Hipertensiunea in sarcina

Hipertensiunea in sarcinaPatrascoiu Paul DanSeria 7Grupa 100Cea mai frecventa problema in sarcina.Motiv comun de morbiditate si mortalitate.Complicatii in 15% din sarcini si reprezinta un sfert din internarile antenatale.Modificari fiziologice ale tensiunii arteriale in sarcinaIn primul trimestru are loc eliberare de PGI2 si NO vasodilatatie Tensiunea arteriala(mai ales cea diastolica).Presiunea scade pana in saptamanile 22-24,cand atinge un nadir.Presiunea incepe sa urce pana ajunge la un nivel pre-natal.Post-partum are loc o scadere,apoi o crestere a tensiunii in primele 5 zile post-natal.

Ce e HTA in sarcina?Conventia este ca HTA reprezinta TA sistolica>140 mmHg si diastolica>90 mmHg.Presiunea tine totusi de perioada de gestatieDefinim HTA in sarcina ca o crestere relativa a TA sistolice>30 mmHg si/sau a TA diastolice>15 mmHg.Afectiuni hipertensiveHTA cronicaDiagnosticul se pune bazandu-ne pe o istorie de HTA sau pe tensiuni> 140/90 mmHg inainte de saptamana 20.Femeile hipertensive nediagnosticate pot parea normotensive datorita scaderii tensiunii din sarcina.Cand HTA e diagnosticata,poate fi confundata cu gestationala.Da risc de eclampsie,afectiuni placentare si restritionrea cresterii fatului.HTA gestationalaHTA care apare in ce-a de-a doua parte a sarcinii.Da risc de preeclampsie.Pre-eclampsie si eclampsiePreeclampsie si eclampsieSindrom ce se caracterizeaza prin proteinurie,edem si HTA.La eclampsie se adauga si convulsiile.Factori de risc:HTA cronicaDiabetBMI crescutHipercoagulabilitateSemne si simptome:Dureri epigastricecefalee+tulburari vedere(edem cerebral)ConfulziiHiperreflexie

Tratament medicamentosTOATE medicamentele anti-HTA traverseaza placenta si ajung in circulatia fetala.Nu sunt dovezi cum ca medicatia anti-HTA ar fi teratogenica.Inhibitorii EAC si blocantii de receptori adrenergici sunt fetotoxici.Tratamentul este in general benefic pentru mama.Femeile inceteaza in general tratamentul in trimestrul 1 de sarcina cand tensiunea arteriala scade fiziologic.Agenti de prima linieMetil-dopaNu e asociat cu probleme fetale sau neo-natale.

Efecte adverse:SNC sedare, cefalee, depresie, tulburari extrapiramidaleCV bradicardie, hipoTA ortostatica, edeme (de obicei se asociaza cu un diuretic) G-i greata, varsaturi, constipatie/diaree, xerostomie Hepatopatie pana la necroza hepatica Hematologice test Coombs direct pozitiv (5% din pacientii tratati cu metildopa anemie hemolitica) Alte r.adverse: congestie nazala, ginecomastie, galactoree, amenoree.

Contraindicata la femeile cu istorie de depresie deoarece creste riscul de deprsie post-partum.Agenti de a doua alegereNifedipinaFolosit in orice sarcina,medicament sigur.Trateaza hipertensiunea cronica.Nu se administreaza nifedipina sublinguala deoarece exista riscul de hipoperfuzie placentarahipotensiune materna si leziuni fetale.Hipotensiunea abrupta se trateaza cu sulfat de magneziu.

Hidralazina oralaSe da pentru tratarea hipotensiunii acute severe.Poate da sindrom lupoid,tahicardie reflexa si edeme.Se asociaza cu beta-blocante pentru a se preveni tahicardia reflexa si cu diuretice pentru a se preveni edemul.Agenti de linia a treiaAlfa si beta-blocantiIn trecut se credea ca dau RCIU(Restrictie a cresterii intra-uterine).Se considera la acest moment ca Labetalolul este un medicament sigur.Se pot folosi si metoprolol,nadolol.De asemenea,Prazosinul este sigur si eficace.Se considera ca Doxazosinul ar fi sigur,dar nu exista studii suficiente.

Diuretice tiazidiceNu sunt teratogenice.Scaderea volumului lichidian nu pare sa afecteze cresterea fetala.Exista totusi reticente in folosirea lor deoarece se crede ca ar potenta contractia volumului plasmatic ce apare in pre-eclampsie.Se pot folosi in HTA volum-dependenta din insuficienta cardiaca sau renala.Femeile cu HTA cronica ce raspund bine la diuretice tiazidice pot lua mediamentul in timpul sarcinii dar e de preferat sa se inceteze tratamentul daca se dezvolta pre-eclampsie.Medicamente contraindicateInhibitorii enzimei de conversieAdministrarea de IEC mai ales in ultimele 2 trimestre de sarcina deoarece pot da:tulburari de crestere.Persistenta de duct arterialDetresa respiratorieHipoplazie pulmonaraInsuficienta renalaOligohidramnios

IEC pot fi luate inainte ca femeia sa ramana gravida si maxim in primul trimestru desi e de preferat ca terapia cu acestea sa fie intrerupta ante-conceptie.De asemenea,exista studii care atesta ca ar avea efect teratogen pe langa cel fetotoxic actionand direct pe fiziologia fetala.

Inhibitorii receptorilor de angiotensinaAu ca efecte secundare cele ale IEC,avand acelasi efect direct farmacologic pe fiziologia fetala.Tratamentul anti-hipertensiv in urgentaApare la tensiuni >170/110.Datorita contractiei volumului sangvin din pre-eclampsie,femeia este extrem de vulnerabila la variatiile de volum.Daca se poate,e de preferat sa se intrerupa sarcina.Tratamentul nu trateaza cauza ci are ca scop scaderea severitatii complicatiilor,cum ar fi hemoragiile cerebrale fetale.Medicamente folosite:Labetalol IV,nifedipina orala,metil-dopa orala.In crizele hipertensive se poate administra nitroprusiat de sodiu(risc de otravire cu cianura deoarece acesta se metabolizeaza la tiocianat),sulfat de magneziu(in eclampsie pentru a trata crizele convulsive) si nitroglicerina(in pre-eclampsie asocia cu edem pulmonar).

Anti-hipertensivele si alaptareaToate antihipertensivele sunt excretate in lapte matern dar concentratiile sunt foarte mici,cu exceptia la propanolol si nifedipina,unde concentratia este asemanatoare celei din plasma materna.De prima linie atenolol si nifedipina sau ICE.Nu se da metil-dopa deoarece exista risc de depresie post-partum.In esentaIn sarcina,tensiunea initial scade,apoi creste pentru ca post-partum sa aiba o scadere,apoi o noua crestere in primele 5 zile.HTA in sarcina se defineste relativ:>30/15 ca si crestere.Afectiunile majore sunt HTA cronica,HTA dobandita,preeclampsia(proteinurie,edem,HTA) si eclampsia(se adauga si convulsii).Antihipertensivele nu sunt (in general) teratogenice,dar pot fi fetotoxice(IEC si BRA)Agenti de prima linie:Metil-dopa(risc de depresie post-partum,bradicardie,hipoTA ortostatica,edeme,rar necroza hepatica)Agenti de a doua linie:nifedipina(hipoTA placentara,tratam cu sulfat de magneziu) si Hidralazina orala(sindrom lupoid)

cam asta e rezumatulAgenti de linia a treia:Alfa si beta-blocanti(Risc de restrictie a cresterii IU) si diuretice tiazidice(potenteaza contractia volumica ce apare in pre-eclampsie)NU DAM:IEC si BRA deoarece sunt fetotoxice(si posibil teratogene.In urgente:Labetalol IV,nifedipina orala,metil-dopa orala.In crizele hipertensive:nitroprusiat de sodiu(risc de otravire cu cianura),sulfat de magneziu(in eclampsie pentru a trata crizele convulsive) si nitroglicerina(in pre-eclampsie asocia cu edem pulmonar).In alaptare putem da nifedipina,atenolol,ICE si e de preferat sa evitam metil-dopa deoarece poate da depresie post partum.Va multumesc pentru atentie!

Si pentru lectura!Bibliografie1)Treating hypertension in pregnancy

2)Management of Hypertensio before,during and after pregnancy

3)Teratogenity of first trimester ACE inhibitors

4)2007 Guidelines for the management of arterial,paginile 1503-1504