrea tensiunii arteriale

hiponatremie hiponatremie

stimularea catecolaminelorstimularea catecolaminelor

=> => reactie in lant reactie in lant angiotensina II (AII) angiotensina II (AII)

Reglarea tensiunii arterialeReglarea tensiunii arteriale


Renina actioneaza asupra Renina actioneaza asupra angiotensinogenuluiangiotensinogenului sintetizat de ficat si il transforma in sintetizat de ficat si il transforma in angiotensina I inactiva (AI).angiotensina I inactiva (AI).

AI se transforma in AI se transforma in AII AII sub actiunea sub actiunea enzimei enzimei de conversie.de conversie.

Enzima de conversie determina siEnzima de conversie determina si degradarea bradichinineidegradarea bradichininei


Alaturi de SRAA plasmaticAlaturi de SRAA plasmatic,, exista si un exista si un

SRAA tisularSRAA tisular la nivelul endoteliului la nivelul endoteliului vascularvascular

SRAA tisularSRAA tisular determina aparitia a determina aparitia a numeroase numeroase disfunctii endotelialedisfunctii endoteliale

Tintele actiunii angiotensinei IITintele actiunii angiotensinei II

1.1. EndoteliuEndoteliu

2.2. CCord si vaseord si vase

3.3. Rinichi Rinichi

4.4. Medulosuprarenala Medulosuprarenala

5.5. CreCreiierer

Efectele determinate de angiotensina IIEfectele determinate de angiotensina II

Legenda Legenda PAI- inhibitorul activatorului plasminogenuluiPAI- inhibitorul activatorului plasminogenuluitPA- activatorul tisular al plasmingenuluitPA- activatorul tisular al plasmingenuluiEDHF- factor hiperpolarizant derivat din endoteliuEDHF- factor hiperpolarizant derivat din endoteliu


2. Efectele cardiovascular2. Efectele cardiovascular vvasconstrictieasconstrictie proliferare si remodelare aterosclerotica vascularaproliferare si remodelare aterosclerotica vasculara hipertrofie ventriculara stinga hipertrofie ventriculara stinga

3. Efectele la nivel renal3. Efectele la nivel renal ↓↓secretia de reninasecretia de renina ↑↑ retentia de Na+ si aparetentia de Na+ si apa

4. Efectele la nivelul medulosuprarenalei 4. Efectele la nivelul medulosuprarenalei ↑↑secretia de aldosteronsecretia de aldosteron ↑ ↑ secretia de catecalomine secretia de catecalomine

5. Efectele la nivelul creierului5. Efectele la nivelul creierului ↑ ↑ activit. simpaticaactivit. simpatica ↑ ↑ secretia ADHsecretia ADH

SRAA SRAA - a- actiunile ctiunile angiotensinei IIangiotensinei II

LLa nivel renal a nivel renal angiotensinaangiotensina – actioneaza pe a. eferenta => – actioneaza pe a. eferenta =>

vasoconstrictievasoconstrictie

bradikininabradikinina – actioneaza pe a. aferenta => – actioneaza pe a. aferenta => vasodilatatievasodilatatie prin NO + prostaciclina prin NO + prostaciclina

=> modificarea presiunii de filtrare=> modificarea presiunii de filtrare

EfecteleEfectele

stimulariistimularii

SRAASRAA

Concluzii Concluzii (1)(1)Principalele efecte ale activarii SRAAPrincipalele efecte ale activarii SRAA

1. A II determină 1. A II determină vasoconstrictie puternicăvasoconstrictie puternică care potenteaza si activitatea noradrenalinei.care potenteaza si activitatea noradrenalinei.

2. 2. AII determina AII determina disfunctiidisfunctii ale ale endoteliului endoteliului vascularvascular A II are rol important in A II are rol important in proliferarea vasculara si „remodelare” in proliferarea vasculara si „remodelare” in aterosclerozaateroscleroza..

CConcluzoncluzii ii (2)(2)Principalele efecte ale activarii SRAAPrincipalele efecte ale activarii SRAA

3. 3. AII determina AII determina hipertrofihipertrofiee ventriculara stg (HVS) ventriculara stg (HVS) ++ vasoconstrictie si cresterea postsarcinii + cresterea vasoconstrictie si cresterea postsarcinii + cresterea presarciniipresarcinii => => ischemie mioca ischemie miocardicardica si de aritmii si de aritmii ventriculareventriculare

4. Enzima de conversie 4. Enzima de conversie determinadetermina inactivarea inactivarea bradikinineibradikininei in in peptide inactive.peptide inactive.

Bradikinina contrabalanseaza Bradikinina contrabalanseaza actiunile AII prin actiunile AII prin ::

vd, vd, ↑↑tPA, tPA, ↑↑NO,NO, ↑↑PC, PC, ↓↓stresului oxidativ.stresului oxidativ.Tratamentul cu IEC scade activitatea A II si o creste pe Tratamentul cu IEC scade activitatea A II si o creste pe

cea a bradikinineicea a bradikininei..

Efectele farmacologice ale IECEfectele farmacologice ale IEC

Exista un Exista un efect de clasa a IECefect de clasa a IEC si mai si mai putine efecte farmacologice specifice unui putine efecte farmacologice specifice unui anumit tip de IECanumit tip de IEC

Efectele farmacologice ale IECEfectele farmacologice ale IEC1.1. vasodilatatia arteriala si venoasavasodilatatia arteriala si venoasa - scade TA si de intoarcerea - scade TA si de intoarcerea

venoasa (presarcina si postsarcina)venoasa (presarcina si postsarcina)

2.2. scaderea hiperaldosteronismscaderea hiperaldosteronism => pierdere de Na si retentie de => pierdere de Na si retentie de potasiupotasiu

3.3. scaderea eliberararii de catecolaminescaderea eliberararii de catecolamine din medulosuprarenala din medulosuprarenala

4.4. prevpreviinneerea remodelarii cardiace +rea remodelarii cardiace + regresia HVSregresia HVS la bolnavii cu la bolnavii cu insuficienta cardiacainsuficienta cardiaca

5.5. reducerea strereducerea stresssului oxidativsului oxidativ la nivelul fibrei musculare la nivelul fibrei musculare miocardicemiocardice

6.6. combaterea disfunctiei endoteliale combaterea disfunctiei endoteliale =>=> efect antiaterogenic si efect antiaterogenic si de stabilizare a placii de ateromde stabilizare a placii de aterom..

1.1. modificarea fibrinolizei endogenemodificarea fibrinolizei endogene prin prin scaderea activitatii PA Iscaderea activitatii PA I si si cresterea activitatii tPAcresterea activitatii tPA

Efectele farmacologice ale IECEfectele farmacologice ale IEC

Succesiunea evenimentelor in patogenia ICSuccesiunea evenimentelor in patogenia ICdisfunctie endoteliudisfunctie endoteliu

aterosclerozaateroscleroza

trombozatromboza

infarct miocardicinfarct miocardic

remodelare cardiacaremodelare cardiaca

insuficienta cardiacainsuficienta cardiaca

CONTINUUMULCONTINUUMULCARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

PERTINENTPERTINENT

PERFECTPERFECT

PERSPECTIVEPERSPECTIVE

PERindopril–Thrombosis, PERindopril–Thrombosis, Inflammation,Inflammation,

Endothelial dysfunction and Endothelial dysfunction and Neurohormonal activation TrialNeurohormonal activation Trial

PREFER study (PREstarium new Formulation antihypERtensive efficacyPREFER study (PREstarium new Formulation antihypERtensive efficacy ) ), , Clin Drug InvestigClin Drug Investig 2009; 29 (12): 767-776 2009; 29 (12): 767-776The PERSPECTIVE Study. The PERSPECTIVE Study. Am J Cardiol.Am J Cardiol. 2007;100:159-163. 2007;100:159-163. The PERTINENT substudy. The PERTINENT substudy. Cardiovasc ResCardiovasc Res. 2007;73:237-246. The PERFECT . 2007;73:237-246. The PERFECT substudy. substudy. Cardiovasc Drugs TherCardiovasc Drugs Ther . 2007. Dzau VJ et al . 2007. Dzau VJ et al Cardiovascular Drugs Ther. Cardiovascular Drugs Ther. 2002; 16:149-160. PROGRESS Collaborative Group. 2002; 16:149-160. PROGRESS Collaborative Group. LancetLancet 2001; 358: 1033-1041. Results of the 2001; 358: 1033-1041. Results of the Randomized Perindopril and Remodeling in Elderly With Acute Myocardial Randomized Perindopril and Remodeling in Elderly With Acute Myocardial Infarction (PREAMI) Study.Infarction (PREAMI) Study. Arch Intern Med. Arch Intern Med. 2006;166:659-666. 2006;166:659-666. Perindopril in Elderly People with Chronic Heart Failure (PEF CHF) study, Perindopril in Elderly People with Chronic Heart Failure (PEF CHF) study,

PERindopril Function PERindopril Function of the Endothelium inof the Endothelium in

Coronary artery disease TrialCoronary artery disease Trial

PERindopril proSPective Effect on CoronaryPERindopril proSPective Effect on CoronaryaTherosclerosis by angiography and aTherosclerosis by angiography and IntraVascular ultrasound EvaluationIntraVascular ultrasound Evaluation

Endothelial functionEndothelial function

DOVEZI PRESTARIUM DOVEZI PRESTARIUM DE-A LUNGUL DE-A LUNGUL CONTINUUM-ULUI CARDIOVASCULARCONTINUUM-ULUI CARDIOVASCULAR

DOVEZI PRESTARIUM DOVEZI PRESTARIUM DE-A LUNGUL DE-A LUNGUL CONTINUUM-ULUI CARDIOVASCULARCONTINUUM-ULUI CARDIOVASCULAR

Indicațiile IECIndicațiile IEC


Legenda Legenda PAI- inhibitorul activatorului plasminogenuluiPAI- inhibitorul activatorului plasminogenuluitPA- activatorul tisular al plasmingenuluitPA- activatorul tisular al plasmingenuluiEDHF- factor hiperpolarizant derivat din endoteliuEDHF- factor hiperpolarizant derivat din endoteliu

Indicatiile IECIndicatiile IEC (1) (1)

1.1. HTAHTA- medicamente de - medicamente de prima intentie prima intentie sau sau asociate cu diureticeasociate cu diuretice

2.2. Contraindicate in Contraindicate in HTAHTA din din::1.1. stenoza de artera renala bilateralastenoza de artera renala bilaterala2.2. IR avansataIR avansata3.3. sarcinasarcina

3.3. Insuficienta cardiacaInsuficienta cardiaca• previne progresia remodelari si HVSprevine progresia remodelari si HVS• creste rata de supravietuire a pacientilor cu 20% pt ca previne creste rata de supravietuire a pacientilor cu 20% pt ca previne

CI si IMA prin ameliorarea conditiilor ce au deteminat IC si CI si IMA prin ameliorarea conditiilor ce au deteminat IC si anume ischemia miocardicaanume ischemia miocardica

4.4. InfarInfarcctul miocardic acuttul miocardic acut• previne remodelarea post IMA a VSprevine remodelarea post IMA a VS• scade riscul de reinfarctscade riscul de reinfarct

Indicatiile IEC Indicatiile IEC (2)(2)

5.5. HTA la diabetici HTA la diabetici

6.6. HTA cu nefropatie diabetica, sindromul nefroticHTA cu nefropatie diabetica, sindromul nefrotic• scade proteinuriascade proteinuria• creste albumina sericacreste albumina serica• RENOPROTECTIE = prin RENOPROTECTIE = prin sscadere presiunii glomerulare cadere presiunii glomerulare

datorita vd. pe arteriola eferentadatorita vd. pe arteriola eferenta

7.7. HTA cu antecedente AVCHTA cu antecedente AVC• scade riscul AVC 28% (Progress)scade riscul AVC 28% (Progress)• scade riscul accidentelor vasculare totale cu 26%scade riscul accidentelor vasculare totale cu 26%

PROGRESS = Perindopril pROgection aGainst PROGRESS = Perindopril pROgection aGainst Recurent Stroke StudyRecurent Stroke Study

IECIEC

CLASE DE RECOMANDARECLASE DE RECOMANDARE

NIVELE DE EVIDENȚANIVELE DE EVIDENȚA

Clase de recomandareClase de recomandare

Clasa IClasa I Condiţii pentru care existǎ dovezi şi/sau Condiţii pentru care existǎ dovezi şi/sau acordul acordul unanimunanim asupra beneficiului şi eficienţei asupra beneficiului şi eficienţei unei proceduri unei proceduri diagnostice sau tratamentdiagnostice sau tratament

Clasa IIClasa II Condiţii pentru care dovezile sunt contradictorii sau Condiţii pentru care dovezile sunt contradictorii sau exista o exista o divergenţǎ de opiniedivergenţǎ de opinie privind utilitatea/eficacitatea privind utilitatea/eficacitatea tratamentului tratamentului

Clasa IIaClasa IIa Dovezile/opiniile Dovezile/opiniile pledeazǎ pentru pledeazǎ pentru beneficiu/eficienţǎbeneficiu/eficienţǎ

Clasa IIbClasa IIb Beneficiul/eficienţa sunt mai Beneficiul/eficienţa sunt mai puţin puţin concludenteconcludente

Clasa IIIClasa III Condiţii pentru care exista dovezi şi/sau acordul Condiţii pentru care exista dovezi şi/sau acordul unanim ca tratamentul unanim ca tratamentul nu nu este util/eficient,este util/eficient, iar în unele cazuri iar în unele cazuri poate fi chiar poate fi chiar daunatordaunator

Nivele de evidenţǎNivele de evidenţǎ

Dovezi de nivel ADovezi de nivel ADate provenite din Date provenite din mai multe studiimai multe studii

clinice randomizateclinice randomizate sau metaanalize sau metaanalizeDovezi de nivel BDovezi de nivel B

Date provenite Date provenite dintrun singur studiu dintrun singur studiu randomizatrandomizat sau mai multe studii mari, sau mai multe studii mari, nerandomizatenerandomizateDoveDovezi de nivel Czi de nivel C

Consensul de opinieConsensul de opinie al experţilor şi/sau al experţilor şi/sau studii mici, studii retrospective, registrestudii mici, studii retrospective, registre

Indicatiile IECIndicatiile IEC (1) (1) 1.1. HTAHTA- medicamente de - medicamente de prima intentie prima intentie sau sau

asociate cu diureticeasociate cu diuretice2.2. Contraindicate in Contraindicate in HTAHTA din din::

1.1. stenoza de artera renala bilateralastenoza de artera renala bilaterala2.2. IR avansataIR avansata3.3. sarcinasarcina

3.3. Insuficienta cardiacaInsuficienta cardiaca• previne progresia remodelari si HVSprevine progresia remodelari si HVS• creste rata de supravietuire a pacientilor cu 20% pt ca previne creste rata de supravietuire a pacientilor cu 20% pt ca previne

CI si IMA prin ameliorarea conditiilor ce au deteminat IC si CI si IMA prin ameliorarea conditiilor ce au deteminat IC si anume ischemia miocardicaanume ischemia miocardica

4.4. InfarInfarcctul miocardic acuttul miocardic acut• previne remodelarea post IMA a VSprevine remodelarea post IMA a VS• scade riscul de reinfarctscade riscul de reinfarct

Utilizarea IEC în HTAUtilizarea IEC în HTA

Indicatii Clasa de recomandare

Nivel de evidență

Controlul tensiunii arteriale I A

IC, disfuctie ventriculara stanga sistolica, diabet, IM sau AVC,

boli coronariene cu risc

I A

Indicațiile IEC în ICIndicațiile IEC în IC

Toti pacientii cu IC simptomatica si fractie de ejectie scazuta,

clasele II-VI

Clasă de recmandare

Nivel de evidență

I A

LVSD (left ventricular systolic dysfunction) cu sau fara

simptome postIMA

I A

LVSD (fractie de ejctie scazuta <40-45%) fara simptome, fara

IMA.

I A

Insuficienta cardiaca diastolica IIa C

Utilizarea IEC în scop preventivUtilizarea IEC în scop preventivUtilizarea IEC in preventia secundara

Indicatii Clasa Nivel

Pacienti cu risc inalt (existenta unei boli cardiovasculare sau diabet si un alt factor

de risc)

I A

Utilizarea IEC in prevenirea mortii subite

Indicatii Clasa Nivel

Pacienti cu insuficienta cardiaca I A

Pacienti cu IM preexistent I A

Pacienti cu cardiomiopatie dilalativa I B

Indicatiile IECIndicatiile IEC

Beneficiile IEC Beneficiile IEC

vascularevasculare

cardiace cardiace

cerebralecerebrale

renalerenale

Efectele secundare ale IECEfectele secundare ale IEC

Sunt Sunt rare, medicamentele sunt bine toleraterare, medicamentele sunt bine tolerate

tusea seacatusea seaca prin stimularea bradikininei prin stimularea bradikininei 1-15%1-15%

hipotensiunea ortostaticahipotensiunea ortostatica - mai ales in asociere - mai ales in asociere cu diuretic si regim hiposodatcu diuretic si regim hiposodat=> precautii=> precautii

- inceperea tratamentului cu ¼ - ½ din doza - inceperea tratamentului cu ¼ - ½ din doza - intrerupere diuretice si regim hiposodat 2-3 zile inainte- intrerupere diuretice si regim hiposodat 2-3 zile inainte- primele doze - clinostatism- primele doze - clinostatism

Efectele secundare ale IECEfectele secundare ale IEC

Angioedem Angioedem la 1%la 1%

HiperpotasemieHiperpotasemie => => se urmaresc electrolitiise urmaresc electrolitii

IR reversibilaIR reversibila la bolnavii cu stenoza de a. la bolnavii cu stenoza de a. renala bilaterala renala bilaterala DE CE?DE CE?

Leucopenie Leucopenie si febra – rar si febra – rar

Efecte Efecte

secundaresecundare

ale ale

IECIEC

Contraindicatii ale IECContraindicatii ale IEC

sarcina => oligohidramniossarcina => oligohidramnios mmoarte fetalaoarte fetala

aalergialergia

stenoza de artera renala bilateralastenoza de artera renala bilaterala

IR cind creatinina >3mg/dlIR cind creatinina >3mg/dl

hiperkaliemiahiperkaliemia

Inhibitorii de receptori de angiotensina II

(SARTANII)

SARTANII

Inhibarea SRAAInhibarea SRAA poate face si in alt mod poate face si in alt mod decat prin IEC si anume prin:decat prin IEC si anume prin:

micsorarea secretiei de reninamicsorarea secretiei de renina prin beta prin beta blocanteblocante

blocarea receptorilor de AIIblocarea receptorilor de AII la nivel periferic la nivel periferic prin sartaniprin sartani

SARTANII

AII are doua tipuri de receptori AT1 si AT2 .AII are doua tipuri de receptori AT1 si AT2 .

Receptorii AT1Receptorii AT1 - determinadetermina disfunctia disfunctia endoteliala si efectul vasoconstrictorendoteliala si efectul vasoconstrictor..

SARTANII BLOCHEAZA RECEPTORII AT1SARTANII BLOCHEAZA RECEPTORII AT1

Receptorii AT2Receptorii AT2 - - determina determina vasodilatatievasodilatatie

Sarlazina a fost primul blocant de receptori ASarlazina a fost primul blocant de receptori AT1T1 descoperitdescoperit,, dar a fost putin folosit dar a fost putin folosit in p in peerfurfuzzii ii intravenoaseintravenoase..

SARTANII

losartan (Cozaar)losartan (Cozaar) valsartan (Diovan)valsartan (Diovan) irbesartan (Aprovel)irbesartan (Aprovel) telmisartan (Micardis, Pritor)telmisartan (Micardis, Pritor) cardesartan (Atacandcardesartan (Atacand))

Sartani folositi astazi se pot administra oralSartani folositi astazi se pot administra oral

SARTANII

Efecte farmacologice a IECEfecte farmacologice a IEC

vavasodilatatie - scade TAsodilatatie - scade TA

scaderea secretiei de aldosteronscaderea secretiei de aldosteron

Indicatii:Indicatii:

HTAHTA

Insuficienta cardiacaInsuficienta cardiaca

Pacienti cu reactii adverse la IECPacienti cu reactii adverse la IEC

SARTANII

Reactii adverse Reactii adverse

mai putin frecvente ca a IEC mai putin frecvente ca a IEC

nu tuse si edem angioneuroticnu tuse si edem angioneurotic

toxicitate fetalatoxicitate fetala

SARTANII

Beneficiile folosirii sartanilor sunt Beneficiile folosirii sartanilor sunt mai mari ca cele ale folosirii IEC?mai mari ca cele ale folosirii IEC?

IEC

Documents

Transcript of IEC